(完整word版)廣州長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)協(xié)議定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)綜合考核項(xiàng)目與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)最新（精華版）

1、附件 1廣州市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)協(xié)議定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)年度綜合考核項(xiàng)目與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 6 序考核項(xiàng)目評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)基本號(hào)分值根據(jù)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)專員日常巡查時(shí)記錄的日常服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)得分計(jì)評(píng)分類型1 日常服務(wù)質(zhì)量考核2 服務(wù)量排名3 滿意程度評(píng)價(jià)4 核對(duì)參保人身份5 價(jià)格管理算所有機(jī)構(gòu)日常服務(wù)質(zhì)量考核平均分。 機(jī)構(gòu)平均分低于全市平均分，每低 2 分扣 1 分。評(píng)定期年度內(nèi)， 長(zhǎng)護(hù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)參保人數(shù)在總排名前 5 位的，加 3 分；排名 6-10 位的，加 2 分；排名 11-15位的，加 1 分。長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)專員日常對(duì)參保人 /家屬進(jìn)行問卷調(diào)查： 滿意度平均分應(yīng)在 80 分以上，未達(dá)到 80 分的，每低 5 分本項(xiàng)扣

2、1 分。不按規(guī)定校驗(yàn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇憑證的， 每查實(shí)一例扣 1 分。因未切實(shí)履行職責(zé)導(dǎo)致他人冒領(lǐng)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇，每查實(shí)一例扣2 分。 未執(zhí)行服務(wù)項(xiàng)目及價(jià)格公示的，扣3 分。不能提供財(cái)稅部門專用票據(jù)存根聯(lián)或復(fù)印件的，扣0.5 分?，F(xiàn)場(chǎng)查看機(jī)構(gòu)現(xiàn)行收費(fèi)價(jià)格， 對(duì)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)參保人員的收費(fèi)價(jià)格高于同等護(hù)理級(jí)別的自費(fèi)人員的，每查實(shí)一例扣1 分。20日?？己隧?xiàng)目按實(shí)際情日常考核項(xiàng)目況加分6日?？己隧?xiàng)目6日?？己隧?xiàng)目5現(xiàn)場(chǎng)考核項(xiàng)目序考核項(xiàng)目評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)基本號(hào)分值提供長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目以外的護(hù)理服務(wù)時(shí)， 未經(jīng)參保人或家屬簽字，扣 2 分。抽查 3 位護(hù)理員的服務(wù)參保人人數(shù)： 每位長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)人員同期護(hù)理的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇享受人員數(shù)

3、量不超過5 名。每查實(shí) 1 例扣 1 分。評(píng)分類型6 服務(wù)管理7 政策宣傳和投訴處理8 管理組織抽查 5 位參保人的照護(hù)記錄， 未制定護(hù)理計(jì)劃并根據(jù)護(hù)理計(jì)劃實(shí)施護(hù)理的，每查實(shí)一例扣 1 分。抽查 5 位參保人的照護(hù)記錄， 未按規(guī)定每 3 個(gè)月進(jìn)行一次護(hù)理效果和自理能力評(píng)估的，每查實(shí)一例扣1 分。未在服務(wù)場(chǎng)所顯要位置設(shè)立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)相關(guān)政策宣傳欄或未張貼有關(guān)操作規(guī)程宣傳資料的，扣1 分。未及時(shí)更新長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策宣傳資料，或進(jìn)行誤導(dǎo)性、不恰當(dāng)宣傳，扣 1 分。未向參保人 /家屬提供長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目查詢服務(wù)的扣2 分。未設(shè)置投訴電話或意見本（箱）的扣2 分。未及時(shí)（超過 5 個(gè)工作日的）處理投訴事項(xiàng)

4、，每例扣1 分。未設(shè)立長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)管理服務(wù)部門的，扣0.5 分 。未明確負(fù)責(zé)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)管理的單位負(fù)責(zé)人的，扣0.5 分。未配備長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)專（兼）職管理人員的，扣0.5 分。6現(xiàn)場(chǎng)考核項(xiàng)目5現(xiàn)場(chǎng)考核項(xiàng)目2現(xiàn)場(chǎng)考核項(xiàng)目序考核項(xiàng)目評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)基本號(hào)分值未配備信息系統(tǒng)專 (兼)職技術(shù)管理責(zé)任人的，扣1 分。未制定服務(wù)管理制度、財(cái)務(wù)制度、培訓(xùn)制度、信息系統(tǒng)管理制度或措施的缺少一項(xiàng)扣 0.5 分。評(píng)分類型9 規(guī)章制度10 資料保管11 培訓(xùn)與考核12 配合管理部門工作機(jī)構(gòu)年度工作總結(jié)材料中未提及當(dāng)年度長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)相關(guān)工作的扣 0.5 分。復(fù)制、偽造、仿造、轉(zhuǎn)讓、未按規(guī)定懸掛或損壞、丟失標(biāo)牌的扣 2 分。丟失或現(xiàn)場(chǎng)不能提供服務(wù)協(xié)議

5、書的扣2 分。本年度印發(fā)的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)文件資料保管不全的每項(xiàng)扣0.5 分。未制定詳細(xì)、具體的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)政策培訓(xùn)計(jì)劃并實(shí)施的扣2 分。每年度至少組織 1 次政策培訓(xùn)或考試，缺少的扣 2 分。隨機(jī)抽取管理人員 1 名和經(jīng)辦人員 1 名進(jìn)行測(cè)驗(yàn)： 各測(cè)試長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策（ 2 個(gè)知識(shí)點(diǎn)）。答錯(cuò)一點(diǎn)扣 0.5 分。不按要求配合管理部門或委托第三方機(jī)構(gòu)進(jìn)行日常監(jiān)督檢查工作、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估工作的，每次扣1 分。不按要求及時(shí)提供照護(hù)檔案和有關(guān)資料的每次扣1 分。參加長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)有關(guān)培訓(xùn)，每缺席一次扣0.5 分。報(bào)送結(jié)算報(bào)表或其他要求反饋的結(jié)果不及時(shí)的， 每次扣 1 分； 如報(bào)送年度考核自評(píng)材料不及時(shí)的，扣6 分。2 現(xiàn)場(chǎng)考核項(xiàng)目

6、3 現(xiàn)場(chǎng)考核項(xiàng)目5現(xiàn)場(chǎng)考核項(xiàng)目8日常考核項(xiàng)目序考核項(xiàng)目評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)基本號(hào)分值未按有關(guān)規(guī)定及時(shí)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理信息變更手續(xù)的，扣 3 分。未做好解釋工作導(dǎo)致參保人信訪或有效投訴的， 每例扣 2 分。計(jì)算所有機(jī)構(gòu)年度初評(píng)準(zhǔn)確率，低于等于平均值10% 以內(nèi)的，評(píng)分類型13機(jī)構(gòu)初評(píng)準(zhǔn)確率扣 1 分；低于等于平均值 10-20% 的，扣 2 分；低于平均值 20%以上的，扣 3 分。3日?？己隧?xiàng)目14評(píng)估公示情況未執(zhí)行鑒定評(píng)估結(jié)果機(jī)構(gòu)內(nèi)公示的，扣2 分。2現(xiàn)場(chǎng)考核項(xiàng)目受醫(yī)保、行業(yè)主管部15門處理情況在日常檢查或?qū)ｍ?xiàng)檢查中因違反醫(yī)保部門有關(guān)政策規(guī)定受到整改處理的扣 8 分，受通報(bào)批評(píng)處理的每次扣15 分

7、。受到暫停服務(wù)協(xié)議處理的，每次扣25 分；受到解除協(xié)議處理的,扣 40 分。因違反行業(yè)主管部門有關(guān)政策規(guī)定受到行政處罰或通報(bào)批 評(píng)處理的，每次扣 10 分（按抄送本局的統(tǒng)計(jì)） 。最高不超過20 分。按實(shí)際情況減分日?？己隧?xiàng)目在社會(huì)發(fā)表有關(guān)長(zhǎng)期16護(hù)理保險(xiǎn)的不當(dāng)言論在社會(huì)公開發(fā)表不正確或不當(dāng)?shù)年P(guān)于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策的言論，每例扣 5 分。最高不超過 10 分。按實(shí)際情況減分日?？己隧?xiàng)目序考核項(xiàng)目評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)基本號(hào)分值評(píng)分類型正確宣傳長(zhǎng)期護(hù)理保17險(xiǎn)政策情況在市級(jí)及以上媒體正確宣傳長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策，取得良好社會(huì)效應(yīng)的，每例加 2 分。最高不超過 4 分。按實(shí)際情況加分日?？己隧?xiàng)目主動(dòng)實(shí)施反欺詐、反18冒

8、領(lǐng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇的行為主動(dòng)發(fā)現(xiàn)并配合長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)監(jiān)督檢查部門查處冒領(lǐng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇等騙保行為的每例加1 分，最高不超過 5 分。按實(shí)際情況加分日常考核項(xiàng)目正確操作長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)信息系統(tǒng)，按要求進(jìn)行信19息數(shù)據(jù)錄入、采集、傳遞；系統(tǒng)運(yùn)行順暢如實(shí)、準(zhǔn)確申報(bào)結(jié)算20費(fèi)用由于機(jī)構(gòu)設(shè)備故障等原因， 未及時(shí)處理導(dǎo)致長(zhǎng)護(hù)信息系統(tǒng)不能正常使用的，每次扣1 分。信息數(shù)據(jù)和資料錄入、采集及傳遞不真實(shí)、完整、準(zhǔn)確、及時(shí)，不能滿足長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)管理要求的，每次扣2 分。未經(jīng)批準(zhǔn)，擅自棄用長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)信息系統(tǒng)的，每次扣4 分。因機(jī)構(gòu)未做好內(nèi)部培訓(xùn)而導(dǎo)致操作錯(cuò)誤影響參保人待遇的， 每次扣 1 分。未按要求做好長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)信息系統(tǒng)接入工作的扣5 分。費(fèi)用發(fā)生時(shí)間、數(shù)量、周期不合理，每扣減一例扣1 分。醫(yī)療護(hù)理項(xiàng)目應(yīng)用不合理，每扣減一例扣1 分。醫(yī)療護(hù)理次數(shù)與實(shí)際提供不符，每扣減一例扣2 分。7日?？己隧?xiàng)目12日常考核項(xiàng)目序號(hào)考核項(xiàng)目評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)基本分值評(píng)分類型不如實(shí)申報(bào)費(fèi)用， 因未切實(shí)履行職責(zé)將參保人不在院 /不在床天數(shù)納入費(fèi)用記賬并申報(bào)，每扣減一例扣3 分。使用統(tǒng)籌基金支付范圍以外的費(fèi)用， 或?qū)?yīng)由個(gè)人自付的費(fèi)用由統(tǒng)籌基金支付， 或?qū)?yīng)由