妊娠合并糖尿病診ppt課件

1、妊娠合并糖尿病的診治1;.2妊娠合并糖尿病的分類(lèi)3孕前糖尿病（PGDM）的診斷符合以下兩項(xiàng)中任意一項(xiàng)者，可確診為PGDM：4妊娠期糖尿病（GDM）的診斷尚未診斷PGDM或GDM的孕婦孕24-28周GDM篩查GDM診斷成立75g OGTT試驗(yàn)符合上述條件之一以下任意一點(diǎn)血糖異常：FPG5.1mmol/L(92mg/dl)1h血糖10.0mmol/L(180mg/dl)2h血糖8.5mmol/L(153mg/dl) GDM高危因素或資源缺乏地區(qū)檢查FPG5.1mmol/L4.4-5.1mmol/L4.4mmol/L正常標(biāo)準(zhǔn)575 g OGTT 方法：檢查時(shí)，5 min 內(nèi)口服含75g葡萄糖的液體3

2、00ml，分別抽取孕婦服糖前及服糖后1、2h的靜脈血（從開(kāi)始飲用葡萄糖水計(jì)算時(shí)間）。6GDM高危因素 包括肥胖（尤其是重度肥胖）、一級(jí)親屬患2型糖尿病 ，GDM史或巨大兒分娩史、多囊卵巢綜合征、妊娠早期空腹尿糖反復(fù)陽(yáng)性等。7WHO對(duì)妊娠期間高血糖的最新診斷標(biāo)準(zhǔn)和分類(lèi)妊娠期間發(fā)現(xiàn)的高血糖孕前糖尿病孕前糖尿病妊娠糖尿病妊娠期任意時(shí)間，滿(mǎn)足以下一點(diǎn)即可：FPG 7.0 mmol/l (126 mg/ dl) 75g OGTT 2h血糖 11.1 mmol/l (200 mg/dl)有糖尿病癥狀且隨機(jī)血糖 11.1 mmol/l (200 mg/ dl)妊娠期任意時(shí)間，滿(mǎn)足以下一點(diǎn)即可：FPG：5.1

3、-6.9 mmol/l (92 -125 mg/dl) 75g OGTT1h血糖 10.0 mmol/l (180 mg/dl2h血糖：8.5-11.0 mmol/l (153 -199 mg/dl)8妊娠合并糖尿病患病率不斷增加管理的需求不斷增加高血糖增加母嬰不良結(jié)局為了控制血糖過(guò)度限制飲食同樣增加不良妊娠結(jié)局9妊娠合并糖尿病的近期影響對(duì)胚胎及胎兒的影響對(duì)新生兒的影響孕前糖尿病帶來(lái)早期影響妊娠期糖尿病影響胎兒發(fā)育l自然流產(chǎn)l胎兒畸形l胎兒發(fā)育異常l巨大胎兒l高胰島素血癥l胎兒肺發(fā)育成熟延遲l產(chǎn)傷l早產(chǎn)l低血糖l新生兒呼吸窘迫綜合征10妊娠合并糖尿病患病率不斷增加管理的需求不斷增加高血糖增加母

4、嬰不良結(jié)局為了控制血糖過(guò)度限制飲食同樣增加不良妊娠結(jié)局11妊娠合并糖尿病患者的營(yíng)養(yǎng)治療必須滿(mǎn)足母兒的營(yíng)養(yǎng)需要過(guò)度限制飲食，少吃或不吃即饑餓療法會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)生酮體，影響胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育低血糖、營(yíng)養(yǎng)不良，使胎兒不能正常的生長(zhǎng)及發(fā)育低體重兒（胎兒生長(zhǎng)受限）12合理管理妊娠合并糖尿病控制血糖，減少巨大兒等不良結(jié)局合理的營(yíng)養(yǎng)，減少低體重兒及胎兒生長(zhǎng)受限如何實(shí)現(xiàn)如何實(shí)現(xiàn)13妊娠合并糖尿病 及時(shí)使用胰島素避免使用口服降糖藥物，通過(guò)飲避免使用口服降糖藥物，通過(guò)飲食食治治療血糖不能控制時(shí)，起始胰島素療血糖不能控制時(shí)，起始胰島素治治療療中國(guó)中國(guó)2 型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南飲食控制一周血糖不達(dá)標(biāo)即啟用飲食控制一

5、周血糖不達(dá)標(biāo)即啟用胰胰島素治療（如下圖）島素治療（如下圖）妊娠合并糖尿病臨床實(shí)踐指南妊娠合并糖尿病臨床實(shí)踐指南妊娠糖尿病患者妊娠前糖尿病患者如計(jì)劃妊娠，停用口服降糖藥改用如計(jì)劃妊娠，停用口服降糖藥改用胰島胰島素素（如下圖）（如下圖）中國(guó)中國(guó)2 型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南飲食和運(yùn)動(dòng)療法胰島素治療胰島素治療不達(dá)標(biāo)不達(dá)標(biāo)一周一周檢測(cè)全天24小時(shí)血糖（三餐前后和0點(diǎn)）計(jì)計(jì)劃劃妊妊娠娠前前停停用用口口服服降降糖糖藥藥GDM診斷成立妊娠前糖尿病患者妊娠前糖尿病患者飲食控制后出現(xiàn)饑餓性酮飲食控制后出現(xiàn)饑餓性酮癥，癥，增加熱量攝入血糖又超標(biāo)增加熱量攝入血糖又超標(biāo)14自我血糖監(jiān)測(cè) 新診斷的高血糖孕婦、血糖

6、控制不良或不穩(wěn)定者以及妊娠期應(yīng)用胰島素治療者: 每日監(jiān)測(cè)血糖7次，包括三餐前30min、三餐后2h和夜間血糖15血糖控制穩(wěn)定者: 每周應(yīng)至少行血糖輪廓試驗(yàn)1次不需要胰島素治療的GDM孕婦: 每周至少監(jiān)測(cè)1次全天血糖，包括末梢空腹血糖(FBG)及三餐后2h末梢血糖共4次16妊娠前血糖控制血糖控制不理想的糖尿病孕婦妊娠早期流產(chǎn)及胎兒畸形發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，妊娠前后理想的血糖控制可顯著降低上述風(fēng)險(xiǎn)計(jì)劃妊娠的糖尿病患者應(yīng)盡量控制血糖，使 HbAlc6.5%，使用胰島素者 HbAlc 可 7%17GDMPGDM餐前 5.3 mmol/L (95mg/dl)餐前、夜間及FPG 3.35.6 mmol/L(6

7、099 mg/dl)餐后2h 6.7 mmol/L (120mg/dl)特殊情況下可測(cè)餐后1h 7.8 mmol/L (140mg/dl)餐后血糖峰值 5.67.1 mmol/L(100129 mg/dl)夜間 3.3 mmol/L(60mg/dl)HbA1c 6.0%HbA1c 5.5%妊娠早期勿過(guò)于嚴(yán)格，避免低血糖妊娠期血糖控制目標(biāo)無(wú)論GDM或PGDM，經(jīng)過(guò)飲食和運(yùn)動(dòng)管理，妊娠期血糖達(dá)不到上述標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)及時(shí)加用胰島素或口服降糖藥物進(jìn)一步控制血糖。18HbAlc 水平的測(cè)定 糖化血紅蛋白 反映取血前 2-3 個(gè)月的平均血糖水平，可作為評(píng)估糖尿病長(zhǎng)期控制情況的良好指標(biāo)，多用于GDM初次評(píng)估。應(yīng)

8、用胰島素治療的糖尿病孕婦，推薦每 2 個(gè)月檢測(cè)1次。19尿酮體的監(jiān)測(cè) 尿酮體有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)孕婦碳水化合物或能量攝取的不足，也是早期糖尿病酮癥酸中毒 (DKA)的一項(xiàng)敏感指標(biāo)，孕婦出現(xiàn)不明原因惡心、嘔吐、乏力等不適或者血糖控制不理想時(shí)應(yīng)及時(shí)監(jiān)測(cè)尿酮體。20尿糖的監(jiān)測(cè) 由于妊娠期間尿糖陽(yáng)性并不能真正反映孕婦的血糖水平，不建議將尿糖作為妊娠期常規(guī)監(jiān)測(cè)手段。 21妊娠前藥物的合理應(yīng)用PGDM如果妊娠前應(yīng)用ACEI治療糖尿病腎病，一旦發(fā)現(xiàn)妊娠，應(yīng)立即停用合并慢性高血壓者，妊娠期血壓控制目標(biāo)為收縮壓110-129 mmHg，舒張壓65-79 mmHg應(yīng)用二甲雙胍的T2DM患者，需考慮藥物的可能益處或不良反

9、應(yīng)。如果患者愿意，可在醫(yī)師指導(dǎo)下繼續(xù)應(yīng)用計(jì)劃妊娠的糖尿病患者應(yīng)盡量控制血糖，使HbAlc6.5，使用胰島素者HbAlc可722妊娠期醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療GDM的運(yùn)動(dòng)療法藥物治療23醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療(MNT) MNT治療目的是使糖尿病孕婦的血糖控制在正常范圍，保證母親和胎兒的合理營(yíng)養(yǎng)攝入，減少母兒并發(fā)癥的發(fā)生。24推薦營(yíng)養(yǎng)攝入量 (1)每日總能量攝入應(yīng)基于孕前體重和孕期體重增長(zhǎng)速度，詳見(jiàn)表1。表1孕婦每日能量攝入推薦（基于孕前體重類(lèi)型） 能量系數(shù) 平均能量 孕期體重增長(zhǎng)推薦 妊娠中晚期推薦每周 （Kcal/Kg)(Kcald)(Kg)體重增長(zhǎng)(Kg)低體重 33382000230012.5-180.51(0

10、.140.58)理想重 30351800210011.5-160.42(0.350.50)超重胖 2530150018007-11.50.28(0.230.33)注：孕早期平均體重增加：0.52Kg；妊娠中晚期：在此基礎(chǔ)上平均增加約200Kcal/d。25雖然需要控制糖尿病孕婦每日攝入總能量，但應(yīng)避免能量限制過(guò)度(孕早期1500Kcal，孕晚期1800Kcal)，尤其，碳水化合物攝入不足可能導(dǎo)致酮癥的發(fā)生，對(duì)母親和胎兒都會(huì)產(chǎn)生不利影響26平均能量(kcal/d)=能量系數(shù)(kcal/kg) 理想體質(zhì)量(kg)理想體重值=身高( cm)-105體質(zhì)指數(shù)（BMI）=體重（kg）身高2（m）膳食能量

11、（kcal）=蛋白質(zhì)攝入量4 + 碳水化合物攝入量4 + 脂肪攝入量9 1千卡(kcal)的能量相當(dāng)于4.184千焦(kJ)27 碳水化合物 推薦攝入宜占總能量的50%60%，每日碳水化合物不低于150g，對(duì)維持孕期血糖正常更為合適。 應(yīng)盡量避免食用蔗糖等精制糖。等量碳水化合物食物選擇時(shí)可優(yōu)先選擇低血糖指數(shù)食物。282930蛋白質(zhì)推薦飲食蛋白質(zhì)占總能量的15%20%或以1.01. 2g/kg體重d為宜，能夠滿(mǎn)足母體的孕期生理調(diào)節(jié)及胎兒生長(zhǎng)發(fā)育之所需。31脂肪推薦膳食脂肪量占總能量百分比為25%30%。32餐次合理安排少量多餐，定時(shí)定量進(jìn)餐早、中、晚三餐的能量應(yīng)控制在1015%、30%、30%加

12、餐510%33GDM的運(yùn)動(dòng)療法1每餐后30分鐘的中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)，對(duì)母兒無(wú)不良影響。2運(yùn)動(dòng)治療方法：低等至中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)，或稱(chēng)耐力運(yùn)動(dòng)，如：步行、原地跑或登樓梯等 343運(yùn)動(dòng)的時(shí)間：自10 min開(kāi)始，逐步延長(zhǎng)至30 min，其中可穿插必要的間歇時(shí)間，建議餐后進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。 4GDM運(yùn)動(dòng)的頻率：34次周。355GDM運(yùn)動(dòng)治療的注意事項(xiàng)(1)運(yùn)動(dòng)前EKG檢查以排除心臟疾患，并需篩查出大血管和微血管的并發(fā)癥。(2)有以下合并癥者視為GDM運(yùn)動(dòng)療法的禁忌癥：1型糖尿病合并妊娠、心臟病、視網(wǎng)膜病變、多胎妊娠、宮頸機(jī)能不全、先兆早產(chǎn)或流產(chǎn)、胎兒生長(zhǎng)受限、前置胎盤(pán)、妊娠期高血壓疾病等。36(3)防止低血糖反

13、應(yīng)和延遲性低血糖：血糖水平低于3.3mmolL或高于13.9mrnolL者停止運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)隨身帶些餅干或糖果，有低血糖征兆時(shí)可及時(shí)食用。(4)運(yùn)動(dòng)期間出現(xiàn)以下情況應(yīng)及時(shí)就醫(yī)：腹痛、陰道流血、流水、憋氣、頭暈眼花、嚴(yán)重頭痛、胸痛、肌無(wú)力等。(5)避免清晨空腹未注射胰島素之前進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。37飲食控制要求保證孕婦和胎兒能量需要，盡可能選擇低生糖指數(shù)的碳水化合物飲食控制的目標(biāo)是：保證孕婦和胎兒能量需要，維持血糖在正常范圍，不發(fā)生饑餓性酮癥飲食治療3-5天后，測(cè)定全天7點(diǎn)血糖，如果空腹或餐前血糖5.3 mmol/L或餐后2h血糖6.7 mmol/L，或調(diào)整飲食后出現(xiàn)饑餓性酮癥，增加熱量攝入后血糖又超過(guò)控

14、制妊娠期標(biāo)準(zhǔn)者，應(yīng)及時(shí)加用胰島素治療38妊娠期可用的胰島素制劑胰島素品種CFDA批準(zhǔn)的藥物超短效胰島素類(lèi)似物門(mén)冬胰島素（如：諾和銳）短效胰島素短效人胰島素（如：諾和靈R）中效胰島素重組人胰島素（如：諾和靈N）長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物地特胰島素、甘精胰島素39胰島素治療方案：治療方案：基礎(chǔ)胰島素：適于空腹血糖高的孕婦餐前超短效/短效胰島素：適于餐后血糖高的孕婦胰島素聯(lián)合：基礎(chǔ)+餐時(shí)最普遍初始劑量：0.30.8 U(kgd），早餐前用量最多，中餐前最少，晚餐前居中劑量調(diào)整：每次調(diào)整觀察2-3天，每次增減2-4 u或全天用量的20，直至達(dá)標(biāo)妊娠過(guò)程中胰島素需求的變化：妊娠中、晚期對(duì)胰島素需要量有不同程度的增

15、加妊娠3236周胰島素需要量達(dá)高峰,妊娠36周后稍下降應(yīng)根據(jù)個(gè)體血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果，不斷調(diào)整胰島素用量40胎兒高血糖刺激胎兒胰臟胎兒高胰島素血癥胎兒母親胎盤(pán)胰島素二甲雙胍類(lèi)血糖磺脲類(lèi)可能通過(guò)胎盤(pán)易引發(fā)低血糖遠(yuǎn)期安全性沒(méi)有追蹤觀察通過(guò)胎盤(pán)遠(yuǎn)期安全性沒(méi)有追蹤觀察CFDA目前沒(méi)有批準(zhǔn)任何口服降糖藥用于治療妊娠期間的高血糖不通過(guò)胎盤(pán)，目前證實(shí)可以安全的用于妊娠期間血糖管理的藥物，并獲得CFDA批準(zhǔn)二甲雙胍和格列本脲在我國(guó)尚無(wú)妊娠期適應(yīng)證，如考慮其潛在風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)小于高血糖未控制對(duì)胎兒的危害，在知情同意的基礎(chǔ)上，部分GDM孕婦可慎用41妊娠合并糖尿病 及時(shí)使用胰島素避免使用口服降糖藥物，通過(guò)飲避免使用口服降糖藥物，

16、通過(guò)飲食食治治療血糖不能控制時(shí)，起始胰島素療血糖不能控制時(shí)，起始胰島素治治療療中國(guó)中國(guó)2 型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南飲食控制一周血糖不達(dá)標(biāo)即啟用飲食控制一周血糖不達(dá)標(biāo)即啟用胰胰島素治療（如下圖）島素治療（如下圖）妊娠合并糖尿病臨床實(shí)踐指南妊娠合并糖尿病臨床實(shí)踐指南妊娠糖尿病患者妊娠前糖尿病患者如計(jì)劃妊娠，停用口服降糖藥改用如計(jì)劃妊娠，停用口服降糖藥改用胰島胰島素素（如下圖）（如下圖）中國(guó)中國(guó)2 型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南飲食和運(yùn)動(dòng)療法胰島素治療胰島素治療不達(dá)標(biāo)不達(dá)標(biāo)一周一周檢測(cè)全天24小時(shí)血糖（三餐前后和0點(diǎn)）計(jì)計(jì)劃劃妊妊娠娠前前停停用用口口服服降降糖糖藥藥GDM診斷成立妊娠前糖尿

17、病患者妊娠前糖尿病患者飲食控制后出現(xiàn)饑餓性酮飲食控制后出現(xiàn)饑餓性酮癥，癥，增加熱量攝入血糖又超標(biāo)增加熱量攝入血糖又超標(biāo)42WHO對(duì)妊娠期間高血糖的最新診斷標(biāo)準(zhǔn)和分類(lèi)妊娠期間發(fā)現(xiàn)的高血糖孕前糖尿病孕前糖尿病妊娠糖尿病妊娠期任意時(shí)間，滿(mǎn)足以下一點(diǎn)即可：FPG 7.0 mmol/l (126 mg/ dl) 75g OGTT 2h血糖 11.1 mmol/l (200 mg/dl)有糖尿病癥狀且隨機(jī)血糖 11.1 mmol/l (200 mg/ dl)妊娠期任意時(shí)間，滿(mǎn)足以下一點(diǎn)即可：FPG：5.1-6.9 mmol/l (92 -125 mg/dl) 75g OGTT1h血糖 10.0 mmol/l (180 mg/dl2h血糖：8.5-11.0 mmol/l (153 -199 mg/dl)43合理管理妊娠合并糖尿病控制血糖，減少巨大兒等不良結(jié)局合理的營(yíng)養(yǎng)，減少低體重兒及胎兒生長(zhǎng)受限如何實(shí)現(xiàn)如何實(shí)現(xiàn)44GDMPGDM餐前