休克的病分類

1、休休 克克第一節(jié)第一節(jié) 概概 述述第二節(jié)第二節(jié) 休克的病因和分類休克的病因和分類第三節(jié)第三節(jié) 休克的發(fā)展過程與發(fā)病機制休克的發(fā)展過程與發(fā)病機制第四節(jié)第四節(jié) 休克時機體代謝與功能變化休克時機體代謝與功能變化第五節(jié)第五節(jié) 休克的防治原則休克的防治原則 各種強烈致病因子作用于機體，有多種各種強烈致病因子作用于機體，有多種體液因子參與，以急性循環(huán)功能障礙、尤體液因子參與，以急性循環(huán)功能障礙、尤其是其是微循環(huán)功能障礙微循環(huán)功能障礙為主要特征，致細胞為主要特征，致細胞損傷、各重要器官功能代謝嚴重障礙的全損傷、各重要器官功能代謝嚴重障礙的全身性病理過程身性病理過程。 臨床上表現(xiàn)為煩躁，神態(tài)淡漠或昏迷，臨床上

2、表現(xiàn)為煩躁，神態(tài)淡漠或昏迷，皮膚蒼白，四肢濕冷，尿量減少或無尿，皮膚蒼白，四肢濕冷，尿量減少或無尿，脈搏細數(shù)，脈壓變小和脈搏細數(shù)，脈壓變小和/ /或血壓降低?；蜓獕航档汀Ｐ菘说母拍钚菘说母拍畹谝还?jié)第一節(jié) 概概 述述休克的發(fā)病機制休克的發(fā)病機制血容量充足血容量充足心泵功能正常心泵功能正常血管容量正常血管容量正常正常血液循環(huán)的條件血容量血容量 心泵功能障礙心泵功能障礙血管容量血管容量 休休克克第二節(jié)第二節(jié)休克的原因和分類休克的原因和分類一、按病因分類一、按病因分類v 低血容量性休克低血容量性休克 (hypovolemic shock)v 創(chuàng)傷性休克創(chuàng)傷性休克 (traumatic shock)v

3、燒傷性休克燒傷性休克 (burn shock)v 感染性休克感染性休克 (infective shock) v 心源性休克心源性休克 (cardiogenic shock) v 過敏性休克過敏性休克 (anaphylactic shock) v 神經(jīng)源性休克神經(jīng)源性休克 (neurogenic shock) 二、按血流動力學(xué)特點分類二、按血流動力學(xué)特點分類低動力型休克低動力型休克(低排高阻型休克低排高阻型休克)高動力型休克高動力型休克(高排低阻型休克高排低阻型休克)類型類型特點特點心輸出量心輸出量，外周阻，外周阻力力，bp 心輸出量心輸出量，外周阻，外周阻力力，bp 第三節(jié)休克的發(fā)展過程和第三

4、節(jié)休克的發(fā)展過程和發(fā)病機制發(fā)病機制缺血缺氧期缺血缺氧期淤血缺氧期淤血缺氧期微循環(huán)衰竭期微循環(huán)衰竭期 一、微循環(huán)結(jié)構(gòu)與調(diào)節(jié)一、微循環(huán)結(jié)構(gòu)與調(diào)節(jié) 直捷通路直捷通路 動靜脈短路動靜脈短路 迂回通路迂回通路 ( (真毛細血管通路真毛細血管通路) )cap前括約肌前括約肌與后微與后微a收縮收縮真真cap網(wǎng)網(wǎng)血流血流局部代謝局部代謝產(chǎn)物聚積產(chǎn)物聚積平滑肌對縮血管平滑肌對縮血管物質(zhì)反應(yīng)性物質(zhì)反應(yīng)性cap前括約肌前括約肌與后微與后微a舒張舒張真真cap網(wǎng)網(wǎng)血流血流局部代謝局部代謝產(chǎn)物產(chǎn)物被稀釋或沖走被稀釋或沖走平滑肌對縮血管平滑肌對縮血管物質(zhì)反應(yīng)性物質(zhì)反應(yīng)性 （一）cap灌流的局部反饋調(diào)節(jié)灌流的局部反饋調(diào)節(jié)二

5、、休克微循環(huán)二、休克微循環(huán)障礙的分期及其機制障礙的分期及其機制(一一) 缺血缺氧期缺血缺氧期(ischemic hypoxic stage)1. 微循環(huán)缺血缺氧的機制微循環(huán)缺血缺氧的機制2.缺血缺氧期微循環(huán)變化缺血缺氧期微循環(huán)變化 毛細血管前阻力毛細血管前阻力 后阻力后阻力 灌流特點：少灌灌流特點：少灌少流、灌少于流少流、灌少于流 微循環(huán)小血管持微循環(huán)小血管持續(xù)收縮續(xù)收縮 關(guān)閉的毛細血管關(guān)閉的毛細血管 增多增多 血液經(jīng)動血液經(jīng)動靜脈靜脈短路和直捷通路迅短路和直捷通路迅速流入微靜脈速流入微靜脈 3. 微循環(huán)缺血缺氧對微循環(huán)缺血缺氧對機體的影響機體的影響1 1） 回心血量回心血量自身輸血自身輸血:

6、 靜脈收縮、動靜脈短路開放靜脈收縮、動靜脈短路開放自身輸液自身輸液: 組織間液進入毛細血管組織間液進入毛細血管2 2） 心輸出量心輸出量(心源性休克除外心源性休克除外) 心率心率，收縮力，收縮力，回心血量，回心血量3 3）外周阻力）外周阻力 (1) 有利于維持動脈有利于維持動脈bp醛固酮醛固酮: 腎小管重吸收鈉水腎小管重吸收鈉水(2) 有利于心腦血供有利于心腦血供1 1）腦血管）腦血管: 交感縮血管纖維分布稀疏；交感縮血管纖維分布稀疏； 受體密度低受體密度低2 2）冠狀動脈）冠狀動脈: 受體興奮受體興奮擴血管效應(yīng)擴血管效應(yīng)強強于于受體興奮受體興奮縮血管效應(yīng)縮血管效應(yīng)3 3） bp維持正常維持正

7、常4.微循環(huán)缺血期的主要微循環(huán)缺血期的主要臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)交感交感- -腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮兒茶酚胺兒茶酚胺 出冷汗出冷汗腹腔內(nèi)臟、皮腹腔內(nèi)臟、皮膚小血管收縮膚小血管收縮皮膚缺血皮膚缺血汗腺汗腺分泌分泌中樞神中樞神經(jīng)系統(tǒng)經(jīng)系統(tǒng)興奮興奮外周阻力外周阻力bp ( () )脈搏細速脈搏細速脈壓差脈壓差腎缺血腎缺血少尿少尿面色蒼白面色蒼白四肢冰冷四肢冰冷煩躁煩躁不安不安心率心率心肌收縮力心肌收縮力(二二) 淤血缺氧期淤血缺氧期(stagnant hypoxic stage)1.淤血期微循環(huán)變化淤血期微循環(huán)變化 前阻力前阻力小于小于后阻后阻力力 毛細血管開放數(shù)毛細血管開放數(shù)目增多目增多

8、灌流特點灌流特點: : 灌而灌而少流，灌大于流少流，灌大于流 前阻力血管擴前阻力血管擴張，微靜脈持續(xù)收張，微靜脈持續(xù)收縮縮v 酸中毒酸中毒 v 局部擴血管物質(zhì)堆積局部擴血管物質(zhì)堆積v 內(nèi)毒素的作用內(nèi)毒素的作用 2. 微循環(huán)淤血的機制微循環(huán)淤血的機制失血、創(chuàng)傷等失血、創(chuàng)傷等肥大細胞肥大細胞腸黏膜屏障腸黏膜屏障內(nèi)毒素入血內(nèi)毒素入血革蘭陰性菌感染革蘭陰性菌感染組胺組胺巨噬細胞、白細胞巨噬細胞、白細胞tnf-、il-1等等激肽系統(tǒng)激肽系統(tǒng)激肽激肽血管擴張，通透性血管擴張，通透性3.微循環(huán)淤血對機體的影響微循環(huán)淤血對機體的影響 有效循環(huán)血量有效循環(huán)血量 外周阻力外周阻力(1) bp進行性進行性(2) 重

9、要器官供血重要器官供血、功能障礙、功能障礙 心肌舒縮功能障礙，心輸出量心肌舒縮功能障礙，心輸出量4.4.微循環(huán)淤血期的主要微循環(huán)淤血期的主要臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)微循環(huán)淤血微循環(huán)淤血腎血流量腎血流量心輸出量心輸出量回心血量回心血量bp腦缺血腦缺血神志淡漠神志淡漠腎淤血腎淤血發(fā)紺、花斑發(fā)紺、花斑皮膚淤血皮膚淤血少尿、無尿少尿、無尿(microcirculation failure stage)(三三) 微循環(huán)衰竭期微循環(huán)衰竭期1.衰竭期微循環(huán)變化衰竭期微循環(huán)變化 微循環(huán)血管麻微循環(huán)血管麻痹擴張痹擴張 血細胞黏附聚血細胞黏附聚集加重，微血集加重，微血栓形成栓形成 灌流特點灌流特點: : 不不灌不流，灌流

10、灌不流，灌流停止停止 2. 2. 微循環(huán)衰竭的發(fā)生機制微循環(huán)衰竭的發(fā)生機制（）血液進一步濃縮，血液粘滯性升高，血液處于高（）血液進一步濃縮，血液粘滯性升高，血液處于高凝凝 狀態(tài)，加之血流速度緩慢，極易導(dǎo)致狀態(tài)，加之血流速度緩慢，極易導(dǎo)致dicdic。（）血管內(nèi)皮細胞損傷，（）血管內(nèi)皮細胞損傷，（）組織受損釋放出大量組織因子，（）組織受損釋放出大量組織因子，（）異型輸血等情況所致的休克中，紅細胞大量破壞（）異型輸血等情況所致的休克中，紅細胞大量破壞，釋放出磷脂和，釋放出磷脂和adpadp，促進凝血過程。促進凝血過程。 （）體內(nèi)生成大量促凝物質(zhì)，如血小板活化因子、（）體內(nèi)生成大量促凝物質(zhì)，如血小板

11、活化因子、txa2txa2等，可促進血小板和紅細胞聚集，加速等，可促進血小板和紅細胞聚集，加速dicdic形成。形成。 3. 微循環(huán)衰竭對機體的影響微循環(huán)衰竭對機體的影響 dic、重要器官功能衰竭重要器官功能衰竭 4. 微循環(huán)衰竭期的臨床表現(xiàn)微循環(huán)衰竭期的臨床表現(xiàn) dic三三 小小 結(jié)結(jié)休克發(fā)展過程中微循環(huán)休克發(fā)展過程中微循環(huán)3期的變化期的變化休克早期 休克期 休克晚期特點特點痙攣、收縮；前阻力后阻力；缺血，少灌少流。微血管收縮反應(yīng)，擴張，淤血；“灌”“流”。麻痹性擴張；微血栓形成；不灌不流。交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮；縮血管體液因子釋放。h+，平滑肌對ca反應(yīng)性；擴張血管體液因子釋放；wbc嵌

12、塞，血小板、rbc聚集。血管反應(yīng)性喪失；血液濃縮；內(nèi)皮受損；組織因子入血；內(nèi)毒素作用；血液流變性質(zhì)惡化。機制機制 影響影響機體代償組織缺血、缺氧。失代償：回心血量減少；血壓進行性下降；血液濃縮。休克期的影響更嚴重；器官功能衰竭；休克轉(zhuǎn)入不可逆。第四節(jié)第四節(jié) 休克時機體代謝休克時機體代謝與功能變化與功能變化一、細胞損傷一、細胞損傷 atp不足，鈉泵不足，鈉泵失靈，細胞腫脹失靈，細胞腫脹線粒體腫脹、崩線粒體腫脹、崩解解溶酶體破裂溶酶體破裂細胞凋亡細胞凋亡 v 能量生成嚴重障礙能量生成嚴重障礙v鈉泵功能障礙鈉泵功能障礙細胞水腫、高鉀血癥細胞水腫、高鉀血癥v 糖酵解糖酵解、脂肪氧化不全、脂肪氧化不全酸

13、中毒酸中毒 二、休克中的代謝障礙二、休克中的代謝障礙 三、器官功能障礙三、器官功能障礙(impairment of organic function) (一一) 腎功能障礙腎功能障礙早期早期腎血流腎血流灌注灌注gfr少尿少尿急性功能性腎衰急性功能性腎衰(renal failure) 急性器質(zhì)性腎衰急性器質(zhì)性腎衰持續(xù)腎缺血持續(xù)腎缺血及微血栓形成及微血栓形成少尿少尿晚期晚期急性急性腎小管壞死腎小管壞死(二二)肺功能障礙肺功能障礙 急性呼吸窘迫綜合征急性呼吸窘迫綜合征: 在感染、休克及創(chuàng)在感染、休克及創(chuàng)傷等病理過程中，特別是在休克恢復(fù)期出現(xiàn)傷等病理過程中，特別是在休克恢復(fù)期出現(xiàn)的以的以呼吸窘迫呼吸窘迫和和進行性缺氧進行性缺氧為特征的為特征的急性呼急性呼吸衰竭綜合征。吸衰竭綜合征。 肺出現(xiàn)嚴重的肺出現(xiàn)嚴重的肺水腫、出血、充血、血肺水腫、出血、充血、血栓形成、肺不張栓形成、肺不張以及以及肺泡內(nèi)透明膜形成肺泡內(nèi)透明膜形成等病等病理變化。理變化。(respir