肺轉移瘤的影像學診斷(五)

1、-作者xxxx-日期xxxx肺轉移瘤的影像學診斷(五)【精品文檔】肺轉移瘤的影像學診斷天津醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院放射科 葉兆祥 鮑潤賢肺轉移瘤相當常見，尸檢報告肺轉移瘤的發(fā)生率為30%53%。從理論上講任何惡性腫瘤均可發(fā)生肺轉移，但一些富血運以及直接引流到體靜脈的腫瘤更易發(fā)生肺轉移。CT對檢出肺轉移瘤的敏感性遠勝于胸部平片及普通體層攝影。因而，對一些極易發(fā)生肺轉移或以肺作為轉移首站的一些肺外腫瘤患者，以及有無肺轉移明顯影響治療方案的患者，CT檢查應列為常規(guī)及首選的檢查。此類病變包括：頭頸部惡性腫瘤，腎癌，睪丸癌，絨毛膜癌，骨及軟組織肉瘤，黑色素瘤，內分泌腫瘤（如甲狀腺、腎上腺）；大多數(shù)小兒腫瘤（

2、神經母細胞瘤除外）等等。對某些腫瘤，肺部可能是作為第二個轉移站。如消化道腫瘤（胃、胰腺、結腸）及卵巢癌的瘤栓通常先抵達肝，再經門靜脈引流后抵肺。此類腫瘤除肺外，尚應仔細探查其他部位（如肝）有無轉移。如首站未發(fā)現(xiàn)有轉移灶，則肺內轉移的可能性就比較低。一、肺轉移瘤的發(fā)病機理肺、胸膜及氣管的繼發(fā)性腫瘤侵犯可由：腫瘤直接侵犯；或經動脈（通常由肺動脈，少數(shù)由支氣管動脈）、肺淋巴管、越過胸腔以及罕見經氣道而發(fā)生的真正轉移。（一）腫瘤直接侵犯腫瘤直接侵犯到肺或氣管遠較轉移少見，通常發(fā)生于相鄰器官或組織的惡性腫瘤的直接侵蝕。（二）轉移肺外惡性腫瘤可經由4個途徑轉移至肺和胸膜。1經肺或支氣管動脈播散：在上腔或下

3、腔靜脈內的腫瘤細胞，或在淋巴管內的腫瘤細胞經胸導管引入靜脈，最終經肺動脈（常見）或支氣管動脈（少見）轉移至肺。2經肺及胸膜淋巴管播散。可經由兩個途徑：首先經血運播散至肺內小動脈，然后侵犯鄰近的間質及淋巴管，沿此途徑播散至肺門或肺外圍；首先轉移至縱隔淋巴結，然后沿淋巴管逆行播散到肺門及支氣管肺淋巴結，最后累及胸膜及肺淋巴管，并向肺外圍播散。3經胸膜腔播散。腫瘤細胞或碎片脫落到胸腔后可越過胸腔至肺。4 經氣道播散。從實驗動物中證明，腫瘤細胞可經由氣道接種。二、肺轉移瘤的CT檢查敏感性和特異性目前CT上可發(fā)現(xiàn)的最小結節(jié)約為直徑。據(jù)各家報道，CT對檢測小結節(jié)的敏感性約為51%73%之間。除病灶太小，其

4、他一些因素，諸如部分容積效應、呼吸深度不一、誤為血管斷面、伴發(fā)的肺實質浸潤、肺不張、術后纖維化或胸水等，均可導致假陰性的結果。CT診斷肺轉移瘤的特異性取決于原發(fā)瘤的性質、原發(fā)瘤的分期及其他臨床情況。由于各作者所收集的原發(fā)瘤性質的不同，CT的真陽性率為40%95%之間，一些有較高肺轉移發(fā)生率的肺外惡性腫瘤，相應有較高的特異性。假陽性結果的發(fā)生必然影響CT檢測的特異性。很多良性病變，如錯構瘤、結節(jié)病、塵肺、莢膜胞漿菌病、結核、炎性假瘤、肺內淋巴結、小的肺梗死、局灶纖維化、葉裂內胸膜斑、肺手術后的疤痕或縫線處的肉芽腫、免疫抑制治療后機遇性感染以及化療藥（如博覽霉素）導致的局灶性間質性肺炎及纖維化等等

5、，均可形成結節(jié)樣陰影，須慎重予以鑒別。三、肺轉移瘤的CT表現(xiàn)不同的肺轉移途徑可有不同的影像學表現(xiàn)，但?？捎兄丿B的表現(xiàn)。從影像學特征，可將肺轉移瘤歸納為5種表現(xiàn)類型。（一）肺結節(jié)為肺轉移最常見的表現(xiàn)。結節(jié)多數(shù)多發(fā)，約占75%以上；少數(shù)單發(fā)。多發(fā)者，結節(jié)多位于兩肺外三分之一的胸膜下區(qū)或葉間裂附近，且多位于肺的基底部，肺中、下野的結節(jié)數(shù)目明顯多于上葉。結節(jié)的大小可從粟粒樣至5cm或更大，多發(fā)結節(jié)的大小多不等。結節(jié)的形態(tài)多呈規(guī)整圓形，密度均勻，邊緣光滑、銳利。但是，偶爾可有例外，結節(jié)邊緣可模糊；或結節(jié)周圍呈毛玻璃樣致密（所謂CT暈征）；或結節(jié)邊緣出現(xiàn)毛刺而酷似原發(fā)性肺癌；或結節(jié)呈明顯分葉狀。某些腫瘤可

6、具有比較特殊的肺轉移表現(xiàn)：甲狀腺癌的轉移結節(jié)可呈現(xiàn)似雪花狀，并且生長緩慢；腎癌或滋養(yǎng)細胞腫瘤的肺轉移可自發(fā)性消失或原發(fā)瘤經治療后轉移瘤亦消失。1孤立結節(jié)：少數(shù)肺轉移瘤可表現(xiàn)為一孤立結節(jié)。如無惡性腫瘤史時，孤立結節(jié)肺轉移瘤的可能性為0.4%9%；若有胸外惡性腫瘤史，則CT檢出的孤立結節(jié)中46 %為轉移瘤。某些原發(fā)瘤易造成孤立結節(jié)肺轉移，包括結腸癌（特別是直腸乙狀結腸區(qū)，占孤立結節(jié)肺轉移的30%40%）、肉瘤（特別是起源于骨的肉瘤）、腎癌、膀胱及睪丸惡性腫瘤、乳腺癌以及惡性黑色素瘤等。CT上多表現(xiàn)為規(guī)整球形，邊緣光滑、銳利，或輕度分葉狀，主要位于下葉，無衛(wèi)星病灶。 2空洞性結節(jié)：空洞型肺轉移瘤少見

7、，約占肺轉移瘤的4%。造成空洞的原因多系腫瘤的壞死或腫瘤侵入支氣管導致活瓣作用而形成肺大泡樣改變。原發(fā)瘤的部位在男性多系頭頸部的鱗癌，女性多為生殖器腫瘤。雖鱗癌的轉移較易發(fā)生空洞，但少數(shù)腺癌，特別是大腸腺癌及乳腺癌，亦可呈空洞型。肉瘤的肺轉移似較癌的轉移更易發(fā)生空洞。此外，經化療后，轉移灶亦易發(fā)生空洞?？斩纯杀憩F(xiàn)為壁厚或薄壁似囊腫樣，可為全部或大部分結節(jié)為空洞性，或少數(shù)結節(jié)呈空洞型。病灶的分布，特別是頭頸癌的空洞型轉移，上葉多于下葉。影像學上，空洞型轉移須與金葡菌感染、血管炎、Wegener肉芽腫、肺膿瘍及結核等鑒別。3轉移灶鈣化：轉移灶的鈣化罕見。形成轉移灶內鈣化的機制可能有三：轉移灶內有骨

8、形成。如骨肉瘤、軟骨肉瘤的轉移；營養(yǎng)不良性鈣化。如甲狀腺乳頭狀癌、骨巨細胞瘤及滑膜肉瘤轉移灶中的鈣化，以及轉移瘤經治療后出現(xiàn)鈣化等；粘液基質中的鈣化。如消化道及乳腺粘液腺癌轉移灶中的鈣化。鈣化型肺轉移瘤的原發(fā)灶多數(shù)為骨肉瘤，少數(shù)為軟骨肉瘤、滑膜肉瘤、絨毛膜癌、骨巨細胞瘤、結腸癌、卵巢癌、乳腺癌及甲狀腺癌等。4凈化的轉移和轉移的自發(fā)消失：凈化轉移是指肺轉移結節(jié)經有效化療后其大小保持穩(wěn)定不變或縮小，組織學檢查顯示結節(jié)有壞死，并伴或不伴纖維化，無殘存惡性細胞的證據(jù)。睪丸癌、絨毛膜癌、生殖細胞腫瘤及偶爾其他惡性腫瘤的肺轉移經化療后可發(fā)生此種情況。除組織學檢查外，臨床上很難判斷是否屬“凈化”轉移。腫瘤標

9、記物測定是否轉陰性，PET檢查陰性及CT檢查見結節(jié)縮小、CT值明顯降低，且長期（數(shù)年）穩(wěn)定，對確定是否為凈化轉移有一定幫助。絕少數(shù)情況下，原發(fā)瘤經手術切除、放療或化療后，肺轉移瘤可自發(fā)性消失，其機理至今不明。5肺“良性”轉移瘤（Benign metastasizing tumor）：在絕少數(shù)情況下，肺外良性腫瘤亦可發(fā)生肺“轉移”，如子宮平滑肌瘤、子宮葡萄胎、骨巨細胞瘤、軟骨母細胞瘤、腮腺多形性腺瘤及腦膜瘤等，其機制不明，可能系脫落細胞經血運遷移至肺所致。CT上除結節(jié)的生長非常緩慢外，與一般轉移結節(jié)無任何區(qū)別。（二）淋巴管性癌病近年組織學研究表明，影像學上及肉眼下間質的增厚很少純粹是由淋巴管內的

10、癌栓所致，相當一部分是淋巴管外的支氣管血管束周圍及葉間結締組織的腫瘤浸潤及纖維母細胞增生反應所造成，但沿用習俗，仍稱淋巴管性癌病。淋巴管性癌病轉移比結節(jié)型轉移少見，原發(fā)癌常為腺癌，特別是乳腺癌、肺癌、胃癌、胰腺癌、前列腺癌、宮頸癌或甲狀腺癌等。臨床上大多數(shù)患者皆有進行性呼吸困難，且發(fā)展較迅速。有的患者臨床表現(xiàn)似頑固性哮喘，包括彌漫啰音。臨床癥狀的嚴重程度明顯超過CT上的嚴重度。約半數(shù)患者在3個月內死于呼吸衰竭，僅1/7病例存活超過6個月。為早期檢出淋巴管性癌病，宜用1mm或的薄層掃描。在淋巴管性癌病中，腫瘤細胞、纖維化或水腫均可造成肺間質的增厚，通常累及小葉間隔的結締組織和圍繞肺動脈支氣管束的

11、結締組織，因而在CT上，它可出現(xiàn)如下一些表現(xiàn)：1拱頂狀致密影2周圍性線樣陰影3肺外圍楔狀致密影4多邊形結構5網狀表現(xiàn)6Kerley B線7支氣管血管束增粗，并形成串珠狀表現(xiàn)8胸膜下帶9小結節(jié)10葉間裂增厚11胸水12肺門或/和縱隔淋巴結增大（三）血管內瘤栓肺轉移瘤患者尸檢時常見有血管內瘤栓。原發(fā)肺癌尸檢時，約10%含有轉移性血管內腫瘤。腺癌，尤其是乳腺、胃、肝，有較高的肺血管內瘤栓。血管內瘤栓常伴發(fā)于其他類型的肺轉移，特別是淋巴管性癌病。當它單獨存在時，影像學上很難做出診斷。CT上，多數(shù)患者可能顯示為肺梗死的表現(xiàn)，中心肺動脈可顯示有擴張，右心室可能增大，顯示有肺動脈高壓。由于腫瘤患者較易發(fā)生血

12、栓性靜脈炎及肺的血栓栓塞，盡管在臨床上這兩種栓塞的治療和預后與瘤栓截然不同，但它們與腫瘤栓塞之間的鑒別極為困難。（四）支氣管內轉移支氣管壁的轉移性浸潤在尸檢中常見。多系鄰近的肺實質腫瘤或肺門、縱隔淋巴結的直接侵犯所致，或為淋巴管性癌病引起的彌漫粘膜浸潤。由于病變輕微且局限，無論臨床及影像學上均無陽性表現(xiàn)，純系鏡下發(fā)現(xiàn)。然而，偶見轉移形成支氣管腔內局限腫物，造成臨床癥狀及相應影像學表現(xiàn)，其原發(fā)瘤通常為乳腺癌、直腸結腸癌、腎癌以及黑色素瘤等，少見的原發(fā)瘤部位有子宮頸、宮體等。CT上表現(xiàn)為支氣管內息肉樣腫物，或腫物較大堵塞支氣管造成阻塞性肺炎及部分性或完全性肺不張，與原發(fā)肺癌所致者酷似，易造成誤診。

13、肺門或縱隔淋巴結可增大。有時在肺內其他處可見轉移結節(jié)。（五）氣腔型轉移呈氣腔型的肺轉移瘤相當少見，乃系腫瘤細胞沿完整的肺泡壁呈鱗屑狀生長所致，與支氣管肺泡癌的生長方式類似，無論是臨床及病理上，兩者皆不易區(qū)別。氣腔型肺轉移瘤多見于消化道腫瘤的肺轉移。CT上，氣腔型肺轉移的表現(xiàn)與支氣管肺泡癌或肺炎相似，包括：氣腔內結節(jié)；肺實變，內含空氣支氣管象及/或CT血管征；局灶或彌漫毛玻璃樣致密；以及單或多發(fā)結節(jié)伴CT暈征等。無論在臨床或影像學上，此型轉移瘤須與支氣管肺泡癌或肺炎鑒別，但通常十分困難。（六）胸膜轉移除肺癌和乳腺癌外，大多數(shù)胸膜轉移是繼發(fā)于肝轉移之后，特別是雙側胸膜受累時。腫瘤可從上腹淋巴結直接

14、抵達膈胸膜以及腹腔腫瘤穿過膈淋巴管道到達胸膜。此外，縱隔和肺門淋巴結腫瘤浸潤可導致淋巴管梗阻而引起胸水，多為漿液性胸水，胸水中無癌細胞。胸膜轉移在CT上表現(xiàn)為胸膜結節(jié)及/或胸膜斑以及胸水。增強掃描時胸膜結節(jié)或胸膜斑可有輕至中度強化。（七）氣胸肺轉移瘤表現(xiàn)為自發(fā)性氣胸者很少見。原發(fā)瘤多系骨肉瘤、肉瘤或具侵犯性及壞死性的其他腫瘤，尤以骨肉瘤最常見。骨肉瘤肺轉移表現(xiàn)為自發(fā)性氣胸者約占5%7%。形成自發(fā)性氣胸的機制可能是由于胸膜下轉移灶壞死造成支氣管胸膜瘺所致。CT上除氣胸外，偶可見胸膜下小結節(jié)影。一肉瘤患者發(fā)生自發(fā)性氣胸時，無論有無胸膜下結節(jié)影見到，應考慮有肺轉移的可能。五、肺轉移瘤的鑒別診斷孤立性

15、肺轉移瘤須與第2個原發(fā)癌、良性腫瘤、肉芽腫、肺梗死或機化性肺炎等鑒別。Cahan等報道800例肺孤立結節(jié)患者，其中63%系肺內第2個原發(fā)腫瘤，不足25%為孤立性轉移瘤，其余為孤立良性病灶，包括錯構瘤、肉芽腫等。早期的轉移結節(jié)表現(xiàn)為肺外圍一界限銳利、光滑的球形病灶，CT上常顯示位于小血管的末梢。直徑超過2cm后，結節(jié)可表現(xiàn)為多形性及不規(guī)則。邊緣不規(guī)則表明腫瘤侵犯或浸潤至肺實質，提示預后不良。絨毛膜癌或其他惡性腫瘤經化療后亦可出現(xiàn)邊緣模糊，可能表明伴有出血。曾有人提出，結節(jié)愈小，良性的可能性愈大。Schaner以及Chang等報道，只在CT上被發(fā)現(xiàn)的小結節(jié)（通常為36mm直徑），60%為良性；只在

16、開胸手術中被見到的小結節(jié)（通常為直徑3mm以下），67%為良性。Johnson及Flye等亦發(fā)現(xiàn)，小于5mm直徑的小結節(jié)，67%為良性；大于5mm者，僅10%為良性。但是，亦有不少相反的意見。Crow通過尸檢發(fā)現(xiàn)，59%的轉移在直徑15mm范圍。Gross等曾指出，10個以上的結節(jié)很可能是轉移，但孤立結節(jié)或少于10個的結節(jié)亦可能是轉移。一般情況下，CT值較高的結節(jié)，如164Hu或更高，可能代表一良性結節(jié)，但骨肉瘤、軟骨肉瘤、滑膜肉瘤以及卵巢、乳腺、結腸或甲狀腺癌的肺轉移亦可能有鈣化而出現(xiàn)高CT值，在排除這些原發(fā)瘤后，一高密度的結節(jié)很可能是良性病變。睪丸惡性腫瘤肺轉移有可能呈低衰減值的結節(jié)，CT值在-815.5Hu。在高分辨CT中發(fā)現(xiàn)有血管進入到結節(jié)的內側面，則多表明系血源性轉移。但應注意，肺梗死