尖端扭轉(zhuǎn)室速還是多形性室速ppt課件

1、尖端改動(dòng)室速尖端改動(dòng)室速 還是多形性室速還是多形性室速? ?鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 黃振文黃振文病例病例 1 1男男, 63, 63歲。發(fā)現(xiàn)風(fēng)心病歲。發(fā)現(xiàn)風(fēng)心病1010年年, , 二尖瓣二尖瓣置換置換7 7年年, , 術(shù)后活動(dòng)耐量提高。術(shù)后活動(dòng)耐量提高。2 2年前年前再發(fā)胸悶氣短再發(fā)胸悶氣短, ,下肢水腫下肢水腫, 10d, 10d前受涼前受涼咳嗽加重咳嗽加重, , 入院。入院。 查體查體 BP 110/70mmHg，呼吸困難，雙肺可聞濕，呼吸困難，雙肺可聞濕 啰音，心率啰音，心率108次次/分，律不齊，心音強(qiáng)弱不等，分，律不齊，心音強(qiáng)弱不等， 可聞金屬音。肝肋下可聞金屬音。

2、肝肋下4cm，肝，肝-頸靜脈回流征陽頸靜脈回流征陽 性，下肢重度水腫。性，下肢重度水腫。診斷診斷 風(fēng)心病，二尖瓣置換術(shù)后風(fēng)心病，二尖瓣置換術(shù)后 心房顫抖心房顫抖 心功能心功能IV級(jí)級(jí) 合并肺部感染合并肺部感染入院后給抗凝、利尿、減輕心臟負(fù)荷、入院后給抗凝、利尿、減輕心臟負(fù)荷、 改善心功能改善心功能, 并抗感染、化痰并抗感染、化痰, 效欠佳。效欠佳。入院第入院第2d,為控制房顫心室率為控制房顫心室率(125次次/分分) 用可達(dá)龍用可達(dá)龍, 詳細(xì)運(yùn)用如下詳細(xì)運(yùn)用如下: 靜脈可達(dá)龍靜脈可達(dá)龍300mg，1000g/min泵入，泵入， 5h后改為后改為500g/min泵入，運(yùn)用泵入，運(yùn)用40h。 至第

3、至第4d，加服可達(dá)龍，加服可達(dá)龍0.2 tid，并與靜脈可，并與靜脈可 達(dá)龍達(dá)龍500g/min 重疊重疊1天天 至第至第7d后改后改0.2 bid, 5d后后0.2 qd 入院入院14d可達(dá)龍共用可達(dá)龍共用19.7g, 心室率心室率74次次/分。分。 停用可達(dá)龍。停用可達(dá)龍。 停后半小時(shí)停后半小時(shí), 突發(fā)阿突發(fā)阿-斯征斯征, 心電圖心電圖: 室速室速-室顫室顫 立刻立刻300J除顫，再次給予可達(dá)龍：除顫，再次給予可達(dá)龍： 150mg iv; 1000g/min; 5h后后500g/min 10h后再發(fā)室顫后再發(fā)室顫, 再次除顫再次除顫, 再次負(fù)荷可達(dá)龍?jiān)俅呜?fù)荷可達(dá)龍150mg iv; 并以并

4、以500g/min泵入泵入 2h后再發(fā)室顫后再發(fā)室顫, 再次除顫再次除顫, 思索電風(fēng)暴思索電風(fēng)暴, 再次再次 負(fù)荷可達(dá)龍負(fù)荷可達(dá)龍150mg 并以并以500g/min泵入泵入 3h后心電監(jiān)護(hù)后心電監(jiān)護(hù): III度房室阻滯度房室阻滯, 心室率心室率35次次/分分 停用可達(dá)龍停用可達(dá)龍HR 57次次/分分 BP 90/55mmHgQ-Tu=0.58s控制房顫心室率控制房顫心室率: 能否需用胺碘酮能否需用胺碘酮 ?反復(fù)室速反復(fù)室速-室顫室顫: 是多形性室速還是是多形性室速還是 尖端改動(dòng)室速尖端改動(dòng)室速(TdP)?根據(jù)什么根據(jù)什么: 思索電風(fēng)暴思索電風(fēng)暴? 問題在哪里問題在哪里? ?重要概念重要概念

5、尖端改動(dòng)室速是一種特殊類型的多形性室速尖端改動(dòng)室速是一種特殊類型的多形性室速 普通多形性室速與尖端改動(dòng)室速的根本區(qū)別：普通多形性室速與尖端改動(dòng)室速的根本區(qū)別： 能否伴有能否伴有QTQT間期延伸間期延伸, , 并有間歇依賴景象并有間歇依賴景象 不伴不伴QTQT間期延伸為多形性室速間期延伸為多形性室速 伴伴QTQT延伸多為改動(dòng)性室速延伸多為改動(dòng)性室速 長間歇后的長間歇后的QTQT更長更長, , 提早室早誘發(fā)提早室早誘發(fā)TdPTdP 長間歇長間歇TdP的間歇依賴景象 (即短長短周期變化) 尖端改動(dòng)室速尖端改動(dòng)室速(TdP)(TdP)-AVB,不穩(wěn)定的室性逸搏不穩(wěn)定的室性逸搏,QT=0.60s; 下行

6、典型下行典型TdP尖端改動(dòng)型室速尖端改動(dòng)型室速(TdP)(TdP) 女女,22歲歲,動(dòng)脈導(dǎo)管未閉合并動(dòng)脈導(dǎo)管未閉合并SIE, 反復(fù)反復(fù)A-S征征, 血鉀血鉀1.7mmol/L急診處置急診處置: : 補(bǔ)鉀補(bǔ)鎂補(bǔ)鉀補(bǔ)鎂 引薦靜脈注射硫酸鎂引薦靜脈注射硫酸鎂( (a a類類 B B級(jí)級(jí)): ): 無論血鎂程度如何無論血鎂程度如何, , 靜注靜注2g2g硫酸鎂均是中硫酸鎂均是中 止止TdPTdP的一線藥物的一線藥物, , 必要時(shí)反復(fù)用必要時(shí)反復(fù)用 均應(yīng)補(bǔ)鉀均應(yīng)補(bǔ)鉀: : 達(dá)達(dá)4.55.0mmol/L(4.55.0mmol/L(b b類類 C C級(jí)級(jí)) )急診處置急診處置: : 提高心率提高心率 異丙腎

7、上腺素異丙腎上腺素1mg+5%1mg+5%葡萄糖靜滴葡萄糖靜滴: : 提高提高 心率心率8080次次/ /分以上分以上, , 但不宜過久運(yùn)用但不宜過久運(yùn)用 暫時(shí)起搏暫時(shí)起搏: : 在嚴(yán)重竇緩在嚴(yán)重竇緩, , 高度或高度或度房室阻滯度房室阻滯( (類類 A A級(jí)級(jí)) ) 或合并長間歇依賴或合并長間歇依賴 ( (a a類類 B B級(jí)級(jí)) )TdP可治！ 問題: 我們的診斷能否正確? 能否用了正確治療措施?2021年2月AHA/ACC公布醫(yī)院內(nèi)預(yù)防改動(dòng)性室速專家建議中華心血管病中華心血管病 雜志雜志 2021, 2021, 38: 11 38: 11期期 中國中國 心源性心源性 完全心臟阻滯完全心臟

8、阻滯 緩慢心律失常緩慢心律失常 冠心病冠心病 心肌缺血心肌缺血 心肌炎心肌炎 低體溫低體溫代謝性代謝性 酗酒酗酒 可卡因或有機(jī)磷中毒可卡因或有機(jī)磷中毒 神經(jīng)性厭食或貪食癥神經(jīng)性厭食或貪食癥 液體蛋白飲食液體蛋白飲食 電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂( 低鉀低鉀 低鎂低鎂 低鈣血癥低鈣血癥 ) 甲減甲減神經(jīng)源性神經(jīng)源性 腦血管不測(cè)腦血管不測(cè) 腦炎腦炎 蜘蛛膜下腔出血蜘蛛膜下腔出血 腦創(chuàng)傷腦創(chuàng)傷 自主神經(jīng)疾病自主神經(jīng)疾病 HIV藥源性藥源性 心臟用藥：奎尼丁心臟用藥：奎尼丁 普魯卡因胺普魯卡因胺 雙異丙吡胺雙異丙吡胺 索他洛爾索他洛爾 伊布利特伊布利特 胺碘酮胺碘酮 苯胺苯胺 芐普地爾芐普地爾 多菲菜德多菲菜

9、德 氟卡尼氟卡尼 壽比山壽比山 依拉地平依拉地平 莫昔普利莫昔普利 尼卡地平尼卡地平 非心臟用藥：非心臟用藥： 紅霉素紅霉素 克林霉素克林霉素 格雷沙星格雷沙星 左氟沙星左氟沙星 斯帕沙星斯帕沙星 金剛烷胺金剛烷胺 氯喹氯喹 噴他脒噴他脒 酚噻嗪酚噻嗪 氟哌啶醇氟哌啶醇 特非那定特非那定 阿司咪唑阿司咪唑 酮康唑酮康唑 伊曲康唑伊曲康唑 丙丁酚丙丁酚 酮色林酮色林 西沙比得西沙比得 地昔帕明地昔帕明 多拉司瓊多拉司瓊 氟哌利多氟哌利多 苯丙氨酯苯丙氨酯 氟西汀氟西汀 膦甲酸膦甲酸 磷苯妥英磷苯妥英 米怕明米怕明 左醋美沙朵左醋美沙朵 美索達(dá)嗪美索達(dá)嗪 那拉曲坦那拉曲坦 奧曲肽奧曲肽 帕羅西汀帕

10、羅西汀 匹莫齊特匹莫齊特 歸他品歸他品 利培酮利培酮 沙美特羅沙美特羅 免疫抑制劑免疫抑制劑 舍曲林舍曲林 舒馬曲坦舒馬曲坦 他莫昔芬他莫昔芬 硫利達(dá)嗪硫利達(dá)嗪 替托尼定替托尼定 罌粟堿罌粟堿 頑發(fā)克星頑發(fā)克星 佐帕司通佐帕司通 佐米曲坦佐米曲坦 三環(huán)抗抑郁藥三環(huán)抗抑郁藥 蒽環(huán)類化療藥蒽環(huán)類化療藥 三氧化二砷三氧化二砷 冬眠靈冬眠靈 獲得性長獲得性長QTQT綜合征綜合征胺碘酮較少引起尖端改動(dòng)室速胺碘酮較少引起尖端改動(dòng)室速 AHA/ACC 長期運(yùn)用胺碘酮長期運(yùn)用胺碘酮, , 但但 很少引起很少引起TdPTdP 胺碘酮是使心肌復(fù)極胺碘酮是使心肌復(fù)極 一致性延伸一致性延伸 雖雖QTQT延伸延伸, ,

11、 但跨膜離但跨膜離 散度不添加散度不添加 留意留意: : 當(dāng)合并低血鉀和當(dāng)合并低血鉀和 其他致長其他致長QTQT要素可致要素可致 TdP TdP 病例病例 2 2 男男, 43, 43歲。急性前壁心肌梗歲。急性前壁心肌梗死入院。死入院。 BP140/90mmHg, HR BP140/90mmHg, HR 100bpm100bpm 入入CCUCCU后忽然室顫后忽然室顫, , 立刻心立刻心臟按壓臟按壓, , 電除顫。轉(zhuǎn)復(fù)后電除顫。轉(zhuǎn)復(fù)后, , 竇速竇速130bpm, 130bpm, 但但 反復(fù)室顫反復(fù)室顫, , 多次電復(fù)律。多次電復(fù)律。 血鉀血鉀4.8mmol/L4.8mmol/L。靜注利多卡因。

12、靜注利多卡因, , 胺碘酮胺碘酮900mg/24h, 900mg/24h, 補(bǔ)鉀補(bǔ)鎂補(bǔ)鉀補(bǔ)鎂, ,無無 效效, , 擬停胺碘酮。室速擬停胺碘酮。室速- -室顫難控制室顫難控制 為什么為什么? ? 怎樣辦怎樣辦? ?問題在哪里問題在哪里? ?QT=400ms尖端改動(dòng)室速還是多形性室速尖端改動(dòng)室速還是多形性室速? ?多形性室速多形性室速 誘因誘因: : 如急性缺血、缺氧、心衰等如急性缺血、缺氧、心衰等 發(fā)作前后無發(fā)作前后無QTQT間期延伸間期延伸 沒有短沒有短長長短特征短特征 發(fā)作前心率偏快發(fā)作前心率偏快 往往一個(gè)早搏后直接誘發(fā)室速往往一個(gè)早搏后直接誘發(fā)室速急診處置急診處置: : 電風(fēng)暴電風(fēng)暴 添加胺碘酮量添加胺碘酮量, , 最大最大3600mg/24h,3600mg/24h, 靜脈維持用藥達(dá)靜脈維持用藥達(dá) 6d 6d 靜注倍他樂克靜注倍他樂克5mg/5min, 5mg/5min, 竇性心律竇性心律 100pbm, 100pbm, 再次靜注倍他樂克再次靜注倍他樂克5mg/5mg/ 5min, 5min, 竇性心律竇性心律87pbm, 87pbm, 病情穩(wěn)定病情穩(wěn)定 多形性室速多形性室速: 處置處置 病因治療病因治療: : 如血運(yùn)重建如血運(yùn)重建 急性缺血急性缺血: : 靜注靜注-Bs-Bs、利多卡因、利多卡因 不能控制不能控制, , 加胺碘酮加胺碘酮 不延續(xù)不延續(xù)V