腰痛病(腰椎間盤突出癥)中醫(yī)臨床路徑

1、-作者xxxx-日期xxxx腰痛病(腰椎間盤突出癥)中醫(yī)臨床路徑【精品文檔】莆田市第一醫(yī)院腰痛?。ㄑ甸g盤突出癥）中醫(yī)臨床路徑（2014版）目 錄第一部份：腰痛?。ㄑ甸g盤突出癥）中醫(yī)臨床路徑（2014版）3一、腰痛?。ㄑ甸g盤突出癥）中醫(yī)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程3二、腰痛?。ㄑ甸g盤突出癥）中醫(yī)臨床路徑住院表單5三、腰痛?。ㄑ甸g盤突出癥）中醫(yī)臨床路徑患者版7第二部份：臨床路徑知情同意書9第三部份：臨床路徑醫(yī)囑套餐10附：腰痛?。ㄑ甸g盤突出癥）中醫(yī)臨床路徑醫(yī)囑模板第一部分腰痛病（腰椎間盤突出癥）中醫(yī)臨床路徑（2014版）路徑說明：本路徑適用于西醫(yī)診斷為腰椎間盤突出癥的住院患者。一、腰椎間盤突出

2、癥中醫(yī)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象診斷：腰椎間盤突出癥（ICD-10編碼： M51.202）。（二）診斷依據(jù)（1）中醫(yī)診斷：參照1994年國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的中華人民共和國行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)（ZY/T001.9-94）。（2）西醫(yī)診斷：參照臨床診療指南骨科分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年）。（1）急性期；（2）緩解期；（3）康復(fù)期。參照國家中醫(yī)藥管理局重點專科協(xié)作組制定的腰椎間盤突出癥中醫(yī)診療方案（試行）。腰椎間盤突出癥臨床常見證型：血瘀氣滯證寒濕痹阻證濕熱痹阻證肝腎虧虛證（三）治療方案的選擇參照國家中醫(yī)藥管理局重點專科協(xié)作組制定的腰椎間盤突出癥中醫(yī)診療方案（

3、試行）。1.診斷明確，第一診斷為腰椎間盤突出癥。2.患者適合并接受中醫(yī)治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為14天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1.第一診斷必須符合腰椎間盤突出癥（TCD編碼： BNS050、ICD-10編碼： M51.202）。2.患者同時并發(fā)其他疾病，但在治療期間無需特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入本路徑。3.有以下情況者不能進(jìn)入本路徑：（1）有明確手術(shù)指征者；（2）合并嚴(yán)重發(fā)育性椎管狹窄或其它嚴(yán)重畸形者；（3）體質(zhì)較弱，或者孕婦等；（4）患有嚴(yán)重心臟病、高血壓、肝腎等疾病患者；（5）體表皮膚破損、潰爛或皮膚病患者；有出血傾向的血液病患者。（六）中醫(yī)證候?qū)W觀察四診合參，收集

4、該病種不同證候的主癥、次癥、舌、脈特點，注意證候動態(tài)變化。（七）入院檢查項目（1）腰椎正側(cè)位及功能位X線片、腰椎CT或腰椎MRI。（2）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)。（3）肝功能、腎功能、血糖。（4）心電圖。（5）胸部X線片。2.可選擇的檢查項目：根據(jù)病情需要而定，如腰椎管造影、肌電圖、骨密度、血脂、電解質(zhì)、抗“O”、類風(fēng)濕因子、C-反應(yīng)蛋白、血沉等。（八）治療方法（1）松解類手法；（2）整復(fù)類手法：a、俯臥拔伸法；b、斜扳腰椎法；c、牽引按壓法；d、腰椎旋轉(zhuǎn)扳法（3）其他特色手法。（1）血瘀氣滯證：行氣活血，祛瘀止痛。（2）寒濕痹阻證：溫經(jīng)散寒，祛濕通絡(luò)。（3）濕熱痹阻證：清利濕熱，通絡(luò)止痛。（4

5、）肝腎虧虛證：補(bǔ)益肝腎，通絡(luò)止痛。3.辨證選擇中成藥口服。4.辨證選擇中藥外治。5.腰椎牽引治療：電動牽引、三維多功能牽引床等牽引方式。6.針灸治療：選擇應(yīng)用體針、腹針、平衡針等。7.物理治療：激光紅外線照射、蠟療、中藥離子導(dǎo)入、電腦中頻、電磁療法等。8.運(yùn)動療法：“游泳療法”、“ 仰臥架橋”、 “飛燕式”等方法。9.其它治療：在急性期根據(jù)疼痛程度，選擇性使用脫水、止痛、消除神經(jīng)根炎癥藥物等對癥治療。10.護(hù)理：辨證施護(hù)。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)1.腰部及下肢痹痛癥狀和體征消失或明顯好轉(zhuǎn)。2.日常生活及工作能力基本恢復(fù)。3.沒有需要住院治療的并發(fā)癥。4.按照J(rèn)OA評價標(biāo)準(zhǔn)：治療改善率50%。（十）有無變

6、異及原因分析，出現(xiàn)下肢放射痛或麻木加重，需要延長住院時間，增加住院費(fèi)用。2.合并有其他系統(tǒng)疾病者，住院期間病情加重，需要特殊處理，導(dǎo)致住院時間延長、費(fèi)用增加，退出本路徑。，需要特殊處理，退出本路徑。4.因患者及其家屬意愿而影響本路徑的執(zhí)行，退出本路徑。二、腰椎間盤突出癥中醫(yī)臨床路徑住院表單適用對象：腰椎間盤突出癥（ICD-10編碼： M51.202）患者姓名： 性別： 年齡： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：14天 實際住院日： 天時間 年 月 日（第1天） 年 月 日（第2天） 年 月 日（第3-6天）主要診療工作詢問病史、體格檢查下醫(yī)囑開出各項檢查單完

7、成入院記錄初步診斷初步擬定診療方案密切觀察基礎(chǔ)疾病，必要時請?？茣\實施各項實驗室檢查和影像學(xué)檢查完成上級醫(yī)師查房，進(jìn)一步明確診斷，指導(dǎo)治療向家屬交代病情和治療注意事項上級醫(yī)師查房明確診斷及診療評估。根據(jù)患者病情變化及時調(diào)整治療方案。重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑?？谱o(hù)理常規(guī)分級護(hù)理飲食調(diào)攝臥床休息松解類手法治療：整復(fù)類手法治療：其他手法治療：腰椎牽引療法物理治療：針刺其他治療方法 臨時醫(yī)囑血、尿、便常規(guī)腰椎X線片、CT/MRI生化檢查 心電圖胸部X線片對癥治療長期醫(yī)囑專科護(hù)理常規(guī)分級護(hù)理飲食調(diào)攝臥床休息松解類手法治療：整復(fù)類手法治療：其他手法治療：腰椎牽引療法物理治療：針刺其他治療方法臨時醫(yī)囑必要時相關(guān)科

8、室會診中藥湯劑辨證口服： 對癥治療長期醫(yī)囑專科護(hù)理常規(guī)分級護(hù)理飲食調(diào)攝臥床休息松解類手法治療：整復(fù)類手法治療：其他手法治療：腰椎牽引療法物理治療：針刺其他治療方法臨時醫(yī)囑必要時復(fù)查異常項目必要時相關(guān)科室會診中藥湯劑辨證口服：對癥治療護(hù)理工作入院介紹入院健康教育、飲食指導(dǎo)介紹檢查前注意事項 執(zhí)行診療護(hù)理措施按醫(yī)囑完成護(hù)理操作、日常治療完成常規(guī)生命體征監(jiān)測功能指導(dǎo)訓(xùn)練按醫(yī)囑執(zhí)行護(hù)理措施飲食指導(dǎo)安撫疏導(dǎo)、健康教育功能指導(dǎo)訓(xùn)練病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.責(zé)任護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間 年 月 日（7天） 年 月 日（8-13天） 年 月 日（出院日 第14天

9、）主要診療工作分析總結(jié)臨床治療效果。根據(jù)患者病情變化及時調(diào)整治療方案。上級醫(yī)師查房作出進(jìn)一步的診療評估。根據(jù)患者病情變化及時調(diào)整治療方案。上級醫(yī)師查房作出進(jìn)一步的診療評估。強(qiáng)調(diào)運(yùn)動療法及康復(fù)療法的應(yīng)用。交代出院注意事項、復(fù)查日期完成出院記錄通知出院制定康復(fù)計劃，指導(dǎo)患者出院后功能鍛煉開具出院診斷書重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：專科護(hù)理常規(guī)分級護(hù)理飲食調(diào)攝臥床休息松解類手法治療：整復(fù)類手法治療：其他手法治療：腰椎牽引療法物理治療：其他治療方法臨時醫(yī)囑：必要時復(fù)查異常項目必要時相關(guān)科室會診中藥湯劑辨證口服：對癥治療長期醫(yī)囑：專科護(hù)理常規(guī)分級護(hù)理飲食調(diào)攝臥床休息松解類手法治療：整復(fù)類手法治療：其他手法治療：腰椎

10、牽引療法物理治療：針刺其他治療方法臨時醫(yī)囑：必要時復(fù)查異常項目必要時相關(guān)科室會診對癥治療長期醫(yī)囑：停止所有長期醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：開具出院醫(yī)囑出院帶藥護(hù)理工作按照醫(yī)囑執(zhí)行診療護(hù)理措施飲食指導(dǎo)安撫疏導(dǎo)、健康教育功能指導(dǎo)訓(xùn)練按照醫(yī)囑執(zhí)行診療護(hù)理措施飲食指導(dǎo)安撫疏導(dǎo)、健康教育功能指導(dǎo)訓(xùn)練 協(xié)助辦理出院手續(xù) 送病人出院。 交代出院后注意事項 功能指導(dǎo)訓(xùn)練病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.責(zé)任護(hù)士簽名醫(yī)師簽名三、腰痛?。ㄑ甸g盤突出癥）中醫(yī)臨床路徑患者版患者姓名： 性別： 年齡： 科室： 床號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日1

11、4 天 實際住院日： 天時間住院第1天住院第2天日期 年 月 日 年 月 日醫(yī)師的工作1、詢問病史及體格檢查2、開化驗單及相關(guān)檢查單3、完成病歷書寫4、完成病情初步評估5、簽署病情告知書1、上級醫(yī)師查房2、查看相關(guān)輔助檢查3、必要時請相關(guān)科室會診4、制定治療方案，治療風(fēng)險評估5、交待治療中相關(guān)注意事項，簽署各項同意書6、實施治療方案護(hù)士的工作1、入院宣教：介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備，介紹住院須知2、入院護(hù)理評估3、心理和生活護(hù)理4、抽血5、介紹各項檢查地點和注意事項1、宣教2、觀察患者病情變化3、心理和生活護(hù)理4、完成醫(yī)囑5、準(zhǔn)備治療相關(guān)藥品以及器材患者及其家屬工作1、如實介紹病史，提供身份證復(fù)

12、印件、以及個人基本信息、是（否）醫(yī)（農(nóng)）保信息2、配合檢查化驗等相關(guān)檢查3、做好患者治療前的思想準(zhǔn)備4、簽署病情告知書1、配合醫(yī)護(hù)其他工作2、做好患者治療前的思想準(zhǔn)備，解除顧慮3、配合完成治療前準(zhǔn)備4、了解并簽署各項醫(yī)學(xué)文書時間住院第3-6天住院第7天日期 年 月 日 年 月 日醫(yī)師的工作1、上級醫(yī)師查房2、完成治療相關(guān)醫(yī)囑3、完成治療相關(guān)病程記錄及操作記錄4、觀察治療后情況5、評估療效，必要時調(diào)整治療方案1、上級醫(yī)師查房2、完成治療相關(guān)醫(yī)囑3、完成治療相關(guān)病程記錄及操作記錄3、觀察治療后情況4、評估療效，必要時調(diào)整治療方案護(hù)士的工作1、準(zhǔn)備治療的各項設(shè)備、配合醫(yī)生完成治療方案2、密切觀察治療

13、后病人情況3、健康宣教，安撫病人4、執(zhí)行醫(yī)囑1、準(zhǔn)備治療的各項設(shè)備、配合醫(yī)生完成治療方案2、密切觀察治療后病人情況3、健康宣教，安撫病人4、執(zhí)行醫(yī)囑患者及其家屬工作1、 配合醫(yī)護(hù)人員工作2、 心理與生活護(hù)理1、 配合醫(yī)護(hù)人員工作2、 心理與生活護(hù)理時間住院第8-13天住院第14天日期 年 月 日 年 月 日醫(yī)師的工作1、上級醫(yī)師查房2、制定運(yùn)動療法及康復(fù)訓(xùn)練方法3、完成治療相關(guān)醫(yī)囑4、完成治療相關(guān)病程記錄及操作記錄5、觀察治療后情況6、評估療效，必要時調(diào)整治療方案1、上級醫(yī)師查房，檢查患者2、確定有無相關(guān)并發(fā)癥3、交代出院注意事項、復(fù)查日期4、制定出院后康復(fù)訓(xùn)練計劃5、完成出院病程記錄6、開具

14、出院診斷證明書護(hù)士的工作1、準(zhǔn)備治療的各項設(shè)備、配合醫(yī)生完成治療方案2、密切觀察治療后病人情況3、健康宣教，協(xié)助康復(fù)訓(xùn)練4、執(zhí)行醫(yī)囑1、觀察患者病情變化2、心理和生活護(hù)理3、執(zhí)行出院醫(yī)囑4、協(xié)助辦理出院手續(xù)患者及其家屬工作1、 配合醫(yī)護(hù)人員工作2、 心理與生活護(hù)理1、 配合醫(yī)護(hù)人員工作2、 遵醫(yī)囑用藥及進(jìn)行功能鍛煉患者或家屬簽字： 與患者關(guān)系： 簽字時間： 醫(yī)生簽字： 簽字時間： 注：本告知單一式兩份，一份患者家屬保存，一份附病歷存檔。第二部份 臨床路徑知情同意書莆田市第一醫(yī)院臨床路徑病種管理知情同意書姓名： 科室： 病房： 住院號：診斷：臨床路徑名稱：腰痛?。ㄑ甸g盤突出癥）中醫(yī)臨床路徑 先

15、生/女士：臨床路徑（Clinical pathway）是指針對某一疾病建立一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療程序，是一個有關(guān)臨床治療的綜合模式，以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)來促進(jìn)治療組織和疾病管理的方法，最終起到規(guī)范醫(yī)療行為，減少變異，降低成本，提高質(zhì)量的作用。臨床路徑是一種標(biāo)準(zhǔn)化的診療程序，可以避免傳統(tǒng)路徑使同一疾病在不同地區(qū)、不同醫(yī)院，不同的治療組或者不同醫(yī)師個人間出現(xiàn)不同的治療方案，避免了其隨意性。在這個程序下，您將得到更加規(guī)范、科學(xué)的醫(yī)療服務(wù)?，F(xiàn)將臨床路徑病種管理有關(guān)事宜告知如下：1、根據(jù)醫(yī)師對您的入院診斷，您符合臨床路徑準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。如您同意，您將被納入該病種的臨床路徑。2、住院期間，您將按照臨床路徑病種診療程序接受規(guī)范、透明的治療。如您因個人意愿不接受臨床路徑，有權(quán)退出，或因病情變異不適合繼續(xù)接受臨床路徑治療，為了不影響您的治療，我們將及時作出退出臨床路徑管理。如您同意接受臨床路徑治療，請您配合我們完成臨床路徑診療工作，共同努力使您早日恢復(fù)健康。歡迎您對我們的臨床路徑工作進(jìn)行監(jiān)督?；颊咧檫x擇l 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我臨床路徑管理的作用與退出因素。l 我同意醫(yī)生可以根據(jù)我的病情