危重病人護理

1、 2016.3.222學習內容學習內容34p對病情嚴重隨時可能發(fā)生生命危險的病人p病情嚴重的病人哪些是危重病人？哪些是危重病人？5危重病人的特點危重病人的特點p病情危重、復雜、變化快p各種侵入性操作多p監(jiān)護導線多、留置的導管多p營養(yǎng)狀況差、自身免疫力低下6病情突變病情突變p患者極少會出現(xiàn)突然惡化，即使我們認為這種惡化是突然的p正常范圍內生命體征的變化也可能是潛藏著惡化的早期征兆7不少病情突變源于我們的疏忽不少病情突變源于我們的疏忽 一定要全面仔細觀察病人的臨床表現(xiàn)，不放過任何蛛絲馬跡，要為不典型表現(xiàn)尋找合理的解釋 ，當我們的診斷不能解釋患者的臨床表現(xiàn)，治療效果不佳，要重新審視我們的治療及護理措

2、施 評判性思維8從日常工作中梳理出從日常工作中梳理出. . 9一一 病情觀察的方法病情觀察的方法10 p 表情與面容表情與面容p 皮膚與粘膜皮膚與粘膜p 飲食與營養(yǎng)飲食與營養(yǎng)p 姿勢、步態(tài)與體位姿勢、步態(tài)與體位p 嘔吐物與排泄物嘔吐物與排泄物 二二 病情觀察內容病情觀察內容11 表情與面容表情與面容12常見的典型面容v急性病容：表現(xiàn)為面色潮紅，興奮不安，鼻翼扇動，呼吸急促，口唇瘡疹，表情痛苦，見于急性熱病，如大葉性肺炎、瘧疾等病人v慢性病容：表現(xiàn)為面色蒼白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，見于慢性消耗性男如惡性腫瘤晚期、慢性肝病、結核病等病人v病危面容：表現(xiàn)為面肌消瘦，面容枯槁，面色蒼白或鉛灰，表情

3、淡漠，雙目無神，眼眶凹陷，鼻骨嵴聳，見于嚴重休克、大出血、脫水、急性腹膜炎等嚴重疾病的病人v二尖瓣面容：表現(xiàn)為雙頰紫紅，口唇發(fā)紺，見于風濕性心臟病病人v貧血面容：表現(xiàn)為面色蒼白，唇舌及結膜色淡，表情疲憊乏力，見于各種類型血病人13 白：白：皮膚蒼、四肢濕冷提示休克 紫紺：紫紺：皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧 黃：黃：皮膚黏膜黃染可能為肝細胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致 紅：紅：發(fā)熱性疾病，藥物過量出血：出血：皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機能障礙，提示可能發(fā)生了 DIC（全身彌漫性血管內凝血）皮膚與粘膜皮膚與粘膜14肥 胖 消 瘦營養(yǎng)不良 惡液質飲食與營養(yǎng)飲食與營養(yǎng)15姿勢、步態(tài)與體位姿勢、步態(tài)與體位危

4、重患者： 端坐臥位 不能平臥 被動體位 乏力 不能坐、站、走 只能臥床 16姿勢與步態(tài)p蹣跚步態(tài)：見于佝僂病、大骨節(jié)病p醉酒步態(tài)：見于小腦疾病、酒精及巴比妥中毒p共濟失調步態(tài)：見于脊髓癆患者p慌張步態(tài)：見于震顫麻痹患者p跨閾步態(tài)：見于腓總神經麻痹p剪刀步態(tài)步態(tài)：見于腦癱與截癱患者p間歇性跛行：見于高血壓、動脈硬化患者17體 位 主動體位 被動體位 被迫體位18 嘔吐物、排泄物及引流物嘔吐物、排泄物及引流物19嘔吐物p時間p方式p性狀p量p顏色p氣味p伴隨癥狀20 三、危重癥病人的觀察要點三、危重癥病人的觀察要點 生命生命“八征八征” （T、P、R、BP，C、A、U、S） 通過對生命通過對生命“

5、八征八征”的重點體格檢查，來快速的重點體格檢查，來快速識別病人是否屬于急危重癥。識別病人是否屬于急危重癥。21 血血 壓壓 BPblood pressure生命八征（生命八征（1）123423 體體 溫溫 Ttemperature 呼呼 吸吸 Rrespiration 脈脈 搏搏 P pulse22 皮皮膚粘膜膚粘膜 Sskin & membrane生命八征（生命八征（2）523867 神神 志志 Cconsciousness 尿尿 量量 U urine 瞳瞳 孔孔 Aapple of ones eye 23體溫（體溫（body temperature） p正常范圍p體溫低于35或突然

6、升高達40以上p如何正確識別發(fā)熱： （熱程、程度、熱型）p把握合理尺度 什么時候需要處理？24發(fā)熱可分為發(fā)熱可分為 吸收熱：吸收熱：一般在一般在3838度以下，加強生活護理，度以下，加強生活護理， 不需特殊處理不需特殊處理 感染熱：感染熱：應用抗生素治療，采取相應的措施應用抗生素治療，采取相應的措施 中樞熱：中樞熱：以減少腦細胞耗氧量，包括酒精擦浴以減少腦細胞耗氧量，包括酒精擦浴 頭置冰袋或冰帽頭置冰袋或冰帽 25脈搏（脈搏（pulse） 脈 率 成人為60100次/分脈 律 正常的脈律搏動均勻規(guī)則，間歇 時間相等 脈搏的強弱取決于動脈充盈程度和脈壓的大小 26異常脈搏異常脈搏p頻率異常： 速

7、脈、緩脈p節(jié)律異常： 間歇脈 、二聯(lián)律、三聯(lián)律、 脈搏短絀 p脈搏強弱異常：洪脈 、絲脈p緊張度的異常：動脈硬化時管壁可變 硬失去彈性。 27呼吸（呼吸（respiration） 正常成人呼吸頻率16-18次/分，節(jié)律規(guī)則 觀察胸廓起伏的情況 注意頻率、深度和節(jié)律 呼吸困難需要慎重處置28異常呼吸的觀察異常呼吸的觀察 頻率異常： 呼吸增快:成人呼吸24次/分 常見于高熱或缺氧等病人 呼吸緩慢：成人呼吸10次/分 常見于呼吸中樞抑制顱腦疾病 29異常呼吸的觀察異常呼吸的觀察節(jié)律的異常：p 間停呼吸：有規(guī)律的均勻呼吸幾次后，停止一段時間，又開始有規(guī)律的均勻呼吸幾次后，停止一段時間，又開始均勻呼吸，

8、即周而復始的間停呼吸。呼吸中樞興奮性顯著降低的表均勻呼吸，即周而復始的間停呼吸。呼吸中樞興奮性顯著降低的表現(xiàn)，比潮式呼吸更為嚴重，多在呼吸停止之前出現(xiàn)。見于顱內病變現(xiàn)，比潮式呼吸更為嚴重，多在呼吸停止之前出現(xiàn)。見于顱內病變或呼吸中樞衰竭的病人或呼吸中樞衰竭的病人p嘆息樣呼吸：在一段正常呼吸節(jié)律中插入一次深大呼吸，并伴在一段正常呼吸節(jié)律中插入一次深大呼吸，并伴有嘆息聲。常見于神經衰弱、精神緊張或抑郁癥有嘆息聲。常見于神經衰弱、精神緊張或抑郁癥p潮式呼吸：由淺慢逐漸變?yōu)樯羁欤缓笤儆缮羁燹D為淺慢，隨由淺慢逐漸變?yōu)樯羁?，然后再由深快轉為淺慢，隨之出現(xiàn)一之出現(xiàn)一 段呼吸暫停，如此周而復始。常見于中樞神

9、經系統(tǒng)疾病，段呼吸暫停，如此周而復始。常見于中樞神經系統(tǒng)疾病，如腦炎、腦膜炎、腦出血、顱內壓增高等如腦炎、腦膜炎、腦出血、顱內壓增高等30深度異常： 深大呼吸是一種深而大的呼吸，見于糖尿病酮癥酸中毒 淺快呼吸是一種淺表而不規(guī)則的呼吸，見于呼吸肌麻痹、瀕死的病人異常呼吸的觀察異常呼吸的觀察31異常呼吸的觀察異常呼吸的觀察聲音異常： 蟬鳴樣呼吸：常見于喉頭水腫、喉頭異物 鼾式呼吸：常見于昏迷、睡眠呼吸暫停病人32呼吸困難的觀察呼吸困難的觀察吸氣性呼吸困難： 常見于氣管阻塞、氣管異物、喉頭水腫等呼氣性呼吸困難： 常見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫混合性呼吸困難： 常見于重癥肺炎，廣泛性肺纖維化、肺不張、

10、大量胸腔 積液33血壓（血壓（Blood pressure）v血壓指血管內的血液對于單位面積血管壁的側壓力，即壓強 v血壓過低過高都會造成嚴重后果，血壓消失是死亡的前兆v無創(chuàng)血壓有“正?；厔荨眝警惕交感興奮所致的血壓“正常”34血壓臨床觀察血壓臨床觀察影響血壓增高干擾因素： 嘔吐、舌后墜時氣道受阻嘔吐、舌后墜時氣道受阻 尿滁留而導致的膀胱內壓上升尿滁留而導致的膀胱內壓上升 興奮活動、用力排便、劇烈的體位變換興奮活動、用力排便、劇烈的體位變換 測量時袖帶寬度要合適，太窄測得數(shù)偏高，太測量時袖帶寬度要合適，太窄測得數(shù)偏高，太寬測得數(shù)偏低。纏繞過緊測得數(shù)偏低，過松測得寬測得數(shù)偏低。纏繞過緊測得數(shù)偏

11、低，過松測得數(shù)偏高數(shù)偏高 排除以上因素血壓仍高為病情因素35快速而有效的判斷血壓快速而有效的判斷血壓顳淺動脈下頜面動脈頸動脈頸動脈肱動脈股動脈股動脈腘動脈踝動脈足背動脈橈動脈橈動脈-橈動脈橈動脈 SBP 80 mmHg-股動脈股動脈 SBP 70 mmHg-頸動脈頸動脈 SBP 60 mmHg36脈搏血氧飽和度（脈搏血氧飽和度（SpO2）p SpO2（pulse oxygen saturation）即脈）即脈搏氧飽和度，是指用脈搏血氧飽和度儀搏氧飽和度，是指用脈搏血氧飽和度儀（pulse oximetry， POM ）測得的血氧）測得的血氧飽和度，從而間接判斷病人的氧供情況，飽和度，從而間接判

12、斷病人的氧供情況，被稱為第五生命體征。它能夠無創(chuàng)、持被稱為第五生命體征。它能夠無創(chuàng)、持續(xù)精辟檢測血氧飽和度續(xù)精辟檢測血氧飽和度 37脈搏血氧飽和度的監(jiān)測脈搏血氧飽和度的監(jiān)測 監(jiān)測的意義監(jiān)測的意義: :反應患者氧合以及心率情況反應患者氧合以及心率情況 如何解讀脈搏血氧飽和度的監(jiān)測數(shù)值如何解讀脈搏血氧飽和度的監(jiān)測數(shù)值 影響脈搏血氧飽和度的因素影響脈搏血氧飽和度的因素 急慢性患者處置不同 既不能盲目相信，也不可全然不顧38 意識是大腦功能活動的綜合表現(xiàn) 正常人意識清楚 凡能影響大腦功能的疾病，均會凡能影響大腦功能的疾病，均會引起引起不同程度的意識改變不同程度的意識改變，這種狀，這種狀態(tài)稱為意識障礙。

13、態(tài)稱為意識障礙。 意識障礙的患者表現(xiàn)為興奮不安、意識障礙的患者表現(xiàn)為興奮不安、思維混亂、語言表達能力減退等思維混亂、語言表達能力減退等 一般可分為：一般可分為： 嗜睡嗜睡意識模糊意識模糊昏睡昏睡昏迷昏迷意意 識識 (C)394041 正常瞳孔直徑 35毫米，雙側等大等圓，對光反應靈敏 觀察項目：大小、對稱性、對光反射、形狀 異常瞳孔：散大并固定散大并固定提示心跳停止；瞳孔縮小縮小提示有機磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成 1mm針尖樣瞳孔 5mm瞳孔散大 瞳孔瞳孔(A)42正常瞳孔異常瞳孔散大縮小單側縮小不等大43 正常尿液呈淡黃色、澄清、透明p比重為1.0151.025pPH值為57，呈弱酸

14、性p正常尿液的氣味來自尿內的發(fā)揮性酸，如靜置一段時間后，因尿素分解產生氨，故有氨臭味p正常 30ml/h 17ml/h稱為少尿 100ml/24h稱為無尿，提示發(fā)生了脫水、 休克或者急性腎功能衰竭尿量（尿量（U）44中心靜脈壓監(jiān)測中心靜脈壓監(jiān)測 中心靜脈壓中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）：中心靜脈壓系指上腔靜脈或下腔靜脈的壓力。正常值為5cmH2O-12cmH2O。是監(jiān)測循環(huán)系統(tǒng)功能的重要指標之一，可反映體內血容量、靜脈回心血量、右心室充盈壓力或右心功能的變化。對指導擴容，避免輸液過量和不足以及指導利尿藥的應用等都具有重要的參考意義45CVPCVP與與BPB

15、P變化的關系及處理變化的關系及處理46休克指數(shù)心率/收縮壓的比值p休克p1.5為嚴重休克，失血3050p2為重度休克，失血50%休克指數(shù)休克指數(shù)47觀察方法的要點總結為：觀察方法的要點總結為：48491.立即將患者安置于搶救室并平移至搶救床上，給予舒適的臥位2.立即給予氧氣吸入，測量生命體征，必要時心電監(jiān)護及留置導尿 3.迅速建立靜脈通路 ，嚴格掌握輸液速度及配伍禁忌，合理安排輸液順序，正確執(zhí)行醫(yī)囑，根據(jù)醫(yī)囑和病情記錄出入量，保持水電解質平衡4.密切觀察神志、瞳孔、生命體征等病情變化，每15-30分鐘巡視一次；備齊各種搶救物品及藥品，發(fā)現(xiàn)病情變化立即報告醫(yī)生，隨時準備配合搶救危重病人護理常規(guī)危

16、重病人護理常規(guī)505.保持呼吸道通暢：定時翻身叩背，及時清除呼吸道分泌物，意識障礙者頭偏向一側，必要時行氣管內插管、氣管切開或呼吸機輔助呼吸6.保持各類管道通暢，應注意妥善固定，安全放置，防止扭曲、受壓、堵塞、脫落。嚴密觀察引流液的顏色、性質、量，并做好記錄7.確保病人安全：對譫妄、躁動或意識障礙者應注意安全，合理使用保護性用具8.補充營養(yǎng)和水分危重病人護理常規(guī)危重病人護理常規(guī)519.加強基礎護理，防止各種護理并發(fā)癥的發(fā)生：眼部護理：對眼瞼不能自行閉合或眼瞼閉合不全者應做好眼部護理，可涂眼藥膏或覆蓋油紗以保護角膜口腔護理：每天2-3次，以保持口腔衛(wèi)生皮膚護理：每1-2小時翻身一次 ，使用氣墊床

17、，保持皮膚清潔及床鋪平整、干燥保持肢體良好的功能位，適當應用體位墊，盡早開始功能鍛練，預防肌腱、韌帶退化，肌肉萎縮、關節(jié)僵直、靜脈血栓及足下垂的發(fā)生 1. 預防泌尿系感染：有留置導尿者，應保持留置導尿管通暢，防止尿液逆流；尿道口擦洗每日2次，必要時給予膀胱沖洗危重病人護理常規(guī)危重病人護理常規(guī)5210.保持大便通暢，養(yǎng)成良好的排便習慣，便秘者可給予人工通便或緩瀉劑，觀察大便的顏色和性狀13.做好心理護理以樹立病人戰(zhàn)勝疾病的信心，限制人員探視14.嚴格執(zhí)行交接班制度，做到床頭交接班危重病人護理常規(guī)危重病人護理常規(guī)5354常用護理技術常用護理技術ICUICU監(jiān)護技術監(jiān)護技術 危重患者支持技術危重患者支持技術 醫(yī)院感染控制醫(yī)院感染控制患者安全管理患者安全管理55搶救設備搶救設備56常用急救藥品常用急救藥品57危重癥記錄書寫細節(jié)危重癥記錄書寫細節(jié)58護理文書記錄要求護理文書記錄要求59危重患者心理護理危重患者心理護理 病人的心理狀態(tài)和精神面貌與病人的心理狀態(tài)和精神面貌與疾病的治療及愈后的結果有密切疾病的治療及愈后的結果有密切的關系，不良的心理狀態(tài)還會導的關系，不良的心理狀態(tài)還會導致其它身心疾病的產生。致其它身心疾病的產生。危重病員的支持性護理危重病員的支持性護理p嚴密觀察病情變化，做好搶救準備p保持呼吸道通暢：定時做深