COPD、肺心病

1、Global Initiative for ChronicObstructiveLungDiseaseCOPDCOPD是一種可以預(yù)防、可以治療的是一種可以預(yù)防、可以治療的疾病，以疾病，以氣流受限氣流受限為特征，氣流受限不為特征，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對香完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)，它通常是指具有氣流受限癥反應(yīng)有關(guān)，它通常是指具有氣流受限的的慢性支氣管炎慢性支氣管炎和（或）和（或）肺氣腫肺氣腫。 COPDCOPD主要累及肺臟，但也可引起全主要累及肺臟，但也可引起全身（或稱肺外）的不良效應(yīng)身（或

2、稱肺外）的不良效應(yīng)正常正常COPDCOPDn慢性支氣管炎定義：慢性咳嗽、咳痰，每年至少3個(gè)月，連續(xù)2年以上，并除外其他肺部疾病者。n肺氣腫定義：終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)側(cè)氣腔異常而持久的擴(kuò)大，并伴有氣腔壁的破壞，而無明顯的纖維化。n慢支和肺氣腫都必須伴有氣流受限，才能稱為慢支和肺氣腫都必須伴有氣流受限，才能稱為COPDCOPD。COPDCOPD流行病學(xué)流行病學(xué)營養(yǎng)營養(yǎng)感染感染社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀態(tài)社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀態(tài)基基 因因肺臟生長與發(fā)育肺臟生長與發(fā)育中央氣道（內(nèi)徑2mm的支氣管）n炎癥細(xì)胞：巨噬細(xì)胞、CD8+T淋巴細(xì)胞n結(jié)構(gòu)變化：杯狀細(xì)胞、粘液腺肥大、鱗狀上皮化生、平滑肌增生外周氣道（內(nèi)徑2mm的細(xì)支氣管）n炎癥細(xì)胞

3、：巨噬細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞（CD8+CD4+） 纖維母細(xì)胞n結(jié)構(gòu)變化：杯狀細(xì)胞化生、粘液栓、粘膜色素沉著、平滑肌增生、氣道壁纖維化與扭曲、氣道狹窄肺實(shí)質(zhì)（呼吸性細(xì)支氣管和肺泡）n炎癥細(xì)胞：巨噬細(xì)胞、CD8+T淋巴細(xì)胞。n結(jié)構(gòu)變化：肺泡壁破壞、上皮細(xì)胞凋亡、肺氣腫形成肺血管n炎癥細(xì)胞：巨噬細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞n結(jié)構(gòu)變化：內(nèi)膜增厚、平滑肌增生v氣道炎癥氣道炎癥 煙霧等有害物質(zhì)煙霧等有害物質(zhì)激活肺泡巨噬細(xì)胞激活肺泡巨噬細(xì)胞釋放炎癥釋放炎癥因子因子中性粒細(xì)胞在氣道內(nèi)集聚，與巨噬細(xì)胞一中性粒細(xì)胞在氣道內(nèi)集聚，與巨噬細(xì)胞一起釋放彈性蛋白酶、起釋放彈性蛋白酶、TNF-TNF-損傷氣道上皮、刺損傷氣道上皮、刺激粘液腺

4、增生激粘液腺增生v氧化與抗氧化失衡氧化與抗氧化失衡 氧化物可氧化抗蛋白酶，并可加重氣道炎癥。氧化物可氧化抗蛋白酶，并可加重氣道炎癥。v蛋白酶蛋白酶/ /抗蛋白酶失衡抗蛋白酶失衡慢性炎癥慢性炎癥 氣道阻塞氣道阻塞+ +氣流受限氣流受限小氣道疾病小氣道疾病 氣道炎癥氣道炎癥 氣道重建氣道重建肺實(shí)質(zhì)破壞肺實(shí)質(zhì)破壞 肺泡牽拉作用消失肺泡牽拉作用消失 彈性回縮力下降彈性回縮力下降阻塞性通氣功能障礙阻塞性通氣功能障礙肺泡壁斷裂 毛細(xì)血管破壞 彌散面積減少 換氣功能障礙換氣功能障礙 通氣比例失調(diào)缺氧、二氧缺氧、二氧化碳儲(chǔ)留！化碳儲(chǔ)留！主要主要 X X 線征：線征：肺過度充氣：肺過度充氣：肺容積增大，胸腔前后

5、徑肺容積增大，胸腔前后徑增長，肋骨走向變平，肺增長，肋骨走向變平，肺野透亮度增高，橫膈位置野透亮度增高，橫膈位置低平，心臟懸垂狹長，肺低平，心臟懸垂狹長，肺門血管紋理呈殘根狀，肺門血管紋理呈殘根狀，肺野外周血管紋理纖細(xì)稀少野外周血管紋理纖細(xì)稀少等。等。肺氣腫和肺大泡肺氣腫和肺大泡形成形成COPDCOPD晚期并發(fā)肺動(dòng)晚期并發(fā)肺動(dòng)脈高壓和肺原性心脈高壓和肺原性心臟?。号K?。河倚脑龃蟮挠倚脑龃蟮腦 X線征：線征：肺動(dòng)脈圓錐膨隆肺動(dòng)脈圓錐膨隆肺 門 血 管 影 擴(kuò) 大肺 門 血 管 影 擴(kuò) 大右下肺動(dòng)脈增寬等右下肺動(dòng)脈增寬等。旁間隔氣腫旁間隔氣腫全小葉肺氣腫全小葉肺氣腫Stang P et al. C

6、hest 2000;117:354S56-85 %56-85 % COPD COPD患者被患者被漏診和誤診漏診和誤診暴露于危險(xiǎn)因子暴露于危險(xiǎn)因子煙草煙草職業(yè)職業(yè)室內(nèi)室內(nèi)/ /室外污染室外污染肺功能測定肺功能測定癥狀癥狀咳嗽咳嗽咳痰咳痰呼吸困難呼吸困難COPD支氣管哮喘支氣管哮喘 中年起病中年起病癥狀逐漸進(jìn)展癥狀逐漸進(jìn)展長期吸煙史長期吸煙史運(yùn)動(dòng)后呼吸困難運(yùn)動(dòng)后呼吸困難氣流受限大部分不可氣流受限大部分不可逆逆 發(fā)病年齡較輕發(fā)病年齡較輕( (常在兒童期常在兒童期) )每日癥狀變化較大每日癥狀變化較大癥狀好發(fā)于夜間和清晨癥狀好發(fā)于夜間和清晨常伴有過敏、鼻炎和蕁麻疹常伴有過敏、鼻炎和蕁麻疹哮喘家族史氣流

7、受限大部分哮喘家族史氣流受限大部分可逆可逆 診斷診斷 鑒別診斷要點(diǎn)鑒別診斷要點(diǎn) 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 中年發(fā)病；癥狀緩慢進(jìn)展；吸煙史；活動(dòng)后氣促；不可逆中年發(fā)??；癥狀緩慢進(jìn)展；吸煙史；活動(dòng)后氣促；不可逆性氣流受限性氣流受限 支氣管哮喘支氣管哮喘 早年發(fā)病早年發(fā)病( (通常在兒童期通常在兒童期) )；每日癥狀變化快；夜間和清晨；每日癥狀變化快；夜間和清晨癥狀明顯；過敏史、過敏性鼻炎和（或）濕疹；哮喘家族癥狀明顯；過敏史、過敏性鼻炎和（或）濕疹；哮喘家族史；氣流受限大部分可逆史；氣流受限大部分可逆 充血性心力衰竭充血性心力衰竭 聽診肺基底部可聞細(xì)啰音；聽診肺基底部可聞細(xì)啰音；X X線胸

8、片示心臟擴(kuò)大、肺水腫；線胸片示心臟擴(kuò)大、肺水腫；肺功能測定示限制性通氣障礙肺功能測定示限制性通氣障礙( (而非氣流受限而非氣流受限) ) 支氣管擴(kuò)張支氣管擴(kuò)張 大量膿痰；伴有細(xì)菌感染；粗濕啰音、杵狀指；大量膿痰；伴有細(xì)菌感染；粗濕啰音、杵狀指；X X線胸片線胸片或或C TC T示支氣管擴(kuò)張、管壁增厚示支氣管擴(kuò)張、管壁增厚 結(jié)核病結(jié)核病 所有年齡均可發(fā)??；所有年齡均可發(fā)??；X X線胸片示肺浸潤性病灶或結(jié)節(jié)狀陰線胸片示肺浸潤性病灶或結(jié)節(jié)狀陰影；微生物檢查可確診；流行地區(qū)高發(fā)影；微生物檢查可確診；流行地區(qū)高發(fā) 閉塞性細(xì)支氣管炎閉塞性細(xì)支氣管炎 發(fā)病年齡較輕、不吸煙；可能有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史或煙霧發(fā)病年

9、齡較輕、不吸煙；可能有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史或煙霧接觸史、接觸史、C TC T在呼氣相顯示低密度影在呼氣相顯示低密度影 彌漫性泛細(xì)支氣管炎彌漫性泛細(xì)支氣管炎 大多為男性非吸煙者；患者均有慢性鼻竇炎；大多為男性非吸煙者；患者均有慢性鼻竇炎；X X線胸片和線胸片和高分辨率高分辨率CT CT 顯示彌漫性小葉中央結(jié)節(jié)影和過度充氣征顯示彌漫性小葉中央結(jié)節(jié)影和過度充氣征 支氣管擴(kuò)張劑支氣管擴(kuò)張劑糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素其它藥物其它藥物康復(fù)治療康復(fù)治療氧療氧療通氣支持通氣支持外科手術(shù)外科手術(shù)COPDCOPD規(guī)范化診斷和治療規(guī)范化診斷和治療藥物治療可以預(yù)防和控藥物治療可以預(yù)防和控制癥狀，降低急性加重制癥狀，降低急性加重

10、的頻率和程度，改善生的頻率和程度，改善生活質(zhì)量和活動(dòng)耐量活質(zhì)量和活動(dòng)耐量然而，目前還沒有藥物然而，目前還沒有藥物能夠改變肺功能進(jìn)行性能夠改變肺功能進(jìn)行性下降這一趨勢下降這一趨勢（A A類證據(jù)）類證據(jù)）22受體激動(dòng)劑受體激動(dòng)劑抗膽堿藥抗膽堿藥茶堿類茶堿類療效好，副作用少療效好，副作用少吸入吸入口服口服與口服相比，吸入劑副作用少與口服相比，吸入劑副作用少, ,因此多首選吸入治療因此多首選吸入治療如何選擇？如何選擇？oror氣道炎癥氣道炎癥COPD哮喘哮喘糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素一線用藥一線用藥療效肯定療效肯定療效不甚理想療效不甚理想抗炎抗炎藥物藥物口咽部霉菌感染口咽部霉菌感染COPDCOPD處理：處理

11、： I I 級(jí)級(jí): :輕度輕度 特征特征推薦的治療推薦的治療FEV1/FVC 80%預(yù)計(jì)值預(yù)計(jì)值積極控制危險(xiǎn)因素積極控制危險(xiǎn)因素流感疫苗流感疫苗按需使用短效支氣管按需使用短效支氣管 擴(kuò)張劑擴(kuò)張劑COPDCOPD處理：處理：IIII級(jí)級(jí): :中度中度 特征特征推薦的治療推薦的治療FEV1/FVC70%50% FEV1 80%預(yù)計(jì)值預(yù)計(jì)值控制危險(xiǎn)因素、流感疫苗控制危險(xiǎn)因素、流感疫苗 按需使用短效支氣管擴(kuò)張劑按需使用短效支氣管擴(kuò)張劑康復(fù)治療康復(fù)治療 規(guī)律使用一種或多種規(guī)律使用一種或多種 長效支氣管擴(kuò)張劑長效支氣管擴(kuò)張劑COPDCOPD處理：處理：IIIIII級(jí)級(jí): :重度重度 特征特征推薦的治療推薦

12、的治療FEV1/FVC70%30% FEV1 50%預(yù)計(jì)值預(yù)計(jì)值控制危險(xiǎn)因素、流感疫苗控制危險(xiǎn)因素、流感疫苗 按需使用短效支氣管擴(kuò)張劑按需使用短效支氣管擴(kuò)張劑規(guī)律使用一種或多種長效支氣管規(guī)律使用一種或多種長效支氣管擴(kuò)張劑擴(kuò)張劑康復(fù)治療康復(fù)治療反復(fù)急性發(fā)作，可吸入糖皮質(zhì)激素反復(fù)急性發(fā)作，可吸入糖皮質(zhì)激素COPDCOPD處理處理 IVIV級(jí)級(jí): :極重度極重度 特征特征推薦的治療推薦的治療FEV1/FVC70%FEV130%預(yù)計(jì)值或出預(yù)計(jì)值或出現(xiàn)慢性呼吸衰竭現(xiàn)慢性呼吸衰竭控制危險(xiǎn)因素、流感疫苗控制危險(xiǎn)因素、流感疫苗 按需使用短效支氣管擴(kuò)張劑按需使用短效支氣管擴(kuò)張劑康復(fù)治療康復(fù)治療規(guī)律使用一種或多種

13、長效支氣管規(guī)律使用一種或多種長效支氣管擴(kuò)張劑擴(kuò)張劑吸入糖皮質(zhì)激素吸入糖皮質(zhì)激素如有呼吸衰竭，可長期氧療如有呼吸衰竭，可長期氧療考慮手術(shù)治療考慮手術(shù)治療COPDCOPD規(guī)范化診斷和治療規(guī)范化診斷和治療呼吸生理治療呼吸生理治療營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持教教 育育幫助患者咳嗽，促進(jìn)分泌物清除幫助患者咳嗽，促進(jìn)分泌物清除縮唇呼吸鍛煉，幫助克服急性呼吸困難等措施縮唇呼吸鍛煉，幫助克服急性呼吸困難等措施體重指數(shù)下降是影響體重指數(shù)下降是影響COPDCOPD死亡率的一個(gè)獨(dú)立死亡率的一個(gè)獨(dú)立 的危險(xiǎn)因素的危險(xiǎn)因素少食多餐少食多餐，增加熱卡，要求達(dá)到理想體重增加熱卡，要求達(dá)到理想體重同時(shí)避免過高碳水化合物飲食，以免產(chǎn)生過多同時(shí)避免過高碳水化合物飲食，以免產(chǎn)生過多 COCO2 2 肌肉訓(xùn)練肌肉訓(xùn)練全身性運(yùn)動(dòng)：步行、趴樓、踏車全身性運(yùn)動(dòng)：步行、趴樓、踏車呼吸肌鍛煉：腹式呼吸鍛煉等呼吸肌鍛煉：腹式呼吸鍛煉等精神治療精神治療肺大皰切除術(shù)肺大皰切除術(shù)肺減容術(shù)肺減容術(shù)（LVRSLVRS）肺移植肺移植可緩解局部咯血、感染、胸痛等癥狀，可緩解局部咯血、感染、胸痛等癥狀，使周圍受壓肺組織重新充氣膨脹