剖宮產(chǎn)手的專家共識

1、剖宮產(chǎn)手術(shù)的專家共識剖宮產(chǎn)手術(shù)的專家共識(2014) 宿遷市鐘吾醫(yī)院婦產(chǎn)科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)教材宿遷市鐘吾醫(yī)院婦產(chǎn)科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)教材宿遷市鐘吾醫(yī)院宿遷市鐘吾醫(yī)院n近年來，剖宮產(chǎn)手術(shù)在處理難產(chǎn)、妊近年來，剖宮產(chǎn)手術(shù)在處理難產(chǎn)、妊娠合并癥和并發(fā)癥、降低母兒死亡率娠合并癥和并發(fā)癥、降低母兒死亡率和病率中起了重要作用。隨著圍產(chǎn)醫(yī)和病率中起了重要作用。隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，手術(shù)、麻醉技術(shù)及藥物治學(xué)的發(fā)展，手術(shù)、麻醉技術(shù)及藥物治療條件的改進(jìn)，剖宮產(chǎn)手術(shù)的安全性療條件的改進(jìn)，剖宮產(chǎn)手術(shù)的安全性不斷提高，但與此同時，剖宮產(chǎn)率在不斷提高，但與此同時，剖宮產(chǎn)率在世界各國也隨之升高。世界各國也隨之升高。 n 我國的剖宮產(chǎn)率從我國的

2、剖宮產(chǎn)率從20世紀(jì)世紀(jì)60年代的年代的5%左右上升到左右上升到90年代初的年代初的20%；且近；且近20年來年來，呈現(xiàn)持續(xù)上升的狀況。文獻(xiàn)報(bào)道顯示，呈現(xiàn)持續(xù)上升的狀況。文獻(xiàn)報(bào)道顯示，國內(nèi)多數(shù)醫(yī)院的剖宮產(chǎn)率在國內(nèi)多數(shù)醫(yī)院的剖宮產(chǎn)率在40%60%之間之間，個別醫(yī)院甚至高達(dá)，個別醫(yī)院甚至高達(dá)70%以上。剖宮產(chǎn)率以上。剖宮產(chǎn)率的上升可導(dǎo)致母體并發(fā)癥及死亡率增加。的上升可導(dǎo)致母體并發(fā)癥及死亡率增加。who在全球剖宮產(chǎn)率的調(diào)查報(bào)告中指出，在全球剖宮產(chǎn)率的調(diào)查報(bào)告中指出，陰道助產(chǎn)和剖宮產(chǎn)的孕婦發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥陰道助產(chǎn)和剖宮產(chǎn)的孕婦發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡的危險(xiǎn)度明顯高于陰道自然分娩的及死亡的危險(xiǎn)度明顯高于陰道自然

3、分娩的孕婦。孕婦。 n為規(guī)范剖宮產(chǎn)手術(shù)的實(shí)施，進(jìn)一步完為規(guī)范剖宮產(chǎn)手術(shù)的實(shí)施，進(jìn)一步完善剖宮產(chǎn)手術(shù)指征、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)善剖宮產(chǎn)手術(shù)指征、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)步驟及術(shù)后管理等，在參考英國、美步驟及術(shù)后管理等，在參考英國、美國等國家剖宮產(chǎn)臨床指南的基礎(chǔ)上，國等國家剖宮產(chǎn)臨床指南的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國現(xiàn)狀制定了我國剖宮產(chǎn)手術(shù)結(jié)合我國現(xiàn)狀制定了我國剖宮產(chǎn)手術(shù)的專家共識。的專家共識。 一、剖宮產(chǎn)手術(shù)指征一、剖宮產(chǎn)手術(shù)指征n 剖宮產(chǎn)手術(shù)指征是指不能經(jīng)陰道分娩或不宜經(jīng)陰剖宮產(chǎn)手術(shù)指征是指不能經(jīng)陰道分娩或不宜經(jīng)陰道分娩的病理或生理狀態(tài)，。道分娩的病理或生理狀態(tài)，。n 1胎兒窘迫：指妊娠晚期因合并癥或并發(fā)癥所致胎兒窘迫：

4、指妊娠晚期因合并癥或并發(fā)癥所致的急、慢性胎兒窘迫和分娩期急性胎兒窘迫短期的急、慢性胎兒窘迫和分娩期急性胎兒窘迫短期內(nèi)不能經(jīng)陰道分娩者。內(nèi)不能經(jīng)陰道分娩者。n 2頭盆不稱：絕對頭盆不稱或相對頭盆不稱經(jīng)充頭盆不稱：絕對頭盆不稱或相對頭盆不稱經(jīng)充分陰道試產(chǎn)失敗者。分陰道試產(chǎn)失敗者。n 3瘢痕子宮：瘢痕子宮：2次及以上剖宮產(chǎn)手術(shù)后再次妊娠次及以上剖宮產(chǎn)手術(shù)后再次妊娠者；既往子宮肌瘤剔除術(shù)穿透宮腔者。者；既往子宮肌瘤剔除術(shù)穿透宮腔者。n4胎位異常：胎兒橫位，初產(chǎn)足月單胎臀胎位異常：胎兒橫位，初產(chǎn)足月單胎臀位（估計(jì)胎兒出生體質(zhì)量位（估計(jì)胎兒出生體質(zhì)量3 500g者）及足者）及足先露。先露。n5前置胎盤及前

5、置血管：胎盤部分或完全前置胎盤及前置血管：胎盤部分或完全覆蓋宮頸內(nèi)口者及前置血管者。覆蓋宮頸內(nèi)口者及前置血管者。n6雙胎或多胎妊娠：第雙胎或多胎妊娠：第1個胎兒為非頭位個胎兒為非頭位；復(fù)雜性雙胎妊娠；連體雙胎、三胎及以；復(fù)雜性雙胎妊娠；連體雙胎、三胎及以上的多胎妊娠應(yīng)行剖宮產(chǎn)手術(shù)。上的多胎妊娠應(yīng)行剖宮產(chǎn)手術(shù)。n 7臍帶脫垂：胎兒有存活可能，評估結(jié)果認(rèn)為不能迅速臍帶脫垂：胎兒有存活可能，評估結(jié)果認(rèn)為不能迅速經(jīng)陰道分娩，應(yīng)行急診剖宮產(chǎn)手術(shù)以盡快挽救胎兒。經(jīng)陰道分娩，應(yīng)行急診剖宮產(chǎn)手術(shù)以盡快挽救胎兒。n 8胎盤早剝：胎兒有存活可能，應(yīng)監(jiān)測胎心率并盡快實(shí)胎盤早剝：胎兒有存活可能，應(yīng)監(jiān)測胎心率并盡快實(shí)行

6、急診剖宮產(chǎn)手術(shù)娩出胎兒。重度胎盤早剝，胎兒已死亡行急診剖宮產(chǎn)手術(shù)娩出胎兒。重度胎盤早剝，胎兒已死亡，也應(yīng)行急診剖宮產(chǎn)手術(shù)。，也應(yīng)行急診剖宮產(chǎn)手術(shù)。n 9孕婦存在嚴(yán)重合并癥和并發(fā)癥：如合并心臟病、呼吸孕婦存在嚴(yán)重合并癥和并發(fā)癥：如合并心臟病、呼吸系統(tǒng)疾病、重度子癇前期或子癇、急性妊娠期脂肪肝、血系統(tǒng)疾病、重度子癇前期或子癇、急性妊娠期脂肪肝、血小板減少及重型妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥等，不能承受陰道小板減少及重型妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥等，不能承受陰道分娩者。分娩者。n 10.妊娠巨大兒者：妊娠期糖尿病孕婦估計(jì)胎兒出生體質(zhì)妊娠巨大兒者：妊娠期糖尿病孕婦估計(jì)胎兒出生體質(zhì)量量4 250 g者。者。n 11.孕

7、婦要求的剖宮產(chǎn)：美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會孕婦要求的剖宮產(chǎn)：美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(acog)將孕婦要求的剖將孕婦要求的剖宮產(chǎn)宮產(chǎn)(cesarean delivery onmaternalrequest，cdmr)定義為足月定義為足月單胎、無醫(yī)學(xué)指征因孕婦要求而實(shí)行的剖宮產(chǎn)。單胎、無醫(yī)學(xué)指征因孕婦要求而實(shí)行的剖宮產(chǎn)。(1)僅是孕婦個人要僅是孕婦個人要求不作為剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，如有其他特殊原因須進(jìn)行討論并詳細(xì)記錄求不作為剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，如有其他特殊原因須進(jìn)行討論并詳細(xì)記錄。(2)當(dāng)孕婦在不了解病情的情況下要求剖宮產(chǎn)，應(yīng)詳細(xì)告知剖宮產(chǎn)當(dāng)孕婦在不了解病情的情況下要求剖宮產(chǎn)，應(yīng)詳細(xì)告知剖宮產(chǎn)手術(shù)分娩與陰道分娩相比的

8、整體利弊和風(fēng)險(xiǎn)，并記錄。手術(shù)分娩與陰道分娩相比的整體利弊和風(fēng)險(xiǎn)，并記錄。(3)當(dāng)孕婦因當(dāng)孕婦因恐懼陰道分娩的疼痛而要求剖宮產(chǎn)手術(shù)時，應(yīng)提供心理咨詢，幫助減恐懼陰道分娩的疼痛而要求剖宮產(chǎn)手術(shù)時，應(yīng)提供心理咨詢，幫助減輕其恐懼；產(chǎn)程過程中應(yīng)用分娩鎮(zhèn)痛方法以減輕孕婦的分娩疼痛，并輕其恐懼；產(chǎn)程過程中應(yīng)用分娩鎮(zhèn)痛方法以減輕孕婦的分娩疼痛，并縮短產(chǎn)程。縮短產(chǎn)程。(4)臨床醫(yī)師有權(quán)拒絕沒有明確指征的剖宮產(chǎn)分娩的要求臨床醫(yī)師有權(quán)拒絕沒有明確指征的剖宮產(chǎn)分娩的要求，但孕婦的要求應(yīng)該得到尊重，并提供次選的建議。，但孕婦的要求應(yīng)該得到尊重，并提供次選的建議。page 911.孕婦要求的剖宮產(chǎn)：美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會孕

9、婦要求的剖宮產(chǎn)：美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(acog)將孕婦要求將孕婦要求的剖宮產(chǎn)的剖宮產(chǎn)(cesarean delivery onmaternalrequest，cdmr)定義定義為足月單胎、無醫(yī)學(xué)指征因孕婦要求而實(shí)行的剖宮產(chǎn)。為足月單胎、無醫(yī)學(xué)指征因孕婦要求而實(shí)行的剖宮產(chǎn)。(1)僅是孕婦個人要求不作為剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，如有其僅是孕婦個人要求不作為剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，如有其他特殊原因須進(jìn)行討論并詳細(xì)記錄。他特殊原因須進(jìn)行討論并詳細(xì)記錄。(2)當(dāng)孕婦在不了解病情的情況下要求剖宮產(chǎn)，應(yīng)當(dāng)孕婦在不了解病情的情況下要求剖宮產(chǎn)，應(yīng)詳細(xì)告知剖宮產(chǎn)手術(shù)分娩與陰道分娩相比的整體利詳細(xì)告知剖宮產(chǎn)手術(shù)分娩與陰道分娩相比的整體

10、利弊和風(fēng)險(xiǎn)，并記錄。弊和風(fēng)險(xiǎn)，并記錄。(3)當(dāng)孕婦因恐懼陰道分娩的疼痛而要求剖宮產(chǎn)手當(dāng)孕婦因恐懼陰道分娩的疼痛而要求剖宮產(chǎn)手術(shù)時，應(yīng)提供心理咨詢，幫助減輕其恐懼；產(chǎn)程術(shù)時，應(yīng)提供心理咨詢，幫助減輕其恐懼；產(chǎn)程過程中應(yīng)用分娩鎮(zhèn)痛方法以減輕孕婦的分娩疼痛，過程中應(yīng)用分娩鎮(zhèn)痛方法以減輕孕婦的分娩疼痛，并縮短產(chǎn)程。并縮短產(chǎn)程。n(4)臨床醫(yī)師有權(quán)拒絕沒有明確指征的剖宮產(chǎn)分臨床醫(yī)師有權(quán)拒絕沒有明確指征的剖宮產(chǎn)分n娩的要求，但孕婦的要求應(yīng)該得到尊重，并提供娩的要求，但孕婦的要求應(yīng)該得到尊重，并提供n次選的建議次選的建議。n 12.產(chǎn)道畸形：如高位陰道完全性橫膈、人工陰道產(chǎn)道畸形：如高位陰道完全性橫膈、人工

11、陰道成形術(shù)后等。成形術(shù)后等。n 13.外陰疾?。喝缤怅幓蜿幍腊l(fā)生嚴(yán)重靜脈曲張者外陰疾?。喝缤怅幓蜿幍腊l(fā)生嚴(yán)重靜脈曲張者。n 14.生殖道嚴(yán)重的感染性疾?。喝鐕?yán)重的淋病、尖生殖道嚴(yán)重的感染性疾?。喝鐕?yán)重的淋病、尖銳濕疣等。銳濕疣等。n 15.妊娠合并腫瘤：如妊娠合并子宮頸癌、巨大的妊娠合并腫瘤：如妊娠合并子宮頸癌、巨大的子宮頸肌瘤、子宮下段肌瘤等。子宮頸肌瘤、子宮下段肌瘤等。n 二、剖宮產(chǎn)手術(shù)的時機(jī)二、剖宮產(chǎn)手術(shù)的時機(jī)n 剖宮產(chǎn)手術(shù)時機(jī)的選擇十分重要，是影響母兒預(yù)后的重要剖宮產(chǎn)手術(shù)時機(jī)的選擇十分重要，是影響母兒預(yù)后的重要因素。因素。n 1擇期剖宮產(chǎn)術(shù)：是指具有剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，孕婦及胎擇期剖宮產(chǎn)術(shù)

12、：是指具有剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，孕婦及胎兒狀態(tài)良好，有計(jì)劃、有準(zhǔn)備的前提下，先于分娩發(fā)動的兒狀態(tài)良好，有計(jì)劃、有準(zhǔn)備的前提下，先于分娩發(fā)動的擇期手術(shù)。因妊娠擇期手術(shù)。因妊娠39周前的剖宮產(chǎn)手術(shù)，新生兒發(fā)生呼吸周前的剖宮產(chǎn)手術(shù)，新生兒發(fā)生呼吸道感染并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較高，除雙胎或多胎妊娠及前置胎盤道感染并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較高，除雙胎或多胎妊娠及前置胎盤等外，擇期剖宮產(chǎn)手術(shù)不建議在妊娠等外，擇期剖宮產(chǎn)手術(shù)不建議在妊娠39周前實(shí)施。周前實(shí)施。n2急診剖宮產(chǎn)手術(shù)：急診剖宮產(chǎn)手術(shù)：n是指在威脅到母兒生命的緊急狀況下的剖是指在威脅到母兒生命的緊急狀況下的剖宮產(chǎn)手術(shù)。應(yīng)爭取在最短的時間內(nèi)結(jié)束分宮產(chǎn)手術(shù)。應(yīng)爭取在最短的時間內(nèi)結(jié)

13、束分娩。并需要產(chǎn)婦與家屬配合，以及產(chǎn)科、娩。并需要產(chǎn)婦與家屬配合，以及產(chǎn)科、新生兒科和麻醉科醫(yī)護(hù)人員的溝通與配合新生兒科和麻醉科醫(yī)護(hù)人員的溝通與配合。n 三、剖宮產(chǎn)手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備三、剖宮產(chǎn)手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備n （一）術(shù)前談話內(nèi)容（一）術(shù)前談話內(nèi)容n 術(shù)前談話需結(jié)合孕婦及家屬的文化背景、受教育術(shù)前談話需結(jié)合孕婦及家屬的文化背景、受教育程度和對分娩方式的選擇意向。產(chǎn)科醫(yī)師需充分程度和對分娩方式的選擇意向。產(chǎn)科醫(yī)師需充分告知孕婦及家屬術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的不良結(jié)局告知孕婦及家屬術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的不良結(jié)局，對，對cdmr更應(yīng)解釋清楚。更應(yīng)解釋清楚。n1剖宮產(chǎn)手術(shù)的指征和必要性：向孕婦及剖宮產(chǎn)手術(shù)的指征和必

14、要性：向孕婦及家屬詳細(xì)交代病情，解釋經(jīng)陰道分娩的危家屬詳細(xì)交代病情，解釋經(jīng)陰道分娩的危險(xiǎn)性，采取剖宮產(chǎn)手術(shù)結(jié)束妊娠的必要性險(xiǎn)性，采取剖宮產(chǎn)手術(shù)結(jié)束妊娠的必要性，獲得孕婦及家屬的同意。，獲得孕婦及家屬的同意。n 2剖宮產(chǎn)手術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后母兒可能出現(xiàn)的并發(fā)癥：剖宮產(chǎn)手術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后母兒可能出現(xiàn)的并發(fā)癥：n (1)手術(shù)對母體的影響：手術(shù)對母體的影響：n 術(shù)后切口持續(xù)不適感；切口感染、裂開，脂肪液化，術(shù)后切口持續(xù)不適感；切口感染、裂開，脂肪液化，皮下血腫，切口延期不愈等；產(chǎn)后出血，休克，皮下血腫，切口延期不愈等；產(chǎn)后出血，休克，dic；子宮切除；羊水栓塞；術(shù)后血栓栓塞性疾?。惠斪訉m切除；羊水栓塞；

15、術(shù)后血栓栓塞性疾病；輸尿管、膀胱等周圍臟器損傷；孕產(chǎn)婦死亡；由于孕婦尿管、膀胱等周圍臟器損傷；孕產(chǎn)婦死亡；由于孕婦合并癥及并發(fā)癥不同，有針對性地說明相關(guān)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，合并癥及并發(fā)癥不同，有針對性地說明相關(guān)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，如重度子癇前期孕婦在手術(shù)中、手術(shù)后可能發(fā)生子癇、心如重度子癇前期孕婦在手術(shù)中、手術(shù)后可能發(fā)生子癇、心肝腎的功能衰竭等并發(fā)癥，合并心臟病的孕婦在手術(shù)中可肝腎的功能衰竭等并發(fā)癥，合并心臟病的孕婦在手術(shù)中可能會出現(xiàn)心臟驟停等。能會出現(xiàn)心臟驟停等。 n(2)手術(shù)對新生兒的影響：手術(shù)對新生兒的影響：n新生兒呼吸窘迫綜合征；新生兒呼吸窘迫綜合征；n新生兒低血糖癥、敗血癥、新生兒住院新生兒低血糖癥

16、、敗血癥、新生兒住院超過超過sd的風(fēng)險(xiǎn)增加；的風(fēng)險(xiǎn)增加；n發(fā)生新生兒產(chǎn)傷發(fā)生新生兒產(chǎn)傷 (3)剖宮產(chǎn)對再次妊娠和生育的影響：剖宮產(chǎn)對再次妊娠和生育的影響：n再次妊娠分娩時剖宮產(chǎn)手術(shù)的可能性增再次妊娠分娩時剖宮產(chǎn)手術(shù)的可能性增加；加；n再次妊娠或分娩時發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)再次妊娠或分娩時發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)；n再次妊娠時出現(xiàn)前置胎盤、胎盤粘連甚再次妊娠時出現(xiàn)前置胎盤、胎盤粘連甚至胎盤植入的風(fēng)險(xiǎn)；再次妊娠時子宮瘢至胎盤植入的風(fēng)險(xiǎn)；再次妊娠時子宮瘢痕部位妊娠的風(fēng)險(xiǎn)。痕部位妊娠的風(fēng)險(xiǎn)。 (4)遠(yuǎn)期并發(fā)癥：遠(yuǎn)期并發(fā)癥：有子宮內(nèi)膜異位癥以及子宮憩室等。有子宮內(nèi)膜異位癥以及子宮憩室等。n3簽署知情同意書：夫妻雙

17、方及主管醫(yī)師簽署知情同意書：夫妻雙方及主管醫(yī)師簽字。簽字。（二）術(shù)前準(zhǔn)備（二）術(shù)前準(zhǔn)備n 1術(shù)前應(yīng)具備以下化驗(yàn)檢查項(xiàng)目：術(shù)前應(yīng)具備以下化驗(yàn)檢查項(xiàng)目：n (1)血、尿常規(guī)，血型；血、尿常規(guī)，血型；n (2)凝血功能；凝血功能；n (3)感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、hiv感染、梅感染、梅毒等）；毒等）；n (4)心電圖檢查；心電圖檢查；n (5)生化檢查（包括電解質(zhì)、肝腎功能、血糖）；生化檢查（包括電解質(zhì)、肝腎功能、血糖）；n (6)胎兒超聲檢查；胎兒超聲檢查；n (7)其他，根據(jù)病情需要而定。其他，根據(jù)病情需要而定。n 2酌情備皮：手術(shù)前日先剃去腹部汗

18、毛及陰部陰酌情備皮：手術(shù)前日先剃去腹部汗毛及陰部陰毛。注意操作要輕柔，防止損傷皮膚，發(fā)現(xiàn)皮膚毛。注意操作要輕柔，防止損傷皮膚，發(fā)現(xiàn)皮膚有感染、癤腫等應(yīng)先行處理后再行備皮。有感染、癤腫等應(yīng)先行處理后再行備皮。n 3留置導(dǎo)尿管：按無菌導(dǎo)尿法插入保留導(dǎo)尿管，留置導(dǎo)尿管：按無菌導(dǎo)尿法插入保留導(dǎo)尿管，通常為通常為foley雙腔氣囊尿管。雙腔氣囊尿管。n 4備血：手術(shù)前日為患者抽血進(jìn)行血交叉檢查，備血：手術(shù)前日為患者抽血進(jìn)行血交叉檢查，通過血庫準(zhǔn)備適量鮮血，以備手術(shù)中應(yīng)用。如為通過血庫準(zhǔn)備適量鮮血，以備手術(shù)中應(yīng)用。如為胎盤早剝、子宮破裂、前置胎盤、多胎妊娠等可胎盤早剝、子宮破裂、前置胎盤、多胎妊娠等可能在

19、手術(shù)過程中出血超過能在手術(shù)過程中出血超過1000ml者，需在具備充者，需在具備充足血源的醫(yī)療單位實(shí)施。足血源的醫(yī)療單位實(shí)施。n 5預(yù)防感染：抗菌藥物使用按照衛(wèi)生部抗菌藥物預(yù)防感染：抗菌藥物使用按照衛(wèi)生部抗菌藥物使用規(guī)范。剖宮產(chǎn)手術(shù)（使用規(guī)范。剖宮產(chǎn)手術(shù)（類切口）的抗菌藥物類切口）的抗菌藥物使用為預(yù)防性用藥，可減少手術(shù)后切口感染的發(fā)使用為預(yù)防性用藥，可減少手術(shù)后切口感染的發(fā)生。生。n 6術(shù)前評估：對重癥孕婦做好充分的術(shù)前評估，術(shù)前評估：對重癥孕婦做好充分的術(shù)前評估，做好術(shù)前討論并記錄，決定麻醉方式及手術(shù)方式做好術(shù)前討論并記錄，決定麻醉方式及手術(shù)方式（如合并嚴(yán)重盆腔感染孕婦是否應(yīng)該做腹膜外剖（如合

20、并嚴(yán)重盆腔感染孕婦是否應(yīng)該做腹膜外剖宮產(chǎn)等）。宮產(chǎn)等）。四、麻醉方式的選擇及其注意事項(xiàng)四、麻醉方式的選擇及其注意事項(xiàng)n應(yīng)根據(jù)孕婦與胎兒的狀態(tài)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的條件以應(yīng)根據(jù)孕婦與胎兒的狀態(tài)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的條件以及麻醉技術(shù)來做出決定。剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉方及麻醉技術(shù)來做出決定。剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉方式包括椎管內(nèi)麻醉（蛛網(wǎng)膜下腔麻醉式包括椎管內(nèi)麻醉（蛛網(wǎng)膜下腔麻醉+硬膜外硬膜外阻滯的聯(lián)合麻醉、或連續(xù)性硬脊膜外阻滯）；阻滯的聯(lián)合麻醉、或連續(xù)性硬脊膜外阻滯）；全身麻醉；局部浸潤麻醉等。全身麻醉；局部浸潤麻醉等。n1與孕婦及家屬的麻醉前談話：介紹麻醉的與孕婦及家屬的麻醉前談話：介紹麻醉的必要性、麻醉方式及可能的并發(fā)癥，并簽

21、署麻必要性、麻醉方式及可能的并發(fā)癥，并簽署麻醉知情同意書。醉知情同意書。n2禁食水：麻醉前禁食水：麻醉前68 h禁食水。禁食水。n3麻醉前的生命體征監(jiān)護(hù)：監(jiān)測孕婦的呼吸麻醉前的生命體征監(jiān)護(hù)：監(jiān)測孕婦的呼吸、血壓、脈搏，監(jiān)測胎心率等。、血壓、脈搏，監(jiān)測胎心率等。五、子宮下段剖宮產(chǎn)手術(shù)中的重要步驟五、子宮下段剖宮產(chǎn)手術(shù)中的重要步驟n 1腹壁切口的選擇：腹壁切口的選擇：n (1)腹壁橫切口：與縱切口相比，橫切口手術(shù)后孕產(chǎn)婦切腹壁橫切口：與縱切口相比，橫切口手術(shù)后孕產(chǎn)婦切口不適感的發(fā)生率更低，外觀比較美觀。腹壁橫切口包括口不適感的發(fā)生率更低，外觀比較美觀。腹壁橫切口包括：joel-cohen切口。切口

22、位于雙側(cè)髂前上棘連線下大切口。切口位于雙側(cè)髂前上棘連線下大約約3 cm處，切口呈直線。缺點(diǎn)是位置偏高，外觀不太美處，切口呈直線。缺點(diǎn)是位置偏高，外觀不太美觀。觀。pfannenstiel切口。切口位于恥骨聯(lián)合上切口。切口位于恥骨聯(lián)合上2橫指橫指(3 cm)或下腹部皮膚皺褶水平略上，切口呈淺弧形，彎向兩或下腹部皮膚皺褶水平略上，切口呈淺弧形，彎向兩側(cè)髂前上棘。其切口位置偏低較為美觀，切口張力小，術(shù)側(cè)髂前上棘。其切口位置偏低較為美觀，切口張力小，術(shù)后反應(yīng)輕微，切口更容易愈合。后反應(yīng)輕微，切口更容易愈合。(2)腹壁縱切口：位于臍腹壁縱切口：位于臍恥之間腹白線處，長約恥之間腹白線處，長約10300px

23、。其優(yōu)點(diǎn)為盆腔暴露良。其優(yōu)點(diǎn)為盆腔暴露良好，易掌握與操作，手術(shù)時間短；其不足之處為術(shù)后疼痛好，易掌握與操作，手術(shù)時間短；其不足之處為術(shù)后疼痛程度較重，切口愈合時間較長，外觀不夠美觀程度較重，切口愈合時間較長，外觀不夠美觀。n2膀胱的處理：一般情況下，當(dāng)子宮下段形膀胱的處理：一般情況下，當(dāng)子宮下段形成良好時，不推薦剪開膀胱腹膜反折而下推膀成良好時，不推薦剪開膀胱腹膜反折而下推膀胱；除非是子宮下段形成不良或膀胱與子宮下胱；除非是子宮下段形成不良或膀胱與子宮下段粘連者。段粘連者。n3子宮切口的選擇：多選擇子宮下段中上子宮切口的選擇：多選擇子宮下段中上1/3處的橫切口，長約處的橫切口，長約250px。

24、子宮下段形成良好。子宮下段形成良好時建議鈍性分離打開子宮，這樣可減少失血以時建議鈍性分離打開子宮，這樣可減少失血以及產(chǎn)后出血的發(fā)生率。前置胎盤或胎盤植入孕及產(chǎn)后出血的發(fā)生率。前置胎盤或胎盤植入孕婦避開胎盤附著部位酌情選擇切口位置。婦避開胎盤附著部位酌情選擇切口位置。n 4 4產(chǎn)鉗的應(yīng)用：當(dāng)胎頭娩出困難的時候，可考慮應(yīng)用產(chǎn)產(chǎn)鉗的應(yīng)用：當(dāng)胎頭娩出困難的時候，可考慮應(yīng)用產(chǎn)鉗助產(chǎn)。鉗助產(chǎn)。5 5縮宮素的應(yīng)用：胎兒娩出后予縮宮素縮宮素的應(yīng)用：胎兒娩出后予縮宮素1020u1020u直接行子直接行子宮肌壁注射和（或）縮宮素宮肌壁注射和（或）縮宮素10 u10 u加入加入500ml500ml晶體液中靜脈晶體液

25、中靜脈滴注?？梢杂行Т龠M(jìn)子宮收縮和減少產(chǎn)后出血。滴注?？梢杂行Т龠M(jìn)子宮收縮和減少產(chǎn)后出血。6 6胎盤娩出方式：建議采取控制性持續(xù)牽拉胎盤而非徒胎盤娩出方式：建議采取控制性持續(xù)牽拉胎盤而非徒手剝離娩出胎盤，可減少出血量和子宮內(nèi)膜炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)手剝離娩出胎盤，可減少出血量和子宮內(nèi)膜炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。不建議胎兒娩出后立即徒手剝?nèi)√ケP，除非存在較明顯。不建議胎兒娩出后立即徒手剝?nèi)√ケP，除非存在較明顯的活動性出血或的活動性出血或5min5min后仍無剝離跡象。娩出后仔細(xì)檢查后仍無剝離跡象。娩出后仔細(xì)檢查胎盤、胎膜是否完整。胎盤、胎膜是否完整。n 7 7縫合子宮切口：單層縫合子宮方法的安全性和縫合子宮切口：單層

26、縫合子宮方法的安全性和效果尚不明確。目前，建議采用雙層連續(xù)縫合子效果尚不明確。目前，建議采用雙層連續(xù)縫合子宮切口。注意子宮切口兩邊側(cè)角的縫合，縫合應(yīng)宮切口。注意子宮切口兩邊側(cè)角的縫合，縫合應(yīng)于切口側(cè)角外于切口側(cè)角外0.51.0 cm0.51.0 cm開始；第一層全層連續(xù)開始；第一層全層連續(xù)縫合，第二層連續(xù)或間斷褥式縫合包埋切口；要縫合，第二層連續(xù)或間斷褥式縫合包埋切口；要注意針距、縫針距切緣的距離及縫線松緊度注意針距、縫針距切緣的距離及縫線松緊度。n 8縫合腹壁：縫合腹壁：(1)要清理腹腔，檢查是否有活動要清理腹腔，檢查是否有活動性出血、清點(diǎn)紗布和器械。性出血、清點(diǎn)紗布和器械。(2)酌情縫合臟

27、層和壁酌情縫合臟層和壁層腹膜。層腹膜。(3)連續(xù)或間斷縫合筋膜組織。連續(xù)或間斷縫合筋膜組織。(4)酌情縫酌情縫合皮下組織。合皮下組織。(5)間斷或連續(xù)皮內(nèi)縫合皮膚。間斷或連續(xù)皮內(nèi)縫合皮膚。n 9新生兒的處理：斷臍、保暖、清理呼吸道等常新生兒的處理：斷臍、保暖、清理呼吸道等常規(guī)處理。規(guī)處理。六、剖宮產(chǎn)術(shù)后管理六、剖宮產(chǎn)術(shù)后管理n 1術(shù)后常規(guī)監(jiān)測項(xiàng)目：術(shù)后常規(guī)監(jiān)測項(xiàng)目：n (1)生命體征監(jiān)測：術(shù)后生命體征監(jiān)測：術(shù)后2 h內(nèi)每內(nèi)每30分鐘監(jiān)測分鐘監(jiān)測1次心率、呼次心率、呼吸頻率以及血壓，此后每小時監(jiān)測吸頻率以及血壓，此后每小時監(jiān)測1次直至孕產(chǎn)婦情況穩(wěn)次直至孕產(chǎn)婦情況穩(wěn)定。如果生命體征不平穩(wěn)，需增加監(jiān)

28、測次數(shù)和時間。對于定。如果生命體征不平穩(wěn)，需增加監(jiān)測次數(shù)和時間。對于應(yīng)用硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛泵的產(chǎn)婦，應(yīng)每小時監(jiān)測應(yīng)用硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛泵的產(chǎn)婦，應(yīng)每小時監(jiān)測1次呼吸頻次呼吸頻率、鎮(zhèn)靜效果和疼痛評分，直至停止用藥后的率、鎮(zhèn)靜效果和疼痛評分，直至停止用藥后的2h。n (2)宮縮及出血情況：術(shù)后宮縮及出血情況：術(shù)后15 min、30min、60 min、90 min、120 min應(yīng)監(jiān)測子宮收縮情況及陰道出血量，若出應(yīng)監(jiān)測子宮收縮情況及陰道出血量，若出血較多應(yīng)增加監(jiān)測次數(shù)，必要時監(jiān)測血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血較多應(yīng)增加監(jiān)測次數(shù)，必要時監(jiān)測血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能及肝腎功能，直至出血量穩(wěn)定在正常情況。血功能及肝腎功能，直至出血量穩(wěn)定在正常情況。n 2預(yù)防血栓形成：深靜脈血栓形成的預(yù)防是必須預(yù)防血栓形成：深靜脈血栓形成的預(yù)防是必須重視的，剖宮產(chǎn)術(shù)后孕產(chǎn)婦深靜脈血栓形成的風(fēng)