CKD-MBD治療指南解讀

1、以往用語(yǔ)： “腎性骨病”和“腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良”，未能很好地包含鈣、磷代謝紊亂的內(nèi)容。2005年在國(guó)際腎臟病一體化治療協(xié)調(diào)委員會(huì)（K/DIGO）召開(kāi)的礦物質(zhì)代謝及其骨病的會(huì)議上提出統(tǒng)一用語(yǔ)為“慢性腎臟病的礦物質(zhì)和骨代謝異?！保–hronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder，CKD-MBD）。是全身性疾病，常具有下列一個(gè)或一個(gè)以上：1.鈣、磷、甲狀旁腺激素（PTH）或維生素D代謝異常；2.骨轉(zhuǎn)化、礦化、骨容量、骨骼線性生長(zhǎng)或骨強(qiáng)度的異常；3.血管或其他軟組織鈣化。普遍性全身性致殘性間接致死性-高磷與高死亡率相關(guān) l很少早期監(jiān)測(cè)與治療很少早期監(jiān)測(cè)與治療

2、 大多在嚴(yán)重大多在嚴(yán)重SHPT（已經(jīng)出現(xiàn)骨骼畸形）才開(kāi)始（已經(jīng)出現(xiàn)骨骼畸形）才開(kāi)始使用活性使用活性VitD制劑制劑l治療方法、藥物劑量、療程不統(tǒng)一治療方法、藥物劑量、療程不統(tǒng)一l缺乏嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)（尤其是缺乏嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)（尤其是PTH等）等）l若若PTH過(guò)度抑制，過(guò)度抑制，ABD隨之發(fā)生隨之發(fā)生l血鈣、磷及血鈣、磷及CaXP過(guò)高，轉(zhuǎn)移性鈣化發(fā)生過(guò)高，轉(zhuǎn)移性鈣化發(fā)生lPTX未得到普及未得到普及Martinez I,Saracho R,et al.NDT 1996,11 Suppl 3:22-28高轉(zhuǎn)換骨病高轉(zhuǎn)換骨病 糖尿病、甲旁減、鈣、鈣三醇、鋁糖尿病、甲旁減、鈣、鈣三醇、鋁磷、甲狀旁腺功能亢進(jìn)磷、甲

3、狀旁腺功能亢進(jìn)低轉(zhuǎn)換骨病低轉(zhuǎn)換骨病低低轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)運(yùn)運(yùn)骨骨病病高高轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)運(yùn)運(yùn)骨骨病病SHPTPTHPTH加重加重Ca.P代謝異常代謝異常皮膚搔癢皮膚搔癢貧血貧血神經(jīng)系統(tǒng)異常神經(jīng)系統(tǒng)異常心、血管病變心、血管病變骨吸收增加，陷窩形成骨吸收增加，陷窩形成纖維組織增生纖維組織增生新骨形成也增加新骨形成也增加骨痛，骨骼畸形骨痛，骨骼畸形全身多臟器損害全身多臟器損害轉(zhuǎn)移性鈣化轉(zhuǎn)移性鈣化繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥Secondary Hyperparathiyroidism (SHPT) PTH對(duì)骨的作用高轉(zhuǎn)運(yùn)對(duì)骨的作用高轉(zhuǎn)運(yùn)l使破骨細(xì)胞數(shù)目增加，活性增強(qiáng)，促進(jìn)使破骨細(xì)胞數(shù)目增加，活性增強(qiáng)，促進(jìn)骨

4、的吸收，通過(guò)激活骨膜內(nèi)原始細(xì)胞，骨的吸收，通過(guò)激活骨膜內(nèi)原始細(xì)胞，加速細(xì)胞分解加速細(xì)胞分解l使成骨細(xì)胞增加，成纖維細(xì)胞增加，纖使成骨細(xì)胞增加，成纖維細(xì)胞增加，纖維組織形成維組織形成l并非所有的慢性腎衰竭病人并非所有的慢性腎衰竭病人(包括透析前包括透析前或開(kāi)始透析治療后或開(kāi)始透析治療后)都出現(xiàn)繼發(fā)甲旁亢，都出現(xiàn)繼發(fā)甲旁亢，當(dāng)當(dāng)GFR6565易出現(xiàn)轉(zhuǎn)移易出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性性鈣化鈣化限制磷的攝入（奶，豆，內(nèi)臟，肉，可樂(lè)）限制磷的攝入（奶，豆，內(nèi)臟，肉，可樂(lè)） 磷的攝入：磷的攝入：600-1000mg/d600-1000mg/d7d7d5600mg/W5600mg/W使用磷結(jié)合劑使用磷結(jié)合劑 磷的結(jié)合劑：國(guó)內(nèi)

5、碳酸鈣（含鈣磷的結(jié)合劑：國(guó)內(nèi)碳酸鈣（含鈣40%40%） 醋酸鈣（含鈣醋酸鈣（含鈣25%25%） （確保合適的劑量及餐中服用）（確保合適的劑量及餐中服用）血液透析清除磷作用有限血液透析清除磷作用有限 800mg/4h800mg/4h3/W3/W2400mg/W2400mg/W 糾正低血鈣糾正低血鈣l提高血鈣水平使提高血鈣水平使VDRVDR表達(dá)表達(dá)上調(diào)，上調(diào)，增加增加活活性維生素性維生素D D對(duì)對(duì)PTHPTH的抑制作用的抑制作用l提高血鈣提高血鈣 PTH PTH分泌分泌活性維生素活性維生素D D是治療是治療SHPTSHPT的重要藥物的重要藥物l有利于高轉(zhuǎn)運(yùn)性、高有利于高轉(zhuǎn)運(yùn)性、高PTH型骨病的治療

6、型骨病的治療l有利于全身其它臟器損害的好轉(zhuǎn)有利于全身其它臟器損害的好轉(zhuǎn)lPTH過(guò)度抑制，過(guò)度抑制，ABD發(fā)生率（發(fā)生率（Adynamic bone disease)l血鈣、磷過(guò)高，血鈣、磷過(guò)高，CaXP過(guò)高，轉(zhuǎn)移性鈣化過(guò)高，轉(zhuǎn)移性鈣化 CKD 3、4、5期的患者，血漿期的患者，血漿PTH超過(guò)目標(biāo)范圍超過(guò)目標(biāo)范圍 （3期期70pg/ml,4期期110pg/ml，5期期300pg/ml ）治療前糾正鈣、磷水平異常，治療前糾正鈣、磷水平異常， 使使Ca P1000pg/ml,37ug，每周，每周23次，口服次，口服PTH 1000pg/ml, 46ug，每周，每周2次（次（812ug/w）第1月第2

7、月第3月目的：對(duì)比常規(guī)劑量（0.25ug/天）與兩種沖擊劑量（2ug每周2次，4ug每周2次）對(duì)繼發(fā)性甲旁亢的療效杜學(xué)海等，腎臟病與透析腎移植雜志 1998，7（3），230-234杜學(xué)海,張凌等，腎臟病與透析腎移植雜志 1998，7（3），230-234III、劑量調(diào)整、劑量調(diào)整若若iPTH降低至目標(biāo)范圍，可減少原劑量的降低至目標(biāo)范圍，可減少原劑量的 25-50%，或隔日服用。根據(jù)，或隔日服用。根據(jù)iPTH水平調(diào)整劑量，水平調(diào)整劑量，最終選擇最小劑量維持最終選擇最小劑量維持PTH在目標(biāo)范圍在目標(biāo)范圍.若若iPTH水平?jīng)]有明顯下降，則增加原來(lái)劑量的水平?jīng)]有明顯下降，則增加原來(lái)劑量的25-50%

8、。治療。治療48周后周后iPTH仍無(wú)下降，可繼續(xù)加大仍無(wú)下降，可繼續(xù)加大劑量；小劑量持續(xù)給藥可改為大劑量間歇療法劑量；小劑量持續(xù)給藥可改為大劑量間歇療法.原則上應(yīng)以最小的原則上應(yīng)以最小的VitD3劑量，維持血?jiǎng)┝?，維持血PTH、Ca、P 在合適的目標(biāo)范圍，并避免不良反應(yīng)。在合適的目標(biāo)范圍，并避免不良反應(yīng)。IV、目標(biāo)范圍、目標(biāo)范圍分期分期 PTH目標(biāo)范圍目標(biāo)范圍鈣、磷維持水平鈣、磷維持水平Ca*P3期期35-70pg/ml(3.85-7.7pmol/L)8.4-9.6mg/dl(2.10-2.37mmol/L)2.7-4.6mg/dl(0.87-1.49mmol/L)4期期70-110pg/ml

9、(7.7-12.1pmol/L)同同 上上5期期150-300pg/ml(16.5-33pmol/L)8.4-10.2mg/dl*(2.10-2.54mmol/L)3.5-5.5mg/dl(1.13-1.78mmol/L)根據(jù)根據(jù)CKD的不同分期，要求的不同分期，要求PTH維持相應(yīng)目標(biāo)范圍，同時(shí)血維持相應(yīng)目標(biāo)范圍，同時(shí)血Ca、P維持相應(yīng)的正常水平維持相應(yīng)的正常水平* 血鈣應(yīng)以矯正鈣濃度為標(biāo)準(zhǔn)血鈣應(yīng)以矯正鈣濃度為標(biāo)準(zhǔn) 矯正鈣血清總矯正鈣血清總Ca 0.8(4-白蛋白濃度白蛋白濃度g/dl)* CKD5期患者期患者 血血Ca. P. 濃度應(yīng)盡量接近目標(biāo)值的低限為佳。濃度應(yīng)盡量接近目標(biāo)值的低限為佳。

10、鈣磷乘積：鈣磷乘積： Ca P55mg2/dL2 (4.52mmol2/L2) iPTH：150-300pg/mLCa: 8.4-9.5mg/dLP: 3.5-5.5mg/dLK/DOQI Clinical Practice GuidelinesiPTH：60-180pg/mL Ca:8.4-10.0 mg/dL P: 3.5-6.0mg/dL JSDT guideline 2006針對(duì)CKD5期V、監(jiān)測(cè)、監(jiān)測(cè)CKD分分期期監(jiān)測(cè)頻率監(jiān)測(cè)頻率PTHCaP3、4期期6月內(nèi)月內(nèi) 至少至少1次次/3月月6月后月后 1次次/3月月3月內(nèi)月內(nèi) 1次次/月月3月后月后 1次次/3月月3月內(nèi)月內(nèi) 1次次/月月

11、3月后月后 1次次/3月月5期期3月內(nèi)月內(nèi) 至少至少1次次/月月3月后月后 1次次/3月月1月內(nèi)月內(nèi) 1次次/2周周1月后月后 1次次/月月1月內(nèi)月內(nèi) 1次次/2周周1月后月后 1次次/月月治療的初期，治療的初期，PTH尚未達(dá)到目標(biāo)范圍、活性維生素尚未達(dá)到目標(biāo)范圍、活性維生素D劑量尚未劑量尚未穩(wěn)定及目標(biāo)值變化大時(shí)，監(jiān)測(cè)頻率需增加；穩(wěn)定及目標(biāo)值變化大時(shí)，監(jiān)測(cè)頻率需增加；反之可適當(dāng)延長(zhǎng)監(jiān)測(cè)間隔時(shí)間。平均約反之可適當(dāng)延長(zhǎng)監(jiān)測(cè)間隔時(shí)間。平均約1-3月檢測(cè)月檢測(cè)1次。次。l對(duì)活性維生素對(duì)活性維生素D有反應(yīng)，通常在用藥后的有反應(yīng)，通常在用藥后的6-8周周, iPTH水平下降大約水平下降大約30%-50%高

12、磷血癥高磷血癥伴有甲狀旁腺結(jié)節(jié)增生的病人，其甲狀伴有甲狀旁腺結(jié)節(jié)增生的病人，其甲狀旁腺上維生素旁腺上維生素D受體的表達(dá)減少受體的表達(dá)減少介入治療指征介入治療指征: :甲狀旁腺注射酒精和甲狀旁腺次全切除甲狀旁腺注射酒精和甲狀旁腺次全切除術(shù)及甲狀旁腺全切術(shù)加自體移植術(shù)及甲狀旁腺全切術(shù)加自體移植l經(jīng)治療仍不能控制的有嚴(yán)重癥狀的纖經(jīng)治療仍不能控制的有嚴(yán)重癥狀的纖維性骨炎維性骨炎l頑固的高鈣血癥、轉(zhuǎn)移性鈣化頑固的高鈣血癥、轉(zhuǎn)移性鈣化l鈣化防御鈣化防御l嚴(yán)重瘙癢，有甲旁亢證據(jù)嚴(yán)重瘙癢，有甲旁亢證據(jù)嚴(yán)重的骨痛、肌痛、皮膚瘙癢嚴(yán)重的骨痛、肌痛、皮膚瘙癢 藥物治療抵抗的高血鈣癥或高血磷癥藥物治療抵抗的高血鈣癥或

13、高血磷癥 持續(xù)性持續(xù)性iPTH 800pg/ml800pg/ml 甲狀旁腺超聲顯示至少一個(gè)甲狀旁腺增大甲狀旁腺超聲顯示至少一個(gè)甲狀旁腺增大 并且直徑并且直徑1cm1cm，伴血流豐富，伴血流豐富 99m99m锝锝甲氧異晴雙時(shí)相掃描（甲氧異晴雙時(shí)相掃描（99mTcMIBI99mTcMIBI）顯示高密度濃聚影顯示高密度濃聚影0200400600800100012001400iPTH(pg/ml)2周p0.0014周p0.0018周p0.00112周p0.00124周p0.00136周p0.0525例繼發(fā)甲旁亢病人PEIT前后iPTH對(duì)比治療前治療后張凌,劉亞綿，卞維靜等. 化學(xué)性甲狀旁腺切除術(shù)治療繼

14、發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)。中國(guó)血液凈化雜志，2002 1 (2): 31甲狀旁腺切除手術(shù)方式甲狀旁腺切除手術(shù)方式甲狀旁腺全切除甲狀旁腺全切除甲狀旁腺次全切除甲狀旁腺次全切除甲狀旁腺全切除自體移植術(shù)（甲狀旁腺全切除自體移植術(shù)（PTXPTXATAT）通常術(shù)中查找甲狀旁腺的腺體少于通常術(shù)中查找甲狀旁腺的腺體少于4 4個(gè)，則不實(shí)個(gè)，則不實(shí)施施ATAT。PTX術(shù)后術(shù)后10個(gè)月個(gè)月骨痛消失，食欲改善，骨痛消失，食欲改善，Hb上上升，干體重增加升，干體重增加5Kg對(duì)于對(duì)于SHPTSHPT患者來(lái)說(shuō)，做了患者來(lái)說(shuō)，做了PTxPTx或或PEITPEIT已經(jīng)發(fā)生的型體改變已經(jīng)發(fā)生的型體改變已經(jīng)形成的血管鈣化已經(jīng)形成的血

15、管鈣化通常很難改善通常很難改善、控制血清磷的水平、控制血清磷的水平、將血清鈣維持在正常水平，并減少鈣負(fù)荷、將血清鈣維持在正常水平，并減少鈣負(fù)荷、抑制甲狀旁腺過(guò)度增生、抑制甲狀旁腺過(guò)度增生、抑制繼發(fā)性甲旁亢、抑制繼發(fā)性甲旁亢、防止或逆轉(zhuǎn)治療的并發(fā)癥、防止或逆轉(zhuǎn)治療的并發(fā)癥防止引起防止引起增高增高潴留潴留早期治療，避免嚴(yán)重早期治療，避免嚴(yán)重掌握合適劑量的掌握合適劑量的避免過(guò)度抑制避免過(guò)度抑制治療的是腎性骨病，調(diào)節(jié)的是治療的是腎性骨病，調(diào)節(jié)的是Ca、P、PTH，影響的是全，影響的是全身臟器身臟器活性維生素活性維生素D的應(yīng)用：注意的應(yīng)用：注意早、小、目標(biāo)、持久戰(zhàn)早、小、目標(biāo)、持久戰(zhàn)早：早：早期。早期。ROD的監(jiān)測(cè)要早，治療要早。的監(jiān)測(cè)要早，治療要早。?。盒。哼m當(dāng)。活性維生素適當(dāng)?；钚跃S生素D劑量要從?。▌┝浚╅_(kāi)始，并以相劑量要從?。▌┝浚╅_(kāi)始，并以相對(duì)小的