臨床藥師對一例心內(nèi)科案例的藥學(xué)服務(wù)

1、臨床藥師對一例心內(nèi)科案例的藥學(xué)服務(wù)王艾芹 孟靜(山東省單縣中心醫(yī)院藥劑科274300)摘要 目的：探討臨床藥師在心血管內(nèi)科開展臨床藥學(xué)工作的切入點(diǎn)。方法：采用文獻(xiàn)查 閱結(jié)合典型病例個(gè)案的方法，依據(jù)想者住院治療過程和藥物治療特點(diǎn)，分析探討臨床藥師在 該類患者中實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)的要點(diǎn)，制訂相應(yīng)的藥學(xué)監(jiān)護(hù)措施，針對性提出用藥建議。結(jié)果： 臨床藥師進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)，監(jiān)護(hù)藥物不良反應(yīng)的同時(shí)，關(guān)注藥物療效，從藥物的給藥方式，藥 物劑型選擇方而向醫(yī)生提供參考，同時(shí)監(jiān)護(hù)護(hù)七給藥的合理性，除上述藥物治療外，應(yīng)重視 非藥物治療，生活方式干預(yù)對降低心血管危險(xiǎn)的作用肯立，對患者進(jìn)行用藥教冇。結(jié)論：臨 床藥師在為患者提供個(gè)體化

2、藥學(xué)服務(wù)方而具有自身優(yōu)勢，在合理用藥中發(fā)揮了重要作用。 關(guān)鍵詞治療分析藥學(xué)服務(wù)一、病史介紹基本信息：郭xx,男、22歲、學(xué)生主訴：胸悶心悸1周現(xiàn)病史：患者自1周前起出現(xiàn)心前區(qū)閉塞感，持續(xù)幾分鐘到幾十分鐘不等，休息后好轉(zhuǎn)， 偶有心悸，多發(fā)于晚飯后，活動(dòng)后可有改善，稍感乏力，伴失眠，自訴近期精神壓力大，無 發(fā)熱按寒，無頭痛頭暈，無胸痛，無黑朦暈厥，無咽痛及肌肉酸痛，無腹瀉史，無前驅(qū)感染 史。近2日來患者自覺上述癥狀出現(xiàn)頻率增加，每日34次，程度較前加重，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診， 査心電圖示竇性心動(dòng)過速，心肌酶譜示CK-MB55IU/L,考慮“病毒性心肌炎，竇性心動(dòng)過 速”，未治療，患者為求進(jìn)一步診斷入我院

3、。病來，神志淸，精神可，大小便正常，胃納可， 近1月睡眠欠佳，體重減輕4kg。既往史：既往體健，否認(rèn)高血壓、心臟病、糖尿病等疾病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病 史。過敏史、藥物不良反應(yīng)史：否認(rèn)食物、英它物品過敏史及不良反應(yīng)史入院査體：T37.5°C, P90次/分，R19次/分，BP 118/77mmHg；神淸，精神可，口唇無 紫細(xì)，咽部紅腫，雙側(cè)扁桃體II度腫大，兩肺呼吸音淸，未聞及干濕性啰音，心率90次/分， 心律齊，心前區(qū)無隆起，各瓣膜區(qū)未及明顯病理性雜音，腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋 下未及，未及雙下肢浮腫，雙下肢未見明顯浮腫。Allens試驗(yàn)陽性。神經(jīng)系統(tǒng)檢查陰性。匝要的輔助

4、檢査結(jié)果：輔助檢查：2011.8.2本院心電圖：竇性心律，輕度T波改變：心肌酶譜無殊：凝血譜：部分凝血活酶時(shí)間(APTT)21.1秒血漿纖維蛋白原(FBG) 1.69g/L1：血常規(guī)：中性粒細(xì)胞百分比74.4% ?入院診斷：胸悶待査：病毒性心肌炎？神經(jīng)官能癥？急性咽炎-扁桃體炎二、治療經(jīng)過治療用藥(表1)：表1患者住院期間的治療用藥藥品名稱用藥時(shí)間頭抱咲辛酯片0.25g biddl-d2曲美他嗪片20mg tiddl-d7氯化鉀注射液 10ml+B6200mg+Vc2g+Ns500ml 靜滴 qddl-d7注射用頭抱咲辛注射液1.5g+NS 100ml bidd2-d7板藍(lán)根顆粒3gtidd2

5、-d7琥珀酸美托洛爾緩釋片23.75mgqdd3-d7患者，青年男性，因“胸悶心悸1周"入院。入院診斷：急性咽炎-扁桃體炎，病毒性心 肌炎？神經(jīng)官能癥？病毒性心肌炎診斷未明確，予對癥支持治療，暫予曲美他嗪片（萬爽力） 營養(yǎng)心肌。曲美他嗪（萬爽力）通過保護(hù)細(xì)胞在缺氧和缺血情況下的能量代謝，防止細(xì)胞內(nèi) ATP水平的下降，維持細(xì)胞穩(wěn)態(tài)，屬輔助用藥?；颊呷朐后w溫偏高，T 37.5°C,中性粒細(xì)胞百分比74.4% T，咽部紅腫，扁桃體II度腫 大，醫(yī)師考慮急性咽炎-扁桃體炎，合并細(xì)菌感染，考慮青賽素可能耐藥，憑經(jīng)驗(yàn)予頭抱咲 辛酯片（西力欣）O.25g 口服BID抗感染治療。入院d2,

6、患者體溫仍偏高，咽部紅腫，扁桃體腫大，頭泡咲辛酯片改為頭抱咲辛鈉注 射液1.5g靜脈滴注BID,加大劑雖治療。并加用板藍(lán)根顆粒抗病毒治療。藥師建議做喉、 咽拭子培養(yǎng)加藥敏，醫(yī)師采納。喉、咽拭子培養(yǎng)結(jié)果為：正常菌群，未培養(yǎng)出真菌、嗜血桿 菌。治療方案未改變，體溫逐漸下降?；颊呷朐篸l早晨胸悶心悸發(fā)作，后未再發(fā)，入院d3,心率稍快，予琥珀酸美托洛爾緩 釋片（ZOK）減慢心率，改善預(yù)后。想者出院診斷竇性心動(dòng)過速，急性咽炎-扁桃體炎。岀院 時(shí)，患者咽部紅腫，扁桃體II度腫大，T： 379, C-反應(yīng)蛋白正常。三、藥物治療分析及藥學(xué)服務(wù)3.1抗菌藥物的應(yīng)用急性咽炎多為由腺病毒、柯薩奇病毒、腺病毒、流感病

7、毒等引起。急性扁桃體炎病原體 多為溶血性鏈球菌，其次為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、匍萄球菌等。板藍(lán)根為傳統(tǒng)的抗病毒中藥，用于肺胃熱盛所致的咽喉腫痛、口咽干燥，急性扁桃體炎 見上述證候者?？紤]患者近期有較大精神壓力，失眠，免疫力可能低，可能存在病毒感染。 頭鞄咲辛酯片為一線抗菌藥物，為第二代頭泡菌素，適用于溶血性鏈球菌、金黃色痢萄球菌 （耐甲氧四林株除外）及流感嗜血桿菌等腸桿菌科細(xì)菌敏感菌株所致成人急性咽炎或扁桃體 炎等。頭砲咲辛酯是頭泡咲辛的口服前體藥，口服經(jīng)胃腸道吸收后，在酯酶作用下迅速水解 為頭飽咲辛而發(fā)揮抗菌作用。對革蘭陽性球菌的活性與第一代頭抱菌素相似或略差，但對葡 萄球菌和革蘭陰性桿菌

8、產(chǎn)生的內(nèi)酰胺酶顯得相當(dāng)穩(wěn)泄。選用合理。o.25g 口服bid,用法用 量合理。入院d2,患者體溫仍偏高，咽部紅腫，扁桃體腫大，醫(yī)師予頭泡咲辛鈉注射液1.5g 靜脈滴注BID,加大劑量治療。藥師考慮口服頭砲咲辛酯片的絕對生物利用度最髙為52%, 可以改靜脈用藥。藥師監(jiān)測藥物療效，患者住院期間體溫變化如下：入院d4開始，體溫趨于平穩(wěn)，抗感 染治療有效。3237.53T / 悝36.5/ /36-V355-3534.5-lllllfllllll1dl42.1 <12.2 d2.3 dS.l dS.2 d3 3 d4.1 d4 2 d5.1 d52 <16時(shí)間3. 2氯化鉀、B6 Vc的使

9、用住院期間一直予氯化鉀注射液10ml+B6200mg4-Vc2g+Ns500ml靜滴，醫(yī)師考慮Bg可止 吐，Vc對病毒性心肌炎有一左的治療作用。藥師認(rèn)為患者無嘔葉，且Vc對病毒性心肌炎 的治療作用未明確。此外，維生素B6. Vc大量服用將影響一些診斷性試驗(yàn)的結(jié)果。現(xiàn)患者 無飲食障礙，可口服補(bǔ)鉀，無需靜脈。建議不用。入院d4,患者大便隱血+ ,藥師考慮維生素C可致大便隱血假陽性，入院d5復(fù)查大便 常規(guī)正常，大便隱血異常可能是維生素C所致。靜脈補(bǔ)鉀，靜脈滴注液含鉀濃度一般不超過0.3%,滴注速度每分鐘不宜超過60滴。 藥師計(jì)算鉀的濃度為0.2%,觀察速度每分鐘70滴，用法合理。期間藥師監(jiān)測血鉀變化

10、，大 約在4.3mmol/L左右。3. 3琥珀酸美托洛爾緩釋片（zok）的使用期間予琥珀酸美托洛爾緩釋片減慢心率，改善預(yù)后。入院d4, BP 85mmHg,血壓偏 低，建議減少劑量，現(xiàn)半片服用，琥珀酸美托洛爾緩釋片是一種多單元控釋小丸系統(tǒng)，也稱 多單元微囊系統(tǒng)，每粒小丸都是一個(gè)獨(dú)立的釋藥單元，可沿劃痕掰開。不可再掰開使用， 建議改為酒右酸美托洛爾片，琥珀酸美托洛爾與酒仃酸美托洛爾劑量換算公式為：琥珀酸美 托洛爾等摩爾劑量=灑石酸美托洛爾劑雖0.95。建議灑石酸美托洛爾片12.5mg開始使用。3. 4患者的用藥教育食物可促進(jìn)頭孑包咲辛酯片吸收，空腹和餐后口服西力欣的絕對生物利用度分別為37% 和

11、52%。因此，囑想者吞服，不可嚼碎。于餐后服用，以增加吸收，提高血藥濃度，并減 少胃腸道反應(yīng)。岀院時(shí)患者體溫已穩(wěn)宦在37°C三天，C-反應(yīng)蛋白正常，血象正常，但仍有 咽部紅腫，扁桃體II度腫大。予帶藥治療。囑患者咽部、扁桃體恢復(fù)正常后再繼續(xù)用藥2-3 天，可停藥。住院期間一直靜脈補(bǔ)鉀，血鉀變化大約在4.3mmol/L左右。岀院未帶藥，囑患者岀院后 多吃含鉀的食物，一月內(nèi)復(fù)査電解質(zhì)。另外囑患者減輕心理負(fù)擔(dān)，保持心情愉悅，避免受涼和過度勞累，生活飲食規(guī)律、加強(qiáng) 鍛煉、增強(qiáng)體質(zhì)、改善營養(yǎng)。養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，按時(shí)規(guī)律服藥，注意體溫變化。一月內(nèi) 復(fù)查心超、血常規(guī)、心電圖、電解質(zhì)。四、臨床藥師參與患者治療過程中發(fā)揮的作用臨床藥師參與該病例用藥的選擇，從藥學(xué)角度對藥物進(jìn)行評價(jià)，患者肝腎功能無明顯異 常，無特殊避免應(yīng)用的藥物。臨床藥師在本案例中進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)，監(jiān)護(hù)藥物不良反應(yīng)的同時(shí), 關(guān)注藥物療效，從藥物的給藥方式，藥物劑型選擇方面向醫(yī)生提供參考，同時(shí)監(jiān)護(hù)護(hù)士給藥 的合理性，除上述藥物治療外，應(yīng)重視非藥物治療，生活方式干預(yù)對降低心血管危險(xiǎn)的作用 肯定，對患者進(jìn)行