醫(yī)療保險(xiǎn)付款方式改革分析

1、醫(yī)療保險(xiǎn)付款方式改革分析改革的背景：建國(guó)以后，中國(guó)機(jī)關(guān)事業(yè)單位實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療制度，企業(yè)實(shí)行勞保醫(yī)療制度。隨著社會(huì)主 義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的確立和國(guó)有企業(yè)改革的不斷深化，這種制度的弊端愈發(fā)明顯。首先，醫(yī)療 費(fèi)用的增長(zhǎng)超過(guò)了國(guó)民生產(chǎn)總值的增長(zhǎng)速度。換句話說(shuō)，一個(gè)國(guó)家的生產(chǎn)能力跟不上消費(fèi)水 平。不僅如此，這種醫(yī)療制度還造成金業(yè)z間負(fù)擔(dān)差距過(guò)人：新興產(chǎn)業(yè)老職工少，醫(yī)療開(kāi)銷(xiāo) 相對(duì)少，而老企業(yè)背上的是總也甩不掉的包袱。另外，個(gè)人也被免費(fèi)醫(yī)療制度慣出了毛病。“一人看病，全家吃跖”，“小病看成了大病，沒(méi)病看成了有病?！眻D的是什么？報(bào)銷(xiāo)。賺 的是誰(shuí)的錢(qián)？國(guó)家和企業(yè)。造成了什么后果？浪費(fèi)。基于fi益沉重的醫(yī)療費(fèi)用包袱，1

2、994 年國(guó)務(wù)院在取得試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，制定了醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的實(shí)施方案，并于1998年底 出臺(tái)了國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定。改革的基本思路是“低水平, 廣覆蓋，雙方負(fù)擔(dān)，統(tǒng)賬結(jié)合”。“雙方負(fù)擔(dān)”即基木保險(xiǎn)由單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)：“統(tǒng) 賬結(jié)合”即保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合。已實(shí)行40多年的公費(fèi)、勞保醫(yī)療制 度就此告終。目前主要改革方向：人病保險(xiǎn)：引入市場(chǎng)降低人病支出異地就醫(yī)結(jié)算：醫(yī)?！案俗摺钡谋憬菥W(wǎng)絡(luò)建成城鄉(xiāng)統(tǒng)籌：廣大農(nóng)民醫(yī)療福利明顯增多基金安全：近憂尚無(wú)但須未雨綢繆國(guó)家政策上的導(dǎo)向：國(guó)務(wù)院下發(fā)文件推進(jìn)城鎮(zhèn)醫(yī)保支付方式改革：國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生休制改

3、革2014年工作總結(jié)和2015年重點(diǎn)工作任 務(wù)的通知。通知明確深化醫(yī)保支付制度改革，支付方式改革要覆蓋縣域內(nèi)和試點(diǎn)城市區(qū) 域內(nèi)所有公立醫(yī)院，并逐步覆蓋所有醫(yī)療服務(wù)。各地區(qū)、各有關(guān)部門(mén)堅(jiān)決貫徹落實(shí)黨中央、 國(guó)務(wù)院的決策部署，堅(jiān)持?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制，突出醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動(dòng)，上下 聯(lián)動(dòng)，內(nèi)外聯(lián)動(dòng)，區(qū)域聯(lián)動(dòng)，統(tǒng)籌推進(jìn)相關(guān)領(lǐng)域改革，著力川中國(guó)式辦法破解醫(yī)改這個(gè)世界 性難題，取得新的進(jìn)展和成效。醫(yī)療改革的核心問(wèn)題：付款方式的改革醫(yī)改是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，而醫(yī)保的付費(fèi)方式是關(guān)乎改革成敗的扳機(jī)。要實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi) 牛體制的變革，就必須從醫(yī)保支付方式的改革切入，通過(guò)支付方式的改革，帶動(dòng)醫(yī)改的發(fā)展。 實(shí)行科學(xué)

4、合理的醫(yī)保支付方式，可以帶來(lái)四個(gè)方面的利好：一是有效控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理上漲；二是鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，提高診療水平；三是改變醫(yī)院激勵(lì)因素，提高醫(yī)療效率，降低經(jīng)營(yíng)成本，促使醫(yī)院走集約化道路；四是提高病案管理質(zhì)量，促進(jìn)信息化、標(biāo)準(zhǔn)化管理。目前，國(guó)家層面已經(jīng)對(duì)醫(yī)保付費(fèi)改革工作提出了指導(dǎo)性意見(jiàn)，總的思路是“三個(gè)結(jié)合”， 即結(jié)合基金預(yù)篦管理加強(qiáng)總額控制，結(jié)合門(mén)診統(tǒng)籌實(shí)行按人頭付費(fèi)制度，結(jié)合住院保障探索 病種付費(fèi)（即drgs）。（一）醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的概念與分類(lèi)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支付是社會(huì)庾療保險(xiǎn)運(yùn)行體系中的重要環(huán)節(jié)，也是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)最 重要和最基木的職能之一，它主要是指保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和被保險(xiǎn)人在獲得

5、醫(yī)療服務(wù)后，向醫(yī)療服務(wù) 供方支付醫(yī)療費(fèi)用的行為，而社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付的途徑和方法則稱(chēng)為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用 支付方式。按照支付時(shí)間可以把支付方式分為示付制和預(yù)付制兩類(lèi)。示付制是指在醫(yī)療服務(wù)發(fā)生之 后，根據(jù)服務(wù)發(fā)生的數(shù)雖和支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行支付的方式。預(yù)付制是指在醫(yī)療服務(wù)發(fā)生之前，社 會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按照預(yù)先確定的支付標(biāo)準(zhǔn)，向被保險(xiǎn)人的醫(yī)療服務(wù)提供者支付醫(yī)療費(fèi)用。按照支付對(duì)象可以把支付方式分為兩類(lèi)。-是對(duì)醫(yī)生的支付方式，如工資制、按人頭付 費(fèi)制、以資源為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)支付等；二是對(duì)醫(yī)療服務(wù)的支付方式，包括對(duì)門(mén)診醫(yī)療 服務(wù)的支付、對(duì)住院醫(yī)療服務(wù)的支付、對(duì)藥品和護(hù)理服務(wù)的支付等。按支付流程可把支付方式分為

6、直接支付和間接支付。直接支付是指被保險(xiǎn)人在接受醫(yī)療 服務(wù)供方的服務(wù)后，只按照社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付其應(yīng)該由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，其余的 醫(yī)療費(fèi)川由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)直接支付給醫(yī)療服務(wù)供方。間接支付是指被保險(xiǎn)人在接受醫(yī)療 服務(wù)供方的服務(wù)后，先市被保險(xiǎn)人向醫(yī)療服務(wù)供方支付醫(yī)療費(fèi)用，然后向社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu) 申報(bào)應(yīng)該ii i醫(yī)療保險(xiǎn)支付的費(fèi)用。（二）我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式變革一是確定與參保對(duì)象承受能力相適應(yīng)的費(fèi)用分擔(dān)比例。根據(jù)目前我國(guó)人民群眾的心理承 受能力和經(jīng)濟(jì)承受能力，個(gè)人負(fù)擔(dān)的比例不宜太高。隨著我國(guó)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的不斷 完善，廣大人民群眾的心理承受能力和經(jīng)濟(jì)承受能力的提高，個(gè)人負(fù)擔(dān)比例可逐步提高

7、。不 同的地區(qū)可以因地制宜，確定適合本地區(qū)的負(fù)擔(dān)比例。二是優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，綜合應(yīng)用多種支付方式。需方的支付方式主要包括共同付費(fèi)、起伏線、 封頂線三種方式，三種支付方式各有利弊，在需方支付方式的選擇上，可以綜合應(yīng)用多種支 付方式，達(dá)到優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。三是加強(qiáng)對(duì)個(gè)人賬戶的管理，發(fā)揮個(gè)人賬戶的作用。冃前我國(guó)實(shí)行的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療 保險(xiǎn)屮設(shè)立個(gè)人賬戶的目的在于發(fā)揮個(gè)人賬戶的積累功能，同時(shí)也是為了促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)效率 的提咼。醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革措施及建議（一）支付方式的多樣化。針對(duì)醫(yī)院的支付方式，事實(shí)上，任何一種支付方式都有其特定的適用條件和對(duì)象，優(yōu) 缺點(diǎn)并存，關(guān)鍵是如何將它們有機(jī)得組合起來(lái)，因地制宜地采用綜合支付方

8、式。因此，drgs 與總量控制相結(jié)合才能冇效地發(fā)揮各自的作丿山針對(duì)醫(yī)生的支付方式，許多國(guó)家實(shí)行按服務(wù) 項(xiàng)n付費(fèi)方式，并通過(guò)醫(yī)生與政府部門(mén)或保險(xiǎn)公司共同協(xié)商確定項(xiàng)n付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。（二）分階段改革醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式。在相關(guān)醫(yī)療責(zé)任制度尚未健全的情況下，按服務(wù)項(xiàng)目支付仍會(huì)存續(xù)一段時(shí)間，不可以 將預(yù)付制玄接取代后付制。因此應(yīng)在不斷完善按項(xiàng)m支付以及相關(guān)配套制度措施完善的基礎(chǔ) 上，積極探索按病種支付和總額預(yù)付為主的預(yù)付制，分階段實(shí)現(xiàn)后付制向預(yù)付制、單一支付 向混合支付的平穩(wěn)轉(zhuǎn)變。冃前，總額預(yù)付在全國(guó)各地都有探索實(shí)施，并已取得了大量經(jīng)驗(yàn), 因此可以在現(xiàn)有基礎(chǔ)上繼續(xù)補(bǔ)充完善。之后，隨著總額預(yù)算的不斷完善和相關(guān)配套

9、體系的完 善，可以逐步加入按人頭付費(fèi)、按dgrs支付等混合支付制度，在有效控制費(fèi)用的同時(shí)保證 服務(wù)質(zhì)量和效率，達(dá)到較好的綜合社會(huì)效益。（三）總額預(yù)付制促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)內(nèi)部運(yùn)營(yíng)管理，加快信息化建設(shè)。通過(guò)醫(yī)?？傤~預(yù)付制探索和試點(diǎn)，改變醫(yī)療提供方不合理的醫(yī)療行為，引導(dǎo)規(guī)范醫(yī)療服 務(wù)，對(duì)捉高醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)效率，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，自我約束，自我管理, 推動(dòng)內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制改革具冇很強(qiáng)的作用。醫(yī)院信息化建設(shè)能及時(shí)反映醫(yī)院各科室各部門(mén)經(jīng)濟(jì) 運(yùn)行情況，能實(shí)時(shí)顯示各科室各部門(mén)考核指標(biāo)變動(dòng)情況。對(duì)各科室各部門(mén)的收入成本情況、 各診療手段實(shí)施全程監(jiān)控，設(shè)置紅線提醍功能，能有效控制不合理藥品耗材的使用。（四

10、）建立醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)商談判機(jī)制和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制。協(xié)商談判機(jī)制是指在醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買(mǎi)的過(guò)程中，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以協(xié)商談判的方式來(lái)協(xié)調(diào)與 醫(yī)療服務(wù)提供方z間利益關(guān)系的一種互動(dòng)機(jī)制。在過(guò)去10多年的醫(yī)療服務(wù)管理過(guò)程中，協(xié) 商談判的手段也時(shí)有運(yùn)用，但缺乏明確的規(guī)則規(guī)范，還遠(yuǎn)沒(méi)有形成“機(jī)制”，醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi) 談判機(jī)制亟待建立。醫(yī)療費(fèi)用的上漲，一個(gè)非常重要的原因就是誘導(dǎo)需求，在醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和社保機(jī)構(gòu)利益 不一致的情況下，誘導(dǎo)需求在所難免，這就是經(jīng)濟(jì)學(xué)中常說(shuō)的“委托一代理”問(wèn)題，為了讓 作為代理人的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)控制費(fèi)用上漲有一定的積極性，必須讓他承擔(dān)一定的風(fēng)險(xiǎn)，所以必 須建立一個(gè)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制。醫(yī)療保險(xiǎn)付款方式改革最終任務(wù)目標(biāo)：總額控制總額付費(fèi)控制了醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)，使醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)降低了，基金支出更平穩(wěn)。這種付 費(fèi)機(jī)制卜較為有效地抑制了醫(yī)院濫檢查、濫用藥、過(guò)度治療等較為突出行為，更加直接有 效的使城鎮(zhèn)居民享受醫(yī)療改革帶來(lái)的社會(huì)福利。但是這一舉措也可能把才盾推給了醫(yī)院，醫(yī)院婉拒、推諉病人現(xiàn)象或許會(huì)頻繁發(fā)工。因 此醫(yī)?？梢詫?shí)行總額付費(fèi),可是不能采取粗放的砍塊方式,而是應(yīng)該更科學(xué)更精細(xì)。首先, 醫(yī)保對(duì)不同醫(yī)院患者定額應(yīng)有不同其次，對(duì)醫(yī)院超