連續(xù)性血液凈化在危重病人的應(yīng)用1

1、連續(xù)性血液凈化的應(yīng)用連續(xù)性血液凈化的應(yīng)用 機(jī)械通氣機(jī)械通氣 營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持 血液凈化血液凈化危重病人搶救治療的主要技術(shù)危重病人搶救治療的主要技術(shù)基本概念基本概念crrt ：continuous renal replacement therapycbp ： continuous blood purification基本概念基本概念 連續(xù)性靜脈連續(xù)性靜脈- -靜脈血液濾過（靜脈血液濾過（cvvhcvvh） 連續(xù)性動(dòng)連續(xù)性動(dòng)- -靜脈血液透析（靜脈血液透析（cavhdcavhd） 連續(xù)性靜連續(xù)性靜- -靜脈血液透析（靜脈血液透析（cvvhdcvvhd） 連續(xù)性靜脈連續(xù)性靜脈- -靜脈血液透析濾過（

2、靜脈血液透析濾過（cvvhdfcvvhdf） 緩慢連續(xù)性超濾（緩慢連續(xù)性超濾（scufscuf） 連續(xù)性高流量透析（連續(xù)性高流量透析（chfdchfd） 連續(xù)高容量血液濾過（連續(xù)高容量血液濾過（chvhfchvhf） 連續(xù)性血液濾過吸附（連續(xù)性血液濾過吸附（cpfacpfa） 治療性血漿置換治療性血漿置換(tpe)(tpe)提提 要要 適應(yīng)癥適應(yīng)癥 治療方式治療方式 icu中中cbp的特點(diǎn)的特點(diǎn) 治療時(shí)機(jī)治療時(shí)機(jī) icu 中中cbp治療的注意事項(xiàng)治療的注意事項(xiàng) 適應(yīng)癥適應(yīng)癥 arf : 急性腎衰竭急性腎衰竭 chf : 充血性心衰充血性心衰 sirs : 系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合

3、征 ards : 急性呼吸窘迫綜合征急性呼吸窘迫綜合征 sepsis : 膿毒血癥膿毒血癥 tpe: 治療性血漿置換治療性血漿置換適應(yīng)癥及相應(yīng)治療模式適應(yīng)癥及相應(yīng)治療模式 非腎科非腎科急性肺水腫急性肺水腫/cvvh or scuf慢性心力衰竭慢性心力衰竭 / cvvh or scuf嚴(yán)重液體超負(fù)荷嚴(yán)重液體超負(fù)荷 / cvvh嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂 / cvvh or cvvhd中毒中毒藥物中毒藥物中毒 / cvvh or cvvhdf or tpe嚴(yán)重乳酸酸中毒嚴(yán)重乳酸酸中毒/ cvvh or cvvhdf or tpe 橫紋肌溶解綜合癥橫紋肌溶解綜合癥 / cvvh or cvvh

4、df 肝性腦病肝性腦病 / tpe or mars 重癥肌無力重癥肌無力/ tpe 急性重癥胰腺炎急性重癥胰腺炎 /hvhf 急性溶血急性溶血/ tpe 急性呼吸窘迫綜合征急性呼吸窘迫綜合征(ards) /hvhf 多器官功能衰竭多器官功能衰竭 mods sirs /hvhf 膿毒血癥休克膿毒血癥休克 septic shock / hvhf適應(yīng)癥適應(yīng)癥 連續(xù)性靜連續(xù)性靜- -靜脈血液濾過（靜脈血液濾過（cvvhcvvh） 主要優(yōu)點(diǎn)：通過彌散的方式清除主要優(yōu)點(diǎn)：通過彌散的方式清除 （1 1）血液流量大：可達(dá)）血液流量大：可達(dá)100-200ml/min100-200ml/min。 后稀釋法輸入置換

5、液尿素清除率達(dá)后稀釋法輸入置換液尿素清除率達(dá)36l/d 36l/d 用前稀釋法輸入置換液可達(dá)用前稀釋法輸入置換液可達(dá)48-100l/d48-100l/d （2 2）加用血泵操作步驟標(biāo)準(zhǔn)化，避免動(dòng)脈穿刺的）加用血泵操作步驟標(biāo)準(zhǔn)化，避免動(dòng)脈穿刺的并發(fā)癥。并發(fā)癥。 （3 3）對(duì)高分子物質(zhì)清除效果好（炎性介質(zhì)）對(duì)高分子物質(zhì)清除效果好（炎性介質(zhì)） 主要不足：溶質(zhì)清除量與超濾量不平行主要不足：溶質(zhì)清除量與超濾量不平行accessreturneffluentreplacement+cvvh & hvhf治療方式治療方式治療方式置換液的輸入治療方式置換液的輸入前稀釋前稀釋(predilution)ac

6、cessreturneffluentreplacement治療方式置換液的輸入治療方式置換液的輸入 前稀釋前稀釋優(yōu)點(diǎn)：減少濾器凝血，超濾率大優(yōu)點(diǎn)：減少濾器凝血，超濾率大缺點(diǎn)：置換液用量需增加缺點(diǎn)：置換液用量需增加15%前稀釋適用于前稀釋適用于 超濾率（超濾率（ufr）大于）大于10ml/min ， 需要大量超濾和高容量血液濾過需要大量超濾和高容量血液濾過 病人紅細(xì)胞壓積大于病人紅細(xì)胞壓積大于40% 出血傾向的病人，減少抗凝劑用量出血傾向的病人，減少抗凝劑用量治療方式置換液的輸入治療方式置換液的輸入后稀釋后稀釋(postdilution)accessreturneffluentreplaceme

7、nt治療方式置換液的輸入治療方式置換液的輸入 后稀釋后稀釋優(yōu)點(diǎn)：無血液稀釋優(yōu)點(diǎn)：無血液稀釋 減少置換液量減少置換液量 溶質(zhì)清除率高。溶質(zhì)清除率高。缺點(diǎn)：超濾率（缺點(diǎn)：超濾率（ufr）有限）有限 可能增加凝血危險(xiǎn)?？赡茉黾幽ｋU(xiǎn)。后稀釋適用于后稀釋適用于 無特殊需要的無特殊需要的cbp連續(xù)性靜連續(xù)性靜- -靜脈血液透析（靜脈血液透析（ cvvhd cvvhd ） 通過對(duì)流、彌散的方式清除通過對(duì)流、彌散的方式清除 清除更多的小分子物質(zhì)（肌酐、尿素、電清除更多的小分子物質(zhì)（肌酐、尿素、電解質(zhì)），對(duì)重癥解質(zhì)），對(duì)重癥modsmods病人，可維持病人，可維持bunbun在在25mmol/l25mmol

8、/l以下以下 不需要向血液中補(bǔ)充置換液不需要向血液中補(bǔ)充置換液 適應(yīng)于單純腎衰、電解質(zhì)紊亂、高分解代適應(yīng)于單純腎衰、電解質(zhì)紊亂、高分解代謝謝cvvhd ps accessreturneffluentdialysate治療方式治療方式連續(xù)性靜脈連續(xù)性靜脈- -靜脈血液透析濾過（靜脈血液透析濾過（cvvhdfcvvhdf） cvvhdfcvvhdf是在是在cvvhcvvh的基礎(chǔ)上發(fā)展的，加做透的基礎(chǔ)上發(fā)展的，加做透析彌補(bǔ)析彌補(bǔ)cvvhcvvh對(duì)氮質(zhì)清除不足的缺點(diǎn)對(duì)氮質(zhì)清除不足的缺點(diǎn) cvvhdfcvvhdf溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制是對(duì)流加彌散。溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制是對(duì)流加彌散。 增加小分子和中大分子物質(zhì)清除率。增加小

9、分子和中大分子物質(zhì)清除率。s accessreturneffluentdialysatereplacementhfcvvhdf治療方式治療方式緩慢連續(xù)性超濾（緩慢連續(xù)性超濾（scufscuf） scufscuf主要原理是以對(duì)流方式清除溶質(zhì)。主要原理是以對(duì)流方式清除溶質(zhì)。 是是cvvhcvvh的一種類型，不同點(diǎn)是不補(bǔ)充置換的一種類型，不同點(diǎn)是不補(bǔ)充置換液和不用透析液。對(duì)溶質(zhì)（肌酐）的清除液和不用透析液。對(duì)溶質(zhì)（肌酐）的清除不理想。不理想。 用于水腫、頑固性心衰，心臟直視手術(shù)、用于水腫、頑固性心衰，心臟直視手術(shù)、肝移植血液轉(zhuǎn)流、創(chuàng)傷和大手術(shù)后細(xì)胞外肝移植血液轉(zhuǎn)流、創(chuàng)傷和大手術(shù)后細(xì)胞外液超容者液超容

10、者 ps effluent治療方式治療方式治療方式治療方式血漿置換血漿置換plasma exchangeaccessreturneffluent新鮮血漿新鮮血漿血漿置換 用于清除血漿高分子物質(zhì) 蛋白結(jié)合率高的有毒藥物 異常蛋白（溶血）抗體（自身免疫性疾?。ヽrrtcrrt新技術(shù)新技術(shù) 高容量血液濾過（高容量血液濾過（hvhfhvhf） 當(dāng)當(dāng)cvvhcvvh每天的置換液量每天的置換液量5050升（升（2l/h2l/h）稱為）稱為hvhfhvhf。 實(shí)驗(yàn)研究表明：實(shí)驗(yàn)研究表明：hvhfhvhf有助于更好的維持?jǐn)∮兄诟玫木S持?jǐn)⊙Y動(dòng)物血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性，能夠清除血癥動(dòng)物血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性，能夠清

11、除許多分子量較大的毒素，如許多分子量較大的毒素，如tnftnf，il-1il-1等炎等炎性介質(zhì)。性介質(zhì)。高容量血液濾過（高容量血液濾過（hvhfhvhf）能夠有效糾正）能夠有效糾正sirssirs、modsmods、ardsards等由炎癥介質(zhì)引發(fā)的各種紊亂，等由炎癥介質(zhì)引發(fā)的各種紊亂，改善臟器功能改善臟器功能 （1 1）van bommevan bomme發(fā)現(xiàn)置換液發(fā)現(xiàn)置換液12l/d50 l/dhvhf50 l/d可明顯減低血漿細(xì)胞因子可明顯減低血漿細(xì)胞因子 （2 2）丁峰用）丁峰用hvhfhvhf治療治療1313例例ardsards得到同樣結(jié)果得到同樣結(jié)果 （3 3）謝紅浪）謝紅浪 等證

12、實(shí)等證實(shí)hvhfhvhf有清除細(xì)胞因子，血流有清除細(xì)胞因子，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的作用。動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的作用。治療方式治療方式hfhdtpecvvhhvhfscufcpfacvvhd補(bǔ)充液體補(bǔ)充液體不補(bǔ)充液體不補(bǔ)充液體透析液透析液補(bǔ)充血漿補(bǔ)充血漿cvvhdficu中中cbp的特點(diǎn)的特點(diǎn)急性腎衰急性腎衰保保持持內(nèi)內(nèi)環(huán)環(huán)境境穩(wěn)穩(wěn)定定icu中中cbp的特點(diǎn)的特點(diǎn) sepsis shock-hvhf對(duì)升壓藥劑量的影響對(duì)升壓藥劑量的影響bellomo et al. kidney int, 98.53(s66):182icu中中cbp的特點(diǎn)的特點(diǎn) cvvh治療急性胰腺炎治療急性胰腺炎急性胰腺炎動(dòng)物分組急性胰腺炎動(dòng)物

13、分組 未治療組未治療組 晚期晚期cvvh組（組（map下降下降20%后開始）后開始） 早期早期cvvh組（模型建立后即開始）組（模型建立后即開始）yekebas ef,ann surg,1999,229icu中中cbp的特點(diǎn)的特點(diǎn) cvvh治療急性胰腺炎治療急性胰腺炎生存時(shí)間（分）生存時(shí)間（分）生存率生存率()yekebas ef,ann surg,1999,229icu中中cbp的特點(diǎn)的特點(diǎn)研究進(jìn)展研究進(jìn)展 cbp明顯改善單核細(xì)胞分泌功能和抗原呈遞功能，調(diào)節(jié)過度活明顯改善單核細(xì)胞分泌功能和抗原呈遞功能，調(diào)節(jié)過度活躍或過度抑制狀態(tài)躍或過度抑制狀態(tài) 清除清除sirs 患者血漿患者血漿 l-1l-

14、1、il-6il-6、il-8il-8，tnf-tnf-，pafpaf等等 超濾液注入健康動(dòng)物體內(nèi)可引起健康動(dòng)物發(fā)病超濾液注入健康動(dòng)物體內(nèi)可引起健康動(dòng)物發(fā)病 重建機(jī)體免疫內(nèi)穩(wěn)狀態(tài)重建機(jī)體免疫內(nèi)穩(wěn)狀態(tài)陳朝紅等，腎臟病與透析腎移植雜志陳朝紅等，腎臟病與透析腎移植雜志 2003，12（5）:401-406 icu中中cbp的特點(diǎn)的特點(diǎn)研究進(jìn)展研究進(jìn)展雙重血漿濾過吸附雙重血漿濾過吸附coupled plasma filtration adsorption，cpfa幾乎可幾乎可100%吸附吸附tnf-、il-1顯著減少顯著減少sepsis病人血管活性藥的劑量病人血管活性藥的劑量 brendolan a,

15、 et al. contrib nephrol 2001; 132:383-390. icu中中cbp的特點(diǎn)的特點(diǎn)研究進(jìn)展研究進(jìn)展cpfa調(diào)節(jié)細(xì)胞的免疫功能調(diào)節(jié)細(xì)胞的免疫功能改善病人的血流動(dòng)力學(xué)改善病人的血流動(dòng)力學(xué) ronco c，et al. crit care med 2002 ；30（6）:1250-1225 . icu中中cbp的特點(diǎn)的特點(diǎn)研究進(jìn)展研究進(jìn)展間歇高容量血液濾過間歇高容量血液濾過pulse hvhf，phvhf減少減少sepsis病人的血管活性藥劑量病人的血管活性藥劑量穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)住院時(shí)間縮短，生存率提高。但住院時(shí)間縮短，生存率提高。但apache ii 2

16、9預(yù)后沒有差異。預(yù)后沒有差異。ratanarat r，et al. haemofiltration, diafiltration, esrd treatment comparisons monday, june 6, 2005: v334 . 治療時(shí)機(jī)治療時(shí)機(jī)-arf利尿劑難以控制的水超負(fù)荷和肺水腫利尿劑難以控制的水超負(fù)荷和肺水腫藥物治療難以控制的高血鉀藥物治療難以控制的高血鉀嚴(yán)重代謝性酸中毒嚴(yán)重代謝性酸中毒出現(xiàn)尿毒癥嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)尿毒癥嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)臨床并發(fā)癥之前開始透析出現(xiàn)臨床并發(fā)癥之前開始透析早期預(yù)防性透析早期預(yù)防性透析治療時(shí)機(jī)治療時(shí)機(jī)-sirs mods 少尿少尿(少于少于200 ml

17、/12小時(shí)小時(shí)) 無尿無尿(少于少于50ml/12小時(shí)小時(shí)) 嚴(yán)重的代酸嚴(yán)重的代酸(ph 小于小于7.1) 氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥(血尿素氮大于血尿素氮大于30 mmol/l) 高鉀血癥高鉀血癥 (血鉀大于血鉀大于6.5 mmol/l) 可疑尿毒癥引起的多器官并發(fā)癥可疑尿毒癥引起的多器官并發(fā)癥(心包炎心包炎/腦病腦病/神經(jīng)病變神經(jīng)病變/肌病肌病)r.bellomo,c.ronco:intensive care med,25:781-789,1999治療時(shí)機(jī)治療時(shí)機(jī) 嚴(yán)重的鈉失衡嚴(yán)重的鈉失衡( 血鈉血鈉160 或或72小時(shí)小時(shí) 建議采用建議采用hvhficu中中cbp的注意事項(xiàng)的注意事項(xiàng)監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè) 定期

18、監(jiān)測(cè)，不可大意定期監(jiān)測(cè)，不可大意 電解質(zhì)、酸堿平衡、血糖電解質(zhì)、酸堿平衡、血糖icu中中cbp的注意事項(xiàng)的注意事項(xiàng)營養(yǎng)補(bǔ)充營養(yǎng)補(bǔ)充(氨基酸、葡萄糖可透析出去）氨基酸、葡萄糖可透析出去）低溫低溫血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定icu中中cbp的注意事項(xiàng)的注意事項(xiàng)抗凝抗凝術(shù)后出血術(shù)后出血生理鹽水沖管生理鹽水沖管出血傾向出血傾向 體外肝素抗凝體外肝素抗凝 局部枸櫞酸抗凝局部枸櫞酸抗凝低分子肝素抗凝低分子肝素抗凝普通肝素抗凝普通肝素抗凝antibiotics and cvvhdf let us make it simple antibiotics with hepatic elimination fxerythromycin, amphotericin b no dosis adjustmentantibiotics with renal eliminationa) if potentially toxic (fx vancomycin) same loading dose and measuring of the plasma concentrati