idsa細(xì)菌性腦膜炎治療指南

1、idsa細(xì)菌性腦膜炎治療指南美國感染性疾病協(xié)會（idsa）制訂，2004年發(fā)表目的制訂本指南的目的是為臨床醫(yī)師提供診斷和治療細(xì)菌性腦膜炎的建議。細(xì)菌性腦膜炎病人在 發(fā)病的初始階段，一般先在基層醫(yī)療單位或急診科接受治療，通常在感染科醫(yī)生、神經(jīng)內(nèi)科 專家、神經(jīng)外科專家的會診指導(dǎo)下進行。與其它許多感染性疾病相比，細(xì)菌性腦膜炎的抗微 生物治療的依據(jù)不是來源于按照隨機前瞻雙盲設(shè)計的臨床實驗，最早的治療依據(jù)多從實驗動 物感染模型獲得。經(jīng)常使用的實驗動物模型是兔子，將其麻醉后置于實驗臺上，小腦延髄池 穿刺以便獲得csf,先取得常規(guī)csf標(biāo)本，然后注入微生物。csf標(biāo)本要進行白細(xì)胞計數(shù)、 生化檢查、csf抗菌

2、藥物濃度測定。同時研究：腦膜炎對藥物穿透屏障的影響，藥物在膿性 csf中的抗菌效果評價（以殺菌速率表示），藥物在csf中的藥效學(xué)等。通過這些動物實驗 得到的結(jié)果，臨床選用對細(xì)菌性腦膜炎有效的藥物進行試驗。在本指南中，我們推薦了細(xì)菌性腦膜炎的診斷和治療方法。建議的分類和分級（強烈程度和 可靠性）見表1。指南于2004年5月發(fā)表。表1 idsa-usphsgs臨床指南提供建議的分類和分級分類與分級定 義建議強烈程度a充分的證據(jù)支持采納此建議，此建議應(yīng)該采納b相對充分的證據(jù)支持采納此建議，此建議通常應(yīng)該采納c支持此建議的證據(jù)不很充分，此建議可視具體情況決定是否采納，為非強制性的d相對充分的證據(jù)支持不

3、可采納此建議，此建議通常不應(yīng)該采納e充分的證據(jù)支持不可釆納此建議，此建議不應(yīng)該釆納依據(jù)的可靠性i依據(jù)來源于1個以上設(shè)計嚴(yán)謹(jǐn)?shù)碾S機對照實驗n依據(jù)來源于1個以上經(jīng)過良好設(shè)計的臨床實驗，但實驗不是按隨機原則設(shè)計的；或來源于大樣本或病例對照的分析研究（最好是多中心的）；或來源于多個時間 段；或來源于結(jié)論明確的無對照實驗m權(quán)威專家的觀點；以臨床經(jīng)驗為基礎(chǔ)；描述性研究或論文；專家委員會的報告初始治療方法對疑為急性細(xì)菌性腦膜炎的患者，初始處理措施包括對腦膜炎癥狀的盡早識別、快速診斷以 及及時的抗菌治療和輔助治療。嬰幼兒處理步驟見圖1,成人處理步驟見圖2。圖1懷疑細(xì)菌性腦膜炎嬰幼兒患者處理步驟懷疑細(xì)菌性腦膜炎

4、/是是否存在以下情況：免疫功能受損或受抑制；特定的cns疾病史】；視盤水腫；或局部神經(jīng) 功能缺陷勺 其它不能立即做腰穿的情況j否/是血培養(yǎng)和腰穿stat3血培養(yǎng)statii地塞米松°+經(jīng)驗抗菌治療5 6 地塞米松°+經(jīng)驗抗菌治療5ij|頭部ct檢查結(jié)果陰性iicsf結(jié)果支持細(xì)菌性腦膜炎做腰穿j是繼續(xù)治療1. 包括與csf分流、腦積水、創(chuàng)傷等有關(guān)的疾病，神經(jīng)外科術(shù)后并發(fā)癥及各種占位性病變。2. vi或vii腦神經(jīng)麻痹不是延遲腰穿的指征。3.stat:立即，應(yīng)緊急干預(yù)。4見下面細(xì)菌性腦膜炎嬰幼兒患者輔助用地塞米松的推薦用法。5見表4。6.取得csf后應(yīng)立即給予地塞米松和抗菌治療

5、。圖2懷疑細(xì)菌性腦膜炎成人患者處理步驟懷疑細(xì)菌性腦膜炎i是是否存在以下情況：免疫受損或受抑制；cns疾病史；新發(fā)癲癇；視盤水腫；意識改變； 局部神經(jīng)功能缺陷|；其它不能立即做腰穿的情況j否j是血培養(yǎng)和腰穿stat血培養(yǎng)statii地寒米松?+經(jīng)驗抗菌治療35地塞米松?+經(jīng)驗抗菌治療3i!|頭部ct檢查結(jié)果陰性csf結(jié)果支持細(xì)菌性腦膜炎做腰穿j是csf革蘭染色陽性j否/是地塞米松2+經(jīng)驗抗菌治療3地塞米松2+針對性抗菌治療41. 見表2。2. 見下面細(xì)菌性腦膜炎成人輔助用地塞米松的推薦用法。3 .見表4,4. 見表3。5. csf取得后應(yīng)立即給予地塞米松和抗菌治療。一旦懷疑是急性細(xì)菌性腦膜炎，必

6、須及時采血送細(xì)菌培養(yǎng)，同時立即做腰穿，看csf檢查 結(jié)果是否支持臨床診斷。部分病人，懷疑細(xì)菌性腦膜炎，但無法立即執(zhí)行腰穿以幫助診斷（不 能取得csf）,醫(yī)生考慮其臨床癥狀與中樞神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性損傷或者引起顱內(nèi)壓升高的其他 原因相關(guān)，因此下醫(yī)囑腰穿前先做頭部ct檢查。那些先做ct檢查或因其它原因而推遲腰 穿的病人，可能會經(jīng)過較長時間才能確診細(xì)菌性腦膜炎并開始適當(dāng)?shù)闹委?。這些病人，在做 腰穿前或送去做ct檢查前，應(yīng)先取血做細(xì)菌培養(yǎng)并立即給予抗菌藥物和其它輔助治療。如 果病人確實是急性細(xì)菌性腦膜炎，延誤治療會使發(fā)生后遺癥和死亡的可能性增加。經(jīng)驗抗菌 治療可根據(jù)患者的年齡及其它各種易感因素選擇。腰穿前給

7、予抗菌治療使csf細(xì)菌培養(yǎng)和 革蘭氏染色結(jié)果陽性率降低，但是治療前的血培養(yǎng)和csf結(jié)果（如升高的白細(xì)胞數(shù)，降低 的糖濃度，升高的蛋白濃度）將為診斷細(xì)菌性腦膜炎提供依據(jù)。當(dāng)csf檢查進行后，如果 csf革蘭染色為陽性，那么成年患者即可開始針對性抗感染治療。1月齡以上的細(xì)菌性腦膜 炎患兒，在等待檢驗結(jié)果期間，可經(jīng)驗給予萬古霉素聯(lián)合頭孑包曲松或頭孑包噬肪；因為csf 革蘭染色的結(jié)果有賴于看涂片的實驗員的專業(yè)經(jīng)驗，有些專家也將這一方案用于成年細(xì)菌性 腦膜炎患者的經(jīng)驗治療。csf革蘭染色結(jié)果陽性時可能需修改方案，在這2種藥物基礎(chǔ)上聯(lián) 合其它藥物，例如，csf涂片發(fā)現(xiàn)革蘭陰性桿菌時可聯(lián)合氨節(jié)西林。如果革蘭

8、染色結(jié)果是陰 性的，則根據(jù)患者的年齡和易感因素選擇給予經(jīng)驗抗菌治療。對懷疑有細(xì)菌性腦膜炎的患者，哪些應(yīng)先做頭部ct檢查再做腰穿？顱內(nèi)壓升高的病人，腰穿的并發(fā)癥從輕度不適到發(fā)生有生命危險的腦疝有很多種。腰穿術(shù)后， 因為移走了部分csf,腰部csf壓力一般都會有輕微、短暫的下降。有顱內(nèi)占位性病變的 患者，顱內(nèi)壓由上而下呈梯度降低，腰穿可使壓力差加劇并可突然引發(fā)腦疝。這種并發(fā)癥的 發(fā)生率還不清楚。過去的一項研究調(diào)查了 129例顱內(nèi)壓升高患者腰穿后的結(jié)果，在腰穿后 48h, 1.2%視盤水腫患者發(fā)生不良反應(yīng)，12%無視盤水腫患者發(fā)生不良反應(yīng)。把這些數(shù)據(jù)與 一項418例視盤水腫患者的回顧分析研究結(jié)合起來

9、，作者認(rèn)為，腰穿后實際嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā) 生率遠(yuǎn)低于1.2%。另2個研究指出腦疝的發(fā)生率1%。另外，一項302例嬰幼兒細(xì)菌性腦 膜炎的研究發(fā)現(xiàn)，腰穿后8h內(nèi)腦疝的發(fā)生率為6%。最近一項301例成人細(xì)菌性腦膜炎患者的研究中，與頭部ct檢查結(jié)果異常相關(guān)的基本特征 包括：年齡60歲，有中樞神經(jīng)疾病史（如器質(zhì)性病變、中風(fēng)和局部感染等），免疫低下狀 態(tài)（如hiv感染或aids、免疫抑制劑治療或移植等），發(fā)病前1周內(nèi)發(fā)生過癲癇，某種特 定的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（如意識不正常、不能連續(xù)正確回答2個問題或不能連續(xù)準(zhǔn)確完成2 個指令、凝視麻痹、視野不正常、面癱、上肢輕癱、下肢輕癱、語言不清）。235例病人做 t ct檢

10、查，96例沒有以上基本特征，其中93例ct檢查結(jié)果正常，陰性預(yù)測值為97%。 另3例病人，僅1例ct發(fā)現(xiàn)輕微器質(zhì)病變，這3例均接受了腰穿，沒有發(fā)生腦疝。這一調(diào) 查結(jié)果還需在懷疑腦膜炎的不同人群中被證實。在這一調(diào)查結(jié)果基礎(chǔ)上，成年患者若具有上 述基本特征應(yīng)當(dāng)先做ct檢查再做腰穿（表2, b-ii ）。另外，一些權(quán)威認(rèn)為，那些有短暫的、 陣攣性癲癇發(fā)作的病人，應(yīng)在發(fā)作結(jié)束30分鐘后再做腰穿，癲癇持續(xù)時間較長的患者則不 能做腰穿，因為癲癇可能與短暫的顱內(nèi)壓升高有關(guān)。上述情況不適用于兒童，因細(xì)菌性腦膜 炎患兒在入院前發(fā)生癲癇者將近30%。表2懷疑細(xì)菌性腦膜炎的成年患者哪些應(yīng)先做ct檢查再做腰穿免疫低下

11、愛滋病，免疫抑制劑治療期間，器官移植后中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病史器質(zhì)性損傷，中風(fēng)或局部感染新近癲癇發(fā)作1周內(nèi)有發(fā)作，某些權(quán)威認(rèn)為癲癇持續(xù)時間較長不能做腰穿，或癲癇發(fā) 作后30分鐘再做腰穿視盤水腫提示存在顱內(nèi)壓升高意識不正常局部神經(jīng)缺陷包括凝視麻痹、視野不正常、面癱、上肢輕癱、下肢輕癱等哪些特定的csf診斷試驗可用于確定細(xì)菌性腦膜炎致病菌?細(xì)菌性腦膜炎的診斷依賴于腰穿后csf的各項檢查。開放的顱內(nèi)壓一般在20（）5（）0mm水柱 之間，患急性細(xì)菌性腦膜炎的新生兒、嬰幼兒和兒童則略低一些。csf渾濁，與其含有wbc、 rbc、細(xì)菌及（或）蛋白質(zhì)相關(guān)。未經(jīng)治療的細(xì)菌性腦膜炎患者，wbc計數(shù)升高，一般在 10

12、00-5000個/mn?范圍內(nèi)，有時這個范圍可能更廣（低于100或高于10000個/mn?）。細(xì)菌 性腦膜炎患者的csf中一般以嗜中性粒細(xì)胞為主，占80%95%之間，急性細(xì)菌性腦膜炎病 人中有不到10%的患者csf中淋巴細(xì)胞為主（淋巴細(xì)胞或單核細(xì)胞5（）% ）。大約5（）%60% 的病人csf中糖濃度40mg/dl;年齡2個月患兒，其csf糖濃度與血糖濃度之比0.4,診 斷細(xì)菌性腦膜炎的敏感性為80%,診斷特異性為98%。因為新生兒期csf糖濃度與血糖濃 度比值較高，因此在這組人群中比率0.6時定為異常。幾乎所有細(xì)菌性腦膜炎患者csf蛋 白濃度都是升高的。未給予抗菌治療的患者其csf細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)

13、果陽性率為70%x5%,培養(yǎng) 鑒定致病菌常需48小時。因此，可以考慮其它快速診斷致病菌的檢測方法。革蘭氏染色 csf革蘭氏染色是一種快速、準(zhǔn)確鑒別致病菌的方法。社區(qū)獲得性腦膜炎 患者檢出致病菌陽性率為60%90%,特異性為97%«細(xì)菌革蘭氏染色的檢出與csf中細(xì) 菌濃度有關(guān)，當(dāng)濃度 io?菌落形成單元（cfu ） /ml時革蘭氏染色陽性率為25%,當(dāng)濃度 為l（）3-l（）5cfu/ml時革蘭氏染色陽性率為60%,當(dāng)濃度 l（）5cfu/ml時革蘭氏染色陽性率為 97%o通過細(xì)菌離心技術(shù)，革蘭氏染色細(xì)菌發(fā)現(xiàn)率可增高近百倍。革蘭氏染色細(xì)菌的檢出率 還與致病菌種屬有關(guān)：肺炎鏈球菌陽性率9

14、0%,流感嗜血桿菌陽性率86%,腦膜炎奈瑟菌 陽性率75%,革蘭陰性桿菌陽性率50%,單核細(xì)菌增多性李斯德菌陽性率約為1/3。有時 csf革蘭氏染色出現(xiàn)假陽性結(jié)果，原因可能是檢驗技師判斷錯誤、試劑污染或腰穿時使用了 咬合針（里面有被細(xì)菌污染的皮膚碎屑）。但總體來講，這種方法用于診斷細(xì)菌性腦膜炎時 快速、價格不貴且有很高的特異性。然而，對已經(jīng)使用了抗菌藥的患者，革蘭氏染色的陽性 率不到20%。我們推薦，懷疑患者是細(xì)菌性腦膜炎時均做csf革蘭氏染色（a-iii ）.略去1頁。區(qū)分細(xì)菌或病毒感染的實驗室檢查？一些病人，其csf生化結(jié)果提示細(xì)菌性腦膜炎，但其csf革蘭氏染色和細(xì)菌培養(yǎng)均為陰性， 沒有其

15、它實驗?zāi)艽_定細(xì)菌性腦膜炎的診斷。如果將各種實驗結(jié)果綜合分析，有助于判斷細(xì)菌 性腦膜炎還是病毒性腦膜炎。在一項422例急性細(xì)菌性腦膜炎或病毒性腦膜炎分析研究中， 當(dāng)csf糖濃度34mg/dl,與血糖之比0.23, csf蛋白濃度220mg/dl,白細(xì)胞計數(shù)2000 個/mn?或中性粒細(xì)胞1180個/mn?時，細(xì)菌性腦膜炎比病毒性腦膜炎的可能性更大，有 99%的肯定性。另一項成人細(xì)菌性腦膜炎或病毒性腦膜炎的回顧性研究證實了這一結(jié)果，但 其臨床實用性有待更多的依據(jù)。這些標(biāo)準(zhǔn)不能作為決定腦膜炎患者是否給予抗菌治療的依 據(jù)，還需進行其它對診斷有幫助的實驗檢查。略去一頁。對懷疑細(xì)菌性腦膜炎的患者什么時間開

16、始給予抗菌治療？關(guān)于細(xì)菌性腦膜炎患者抗菌藥物的應(yīng)用時間與臨床預(yù)后的關(guān)系，沒有前瞻性臨床研究。現(xiàn)有 研究只觀察了抗菌藥物應(yīng)用前癥狀的持續(xù)時間與預(yù)后的關(guān)系，觀察指標(biāo)不是腦膜炎的持續(xù)時 間。依靠目前臨床研究成果，致病菌侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)引起感染的時間還不能準(zhǔn)確確定。許 多醫(yī)生憑直覺認(rèn)為，患者細(xì)菌性腦膜炎的癥狀持續(xù)時間越長，預(yù)后不良的可能性越大，盡管 沒有可靠資料證實一想法。一些研究結(jié)果表明，不良預(yù)后與開始抗菌治療前csf中存在大 量抗原或大量微生物有關(guān)，給予抗菌治療24小時后csf中細(xì)菌仍未清除是產(chǎn)生神經(jīng)系統(tǒng)后 遺癥的一個高危因素。延誤抗菌治療可能與臨床轉(zhuǎn)歸差有直接關(guān)系，在此基礎(chǔ)上，如果醫(yī)生 對細(xì)菌性

17、腦膜炎患者未能及時診治，可認(rèn)為醫(yī)生治療失當(dāng)。倫理不允許在臨床研究中設(shè)計這樣的試驗一一故意延誤患者的抗藺治療而評估其預(yù)后。對于 細(xì)菌性腦膜炎診治中的延誤是否影響患者預(yù)后的問題，有幾篇文章綜述了已發(fā)表的可用文 獻。一篇綜述調(diào)查了 22項研究共4707例患者，它認(rèn)為，開始抗菌治療前癥狀持續(xù)時間與后 來發(fā)展的后遺癥是有關(guān)系的。這些研究或多或少都有些不完善，包括患者人口數(shù)據(jù)、研究對 象數(shù)量、致病微生物、隨訪時間等。而且，相關(guān)的資料經(jīng)常是不連續(xù)的，不是所有的研究都 設(shè)計嚴(yán)謹(jǐn)。這篇綜述的作者建議，如果臨床表現(xiàn)為非特異性疾?。ㄈ绨Y狀表現(xiàn)不明確），短 期延遲（35d =抗菌治療并不會使患者發(fā)生后遺癥或死亡的危險

18、增加。如果是爆發(fā)性腦膜 炎，延誤抗菌治療似乎也與臨床預(yù)后無關(guān)。那些有明確的腦膜炎病史的患者，延誤治療使嚴(yán) 重后遺癥危險明顯增加。后來發(fā)表的一篇綜述分析了 27項研究（包括前一篇綜述中的許多 研究），截止到1995年8月總計5585例患者，僅20%的研究中特別明確了相關(guān)“癥狀”， 但不能確定這些“癥狀”是否表示“腦膜炎前期”或預(yù)示細(xì)菌侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)。作者認(rèn) 為，因為細(xì)菌性腦膜炎沒有特異性的臨床特征，回顧患者的疾病過程和癥狀變化只是疾病的 外在表現(xiàn)，而不能確定致病菌侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)的時間。許多回顧性研究對此也進行了分析。其中一項研究分析了英國305例住院細(xì)菌性腦膜炎患 者，其中53例（17.4%

19、 ）入院前就接受了抗菌治療，在這53例患者中，僅1例死亡（1.9%）; 另252例入院前未用抗菌治療的患者中，有30例（12% ）死亡，兩者對比差異明顯。這一 結(jié)果使得英國感染病學(xué)會推薦：對所有懷疑細(xì)菌性腦膜炎的成年患者，接診后（包括緊急轉(zhuǎn) 院前）應(yīng)立即靜脈給予適當(dāng)?shù)目垢腥舅幬铩Ａ硪豁椥陆难芯糠治隽嗣绹?69例社區(qū)獲得性 細(xì)菌性腦膜炎成年患者，總結(jié)出3條與不良轉(zhuǎn)歸有關(guān)的基本臨床特征：低血壓，意識改變， 癲癇發(fā)作。在此基礎(chǔ)上，將患者的轉(zhuǎn)歸分為3個等級：初級、中級和高危級，用這3個因素 來預(yù)測臨床轉(zhuǎn)歸。結(jié)果證明，患者到急診后如果延誤抗菌治療，與不良預(yù)后有直接關(guān)系，患 者病情加重，其預(yù)后也較差。這

20、些資料表明，給予抗菌治療阻止病情進一步惡化可改善預(yù)后。 對于懷疑或已證實的細(xì)菌性腦膜炎患者，什么時機給予抗菌治療呢？關(guān)鍵在于在患者臨床癥 狀惡化到非常嚴(yán)重的程度之前給予抗菌治療，否則，即使患者得到了適當(dāng)?shù)目咕委熞埠茈y 完全康復(fù)。然而，細(xì)菌性腦膜炎的預(yù)后與多種因素有關(guān)，不總是與癥狀持續(xù)時間有關(guān)。有些 患者在入院幾小時內(nèi)即確診和治療，但也會有后遺癥，而有些患者癥狀持續(xù)了幾天，但無明 顯后遺癥。但是，我們不能確定病情何時會發(fā)展到比較嚴(yán)重的程度。一旦懷疑或確診為細(xì)菌 性腦膜炎，應(yīng)盡可能快的給予抗菌治療?；颊哂屑?xì)菌性腦膜炎癥狀時，應(yīng)在入院前就給予抗 菌藥物治療。最近的2項回顧性研究支持了這一觀念。一項

21、研究證實了早期給予抗菌治療可 降低死亡率，另一項顯示當(dāng)患者的意識惡化程度未到格拉斯昏迷評分1（）級以下而及時得到 抗菌治療，在神經(jīng)病學(xué)治療結(jié)果和存活方面都有受益。但所有這些資料還不能明確從醫(yī)生接 診患者開始到給予第一劑抗菌藥的最短間隔（c-iii ）.總體來講，細(xì)菌性腦膜炎是神經(jīng)病學(xué) 急癥，一旦診斷考慮是這種疾病，應(yīng)盡早給予適當(dāng)?shù)闹委煛岩苫蛞炎C實細(xì)菌性腦膜炎時，抗菌藥物的選擇一旦csf檢查結(jié)果支持細(xì)菌性腦膜炎，就應(yīng)開始抗菌治療。csf革蘭染色確定出致病菌后， 給予針對性抗菌治療（見表3）。如前所述，萬古霉素聯(lián)合頭孑包曲松或頭孑包瘞肪的經(jīng)驗治療， 常用于疑為細(xì)菌性腦膜炎的嬰幼兒患者，也有些專家

22、推薦用于成人。當(dāng)腰穿延遲時（如送去 做頭部ct的患者），或當(dāng)革蘭氏染色陰性時，給予經(jīng)驗抗菌治療。不論是針對性治療還是 經(jīng)驗治療，當(dāng)前病原菌對抗菌藥物的敏感性為選擇用藥的重要依據(jù)。開始治療前，必須考慮細(xì)菌的耐藥的問題。針對性抗菌藥物和劑量分別見表5和表6。表3 成年患者通過革蘭氏染色確定可能致病菌后，推薦抗菌治療方法致病菌推薦治療備選治療肺炎鏈球菌萬古霉素+三代頭孑包美洛培南（c-iii ）、氟嘍諾酮類3 （ b- ii ）腦膜炎奈瑟菌三代頭孑包1青霉素、氨節(jié)西林、氯霉素、氟嘍諾酮類、 氨曲南單核細(xì)菌增多性李斯德菌氨節(jié)西林°或青霉素°復(fù)方新諾明、美洛培南（bii1 ）無乳鏈球

23、菌氨節(jié)西林4或青霉素°三代頭葩j （b-iii ）流感嗜血桿菌三代頭孑包1 （ a- i ）氯霉素、頭胞毗岳（a- i ）、美洛培南（a i ）、氟嗜諾酮類大腸桿菌三代頭胞1 （a-ii ）頭彳包毗肪、美洛培南、氨曲南、氟唆諾酮類、 復(fù)方新諾明注：除特殊注明外，所有建議都是ajii級。兒童患者當(dāng)致病菌為單核細(xì)胞增多性李斯德 菌時，在標(biāo)準(zhǔn)治療方法（頭孑包曲松或頭孑包瘞肪聯(lián)合萬古霉素）的基礎(chǔ)上再聯(lián)合氨節(jié)西林，如 果是革蘭陰性桿菌感染則考慮聯(lián)用氨基糖昔類。1. 頭胞曲松或頭胞瘞肪；2. 如果應(yīng)用了地塞米松，一些專家認(rèn)為應(yīng)當(dāng)加用利福平；3. 加替沙星或莫西沙星；4. 應(yīng)考慮聯(lián)合氨基糖昔類。表

24、4不同年齡和易感因素的化膿性腦膜炎經(jīng)驗抗菌治療（a-in）易感因素常見致病菌推薦抗菌治療年齡< 1個月無乳鏈球菌、大腸桿菌、單核細(xì)胞增多性李 斯德菌、克雷伯菌屬氨節(jié)西林聯(lián)合頭孑包噬脖； 氨節(jié)西林聯(lián)合氨基糖昔類1 23個月肺炎鏈球菌、腦膜炎奈瑟菌、無乳鏈球菌、 嗜血流感桿菌、大腸桿菌萬古霉素聯(lián)合三代頭葩/'2250歲腦膜炎奈瑟菌、肺炎鏈球菌萬古霉素聯(lián)合三代頭1'2>50歲肺炎鏈球菌、腦膜炎奈瑟菌、單核細(xì)菌增多 性李斯德菌、需氧革蘭陰性桿菌萬古霉素聯(lián)合氨節(jié)西林聯(lián)合三 代頭孑包3腦外傷顱底骨折肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、a群。溶血性 鏈球菌萬古霉素聯(lián)合三代頭孑包j?開放性腦

25、外傷金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌（尤 其表皮葡萄球菌）、需氧革蘭陰性桿菌（包括 銅綠假單胞菌）萬古霉素聯(lián)合頭胞毗肪； 萬古霉素聯(lián)合頭孑包他吹； 萬古霉素聯(lián)合美洛培南神經(jīng)外科術(shù)后需氧革蘭陰性桿菌（包括銅綠假單胞菌）、金 黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌（尤其 表皮葡萄球菌）萬古霉素聯(lián)合頭胞毗肪； 萬古霉素聯(lián)合頭胞他噪； 萬古霉素聯(lián)合美洛培南腦眷液分流術(shù)后凝固酶陰性葡萄球菌（尤其表皮葡萄球菌）、 金黃色葡萄球菌、需氧革蘭陰性桿菌（包括 銅綠假單胞菌）、痙瘡丙酸桿菌萬古霉素聯(lián)合頭彳包毗肪彳； 萬古霉素聯(lián)合頭孑包他陀彳； 萬古霉素聯(lián)合美洛培南彳注:1. 頭砲曲松或頭砲曝月虧；2. 某些專家在應(yīng)用

26、地塞米松的同時加用利福平；3. 對于嬰幼兒，萬古霉素可以單獨應(yīng)用，除非革蘭氏染色顯示存在革蘭陰性 桿菌。表5在細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果基礎(chǔ)上，細(xì)菌性腦膜炎的針對性抗菌治療細(xì)菌及藥敏標(biāo)準(zhǔn)治療備選治療肺炎鏈球菌青霉素 mic <().lug/ml青霉素或氨莘西林三代頭孑包】，氯霉素青霉素 mic 0.1 - 1 .oug/ml2三代頭孑包1頭胞毗肪(b-ii ),美洛培南(b-ii )青霉素 mic > 2.0ug/ml萬古霉素+三代頭孑包氟嗜諾酮類4 ( b- ii )頭孑包瘞岳或頭孑包曲松mic >1 .oug/ml萬古霉素+三代頭胞z氟礎(chǔ)諾酮類4 (b-ii )腦膜炎奈瑟菌青霉素

27、 mic < 0.1 ug/ml青霉素或氨節(jié)西林三代頭孑包】，氯霉素青霉素 mic 0.1 - 1.oug/ml三代頭彳包*氯霉素，氟嗤諾酮類，美洛培南單核細(xì)胞增多性李斯德菌氨節(jié)西林或青霉素5復(fù)方新諾明，美洛培南(b-iii )無乳鏈球菌氨節(jié)西林或青霉素5三代頭胞'(b-iii )大腸桿菌或其它腸桿菌科細(xì)菌7三代頭砲(a-11 )氨曲南，氟嘍諾酮類，美洛培南， 復(fù)方新諾明，氨節(jié)西林銅綠假單胞菌7頭孑包咄岳5或頭孑包他味5( a11)氨曲南5,環(huán)丙沙星5,美洛培 南5流感嗜血桿菌不產(chǎn)|3 內(nèi)酰胺酶株氨節(jié)西林三代頭彳包1,頭孑包毗脖，氯霉素， 氟嘍諾酮類產(chǎn)內(nèi)酰胺酶株三代頭弛(a-i

28、)頭孑包毗月虧(a- i ),氯霉素,氟 嘍諾酮類金黃色葡萄球菌甲氧西林敏感株奈夫西林或苯哇西林萬古霉素，美洛培南(b-iii )耐甲氧西林株萬古霉素&復(fù)方新諾明，利奈哇胺(bjii )表皮葡萄球菌萬古霉素&利奈哇胺(b-iii )腸球菌屬對氨節(jié)西林敏感氨節(jié)西林+慶大霉素對氨節(jié)西林耐藥萬古霉素+慶大霉素對氨節(jié)西林和萬古霉素耐藥利奈哇胺(b-ui)注：除特殊注明外，所有建議均為ai1i級。1. 頭孑包曲松或頭彳包瘞肪；2. 對頭孑包曲松或頭彳包瘞月虧敏感株；3. 當(dāng)頭胞曲松mic值2ug/ml時考慮聯(lián)合利福平；4. 加替沙星或莫西沙星；5. 應(yīng)考慮聯(lián)合氨基糖昔類；6. 考慮聯(lián)合利

29、福平；7. 特異性抗菌藥物的選擇必須以體外藥敏實驗結(jié)果為指導(dǎo)。表6細(xì)菌性腦膜炎患者抗菌治療推薦劑量抗菌藥物一日總量(給藥間隔)新生兒，按天計算嬰幼兒成人07】8-281阿米卡星215 20mg/kg(12)30mg/kg 20 30mg/kg(8)15mg/kg 氨節(jié)西林15()mg/kg 200mg/kg(6 8)300mg/kg(6)12g氨曲南6 8g(6 8)頭孑包毗肪150mg/kg(8)6g頭孑包噬肪10() 150mg/kg( 8 12)150200mg/kg(6 8)225300mg/kg(6 8)8 12g(46)頭孑包他唉：100 150mg/kg(8 12)150mg/k

30、g(6 8)150mg/kg(8)6g頭孑包曲松8() 100mg/kg(12 24)4g(1224)氯霉素25mg/kg(24)50mg/kg(12 24)75 100mg/kg(6)4 6g(6)3環(huán)丙沙星80() 1200mg(8 12)加替沙星400mg(24)4慶大霉素25mg/kg(12)7.5mg/kg 7.5mg/kg(8)5mg/kg(8)美洛培南120mg/kg(8)6琴莫西沙星400mg(24)4奈夫西林75mg/kg(8 12)100 150mg/kg(6 8)200mg/kg(6)912g 苯口坐西林75mg/kg(8 12)100 150mg/kg(6 8)200m

31、g/kg(6)9 12g 青霉素0.15mu/kg(8 12)0.2mu/kg(6 8)0.3mu/kg(4 6)24mu(4)利福平10 20mg/kg(l 2)10 20mg/kg(12 24)600mg(24)妥布霉素25mg/kg(12)7.5mg/kg (8)7.5mg/kg(8)5mg/kg(8)復(fù)方新諾 明610 20mg/kg(6 12)10 20mg/kg(6 12)萬古霉素720 30mg/kg(8 12)30 45mg/kg(6 s)j j60mg/kg(6)30 45mg/kg(8 12)注：1.極低體重（2000g ）新生兒建議給藥方法為小劑量、長間隔；2. 需監(jiān)測血

32、清藥物峰濃度、谷濃度；3. 肺炎球菌腦膜炎推薦用更大劑量；4. 治療細(xì)菌性腦膜炎的最佳劑量尚無資料；5. 每日最高劑量600mg;6. 劑量按甲氧節(jié)陀計算；7. 維持血清藥物谷濃度為15 - 20ug/ml細(xì)菌性腦膜炎患者輔以地塞米松治療有何意義？某些懷疑或證實細(xì)菌性腦膜炎的患者，應(yīng)考慮輔以地寒米松治療。其早期依據(jù)來源于動物感 染模型，試驗表明細(xì)菌性腦膜炎發(fā)病過程中，蛛網(wǎng)膜下腔的炎癥反應(yīng)是導(dǎo)致?lián)p傷和死亡的主 要因素。炎癥反應(yīng)的減弱可有效改善細(xì)菌性腦膜炎患者病理生理學(xué)改變，例如通過炎癥細(xì)胞 因子介導(dǎo)的腦水腫、顱內(nèi)壓升高、腦血流減少、腦血管炎以及神經(jīng)損害等。在這些試驗基礎(chǔ)上，開展了許多臨床試驗來評

33、估細(xì)菌性腦膜炎患者輔以地塞米松治療的有效性。試驗在以下幾方面存在差異：1.不是所有試驗都有安慰劑對照；2.應(yīng)用了不同的抗菌藥（有些不適用于治療細(xì)菌性腦膜炎）；3.地塞米松與第一劑抗菌藥給藥間隔不同；4.患者病情 的嚴(yán)重程度不同。為慎重起見，根據(jù)患者年齡對這些資料進行分析。新生兒僅1篇已發(fā)表的試驗評估了地塞米松對新生兒細(xì)菌性腦膜炎的作用。這個隨機的（但不是安慰劑對照的）試驗對象是52例足月新生兒，在應(yīng)用第一劑抗菌藥物前1015 分鐘給予地塞米松。治療組死亡率為22%,對照組為28% （ p=0.87 ）.在以后的2年隨訪檢 查中，地塞米松治療組出現(xiàn)中樞后遺癥為30%,對照組為39%»這

34、項研究規(guī)模小且說服力 不足。目前，新生兒細(xì)菌性腦膜炎是否應(yīng)用地寒米松的資料尚不充分。（ci ） 嬰幼兒評估地寒米松治療嬰幼兒細(xì)菌性腦膜炎療效的臨床試驗有15篇發(fā)表。其中3篇是回顧性研究。其余的為隨機前瞻性實驗，除1例外都是安慰劑對照的。一項應(yīng)用meta分析法的臨床研究分析了 1988 - 1996年間發(fā)表的研究文章，研究認(rèn)為，在 抗菌治療開始前或同時給予地塞米松（0.15mg/kg, q6h, 24d）,對小兒b型流感嗜血桿菌 腦膜炎有肯定療效，對小兒肺炎鏈球菌腦膜炎可能有效。突出療效是保護患者的聽力。b型 流感嗜血桿菌引起的腦膜炎，應(yīng)用地寒米松可明顯減少聽力損害。而對于肺炎鏈球菌腦膜炎, 地

35、塞米松早期應(yīng)用僅提示可一定程度上預(yù)防聽力嚴(yán)重喪失。繼這一研究后，又有兩項補充研究結(jié)果被發(fā)表。一篇為回顧性研究，研究對象為肺炎鏈球菌 腦膜炎幼兒患者，結(jié)果顯示地塞米松組中、重度聽力喪失發(fā)生率較對照組高，發(fā)生率分別為 46%、23%,其他神經(jīng)功能損傷者亦較對照組多，發(fā)生率分別為55%、33%。但是，地塞米 松組中較多患者需要行氣管插管和機械通氣，而且開始治療時csf葡萄糖濃度較對照組低。 此外，文獻沒有提供和比較兩組患兒抗菌藥物的詳細(xì)資料，地塞米松應(yīng)用時間也比其他研究 晚_些（如，在第1劑抗菌藥應(yīng)用后60分鐘內(nèi)給予地寒米松）。因此，在諸多因素影響下， 療效不如預(yù)期理想。在馬拉維進行的一項隨機對照雙

36、盲試驗中，試驗組和對照組患兒總死亡 率（31%對31%, p=0.93 ）和遠(yuǎn)期后遺癥發(fā)生率（28%對28%, p=0.97 ）無顯著差異。但是， 兩組患兒都有與營養(yǎng)不良及愛滋病有關(guān)的嚴(yán)重疾病，且不能及時就醫(yī)，導(dǎo)致死亡率和遠(yuǎn)期后 遺癥發(fā)生率均高。地塞米松不能逆轉(zhuǎn)已經(jīng)發(fā)生的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，例如就診時即已表現(xiàn)出 來的腦水腫、顱內(nèi)壓升高、神經(jīng)損傷等。1/3患兒入院前即接受了抗菌治療，超過30%患兒 因臨床效果不好或清除細(xì)菌慢而選用了二線抗菌藥。盡管已發(fā)表的試驗結(jié)果各不相同，筆者強烈建議b型流感嗜血桿菌腦膜炎患兒應(yīng)用地塞米 松（a-i ）。地塞米松應(yīng)在給抗菌藥前1020分鐘應(yīng)用，或者至少同時應(yīng)用，用

37、量為 0.15mg/kg, q6h, 24<1。對已應(yīng)用抗茵藥的患兒則不必給予地塞米松，因為此時用藥未必 能改善預(yù)后（a-1）。肺炎球菌腦膜炎患兒，是否使用地塞米松尚有爭議。美國兒科學(xué)會感 染疾病委員會2003發(fā)表的報告中關(guān)于肺炎鏈球菌腦膜炎使用皮質(zhì)類固醇是這樣說的：“6周 以上的患兒，權(quán)衡利弊后可以考慮使用地寒米松。專家對肺炎球菌腦膜炎使用皮質(zhì)類固醇意 見不同，能證明患兒受益的資料尚不充分?！弊詮耐扑]使用7-價肺炎鏈球菌結(jié)合疫苗后，發(fā) 生肺炎球菌腦膜炎的兒童顯著減少，在美國開展的進一步隨機試驗也未必能最終確定地塞米 松的效用。成人 已有5項關(guān)于成人使用地塞米松效果的實驗發(fā)表。其中3項是

38、隨機的、安慰劑對照 的，1項是隨機但無安慰劑對照，1項為開放性研究。其中4項實驗結(jié)果不能使人信服，因 此不能據(jù)此制定推薦成人使用地塞米松方法。然而，最近發(fā)表的一項回顧性的、隨機的、安 慰劑對照的、雙盲的、多中心的實驗提供了成人細(xì)菌性腦膜炎患者應(yīng)用地塞米松的重要數(shù)據(jù)。 總計301例成年患者（年齡17）隨機接受地塞松（10mg, q6h, 4d）或安慰劑，在第1次 抗菌藥應(yīng)用前1520分鐘給予。8周后，地塞米松組后遺癥（15%對25%, p=（）.（）3 ）和死亡（7%對15%, p二0.04）的百分率顯著較低。肺炎球菌腦膜炎患者中，使用地寒米松的患者 受益是明顯的，后遺癥（26%對52%, p=

39、0.006 ）和死亡（14%對34%, p=0.02 ）的百分率 較低。其它致病菌的腦膜炎亞群則沒有這種情況，而且病例數(shù)也很少。在所有患者中，地塞 米松在按格拉斯評分為中至重度疾病患者中顯示有更大益處。在以上資料基礎(chǔ)上，我們推薦懷疑或證實有肺炎球茵腦膜炎的成年患者應(yīng)使用地寒米松 （0.15mg/kg, q6h, 24d,在抗菌藥第1次給藥前10 - 20分鐘用藥，或者至少同時應(yīng)用） （a-l ）o 一些專家僅推薦中、重度患者（格拉斯評分<11 ）使用地塞米松。然而，我們認(rèn)為 懷疑或已證實為肺炎球菌腦膜炎的成年患者都應(yīng)在開始治療時給予地塞米松，因為對疾病的 評估會延誤適當(dāng)治療的時機。當(dāng)cs

40、f革蘭染色顯示有革蘭陽性鏈球菌，或血或csf的細(xì)菌 培養(yǎng)結(jié)果為肺炎球菌時，才繼續(xù)應(yīng)用地塞米松。已接受抗菌治療的成年患者則不必再用地塞 米松，因為此時應(yīng)用地塞米松未必改善預(yù)后。其它致病菌引起的腦膜炎是否使用地塞米松的 資料尚不充分。有些權(quán)威建議所有成年患者均在開始治療時使用地塞米松，原因是腦膜炎致 病菌總是不能及時確定。肺炎球菌腦膜炎 盡管臨床實驗已證實成人和兒童細(xì)菌性腦膜炎使用地寒米松均有益，人 們越來越關(guān)心的是，如果是對青霉素或頭胞菌素高度耐藥的肺炎鏈球菌引起的腦膜炎，應(yīng)用 地寒米松是否有害？這些患者需要用萬古霉素治療，而地塞米松減輕炎癥反應(yīng)的同時會減少 萬古霉素穿透csf的量，延誤csf中

41、細(xì)菌的清除。這一發(fā)現(xiàn)已經(jīng)在耐藥肺炎鏈球菌腦膜炎 動物模型中觀察到了，加大萬古霉素用量可抵消皮質(zhì)類固醇減少萬古霉素穿透csf的作用。 在一項小規(guī)模的對細(xì)菌性腦膜炎患兒的研究中，與既往試驗數(shù)據(jù)相比，使用地寒米松未減少 萬古霉素csf濃度。這項實驗并未觀察耐藥致病菌應(yīng)用地塞米松后預(yù)后如何。在上面引用 的成人研究中，1（）8例csf中培養(yǎng)出肺炎鏈球菌的患者只有72%進行了體外藥敏實驗，均 對青霉素敏感，這在美國和世界其它國家是不常見的。如果能評估地塞米松對高度耐藥的肺 炎鏈球菌腦膜炎的作用是最理想的，但作為臨床實驗找到足夠的病例是困難的，以后幾年這 個問題未必能有確切的答案。我們推薦所有肺炎鏈球菌腦膜

42、炎患者均使用地塞米松，即便是 以后發(fā)現(xiàn)致病菌對青霉素和頭葩菌素高度耐藥（b-iii ）。確定地塞米松是否與不良預(yù)后有關(guān)， 關(guān)鍵在于細(xì)心觀察和隨訪。關(guān)于耐藥肺炎鏈球菌引起的腦膜炎的預(yù)后，個案報道可幫助確定 地塞米松是否有害。此外，懷疑肺炎鏈球菌腦膜炎的患者應(yīng)用了地塞米松，在等待細(xì)菌培養(yǎng) 和藥敏結(jié)果時，可經(jīng)驗應(yīng)用萬古霉素聯(lián)合三代頭孑包再聯(lián)用利福平（b-ii1 ）o當(dāng)細(xì)菌性腦膜炎致病菌確定后，應(yīng)選用哪些針對性抗菌藥？當(dāng)?shù)玫郊?xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果后，抗菌治療應(yīng)適當(dāng)修訂。我們根據(jù)致病微生物推薦的選藥品種 見表5,嬰兒、兒童及成人抗菌藥物推薦劑量見表6。細(xì)菌性腦膜炎患者應(yīng)用針對性抗菌藥 物治療沒有安慰劑對照實

43、驗。青霉素和磺胺曾是標(biāo)準(zhǔn)治療藥物，但是隨著細(xì)菌對這些藥物的 廣泛耐藥，需要考察新的藥物。針對性抗菌藥物的選擇應(yīng)在體外藥敏結(jié)果及腦膜炎癥時進入 csf的量（不論是動物實驗?zāi)Ｐ瓦€是從患者身上收集的資料）的基礎(chǔ)上確定。臨床試驗經(jīng)常 把新藥同那些曾被定為標(biāo)準(zhǔn)治療的藥物做比較，雖然這些所謂的標(biāo)準(zhǔn)治療并未在患者中開展 廣泛研究。下面將回顧這些抗菌藥物，評估它們在治療細(xì)菌性腦膜炎中的作用并提出我們的 建議。頭孑包菌素類三代頭孑包菌素可有效治療細(xì)菌性腦膜。b型流感嗜血桿菌腦膜炎患者中，產(chǎn)卩內(nèi)酰胺酶菌株的出現(xiàn)和對氯霉素耐藥的加重，在等待體外藥敏試驗結(jié)果時，推薦使用三代 頭彳包菌素作為流感嗜血桿菌腦膜炎的經(jīng)驗治療

44、藥物。臨床試驗中發(fā)現(xiàn)，三代頭胞比氯霉素和 頭孑包咲辛療效更好，并推薦用于治療兒童細(xì)菌性腦膜炎（a-l ）o對于肺炎球菌和腦膜炎奈 瑟菌腦膜炎，如果是對青霉素不敏感的菌株（mic>o.lug/ml）,也推薦用三代頭胞治療。 三代頭胞菌素用于治療需氧革蘭陰性桿茵（如大腸埃希菌或克雷伯菌屬）引起的腦膜炎也很 有效，有報道治愈率為78%-94%,與此對比的是以前的治療方法死亡率為40% 90%,其 常用藥物包括氨基糖昔類，聯(lián)合或不聯(lián)合氯霉素。因為革蘭陰性桿菌對氨基糖昔類的耐藥趨 勢上升，尤其是住院患者，因此體外藥敏實驗結(jié)果是指導(dǎo)抗菌治療的關(guān)鍵依據(jù)。頭胞他味在 幾項銅綠假單胞菌腦膜炎研究中顯示有效

45、（a-ii ）。四代頭胞菌素一一頭胞毗肪治療嬰幼兒 和小兒腦膜炎，與頭胞瘞肪相比具有相同的療效和安全性。對于腸桿菌屬細(xì)菌和銅綠假單胞 菌，頭胞咄岳比三代頭胞體外活性更強，臨床用于治療這些細(xì)菌引起的腦膜炎已取得成功， 是治療細(xì)菌性腦膜炎有效的藥物。萬古霉素 有人評估過萬古霉素用于治療耐青霉素肺炎鏈球菌腦膜炎的療效。一項致病菌 均為對青霉素中敏的肺炎鏈球菌腦膜炎研究中，用萬古霉素治療后有4例失敗。然而在這項 研究中萬古霉素的用量（15mg/kg/d ）低于標(biāo)準(zhǔn)推薦用量。在此項研究中，其它14例用頭胞 曲松治療者無一失敗。同時應(yīng)用地塞米松使炎癥反應(yīng)減輕，從而使萬古霉素進入csf的量 減少，可能與治療

46、效果差有關(guān)。在這些結(jié)果的基礎(chǔ)上，如果致病菌對其它藥物敏感（如青霉 素、頭胞菌素等），則不推薦應(yīng)用萬古霉素。即使對青霉素和頭孑包菌素高度耐藥的細(xì)菌，應(yīng) 用萬古霉素時要聯(lián)合一個三代頭彳包，不能單獨應(yīng)用萬古霉素。用萬古霉素治療細(xì)菌性腦膜炎 時，血漿谷濃度應(yīng)維持在1520ng/ml如果靜脈給藥效果不好，可考慮使用萬古霉素鞘內(nèi) 注射。利福平 利福平有很好的csf穿透性，體外對多種腦膜炎致病菌有活性，使其成為治療 細(xì)菌性腦膜炎的一個重要選擇。但是，利福平單獨應(yīng)用時會很快產(chǎn)生耐藥性，因此必須和其 它抗菌藥聯(lián)合應(yīng)用。目前，應(yīng)用利福平治療細(xì)菌性腦膜炎的臨床資料很少，但一些權(quán)威會應(yīng) 用利福平聯(lián)合三代頭彳包，土萬古

47、霉素，來治療對青霉素或頭孑包菌素高度耐藥的肺炎鏈球菌腦 膜炎。只有當(dāng)應(yīng)用其它抗菌藥臨床效果不好或殺菌速度慢，而且致病菌對利福平敏感時，才 聯(lián)合利福平。csf分流術(shù)后葡萄球菌感染患者可使用萬古霉素聯(lián)合利福平，尤其是不能拔管 的患者。碳青霉烯類 人們研究了兩種碳青霉烯類藥物在細(xì)菌性腦膜炎患者中 的應(yīng)用。亞胺培南成功治愈2例由對青霉素和頭彳包菌素耐藥的肺炎鏈 球菌引起的腦膜炎患者和1例不動桿菌屬細(xì)菌引起的腦膜炎,但它可 誘發(fā)癲癇（在一項小兒細(xì)菌性腦膜炎研究中癲癇發(fā)生率為33%）,因 此有人反對用他治療細(xì)菌性腦膜炎。與亞胺培南相比，美洛培南體外 抗菌譜廣，并且較少引起癲癇，在小兒和成年細(xì)菌性腦膜炎患者

48、中的 應(yīng)用已進行了研究。在這些研究中，美洛培南的臨床效果和預(yù)后顯示 與頭孑包囈肪或頭彳包曲松相似，推薦可作為后者的替代藥物治療細(xì)菌性 腦膜炎。美洛培南曾成功治愈對青霉素和頭孑包菌素高耐的肺炎鏈球菌 腦膜炎（dii ）。但最近一項研究發(fā)現(xiàn)，20株對頭孑包噬肪耐藥的肺炎鏈球菌，其中4株對美洛培南中敏，13株耐藥，建議不要使用本品治療對青霉素、頭孑包菌素高度耐藥的肺炎鏈球菌引起的腦膜炎。（d-n）美洛培南可用于治療對標(biāo)準(zhǔn)治療藥物耐藥的革蘭陰性桿菌腦膜炎，對于產(chǎn)超廣譜。內(nèi)酰胺酶的革蘭陰性桿菌和高產(chǎn)p內(nèi)酰胺酶的細(xì) 菌（如腸桿菌屬、枸椽酸桿菌屬或沙雷菌屬）引起的腦膜炎，最好使用包括美洛培南的聯(lián)合方案。（a

49、-iii）氟奎諾酮類 此類藥物（尤其是環(huán)丙沙星）曾成功治愈革蘭陰性桿菌腦膜炎。在有限的文 獻資料中，這些藥物僅用于多重耐藥的革蘭陰性桿菌腦膜炎，或者標(biāo)準(zhǔn)治療藥物無效或患者 不能耐受時。新的氟嘍諾酮類藥（如曲伐沙星、加替沙星和莫西沙星）提高了對肺炎鏈球菌 的體外抗菌活性，也進行了肺炎球菌腦膜炎實驗動物模型研究。一項多中心、隨機小兒細(xì)茵 性腦膜炎（27%患兒致病菌是肺炎球菌）研究把曲伐沙星與頭孑包曲松進行比較，同時土萬古 霉素，從細(xì)菌清除率到治愈率，總體療效上兩組相似。盡管曲伐沙星因其肝毒性已停用，但 實驗提示新嗖諾酮類藥物可能用于治療細(xì)菌性腦膜炎。另外一些實驗正在進行中，在等待結(jié) 果出來前，這些藥物（如加替沙星或莫西沙星）只能做為細(xì)菌性腦膜炎的替代治療藥物。因 此類藥物在新生兒和小兒中沒有研究，僅當(dāng)患兒對標(biāo)準(zhǔn)治療無效時可考慮應(yīng)用。csf分流術(shù)后繼發(fā)細(xì)菌性腦膜炎，是否需要腦室內(nèi)注射給藥