十二指腸潰瘍出血臨床路徑（縣級醫(yī)院版）

1、十二指腸潰瘍出血臨床路徑（縣級醫(yī)院版）一、十二指腸潰瘍出血臨床路徑標準住院流程一適用對象。第一診斷為十二指腸潰瘍出血（icd-10： k26. 001/k26. 401）。 二診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-消化系統(tǒng)疾病分冊（中華醫(yī)學會編 著，人民衛(wèi)生出版社），急性非靜脈曲張性上消化道出血診治 指南（草案）（中華消化內(nèi)鏡雜志,2009,26 （9） ：449 - 52） 等。1慢性、周期性、規(guī)律性上腹疼痛。2有嘔血和/或黑便。3. 胃鏡檢查確診為十二指腸潰瘍出血且僅需藥物治療者。（三治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-消化系統(tǒng)疾病分冊（中華醫(yī)學會編 著，人民衛(wèi)生出版社），急性非靜脈曲張性上消化道出血

2、診治 指南（草案）（中華消化內(nèi)鏡雜志,2009,26 （9） ：449 - 52） 等。1. 維持生命體征平穩(wěn)。2. 選擇各種止血藥物及抗?jié)兯幬镏委煛?本臨床路徑治療方案不包括內(nèi)鏡止血、介入或手術(shù)止血 等治療措施。四）標準住院日為7-8天。五）進入路徑標準。1. 第一診斷符合icd-10： k26. 001/k26. 401十二指腸潰瘍 出血疾病編碼。2已經(jīng)通過胃鏡檢查確診為十二指腸潰瘍出血，僅用藥物 治療的患者。3當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特 殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入 路徑。六）住院期間檢查項1. 必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便

3、常規(guī)+潛血；（2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、凝血功能;（3）胸部x線檢查、心電圖、腹部超聲;(4)冃鏡檢查。2. 根據(jù)患者病情可選擇的檢查項目:腹部ct（增強）；血型、 輸血前檢查（需要輸血患者）；幽門螺旋桿菌檢測。七）治療方案和藥物選擇。1.建立快速靜脈通道，補充晶體液（生理鹽水、葡萄糖、 等滲液），出血量較大的患者可適當補充膠體液（血漿、血漿代用品)o2.必要時置入胃管、心電監(jiān)護。3 下列患者應(yīng)考慮輸血治療：(1) 收縮壓90mmhg,或較基礎(chǔ)收縮壓降低30mmhg；(2) 血紅蛋白70g/l,高齡、有基礎(chǔ)心腦血管疾病者輸血 指征可適當放寬；(3) 心率120次/分。4. 抑酸藥物。(1)

4、質(zhì)子泵抑制劑(ppi)是最重要的治療藥物，有利于止血和預(yù)防出血。(2) 出受體拮抗劑(出ra)類藥物僅用于出血量不大，病情穩(wěn)定的患者。(3) 必要時生長抑素及其類似物靜脈輸入。5. 內(nèi)鏡檢查。(1) 經(jīng)過積極內(nèi)科治療72小時仍有活動性出血者，根據(jù) 病情復(fù)查胃鏡，必要時轉(zhuǎn)入其他相應(yīng)路徑。(2) 積極糾正循環(huán)衰竭，為內(nèi)鏡檢查創(chuàng)造條件，檢查過程中應(yīng)酌情監(jiān)測心電、血壓和血氧飽和度。6住院期間止血后處理。(1)幽門螺桿菌感染者應(yīng)抗幽門螺桿菌治療。建議抗hp治療為抑酸劑停藥2周以后(2)血止后24 - 48小時可逐步恢復(fù)進食。7.出院后處理。(1) 所有患者服用標準劑量質(zhì)子泵抑制劑達6-8周，或 h2受體

5、阻斷劑8周。(2) 幽門螺桿菌感染者須完成標準方案的抗幽門螺桿菌治 療(10-14 天)。(3) 黏膜保護。(4) 門診隨訪，鼓勵改變生活方式，戒煙酒，健康飲食。(八)出院標準。1. 活動性出血已止。2已經(jīng)開始進食，一般情況良好。3. 沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。九變異及原因分析。1根據(jù)患者年齡、基礎(chǔ)疾病、出血量、生命體征和血紅蛋白變 化情況估計病情嚴重程度。對于生命體征不穩(wěn)定、休克、意識障礙、 血紅蛋白降至70g/l以下的高?；颊?，應(yīng)轉(zhuǎn)其他路徑。2. 需要藥物以外的其他治療方式，如內(nèi)鏡、介入或手術(shù)治 療者應(yīng)轉(zhuǎn)相應(yīng)路徑。3. 因消化道出血而誘發(fā)其他系統(tǒng)病變，例如吸入性肺炎、腎 功能衰

6、竭，缺血性心臟病等，建議進入相關(guān)疾病的臨床路徑。4. 收治十二指腸潰瘍出血的醫(yī)院應(yīng)具備：設(shè)施完備的內(nèi)鏡 室和有經(jīng)驗的內(nèi)鏡醫(yī)師；可提供24小時服務(wù)的血庫；具備中心 靜脈插管和氣管插管技術(shù)的急救人員。二、十二指腸潰瘍出血臨床路徑表單適用對象：第一診斷為十二指腸潰瘍出血的患者（tcd-10： k26. 001/k26. 401） 患者姓名：性別： 年齡： 門診號：住院號：住院日期： 年 月 日 岀院口期： 年 月 日標準住院口 ：7-8日日期住院第1天住院第2天主 要 診 療 工 作詢問病史及體格檢查完成病歷書寫安排入院常規(guī)檢查上級醫(yī)師查房及病情評估根據(jù)病情決定是否輸血簽署輸血同意書、搶救同意書上級

7、醫(yī)師查房完成入院常規(guī)檢查根據(jù)病情決定是否輸jfll.完成上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫重點 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：消化內(nèi)科護理常規(guī) 一級/特級護理病重/病危禁食水，記出入量靜脈輸液（方案視患者情況而定）靜脈抑酸藥ppt類藥物：可選其中之一奧美拉卩坐：40mg/次，靜脈滴注，bid； 蘭索拉卩坐：30mg/次，靜脈滴注,bid； 泮托拉畔：40mg/次,靜脈滴注，bid；止血藥物（根據(jù)病情）選擇1-2種 血凝酶1ku靜滴qd 酚磺乙胺0.75靜滴bid 維生素ki 20mg靜滴qd 氨甲苯酸0.4靜滴qd 氨甲環(huán)酸1.0靜滴qd靜脈補液（視患者情況定）對癥治療臨時醫(yī)囑：必要時：可冰鹽水+去甲腎上腺素口服（

8、8% 去甲腎上腺素20-50nil/次po酌情反 復(fù)使用） 必要時：垂體后葉素0. 2 u 0. 4u/min 持續(xù)靜滴,止血后0. 1 u-o. 2u/min維持 數(shù)天必要時：生長抑素及類似物靜脈泵入：選 擇下列之一生長抑素：250ug靜注后250ug/h維持72h 奧曲肽：100ug靜注后25ug/h維持72h 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能長期醫(yī)囑：消化內(nèi)科護理常規(guī) 一級/特級護理病重禁食水，記出入量靜脈輸液（方案視患者情況而定）靜脈抑酸藥，同前日止血藥物（根據(jù)病情）：同前臨時醫(yī)囑：靜脈垂體后葉素或生長抑素及其類似物（必要時）輸血醫(yī)囑（必要時）心電監(jiān)護（

9、必要時）監(jiān)測中心靜脈壓（必要時）保留胃管記量（必要時）腹部ct （必要時）監(jiān)測血色素變化胸片、心電圖、腹部超聲胃鏡檢查，必要吋內(nèi)鏡下止血輸血醫(yī)囑（必要時）血型、輸血前檢查（必要時）監(jiān)測屮心靜脈壓（必要時）保留胃管記量（必要時）心電監(jiān)護（必要時）主要 護理 工作介紹病房壞境、設(shè)施和設(shè)備入院護理評估宣教（潰瘍病的知識）病情 變異 記錄無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.護士 簽名醫(yī)師 簽名時間住院第3天主 要 診 療 工 作活動性出血已停止。仍有活動性出血，無法控制者，可考慮復(fù)查胃鏡，請相關(guān)科室會診， 必要時轉(zhuǎn)入其他路徑上級醫(yī)師查房，評估病情，制定后續(xù)治療方案 了解幽門螺桿菌檢查結(jié)果，活動性出

10、血已止且需要抗菌治療者可開始用藥，選擇阿莫西 林者須做青霉素皮試恢復(fù)患者既往基礎(chǔ)用藥決定能否拔除胃管，允許患者進流食住院醫(yī)師完成病程記錄，繼續(xù)監(jiān)測重要臟器功能重 點 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：消化內(nèi)科護理常規(guī) 一級/特級護理靜脈抑酸藥；同前既往用藥開始進流食（出血已止者）靜脈輸液（出血已止者可適當減少輸液量）臨時醫(yī)囑：抗幽門螺桿菌治療（必要時）：加用鈕劑的四聯(lián)療法靜脈垂體后葉素或生長抑素及其類似物（必要時）心電監(jiān)護（必要時）監(jiān)測中心靜脈壓（必要時）血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)記24小時出入量其他醫(yī)囑建議抗hp治療為抑酸劑停藥2周以后主要 護理 工作觀察患者病情變化心理與生活護理指導(dǎo)患者飲食病情 變異 記錄無

11、有，原因：1.2.護士 簽名醫(yī)師 簽名日期住院第4 - 7天住院第8天 （出院日）主 要 診 療 工 作上級醫(yī)師查房，評估病情變化住院醫(yī)師完成病程記錄觀察生命體征、腹部癥狀/體征及大便顏色 等，確認出血已止，病情穩(wěn)定病情不穩(wěn)定者必要時復(fù)查胃鏡（家屬談話， 簽署同意書），證實仍有活動性出血者須轉(zhuǎn) 入其他路徑根據(jù)一般狀況和進食情況決定能否出院上級醫(yī)師查房，確定有無并發(fā)癥以及可否 出院完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等向患者交代出院后的注意事項，女口：返院 復(fù)診的時間、地點，發(fā)生緊急情況時的 處理等重 點 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：消化內(nèi)科護理常規(guī)二級護理流食、半流食靜脈抑酸藥；同前臨時醫(yī)囑：抗幽門螺桿菌治療（必要時）根據(jù)患者病情