超聲報(bào)告單書寫、簽發(fā)、復(fù)核制度

1、超聲報(bào)告單書寫、簽發(fā)、復(fù)核制度臨床對超聲檢查的需求量大，臨床醫(yī)師在開具超聲檢查申請單時(shí)應(yīng)仔細(xì)詢問病史，認(rèn)真進(jìn)行體格檢查。超聲檢查申請單可手寫開單亦可電子申請單形式，填寫申請單時(shí)應(yīng)完整填寫簡要病史、體檢發(fā)現(xiàn)、其他醫(yī)學(xué)影像報(bào)告與有關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果，并寫明檢查目的、要求和部位。草率填寫（應(yīng)填的內(nèi)容不完整）的申請單，以及手寫時(shí)字跡潦草，無法辨認(rèn)時(shí)常可導(dǎo)致檢查報(bào)告的質(zhì)量下降，其責(zé)任不在超聲科室。對于需行超聲復(fù)查的病人，必須填寫原超聲號，以便與前次作相應(yīng)比較。由于超聲檢查報(bào)告是臨床診治的重要參考依據(jù)之一，又是法律糾紛處理中的參考資料，所以必須認(rèn)真客觀地詳細(xì)描述檢查內(nèi)容，供臨床醫(yī)師參考。遇特殊疑難病例時(shí)，及時(shí)與送

2、檢醫(yī)師溝通檢查情況。報(bào)告中專業(yè)用詞必須是統(tǒng)一的、科學(xué)的、通用的超聲醫(yī)學(xué)術(shù)語。（一）超聲檢查報(bào)告單書寫基本要求：1針對性   根據(jù)超聲檢查所見對申請單提出的問題給與有針對性的闡述，做出明確的肯定或否定的回答。2客觀性   應(yīng)對病變的部位、形態(tài)、大小、數(shù)目、回聲特點(diǎn)、動(dòng)態(tài)變化及毗鄰關(guān)系等進(jìn)行準(zhǔn)確的客觀描述。重要的陰性所見也應(yīng)描述，供鑒別診斷參考。3獨(dú)立性   超聲檢查只是臨床檢查的一種手段，因此對超聲圖像的分析必須注意參考臨床表現(xiàn)。任何結(jié)論不能脫離臨床表現(xiàn)，但也不能脫離聲像圖的客觀表現(xiàn)去迎合臨床診斷。    4系統(tǒng)性&

3、#160;  有的病變在其發(fā)展過程中，聲像圖也會(huì)出現(xiàn)動(dòng)態(tài)變化，有必要進(jìn)行系統(tǒng)的超聲隨訪來復(fù)核最初的診斷，超聲診斷報(bào)告應(yīng)正確地把這種變化反饋給臨床。5科學(xué)性   如不能直接用臨床疾病的術(shù)語來描述病變的聲像圖表現(xiàn)，則不能只描述某幅圖像的平面特點(diǎn)而不注意描述病變的立體形態(tài)。6真實(shí)性   手寫超聲檢查報(bào)告單必須字跡應(yīng)工整、清晰，無錯(cuò)字、無涂改；計(jì)算機(jī)打印方式生成電子報(bào)告中無錯(cuò)字、無涂改。只出具1次超聲診斷報(bào)告單，經(jīng)診斷醫(yī)師簽字生效。在任何情況下不得出具不真實(shí)的超聲診斷報(bào)告單。（二）規(guī)范化超聲檢查報(bào)告中的結(jié)論書寫要求：1按可能性大小依次提示，以下做舉例說

4、明：（1）“符合”：如果具有一項(xiàng)確診指標(biāo)加兩項(xiàng)輔助診斷指標(biāo)，可以采用“符合”。如超聲在右側(cè)輸卵管內(nèi)發(fā)現(xiàn)胚囊、胚芽、胎血管搏動(dòng)、彩色多普勒超聲發(fā)現(xiàn)滋養(yǎng)層血管，加上停經(jīng)史和尿妊娠試驗(yàn)陽性，則診斷結(jié)論為：右側(cè)輸卵管混合性包塊（符合輸卵管妊娠）。（2）“ 不能排除”：如果超聲診斷具有確診指標(biāo)，而輔助指標(biāo)不全或缺項(xiàng)，可以采用“不能排除”。仍舉上例，超聲在右側(cè)輸卵管發(fā)現(xiàn)確診指標(biāo)：胚囊、胚芽、胎血管搏動(dòng)或滋養(yǎng)層血管，但停經(jīng)史不詳或尿妊娠試驗(yàn)結(jié)果尚未報(bào)告，則診斷結(jié)論為：右側(cè)輸卵管混合性包塊（性質(zhì)請結(jié)合臨床，輸卵管妊娠不能排除）。（3）“可能性大”：如果超聲診斷未發(fā)現(xiàn)確診指標(biāo)，而兩項(xiàng)輔助指標(biāo)完全，可以采用“可能

5、性大”。如果經(jīng)腹二維灰階超聲在右側(cè)輸卵管發(fā)現(xiàn)胚囊、胚芽，但是未發(fā)現(xiàn)確診指標(biāo)：胎血管搏動(dòng)或滋養(yǎng)層血管，但有停經(jīng)史和尿妊娠試驗(yàn)陽性，則診斷結(jié)論為：右側(cè)輸卵管混合性包塊（性質(zhì)請結(jié)合臨床，輸卵管妊娠可能性大）。此時(shí)應(yīng)進(jìn)一步建議病人進(jìn)行經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查，因其可以早于經(jīng)腹超聲一周發(fā)現(xiàn)胎血管搏動(dòng)和滋養(yǎng)層血管，減少異位妊娠破裂的危險(xiǎn)。（4）“可能”：如果超聲診斷不具有確診指標(biāo)，而輔助指標(biāo)也不全或缺項(xiàng)，則可以采用“可能”。如果腹部超聲在右側(cè)輸卵管發(fā)現(xiàn)胚囊、胚芽樣混合型包塊，而經(jīng)陰道超聲也未發(fā)現(xiàn)確診指標(biāo)：胎血管搏動(dòng)或滋養(yǎng)層血管，但有停經(jīng)史和/或尿妊娠試驗(yàn)陽性，則診斷結(jié)論為：右側(cè)輸卵管混合性包塊（輸卵管妊娠

6、可能，建議進(jìn)一步檢查）。這時(shí)應(yīng)建議病人作血、尿-hcg測定，診斷性刮宮，經(jīng)陰道后穹窿穿刺或腹腔鏡檢查等，以進(jìn)一步明確診斷。（5）“待排除”：如果超聲診斷發(fā)現(xiàn)異常，但不具確診指標(biāo)，而輔助指標(biāo)也不全或缺項(xiàng)，可以采用“待排除”。仍舉上例，經(jīng)腹部超聲發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜稍增厚，右側(cè)輸卵管發(fā)現(xiàn)混合性包塊，經(jīng)腹部和經(jīng)陰道超聲均未找到胎血管搏動(dòng)或滋養(yǎng)層血管，而且停經(jīng)史不詳和/或尿妊娠試驗(yàn)陰性，可以診斷為：右側(cè)輸卵管混合性包塊（性質(zhì)請結(jié)合臨床，炎性改變可能大，輸卵管妊娠待排除）。雖然此時(shí)輸卵管妊娠的診斷依據(jù)已經(jīng)不足，但是還需排除陳舊性輸卵管妊娠的可能性。2按分級作提示：（1）一級診斷   有典型的

7、聲像圖，僅憑超聲即可明確診斷，如膽石癥、囊腫、多囊肝、多囊腎、妊娠。（2）二級診斷   有明顯的聲像圖異常，可提示或符合某種臨床診斷，這時(shí)可以在結(jié)論中提出可能的診斷及必要的鑒別診斷。如：肝右葉實(shí)性占位性病變（肝癌可能性大）。如不能從圖像資料作出疾病確定診斷者，不提示病名診斷。（3）三級診斷   聲像圖上有異常所見，但無法解釋或提示何種疾病，可直接描述而不作任何結(jié)論。（4）四級診斷   未能在檢查部位發(fā)現(xiàn)異常。（5）五級診斷   由于某些因素的干擾，未能得到滿意的供診斷用的超聲圖像，應(yīng)在診斷報(bào)告中予以說明。如腹腔脹氣

8、胰腺顯示不清。（三）復(fù)核、報(bào)告簽發(fā)制度目前主要針對疑難病例及特殊病例進(jìn)行復(fù)核，隨著超聲工作站在超聲科室的普及，逐步推行全部病例的復(fù)核。1復(fù)核醫(yī)師應(yīng)由主治醫(yī)師或主治醫(yī)師職稱以上者擔(dān)任，核對申請單中要求、診斷過程中的問題及正式報(bào)告單的審核。2復(fù)核醫(yī)師應(yīng)對超聲檢查申請單上的項(xiàng)目及要求與報(bào)告單上已檢臟器及內(nèi)容逐項(xiàng)核對。發(fā)現(xiàn)申請單上內(nèi)容或要求與超聲診斷范圍不符時(shí)，應(yīng)與開單醫(yī)師聯(lián)系商榷；發(fā)現(xiàn)報(bào)告單受檢內(nèi)容與申請單不符或漏檢時(shí)，應(yīng)通知患者復(fù)查。3復(fù)核醫(yī)師應(yīng)對報(bào)告單的上項(xiàng)（包括病員姓名、性別、年齡、超聲號等）、中項(xiàng)（聲像圖描述）、下項(xiàng)（檢查日期、檢查醫(yī)師、書寫報(bào)告醫(yī)師等）一一核對，不留缺項(xiàng)。4復(fù)核醫(yī)師應(yīng)在審核

9、報(bào)告中修正不規(guī)范或錯(cuò)誤術(shù)語及描述用詞；統(tǒng)一描述內(nèi)容與診斷的一致性。發(fā)現(xiàn)問題后應(yīng)提出對患者進(jìn)行復(fù)查或進(jìn)行有關(guān)檢驗(yàn)或其他醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查的建議。5復(fù)核醫(yī)師在申請單要求以外的超聲檢查陽性發(fā)現(xiàn)，亦需在報(bào)告單上寫出。6復(fù)核醫(yī)師應(yīng)在報(bào)告單上簽名。超聲檢查準(zhǔn)確性受諸多因素影響，如患者自身因素（肥胖、氣體干擾、準(zhǔn)備不充分、不能配合、病變位置特殊、疾病所處不同階段等）、設(shè)備因素（儀器型號及性能不同，其圖像質(zhì)量和分辨率有差異）、檢查者因素（超聲結(jié)論依據(jù)國內(nèi)外公認(rèn)的影像特征，對超聲影像的判讀不同檢查者之間可能存在差異）等。超聲報(bào)告是影像檢查結(jié)果，要以病理診斷或臨床最后診斷為準(zhǔn)，與超聲檢查相關(guān)的醫(yī)療活動(dòng)應(yīng)充分與臨床醫(yī)生

10、溝通。在發(fā)送超聲檢查報(bào)告時(shí)要將上述情況明確告知受檢者。  （四）記錄與信息儲存1手寫、手畫超聲報(bào)告     超聲醫(yī)師每天都需要書寫大量的超聲診斷報(bào)告書。部分醫(yī)院超聲醫(yī)生仍使用手寫和手畫圖像記錄。醫(yī)生的字跡潦草難于辨認(rèn)時(shí)，容易造成誤寫及誤讀。超聲診斷系依據(jù)圖像分析所得，圖像是重要的醫(yī)療證據(jù)，手畫圖像屬示意式，亦難復(fù)制、存儲。紙質(zhì)報(bào)告大量堆積，照片褪色，膠卷霉變，患者信息易丟失。因此建議盡量不要手寫、手畫超聲報(bào)告。2計(jì)算機(jī)生成超聲報(bào)告每個(gè)擁有計(jì)算機(jī)的超聲科室均可制作自己的超聲報(bào)告系統(tǒng)。這樣的系統(tǒng)要求不高，只要熟悉計(jì)算機(jī)辦分室自動(dòng)化軟件如m

11、icrosoft office系列軟件中microsoft  access（微軟公司出品的數(shù)據(jù)庫軟件，office系列的組件之一）就可制作簡易的超聲報(bào)告系統(tǒng)。調(diào)入預(yù)先準(zhǔn)備好的各式超聲報(bào)告模板，完成報(bào)告書寫和打印，并將結(jié)果保存在數(shù)據(jù)庫中。該超聲報(bào)告系統(tǒng)的最大缺點(diǎn)是無圖像記錄。3單機(jī)超聲圖文工作站超聲工作站由計(jì)算機(jī)、采集卡、視頻連接線、超聲影像報(bào)告管理軟件，打印機(jī)等組成。超聲工作站和超聲視頻輸出口（模擬信號）連接后，即可和超聲設(shè)備同步顯示圖像，還可對采集的圖像進(jìn)行二次處理，如加彩階、標(biāo)注文字和測量等；然后可將患者的個(gè)人信息及醫(yī)師結(jié)論組成報(bào)告，存儲和打印輸出。二級甲等以上（含二級甲等）醫(yī)院均應(yīng)配置單機(jī)超聲圖文工作站。超聲圖文工作站在臨床實(shí)踐中的作用有以下幾點(diǎn)：（1）規(guī)范的檢查文字和圖像記錄：利用超聲圖文工作站可很好保存管理超聲檢查文字和圖像資料。很多程序還設(shè)計(jì)多種檢索方式方便檢索，部分還提供病例隨訪記錄程序，可記錄病人的臨床診斷、手術(shù)情況和病理診斷等資料。（2）節(jié)省成本、減少保存空間：傳統(tǒng)的圖文保存成本高，且檢索、查詢困難。利用超聲圖文工作站所保存的圖像占用空間很小。（3）科研和教學(xué)工作：保存的圖像可隨時(shí)查詢和打印，并可進(jìn)行圖像處理和必要的測量，發(fā)表論文時(shí)可以獲得清晰的圖像資料；可方便