初診2型糖尿病臨床診治策略(社區(qū)講座)

1、泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科唐先格唐先格糖尿病？！；1或2型？！糖尿病的概念糖尿病的概念糖尿病糖尿病系胰島素分泌缺陷胰島素分泌缺陷及（或）及（或）作用障礙作用障礙引起的以高血引起的以高血糖為特征的代謝性疾病。糖為特征的代謝性疾病。慢性高血糖常導(dǎo)致各種臟器，尤其是眼、腎，神經(jīng)及心血管的長期損害。最終導(dǎo)致臟器功能衰竭。急性代謝紊亂可引起酮癥酸中毒、高滲昏迷。2 2型糖尿?。盒吞悄虿。阂葝u素抵抗胰島素抵抗為主伴有為主伴有胰島素分泌不足胰島素分泌不足，以至，以至胰島素分泌胰島素分泌不足伴有不足伴有胰島素抵抗胰島素抵抗T2DM是復(fù)雜的遺傳因素和環(huán)境因素共同作用的結(jié)果是復(fù)雜的遺傳因

2、素和環(huán)境因素共同作用的結(jié)果l遺傳因素和環(huán)境因素遺傳因素和環(huán)境因素l胰島素抵抗和胰島素抵抗和細(xì)胞功能缺陷細(xì)胞功能缺陷胰島素抵抗：胰島素抵抗：細(xì)胞功能缺陷：細(xì)胞功能缺陷：*胰島素分泌量缺陷：胰島素分泌量缺陷：*胰島素分泌模式異常胰島素分泌模式異常2型糖尿病發(fā)病機(jī)制正常人及糖尿病人的胰島素分泌模式正常人及糖尿病人的胰島素分泌模式時間 (分）胰島素060120180正常人正常人2型糖尿病型糖尿病1型糖尿病型糖尿病進(jìn)食進(jìn)食糖尿病的治療糖尿病的治療“五駕馬車五駕馬車”參照2007版中國糖尿病防治指南糖尿病治療的個體化糖尿病治療的個體化診治措施個體化診治措施個體化控制靶目標(biāo)的個體化控制靶目標(biāo)的個體化診治措施

3、診治措施接診糖尿病患者的幾個步驟接診糖尿病患者的幾個步驟病史：病程、家族史、診治經(jīng)過病史：病程、家族史、診治經(jīng)過體征：血壓、體征：血壓、BMI、腰圍等、腰圍等并發(fā)癥情況：眼、心、腦、腎、足、皮膚、血管等并發(fā)癥情況：眼、心、腦、腎、足、皮膚、血管等病情評估：空腹、餐后及各點(diǎn)值血糖、病情評估：空腹、餐后及各點(diǎn)值血糖、 HbA1c、肝腎功、肝腎功能、血脂、尿微量白蛋白、胰島素、能、血脂、尿微量白蛋白、胰島素、C肽、抗體檢測等肽、抗體檢測等患者認(rèn)知能力、溝通能力患者認(rèn)知能力、溝通能力診治措施診治措施確立治療目標(biāo)確立治療目標(biāo)近期目標(biāo)近期目標(biāo) 1 1、改善癥狀、體征、改善癥狀、體征 2 2、血糖水平、血糖

4、水平: :包括（空腹包括（空腹+ +餐后血糖、餐后血糖、HbA1c) ) 3 3、血壓、血脂，腎功能、血壓、血脂，腎功能遠(yuǎn)期目標(biāo)遠(yuǎn)期目標(biāo) 1 1、血糖持續(xù)平穩(wěn)、血糖持續(xù)平穩(wěn) 2 2、延緩或防治并發(fā)癥發(fā)生、延緩或防治并發(fā)癥發(fā)生 3 3、改善生活質(zhì)量、改善生活質(zhì)量診治措施診治措施決定患者治療的幾個因素決定患者治療的幾個因素病程病程并發(fā)癥、伴發(fā)病的情況并發(fā)癥、伴發(fā)病的情況血糖水平：空腹、餐前、餐后及糖化血紅蛋白血糖水平：空腹、餐前、餐后及糖化血紅蛋白胰島功能（胰島素抵抗和分泌缺陷的程度）胰島功能（胰島素抵抗和分泌缺陷的程度）肝腎功能、血脂、血壓、尿蛋白、尿酮肝腎功能、血脂、血壓、尿蛋白、尿酮文化程度

5、、認(rèn)知能力、順應(yīng)性文化程度、認(rèn)知能力、順應(yīng)性經(jīng)濟(jì)條件經(jīng)濟(jì)條件正常人及糖尿病人的胰島素分泌模式正常人及糖尿病人的胰島素分泌模式時間 (分）胰島素060120180正常人正常人2型糖尿病型糖尿病1型糖尿病型糖尿病進(jìn)食進(jìn)食認(rèn)識治療認(rèn)識治療2型糖尿病的藥物型糖尿病的藥物q促胰島素分泌劑促胰島素分泌劑非磺脲類藥物非磺脲類藥物: :瑞格列奈，那格列奈瑞格列奈，那格列奈磺脲類藥物磺脲類藥物: :格列本脲、格列吡嗪、格列齊特、格列喹酮、格列美脲等格列本脲、格列吡嗪、格列齊特、格列喹酮、格列美脲等q胰島素增敏劑胰島素增敏劑 雙胍類藥物雙胍類藥物: :二甲雙胍二甲雙胍 噻唑烷二酮類藥物噻唑烷二酮類藥物: : 羅格

6、列酮羅格列酮q葡萄糖苷酶抑制劑葡萄糖苷酶抑制劑: : 阿卡波糖阿卡波糖 伏格列波糖伏格列波糖q其它其它GLP-1激動劑，激動劑，DPP-4抑制劑，抑制劑，SGLT-2抑制劑抑制劑 （未上市）胰島素及其類似物針對病理生理基礎(chǔ)的糖尿病治療分類針對病理生理基礎(chǔ)的糖尿病治療分類改善胰島素作用改善胰島素作用糾正胰島素抵抗糾正胰島素抵抗 二甲雙胍二甲雙胍 格列酮類格列酮類 腸促胰島素腸促胰島素糾正或補(bǔ)充胰島素不足糾正或補(bǔ)充胰島素不足 磺脲類口服降糖藥磺脲類口服降糖藥 格列奈類格列奈類 胰島素胰島素減輕胰島減輕胰島B B細(xì)胞負(fù)荷藥物細(xì)胞負(fù)荷藥物 阿卡波糖阿卡波糖 腸促胰島素腸促胰島素如何選擇合適的治療如何選

7、擇合適的治療根據(jù)患者的病理生理特征根據(jù)患者的病理生理特征 肥胖肥胖 非肥胖非肥胖根據(jù)治療指南根據(jù)治療指南根據(jù)糖代謝異常的特點(diǎn)根據(jù)糖代謝異常的特點(diǎn)根據(jù)個體的特點(diǎn)根據(jù)個體的特點(diǎn)治療也是一種藝術(shù)治療也是一種藝術(shù)糖尿病治療（糖尿病治療（2007版中國糖尿病防治指南）版中國糖尿病防治指南）飲食、運(yùn)動、控制體重飲食、運(yùn)動、控制體重+二甲雙胍二甲雙胍 加用以下藥物中的一種或多加用以下藥物中的一種或多種：噻唑烷二酮類、種：噻唑烷二酮類、磺脲類磺脲類、格列奈類、格列奈類、-糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑3個月血糖未達(dá)標(biāo)個月血糖未達(dá)標(biāo)超重、肥胖患者3個月血糖未達(dá)標(biāo)個月血糖未達(dá)標(biāo)加用胰島素加用胰島素正常體重患者正常體重患

8、者飲食、運(yùn)動、控制體重飲食、運(yùn)動、控制體重+以下藥物中的一種或多種：以下藥物中的一種或多種：二甲雙胍、噻唑烷二酮類、二甲雙胍、噻唑烷二酮類、磺脲類、磺脲類、格列奈類、格列奈類、-糖苷糖苷酶抑制劑酶抑制劑3個月血糖未達(dá)標(biāo)個月血糖未達(dá)標(biāo)加用胰島素加用胰島素 胰島素促分泌劑或胰島素促分泌劑或 -糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑二甲雙胍二甲雙胍二線藥物治療二線藥物治療三線藥物治療三線藥物治療四線藥物治療四線藥物治療胰島素促分泌劑胰島素促分泌劑或或 -糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑GLP-1 受體激動劑受體激動劑 生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)一線藥物治療一線藥物治療基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)胰島素,或或預(yù)混胰島素預(yù)混胰島素 基礎(chǔ)胰島

9、素基礎(chǔ)胰島素 + 餐時胰島素餐時胰島素 或或每日每日3次預(yù)混胰島素類似物次預(yù)混胰島素類似物基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素主要治療路徑主要治療路徑備選治療路徑備選治療路徑胰島素促分泌劑或胰島素促分泌劑或 -糖苷酶抑制劑或糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類藥物或噻唑烷二酮類藥物或DPP-IV抑制劑抑制劑 噻唑烷二酮類藥物或噻唑烷二酮類藥物或DPP-IV抑制劑抑制劑或或生活方式干預(yù)生活方式干預(yù) 如血糖控制不達(dá)標(biāo)如血糖控制不達(dá)標(biāo)(HbA1c 7.0 %)，則進(jìn)入下一，則進(jìn)入下一步治療步治療 或或降糖藥物的選擇和治療流程圖降糖藥物的選擇和治療流程圖2010版中國版中國2型糖尿病防治指南型糖尿病防治

10、指南血糖不達(dá)標(biāo)如何選擇聯(lián)合用藥血糖不達(dá)標(biāo)如何選擇聯(lián)合用藥空腹血糖高空腹血糖高 體重明顯下降體重明顯下降 磺脲類磺脲類 基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)胰島素 體重?zé)o明顯下降或輕微體重下降（年輕、無心臟疾病體重?zé)o明顯下降或輕微體重下降（年輕、無心臟疾病史、有經(jīng)濟(jì)承受能力）距治療目標(biāo)接近者史、有經(jīng)濟(jì)承受能力）距治療目標(biāo)接近者 噻唑烷二酮類：吡格列酮等噻唑烷二酮類：吡格列酮等血糖不達(dá)標(biāo)如何選擇聯(lián)合用藥血糖不達(dá)標(biāo)如何選擇聯(lián)合用藥空腹血糖正常、餐后血糖高空腹血糖正常、餐后血糖高 體重正?；蛉匀怀伢w重正?；蛉匀怀?糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑阿卡波糖阿卡波糖 體重下降明顯體重下降明顯 格列奈類格列奈類在選擇藥物時的幾點(diǎn)考慮

11、在選擇藥物時的幾點(diǎn)考慮l老年：低血糖危害大，腎功能下降老年：低血糖危害大，腎功能下降 選擇作用弱、不通過腎臟排泄的藥物選擇作用弱、不通過腎臟排泄的藥物 格列喹酮、阿卡波糖格列喹酮、阿卡波糖l處于缺氧、心肌缺血邊緣狀態(tài)處于缺氧、心肌缺血邊緣狀態(tài) 不使用二甲雙胍和噻唑烷二酮不使用二甲雙胍和噻唑烷二酮 慎重使用磺脲類降糖藥慎重使用磺脲類降糖藥 可選擇使用：胰島素、格列美脲、格列齊特、格列奈可選擇使用：胰島素、格列美脲、格列齊特、格列奈類類在選擇藥物時的幾點(diǎn)考慮在選擇藥物時的幾點(diǎn)考慮l血糖很高者：宜選擇胰島素治療血糖很高者：宜選擇胰島素治療l腎功能不全者：格列喹酮、胰島素、格列奈類腎功能不全者：格列喹

12、酮、胰島素、格列奈類l肝功能受損：胰島素、拜糖平肝功能受損：胰島素、拜糖平在選擇藥物時的幾點(diǎn)考慮在選擇藥物時的幾點(diǎn)考慮l注意避免同類藥物合用每一類口服降糖藥的作用機(jī)制各不相同，同一類每一類口服降糖藥的作用機(jī)制各不相同，同一類藥物的作用機(jī)制基本相似，一般不主張同一類藥藥物的作用機(jī)制基本相似，一般不主張同一類藥物合用。物合用。臨床上可看到錯誤用藥的例子，如消渴丸（含優(yōu)臨床上可看到錯誤用藥的例子，如消渴丸（含優(yōu)降糖）配美吡達(dá)、二甲雙胍配苯乙雙胍等。同類降糖）配美吡達(dá)、二甲雙胍配苯乙雙胍等。同類藥物合用有時會導(dǎo)致嚴(yán)重低血糖。藥物合用有時會導(dǎo)致嚴(yán)重低血糖。在選擇藥物時的幾點(diǎn)考慮在選擇藥物時的幾點(diǎn)考慮l選

13、藥不當(dāng)選藥不當(dāng)如肥胖患者應(yīng)用促胰島素分泌劑如肥胖患者應(yīng)用促胰島素分泌劑消瘦患者或心、肺、肝、腎功能異常者應(yīng)用消瘦患者或心、肺、肝、腎功能異常者應(yīng)用雙胍類藥物雙胍類藥物急性并發(fā)癥或嚴(yán)重的慢性并發(fā)癥如糖尿病腎急性并發(fā)癥或嚴(yán)重的慢性并發(fā)癥如糖尿病腎病等患者使用口服降糖藥病等患者使用口服降糖藥在選擇藥物時的幾點(diǎn)考慮在選擇藥物時的幾點(diǎn)考慮l擅自停藥擅自停藥 目前，糖尿病尚不能徹底根治，需要長期治目前，糖尿病尚不能徹底根治，需要長期治療。病人經(jīng)過服藥治療，血糖恢復(fù)正常、自覺癥療。病人經(jīng)過服藥治療，血糖恢復(fù)正常、自覺癥狀消失，但這并不意味著糖尿病已經(jīng)痊愈，還應(yīng)狀消失，但這并不意味著糖尿病已經(jīng)痊愈，還應(yīng)繼續(xù)生

14、活方式干預(yù)或用藥維持，切忌誤導(dǎo)病人放繼續(xù)生活方式干預(yù)或用藥維持，切忌誤導(dǎo)病人放松飲食控制和體育鍛煉或停藥，否則會造成高血松飲食控制和體育鍛煉或停藥，否則會造成高血糖卷土重來、病情惡化。糖卷土重來、病情惡化。在選擇藥物時的幾點(diǎn)考慮在選擇藥物時的幾點(diǎn)考慮l頻繁換藥藥效的發(fā)揮有一個循序漸進(jìn)的過程，隨著用藥藥效的發(fā)揮有一個循序漸進(jìn)的過程，隨著用藥時間的延長，藥效才逐漸顯現(xiàn)出來。有些患者時間的延長，藥效才逐漸顯現(xiàn)出來。有些患者不了解這一點(diǎn)，服藥幾天，對血糖下降程度不不了解這一點(diǎn)，服藥幾天，對血糖下降程度不滿意，即認(rèn)為所服藥物無效，急于換藥。滿意，即認(rèn)為所服藥物無效，急于換藥。事實(shí)上，有些降糖藥（如胰島素

15、增敏劑）服至事實(shí)上，有些降糖藥（如胰島素增敏劑）服至半個月到一個月才會達(dá)到最大的降糖效果。所半個月到一個月才會達(dá)到最大的降糖效果。所以，不要輕易認(rèn)為某種藥物無效。以，不要輕易認(rèn)為某種藥物無效。二種藥物聯(lián)合應(yīng)用的可能選擇二種藥物聯(lián)合應(yīng)用的可能選擇磺脲類磺脲類笨甲酸衍生物笨甲酸衍生物噻唑烷二酮類噻唑烷二酮類 - -糖苷酶糖苷酶抑制劑抑制劑二甲雙胍二甲雙胍忽視糖尿病治療的個體化忽視糖尿病治療的個體化臨床用藥個體化臨床用藥個體化控制靶目標(biāo)的個體化控制靶目標(biāo)的個體化中國成人中國成人2 2型糖尿病型糖尿病HbA1cHbA1c控制目標(biāo)的專家共識控制目標(biāo)的專家共識無糖尿病并發(fā)癥和嚴(yán)重伴發(fā)疾病的非老年（65歲）患者：HbA1c15年：HbA1c7%。若患者合并其他疾病、預(yù)期生存期5-15年：