《臨床心電圖教材》ppt課件

1、臨床心電圖教學(xué)臨床心電圖教學(xué) 第一部分第一部分 臨床心電圖的根底知識(shí)臨床心電圖的根底知識(shí) The basic knowledge of clinical electrocardiography主要內(nèi)容：主要內(nèi)容：1心電圖的產(chǎn)心電圖的產(chǎn)生生 2導(dǎo)聯(lián)體系導(dǎo)聯(lián)體系 3心臟電軸心臟電軸 心電圖檢查的臨床意義心電圖檢查的臨床意義心電圖是心血管最根本的檢測手段之一，最有利于心電圖是心血管最根本的檢測手段之一，最有利于以下以下2種情況的診斷種情況的診斷1是分析心律失常的根本工具是分析心律失常的根本工具2也是診斷心肌缺血和心肌梗死的有用工具也是診斷心肌缺血和心肌梗死的有用工具對左、右房室肥大也有一定的診斷價(jià)值

2、，其優(yōu)點(diǎn)是對左、右房室肥大也有一定的診斷價(jià)值，其優(yōu)點(diǎn)是簡單易行。簡單易行。前言前言除極形狀除極形狀除極除極Depolarization過程過程 復(fù)極復(fù)極Repolarization過程過程1ECG產(chǎn)生產(chǎn)生1ECG產(chǎn)生產(chǎn)生1ECG產(chǎn)生產(chǎn)生體表心電圖記錄到的除極波常與復(fù)極波方向一致，體表心電圖記錄到的除極波常與復(fù)極波方向一致，與單個(gè)細(xì)胞不同，心室除極心內(nèi)膜到心外膜，而與單個(gè)細(xì)胞不同，心室除極心內(nèi)膜到心外膜，而復(fù)極從心外膜開場向心內(nèi)膜方向推進(jìn)復(fù)極從心外膜開場向心內(nèi)膜方向推進(jìn)體表心電圖波形振幅遭到以下要素的影響：體表心電圖波形振幅遭到以下要素的影響：1心肌質(zhì)量、除極向量大小、界面組織特征和心肌質(zhì)量、除

3、極向量大小、界面組織特征和 厚度、電極和心肌的間隔厚度、電極和心肌的間隔2心電圖的偏移方向依賴電信號(hào)是朝向或分開心電圖的偏移方向依賴電信號(hào)是朝向或分開 檢測電極檢測電極1ECG產(chǎn)生產(chǎn)生傳導(dǎo)系統(tǒng)與傳導(dǎo)系統(tǒng)與左右心臟左右心臟1ECG產(chǎn)生產(chǎn)生心房除極產(chǎn)生一個(gè)向左、向下、向后心房除極產(chǎn)生一個(gè)向左、向下、向后P波；心室除極最波；心室除極最先從室間隔開場、先從室間隔開場、His束及其分枝以及束及其分枝以及 Purkinjehe 纖維網(wǎng)纖維網(wǎng)到達(dá)心室肌產(chǎn)生一個(gè)向左、向下、向前的到達(dá)心室肌產(chǎn)生一個(gè)向左、向下、向前的QRS波。波。1ECG產(chǎn)生產(chǎn)生心臟電活動(dòng)傳導(dǎo)心臟外表的電流非常微弱，需求在體心臟電活動(dòng)傳導(dǎo)心臟外

4、表的電流非常微弱，需求在體表安裝至少表安裝至少2 2個(gè)電極板，并銜接心電圖機(jī)加以放大記個(gè)電極板，并銜接心電圖機(jī)加以放大記錄出心電圖，這種詳細(xì)按放電極板并如何銜接在電流計(jì)錄出心電圖，這種詳細(xì)按放電極板并如何銜接在電流計(jì)的陰極和陽極端，稱為導(dǎo)聯(lián)的陰極和陽極端，稱為導(dǎo)聯(lián)LeadLead心電圖的導(dǎo)聯(lián)體系包括心電圖的導(dǎo)聯(lián)體系包括規(guī)范導(dǎo)聯(lián)規(guī)范導(dǎo)聯(lián)胸壁導(dǎo)聯(lián)胸壁導(dǎo)聯(lián)加壓肢體導(dǎo)聯(lián)加壓肢體導(dǎo)聯(lián)橫向和額面的導(dǎo)聯(lián)橫向和額面的導(dǎo)聯(lián)2導(dǎo)聯(lián)體系導(dǎo)聯(lián)體系1.規(guī)范導(dǎo)聯(lián)規(guī)范導(dǎo)聯(lián)Standard Lead 最早期運(yùn)用的三個(gè)肢體導(dǎo)聯(lián)，根據(jù)運(yùn)用的時(shí)最早期運(yùn)用的三個(gè)肢體導(dǎo)聯(lián)，根據(jù)運(yùn)用的時(shí)間先后命名為間先后命名為I I、II II、III

5、 III導(dǎo)聯(lián)，至今仍在運(yùn)導(dǎo)聯(lián)，至今仍在運(yùn)用，稱為用，稱為“規(guī)范導(dǎo)聯(lián)規(guī)范導(dǎo)聯(lián) I I導(dǎo)聯(lián)左手與右手相連導(dǎo)聯(lián)左手與右手相連 II II導(dǎo)聯(lián)左足與右手相連導(dǎo)聯(lián)左足與右手相連 III III導(dǎo)聯(lián)左足與左手相連導(dǎo)聯(lián)左足與左手相連 本世紀(jì)初到本世紀(jì)初到40405050年代，多數(shù)醫(yī)院及醫(yī)學(xué)院年代，多數(shù)醫(yī)院及醫(yī)學(xué)院僅有三個(gè)導(dǎo)聯(lián)的心電圖機(jī)，由于僅有三個(gè)導(dǎo)聯(lián)的心電圖機(jī)，由于II II導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)P P波明波明顯有助于心律失常的診斷。顯有助于心律失常的診斷。2導(dǎo)聯(lián)體系導(dǎo)聯(lián)體系左足左足IIIIII-右手右手+2導(dǎo)聯(lián)體系導(dǎo)聯(lián)體系+左手左手+-2.胸壁導(dǎo)聯(lián)胸壁導(dǎo)聯(lián) 19世紀(jì)世紀(jì)30年代末到年代末到40年代初，年代初，Wils

6、on等發(fā)現(xiàn)左、右手和左等發(fā)現(xiàn)左、右手和左下肢的電極板連在一同，其綜合電位幾乎等于零，這個(gè)綜下肢的電極板連在一同，其綜合電位幾乎等于零，這個(gè)綜合電極稱為合電極稱為“中心電端中心電端 以以“中心電端連于心電圖機(jī)陰極端，另外用一個(gè)中心電端連于心電圖機(jī)陰極端，另外用一個(gè)“探查電探查電極放在身體的不同部位，記錄極放在身體的不同部位，記錄“單極導(dǎo)聯(lián)心電圖與規(guī)單極導(dǎo)聯(lián)心電圖與規(guī)范導(dǎo)聯(lián)雙極心電圖相區(qū)別范導(dǎo)聯(lián)雙極心電圖相區(qū)別 Wilson開場在動(dòng)物心外膜記錄心電活動(dòng)的波形，然后挪動(dòng)開場在動(dòng)物心外膜記錄心電活動(dòng)的波形，然后挪動(dòng)電極到胸壁相應(yīng)的位置，記錄與心外膜類似波形。電極到胸壁相應(yīng)的位置，記錄與心外膜類似波形。

7、 1942年年Wilson發(fā)表了標(biāo)題為發(fā)表了標(biāo)題為“胸前導(dǎo)聯(lián)的文章美國心臟胸前導(dǎo)聯(lián)的文章美國心臟學(xué)雜志被以為是劃時(shí)代的創(chuàng)舉，學(xué)雜志被以為是劃時(shí)代的創(chuàng)舉，50年代被美國各大醫(yī)學(xué)年代被美國各大醫(yī)學(xué)院及醫(yī)院采用。院及醫(yī)院采用。2導(dǎo)聯(lián)體系導(dǎo)聯(lián)體系左足左足右手右手2導(dǎo)聯(lián)體系導(dǎo)聯(lián)體系左手左手中心電端中心電端V1胸骨右緣第胸骨右緣第4肋間；肋間；V2胸骨左緣第胸骨左緣第4肋間；肋間；V3介于介于V2和和V4之間；之間；V4鎖骨鎖骨中線第中線第5肋間；肋間；V5腋前線與腋前線與V4同一程度；同一程度；V6腋中線與腋中線與V4同一程度同一程度2導(dǎo)聯(lián)體系導(dǎo)聯(lián)體系自心尖部向心底部方向察看，想象心臟可循順或逆鐘向轉(zhuǎn)位

8、：自心尖部向心底部方向察看，想象心臟可循順或逆鐘向轉(zhuǎn)位：正常正常V3或或V4導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)R/S大致相等，為左右心室過渡區(qū)波形；大致相等，為左右心室過渡區(qū)波形；V3或或V4導(dǎo)聯(lián)波形變?yōu)閷?dǎo)聯(lián)波形變?yōu)閂5或或V6波形，為波形，為順鐘向轉(zhuǎn)位順鐘向轉(zhuǎn)位V3或或V4導(dǎo)聯(lián)波形變?yōu)閷?dǎo)聯(lián)波形變?yōu)閂1或或V2形，為形，為逆鐘向轉(zhuǎn)位逆鐘向轉(zhuǎn)位心臟轉(zhuǎn)位心臟轉(zhuǎn)位Rotation2導(dǎo)聯(lián)體系導(dǎo)聯(lián)體系3.單極加壓肢體導(dǎo)聯(lián)單極加壓肢體導(dǎo)聯(lián) Wilson以以“中心電端為陰極，中心電端為陰極，“探測電極分別探測電極分別放在左、右上肢和左下肢，記錄出放在左、右上肢和左下肢，記錄出VR、VL和和VF； 由于由于中心電端中心電端包括了肢體一

9、部分電位，電位之包括了肢體一部分電位，電位之間相互抵消心電圖波形，不易識(shí)別；間相互抵消心電圖波形，不易識(shí)別； 加壓肢體導(dǎo)聯(lián)：記錄右上肢電極導(dǎo)聯(lián)時(shí)，去掉加壓肢體導(dǎo)聯(lián)：記錄右上肢電極導(dǎo)聯(lián)時(shí)，去掉中中心電端心電端右上肢，實(shí)踐上右上肢為極、左手和左右上肢，實(shí)踐上右上肢為極、左手和左足為極足為極 記錄的圖形放大了記錄的圖形放大了50，稱為加壓，稱為加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián)單極肢體導(dǎo)聯(lián)augmented unipolar limb lead) 這樣便記錄出這樣便記錄出aVR、aVF和和aVLa代表加壓、代表加壓、V代表單極代表單極2導(dǎo)聯(lián)體系導(dǎo)聯(lián)體系aVFaVR2導(dǎo)聯(lián)體系導(dǎo)聯(lián)體系aVL中心電端中心電端各導(dǎo)聯(lián)的垂直和

10、程度面觀：肢體導(dǎo)聯(lián)從垂直面察各導(dǎo)聯(lián)的垂直和程度面觀：肢體導(dǎo)聯(lián)從垂直面察看心臟，胸導(dǎo)聯(lián)從程度面察看心臟看心臟，胸導(dǎo)聯(lián)從程度面察看心臟 2導(dǎo)聯(lián)體系導(dǎo)聯(lián)體系4.額面和橫面的導(dǎo)聯(lián)額面和橫面的導(dǎo)聯(lián) 12導(dǎo)聯(lián)心電圖應(yīng)該分為兩大類額面和橫面；導(dǎo)聯(lián)心電圖應(yīng)該分為兩大類額面和橫面； 規(guī)范導(dǎo)聯(lián)和加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián)只能反映上下、左右這規(guī)范導(dǎo)聯(lián)和加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián)只能反映上下、左右這一平面一平面額面額面Frontal Plane的心電活動(dòng)，不能反的心電活動(dòng)，不能反映前、后的心電活動(dòng)；映前、后的心電活動(dòng)； 心前導(dǎo)聯(lián)只能反映左右前后的這一平面心前導(dǎo)聯(lián)只能反映左右前后的這一平面橫面橫面Horizontal Plane的心電活動(dòng)

11、，不能反映上下的平的心電活動(dòng)，不能反映上下的平面心電活動(dòng)。面心電活動(dòng)。 V1-V6僅包括了胸壁僅包括了胸壁1/4多一些的部位，應(yīng)該包括更右多一些的部位，應(yīng)該包括更右和后胸壁的導(dǎo)聯(lián)和后胸壁的導(dǎo)聯(lián)V3R-V5R、V7-V9，而后者曾經(jīng)，而后者曾經(jīng)不再不再胸前胸前了。以上一切導(dǎo)聯(lián)均反映橫面的心電活動(dòng)了。以上一切導(dǎo)聯(lián)均反映橫面的心電活動(dòng)統(tǒng)稱為統(tǒng)稱為“胸壁導(dǎo)聯(lián)胸壁導(dǎo)聯(lián)Chest Lead。2導(dǎo)聯(lián)體系導(dǎo)聯(lián)體系2導(dǎo)聯(lián)體系導(dǎo)聯(lián)體系V3R-V5R、V7-V9 規(guī)范規(guī)范12導(dǎo)聯(lián)心電圖各導(dǎo)聯(lián)的解剖關(guān)系導(dǎo)聯(lián)心電圖各導(dǎo)聯(lián)的解剖關(guān)系 II、III和和 aVF： 心臟下壁或膈面心臟下壁或膈面 V1 to V4： 心臟的前壁

12、心臟的前壁 I、 aVL、 V5 和和 V6：心臟外側(cè)壁：心臟外側(cè)壁 V1 和和 aVR：右房和右室腔：右房和右室腔 正后壁：正后壁：V7 to V92導(dǎo)聯(lián)體系導(dǎo)聯(lián)體系 四心臟電軸四心臟電軸 心電軸普通指的平均心電軸普通指的平均QRS電軸電軸Mean QRS Axis，它是心室除極過程中全部瞬間向量的綜合平均它是心室除極過程中全部瞬間向量的綜合平均QRS向量，代表了心室除極過程這一總的時(shí)間內(nèi)的平均向量，代表了心室除極過程這一總的時(shí)間內(nèi)的平均電勢方向和強(qiáng)度。電勢方向和強(qiáng)度。普通采用平均電軸與普通采用平均電軸與I導(dǎo)聯(lián)正側(cè)之間的角度來表示平均心導(dǎo)聯(lián)正側(cè)之間的角度來表示平均心電軸的偏離方向。電軸的偏離

13、方向。實(shí)際上心臟電軸可以位于實(shí)際上心臟電軸可以位于180 和和180的任何地方；心的任何地方；心臟電軸的正常范圍為臟電軸的正常范圍為 30 和和 90之間；之間；30被稱為電軸左偏，被稱為電軸左偏， 90 被稱為電軸右偏。被稱為電軸右偏。 3.心臟電軸心臟電軸3.心臟電軸心臟電軸六軸系統(tǒng)額面的六軸系統(tǒng)額面的6導(dǎo)聯(lián)透影顯示心臟各個(gè)導(dǎo)聯(lián)角度導(dǎo)聯(lián)透影顯示心臟各個(gè)導(dǎo)聯(lián)角度3.心臟電軸心臟電軸 心臟電軸對以下情況有協(xié)助心臟電軸對以下情況有協(xié)助傳導(dǎo)阻滯如左前分支阻滯傳導(dǎo)阻滯如左前分支阻滯心室擴(kuò)展如右室肥厚心室擴(kuò)展如右室肥厚寬寬QRS波心動(dòng)過速如電軸異常提示室性心動(dòng)過速波心動(dòng)過速如電軸異常提示室性心動(dòng)過速先

14、天性心臟病如房間隔缺損先天性心臟病如房間隔缺損旁道前向傳導(dǎo)如旁道前向傳導(dǎo)如Wolff-Parkinson-White 綜合征也綜合征也稱預(yù)激綜合征稱預(yù)激綜合征肺栓塞肺栓塞3.心臟電軸心臟電軸心臟電軸的計(jì)算方法有幾種，雖然偶爾計(jì)算是非常困心臟電軸的計(jì)算方法有幾種，雖然偶爾計(jì)算是非常困難的。最簡單的方法是察看難的。最簡單的方法是察看I和和III導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)QRS波主波方波主波方向。向。尖對尖向右偏、口對口向左偏尖對尖向右偏、口對口向左偏見見479頁頁 心臟電軸的計(jì)算目測法心臟電軸的計(jì)算目測法 正常電軸正常電軸 電軸右偏電軸右偏 電軸左偏電軸左偏導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián) I 向上向上 向下向下 相上相上導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián) II

15、向上向上 向上或向下向上或向下 向下向下導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián) III 向上或向下向上或向下 向上向上 向下向下3.心臟電軸心臟電軸簡單的目測法簡單的目測法I和和III主波主波口對口向左偏口對口向左偏計(jì)算數(shù)值為計(jì)算數(shù)值為30度度3.心臟電軸心臟電軸 第二部分第二部分 正常體表心電圖正常體表心電圖 The Normal electrocardiogram of body surface主要內(nèi)容：主要內(nèi)容：1.心電圖丈量心電圖丈量 2.正常心電圖波形特征正常心電圖波形特征 3.兒童心電圖特征兒童心電圖特征 心電圖以心電圖以25 mm/s速度被記錄在規(guī)范紙上，速度被記錄在規(guī)范紙上， 這這種紙又被分成大正方形，每一

16、個(gè)種紙又被分成大正方形，每一個(gè)5mm寬、相當(dāng)寬、相當(dāng)于于0.2 s 。每一個(gè)大正方形有。每一個(gè)大正方形有5個(gè)小正方形，每個(gè)小正方形，每一個(gè)小正方形寬一個(gè)小正方形寬 1 mm、等于、等于 0.04 s即以即以25 mm/s速度每個(gè)大正方形速度每個(gè)大正方形=0.2 s，每個(gè)小正方，每個(gè)小正方形形0.04 s40ms). 整篇文章心電圖波形時(shí)間均為整篇文章心電圖波形時(shí)間均為0.04 s = 1 mm = 1 小正方形小正方形心電圖丈量心電圖丈量一心電圖記錄紙橫直線的意義一心電圖記錄紙橫直線的意義 心電圖機(jī)所記錄的心電活動(dòng)強(qiáng)度是用毫伏心電圖機(jī)所記錄的心電活動(dòng)強(qiáng)度是用毫伏millivolts mV 丈量

17、的，兩條橫線之間丈量的，兩條橫線之間(1mm)代表代表0.1mV. 即一個(gè)大正方形即一個(gè)大正方形5mm(0.5mV)，一個(gè)小正，一個(gè)小正方形方形1mm(0.1mV). 整篇文章心電圖波形振幅均用整篇文章心電圖波形振幅均用0.1 mV = 1 mm = 1 小正方形小正方形 心電圖丈量心電圖丈量一心電圖記錄紙橫直線的意義一心電圖記錄紙橫直線的意義心電圖丈量心電圖丈量規(guī)范的定標(biāo)信號(hào)規(guī)范的定標(biāo)信號(hào)心電圖丈量心電圖丈量 體型和疾病對體型和疾病對QRS波振幅的影響。波振幅的影響。 上圖：一例甲減肥上圖：一例甲減肥胖女性患者的低振幅胖女性患者的低振幅QRS波。以下圖波。以下圖: 一例高血壓男性一例高血壓男

18、性患者的高振幅患者的高振幅QRS波。定標(biāo)信號(hào)可以變化！波。定標(biāo)信號(hào)可以變化！心電圖丈量心電圖丈量 當(dāng)節(jié)律整齊、走紙速度為規(guī)范的當(dāng)節(jié)律整齊、走紙速度為規(guī)范的 25 mm/s時(shí)，時(shí)，只需求測定一個(gè)只需求測定一個(gè)R-R或或P-P間期的秒數(shù)并被間期的秒數(shù)并被60除，即心率除，即心率60/ R-R或或P-P間期秒間期秒 如如R-R間期為間期為0.8s，那么心率為，那么心率為60/0.875bpmbeat per-minute bpm二心率二心率Heart Rate HR的丈量的丈量心電圖丈量心電圖丈量節(jié)律整齊：節(jié)律整齊：R-R或或P-P間期為間期為0.4s，心率為，心率為60/0.4=150bpm心電圖

19、丈量心電圖丈量 留意律不規(guī)那么時(shí)，心率可以經(jīng)過節(jié)律條來計(jì)留意律不規(guī)那么時(shí)，心率可以經(jīng)過節(jié)律條來計(jì)算。走紙速度算。走紙速度25 mm/s時(shí)，規(guī)范的節(jié)律條所花時(shí)，規(guī)范的節(jié)律條所花時(shí)間為時(shí)間為10秒種：秒種： 每分鐘的心率每分鐘的心率=10秒內(nèi)的秒內(nèi)的RR間期數(shù)目乘以間期數(shù)目乘以6 心率也可以為心率也可以為6秒內(nèi)秒內(nèi)RR間期數(shù)目乘以間期數(shù)目乘以10。二心率的丈量二心率的丈量心電圖丈量心電圖丈量 一個(gè)規(guī)范的節(jié)律條一個(gè)規(guī)范的節(jié)律條10 秒。這個(gè)節(jié)律條的心率表現(xiàn)為不秒。這個(gè)節(jié)律條的心率表現(xiàn)為不規(guī)測的節(jié)律規(guī)測的節(jié)律21個(gè)個(gè)R-R間期間期= 126 bpm (621)。心電圖丈量心電圖丈量心率心率100bpm

20、10個(gè)個(gè)R-R間期數(shù)目乘以間期數(shù)目乘以10bpm心電圖丈量心電圖丈量三節(jié)律三節(jié)律 Heart Rhythm 為了準(zhǔn)確地估計(jì)心臟節(jié)律，應(yīng)該記錄某個(gè)為了準(zhǔn)確地估計(jì)心臟節(jié)律，應(yīng)該記錄某個(gè)導(dǎo)聯(lián)較長時(shí)間的心電圖，導(dǎo)聯(lián)較長時(shí)間的心電圖，II導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)P波較清楚，波較清楚，是最常被用來記錄心律變化的導(dǎo)聯(lián)。是最常被用來記錄心律變化的導(dǎo)聯(lián)。 竇性心律的根本特征：竇性心律的根本特征： 導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)I和和II的的P波通常直立波通常直立 每一個(gè)每一個(gè)P波后面通常跟隨一個(gè)波后面通常跟隨一個(gè)QRS波波 心率為心率為60-99 次分次分心電圖丈量心電圖丈量一一P波產(chǎn)生和正常值波產(chǎn)生和正常值 竇房結(jié)位于右心房上部，竇房結(jié)所觸發(fā)的心

21、房除極產(chǎn)生竇房結(jié)位于右心房上部，竇房結(jié)所觸發(fā)的心房除極產(chǎn)生P波；波； 雖然心房在解剖上屬于雖然心房在解剖上屬于2個(gè)不同的心腔，但它們的電活個(gè)不同的心腔，但它們的電活動(dòng)幾乎是一個(gè)整體；動(dòng)幾乎是一個(gè)整體； 由于他們有相對較少的由于他們有相對較少的 肌肉，因此產(chǎn)生一個(gè)單一的小肌肉，因此產(chǎn)生一個(gè)單一的小P波。波。P波振幅很少超越波振幅很少超越2個(gè)半小正方形個(gè)半小正方形0.25 mV，P波波時(shí)相很少超越時(shí)相很少超越3個(gè)小正方形個(gè)小正方形 0.12 s。 正常心電圖正常心電圖 心房除極產(chǎn)生心房除極產(chǎn)生P波波 正常心電圖正常心電圖Complex showing P wave highlighted 正常心電

22、圖正常心電圖 II導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)的P波通常比波通常比I導(dǎo)聯(lián)明顯導(dǎo)聯(lián)明顯正常心電圖正常心電圖 P波除極的方向是向下、向左，因此波除極的方向是向下、向左，因此I和和II導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)P波波直立，直立， aVR 導(dǎo)聯(lián)那么向下。導(dǎo)聯(lián)那么向下。 竇性竇性P波通常在波通常在 II 和和 V1 導(dǎo)聯(lián)最明顯。導(dǎo)聯(lián)最明顯。 I導(dǎo)聯(lián)的負(fù)性導(dǎo)聯(lián)的負(fù)性P波能夠由于電極放置不正確比如波能夠由于電極放置不正確比如左右上肢電極位置互換、右位心或異常的房性左右上肢電極位置互換、右位心或異常的房性節(jié)律。節(jié)律。 竇性竇性P波的特征波的特征 I和和II導(dǎo)聯(lián)直立導(dǎo)聯(lián)直立 II和和V1導(dǎo)聯(lián)最清楚導(dǎo)聯(lián)最清楚 V1常為雙相波常為雙相波 時(shí)相時(shí)相3

23、個(gè)小正方形個(gè)小正方形0.12s 振幅振幅一個(gè)小正方形一個(gè)小正方形 (0.04 s)通常為病理性的，見于左房異常，如二尖瓣狹通常為病理性的，見于左房異常，如二尖瓣狹窄。窄。 正常心電圖正常心電圖二二P-R間期間期PR interval) P波過后，心電活動(dòng)短陣性的回到等電位線，波過后，心電活動(dòng)短陣性的回到等電位線，構(gòu)成構(gòu)成PR段段“PR segment ，在這段時(shí)間，在這段時(shí)間內(nèi)電激動(dòng)經(jīng)過房室結(jié)、內(nèi)電激動(dòng)經(jīng)過房室結(jié)、 His 束及其束支，最束及其束支，最后傳導(dǎo)至后傳導(dǎo)至Purkinje 纖維傳導(dǎo)。纖維傳導(dǎo)。 PR間期代表心房開場除極到心室開場除極間期代表心房開場除極到心室開場除極的時(shí)間；的時(shí)間；

24、 P-R間期測定是從間期測定是從P波起點(diǎn)到波起點(diǎn)到QRS波的起點(diǎn)。波的起點(diǎn)。 正常心電圖正常心電圖正常正常PR間期為間期為3 to 5個(gè)小正方形個(gè)小正方形 0.12-0.20 s，老年人可達(dá)，老年人可達(dá)0.22 s 。正常心電圖正常心電圖 QRS波代表心室除極的電活動(dòng)，正常心室之間波代表心室除極的電活動(dòng)，正常心室之間的傳導(dǎo)、除極方式是高效、快速的。的傳導(dǎo)、除極方式是高效、快速的。 測定測定QRS波最寬的導(dǎo)聯(lián)為波最寬的導(dǎo)聯(lián)為QRS波的時(shí)相，后者波的時(shí)相，后者不應(yīng)該超越不應(yīng)該超越2個(gè)半小正方形個(gè)半小正方形0.10 s，最多不，最多不能超越能超越0.11 s 。心室除極延遲如束支傳導(dǎo)阻滯，。心室除極

25、延遲如束支傳導(dǎo)阻滯，可致可致QRS波時(shí)相增寬。波時(shí)相增寬。 QRS波的專門術(shù)語波的專門術(shù)語 Q波：任何起始處的負(fù)相波波：任何起始處的負(fù)相波 R波：任何正相波波：任何正相波 S波：任何波：任何R波之后的負(fù)相波波之后的負(fù)相波正常心電圖正常心電圖三三QRS波波QRS wave)QRS波的構(gòu)成 正常心電圖正常心電圖QRS波群命名表示圖波群命名表示圖正常心電圖正常心電圖整個(gè)心室除極產(chǎn)生整個(gè)心室除極產(chǎn)生QRS波波. 除極波經(jīng)過室間隔、除極波經(jīng)過室間隔、His束及束及其分枝以及其分枝以及 Purkinjehe 纖維網(wǎng)到達(dá)心室肌。室間隔左側(cè)纖維網(wǎng)到達(dá)心室肌。室間隔左側(cè)首先除極，然后激動(dòng)分散到右側(cè)。首先除極，然

26、后激動(dòng)分散到右側(cè)。正常心電圖正常心電圖 V1導(dǎo)聯(lián)緊鄰室間隔右側(cè)，由于除極波朝向電極觸發(fā)一導(dǎo)聯(lián)緊鄰室間隔右側(cè)，由于除極波朝向電極觸發(fā)一個(gè)起始小的正相波個(gè)起始小的正相波r波波 當(dāng)室間隔除極波遠(yuǎn)離記錄電極時(shí)，起始激動(dòng)那么為負(fù)當(dāng)室間隔除極波遠(yuǎn)離記錄電極時(shí)，起始激動(dòng)那么為負(fù)相波，這樣小的相波，這樣小的“間隔間隔Q波常出如今側(cè)面導(dǎo)聯(lián)上，通波常出如今側(cè)面導(dǎo)聯(lián)上，通常為導(dǎo)聯(lián)常為導(dǎo)聯(lián)I、 aVL、 V5 和和 V6。這些非病理性。這些非病理性Q波振幅波振幅常常2個(gè)小正方形個(gè)小正方形0.2mV)，時(shí)相，時(shí)相 1個(gè)正方形個(gè)正方形(0.04s)，其振幅應(yīng)其振幅應(yīng)相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)1/4R波波. 除極波到達(dá)心尖部心內(nèi)膜后

27、，然后傳導(dǎo)心外膜，進(jìn)一除極波到達(dá)心尖部心內(nèi)膜后，然后傳導(dǎo)心外膜，進(jìn)一步到各個(gè)方向。步到各個(gè)方向。 左右心室除極產(chǎn)生相反對心電向量，但左室有更大的左右心室除極產(chǎn)生相反對心電向量，但左室有更大的心室質(zhì)量，其除極占絕對優(yōu)勢。心室質(zhì)量，其除極占絕對優(yōu)勢。正常心電圖正常心電圖心室除極方向?qū)π氖页龢O方向?qū)RS波形的影響波形的影響1肥厚性心肌病患者的異常肥厚性心肌病患者的異常Q 波波心室肥厚心室肥厚 胸前導(dǎo)聯(lián)的胸前導(dǎo)聯(lián)的QRS波的形狀變化依賴除極方向是朝向或波的形狀變化依賴除極方向是朝向或遠(yuǎn)離記錄電極。遠(yuǎn)離記錄電極。 左室游離壁產(chǎn)生的電活動(dòng)占絕對優(yōu)勢，因此左室游離壁產(chǎn)生的電活動(dòng)占絕對優(yōu)勢，因此V1導(dǎo)聯(lián)為導(dǎo)

28、聯(lián)為小小r波和隨后的大負(fù)相波波和隨后的大負(fù)相波S波。胸前導(dǎo)聯(lián)波。胸前導(dǎo)聯(lián)V1 to V6 R波振幅逐漸增大，而波振幅逐漸增大，而S波的幅度那么逐漸減小，最終波的幅度那么逐漸減小，最終到到V6主要為正相波。主要為正相波。 這樣這樣QRS波逐漸地從波逐漸地從V1導(dǎo)聯(lián)負(fù)相波為主變?yōu)閷?dǎo)聯(lián)負(fù)相波為主變?yōu)閂6導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)的正相波為主。正負(fù)相相等的導(dǎo)聯(lián)位于過渡區(qū)，這些導(dǎo)正相波為主。正負(fù)相相等的導(dǎo)聯(lián)位于過渡區(qū)，這些導(dǎo)聯(lián)為聯(lián)為V3和和V4，但隨年齡添加，過渡區(qū)向左移。，但隨年齡添加，過渡區(qū)向左移。正常心電圖正常心電圖心室除極方向?qū)π貙?dǎo)聯(lián)心室除極方向?qū)π貙?dǎo)聯(lián)QRS波形的影響波形的影響2 V1 V6導(dǎo)聯(lián)典型的導(dǎo)聯(lián)典型

29、的QRS波形狀變化波形狀變化正常心電圖正常心電圖 QRS波的高度變異較大，胸前導(dǎo)聯(lián)逐漸添加，但波的高度變異較大，胸前導(dǎo)聯(lián)逐漸添加，但V5和和V6導(dǎo)聯(lián)的高度常導(dǎo)聯(lián)的高度常30 mm 可以偶爾見于正年年輕人?？梢耘紶栆娪谡昴贻p人。 R峰時(shí)間峰時(shí)間(又稱又稱)室壁激動(dòng)時(shí)間室壁激動(dòng)時(shí)間:指指QRS起點(diǎn)至起點(diǎn)至R波定段波定段垂直的間距垂直的間距. R峰時(shí)間在峰時(shí)間在V1V20.04s，在，在V5V6 0.04s 。正常心電圖正常心電圖心室除極方向?qū)π貙?dǎo)聯(lián)心室除極方向?qū)π貙?dǎo)聯(lián)QRS波形的影響波形的影響3意義代表心室除極的電位變化；意義代表心室除極的電位變化；時(shí)相時(shí)相0.11s普通為普通為0.06-0.1

30、0s；QRS波形和振幅波形和振幅 1V1V2多呈多呈rS型型R/S 1 )，V1R 1，V5或或V6R 2.5mV； 3V3V4為過渡區(qū)為過渡區(qū)R/S=1，V1toV6的的R波逐漸添加、波逐漸添加、S波逐漸變??；波逐漸變??； 4aVR主波向下，主波向下，R波振幅波振幅0.5mV； 5aVL和和aVF主波向上，主波向上，aVL 的的R波波1.2mV, aVF 的的R波波2.0mV; 6I II III主波均向上，主波均向上，I導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)的R波波0.5mV; 8六個(gè)胸導(dǎo)聯(lián)正相波與負(fù)向波的絕對值相加應(yīng)六個(gè)胸導(dǎo)聯(lián)正相波與負(fù)向波的絕對值相加應(yīng)0.8mV;正常心電圖正常心電圖三正常三正常QRS波波 ST段

31、的重要性在于它能否抬高或壓低！普通情況下相段的重要性在于它能否抬高或壓低！普通情況下相當(dāng)?shù)钠教?，有時(shí)與當(dāng)?shù)钠教?，有時(shí)與T波交融之前可細(xì)微的向上斜。波交融之前可細(xì)微的向上斜。 肢導(dǎo)聯(lián)肢導(dǎo)聯(lián)ST段能夠較等電位線高出段能夠較等電位線高出0.1mV，V1V3導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)可抬高可抬高0.3mV，但，但V45很少高出很少高出0.1mV；但任何導(dǎo)聯(lián)；但任何導(dǎo)聯(lián)的的ST段壓低都不應(yīng)超越段壓低都不應(yīng)超越0.05mV； V1 V3 快速下降的快速下降的S波可以直接和波可以直接和T波交融，使波交融，使J點(diǎn)不點(diǎn)不清楚，確定清楚，確定ST段困難。這種情況所致的段困難。這種情況所致的ST段抬高被稱段抬高被稱為為“high t

32、ake-off高起點(diǎn)或高起點(diǎn)或早期復(fù)極化早期復(fù)極化，特別多見，特別多見于青年男性、運(yùn)發(fā)動(dòng)和黑種人。于青年男性、運(yùn)發(fā)動(dòng)和黑種人。 病理性的病理性的ST段抬高如急性心肌梗死與良性的早期段抬高如急性心肌梗死與良性的早期復(fù)極化有時(shí)不易鑒別。復(fù)極化有時(shí)不易鑒別。四四ST段段ST Segment正常心電圖正常心電圖四四ST段段ST SegmentQRS波終止于波終止于J點(diǎn)或點(diǎn)或ST交界點(diǎn)。交界點(diǎn)。ST段位于段位于J點(diǎn)和點(diǎn)和T波的起始處，代波的起始處，代表心室除極終了到復(fù)極開場的時(shí)間。表心室除極終了到復(fù)極開場的時(shí)間。 ST段與段與TP段一樣，應(yīng)位于段一樣，應(yīng)位于等電位線上。等電位線上。J點(diǎn)為點(diǎn)為S波和波和S

33、T段的交界點(diǎn)。段的交界點(diǎn)。正常心電圖正常心電圖 胸前導(dǎo)聯(lián)胸前導(dǎo)聯(lián)ST段形狀變化段形狀變化high take-off正常心電圖正常心電圖解釋解釋ST段細(xì)微的異常是臨床心電圖的難點(diǎn)之一，然而必需對任何段細(xì)微的異常是臨床心電圖的難點(diǎn)之一，然而必需對任何ST段的抬高或下移作出合理的解釋，而不是置之不理。段的抬高或下移作出合理的解釋，而不是置之不理。V2 和 V3導(dǎo)聯(lián)QRS波表現(xiàn)為“high take-off正常心電圖正常心電圖五五T波波T Wave構(gòu)成和特征構(gòu)成和特征 T波代表心室復(fù)極的電位變化；波代表心室復(fù)極的電位變化； T波振幅普通應(yīng)小于相應(yīng)的波振幅普通應(yīng)小于相應(yīng)的1/8 R波幅度但不波幅度但不應(yīng)

34、超越同導(dǎo)聯(lián)應(yīng)超越同導(dǎo)聯(lián)R波的波的2/3，T波振幅很少超越波振幅很少超越 10 mm； 心室復(fù)極產(chǎn)生心室復(fù)極產(chǎn)生T波，正常的波，正常的T波是不同步的，波是不同步的，前半部分比后半部分斜度更大一些；前半部分比后半部分斜度更大一些；正常心電圖正常心電圖 T波的方向通常與波的方向通常與QRS波一致：波一致：T波在波在aVR 導(dǎo)聯(lián)倒置；也導(dǎo)聯(lián)倒置；也可在可在III導(dǎo)聯(lián)倒置；導(dǎo)聯(lián)倒置；V1導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)T波倒置也常見，偶爾可伴波倒置也常見，偶爾可伴V2導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)T波。但孤立的波。但孤立的V2導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)T波倒置屬于異常。波倒置屬于異常。 V2或更多的右胸導(dǎo)聯(lián)或更多的右胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置被稱為繼續(xù)性的幼年期方波倒置被稱為繼

35、續(xù)性的幼年期方式，黑人這種情況更多見。式，黑人這種情況更多見。 對稱性的對稱性的T波倒置高度地提示心肌缺血，而非對稱性的波倒置高度地提示心肌缺血，而非對稱性的T波倒置常為非特異性的。波倒置常為非特異性的。 T波振幅目前沒有公認(rèn)的規(guī)范，普通情況下，波振幅目前沒有公認(rèn)的規(guī)范，普通情況下，T波振幅與波振幅與R波的振幅是協(xié)調(diào)的，但最高的波的振幅是協(xié)調(diào)的，但最高的T波可以在波可以在V3和和V4導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)見到。高的見到。高的T波也可以在急性心肌梗死中見到，也是高鉀波也可以在急性心肌梗死中見到，也是高鉀血癥的特征。血癥的特征。五五T波波T Wave構(gòu)成和特征構(gòu)成和特征正常心電圖正常心電圖Complex sho

36、wing T wave highlighted 正常心電圖正常心電圖六六QT間期間期QT intervalQT間期為間期為QRS波的起點(diǎn)到波的起點(diǎn)到T波終點(diǎn)的間隔，代表了心室除極和復(fù)波終點(diǎn)的間隔，代表了心室除極和復(fù)極的總時(shí)間極的總時(shí)間.可以測定的可以測定的 aVL導(dǎo)聯(lián)沒有明顯的導(dǎo)聯(lián)沒有明顯的U波波QT間期。間期。正常心電圖正常心電圖 QT間期隨心率減慢而延伸，間期隨心率減慢而延伸， 也隨年齡添加輕度也隨年齡添加輕度延伸，女性延伸，女性QT間期比男性長；間期比男性長； 通常情況下通常情況下QT 間期應(yīng)為間期應(yīng)為 0.35 0.44 s，不應(yīng)超，不應(yīng)超越相鄰越相鄰R-R間期的一半；間期的一半； 心

37、率對心率對QT間期的影響最明顯，測定間期的影響最明顯，測定QT間期必需間期必需思索心率的變化。思索心率的變化。Bazetts correction即效正即效正QT間期間期QTc = QT/ R-R 1/2 (秒秒)。 QTc 100 次分次分 QRS 電軸電軸 90 右胸前導(dǎo)聯(lián)右胸前導(dǎo)聯(lián) T 波倒置波倒置 右胸前導(dǎo)聯(lián)右胸前導(dǎo)聯(lián) R 波高振幅波高振幅 短短 PR 和和 QT 間期間期 短短 P 波和窄波和窄 QRS 時(shí)相時(shí)相 下壁和側(cè)壁下壁和側(cè)壁 Q 波波兒童心電圖兒童心電圖出生3天的嬰兒12導(dǎo)聯(lián)心電圖顯示電軸右偏、V4R和V1導(dǎo)聯(lián)的高R波、以及V1導(dǎo)聯(lián)顯著的T波倒置。出生1周后胸前導(dǎo)聯(lián)繼續(xù)性T

38、波直立是右室肥厚的特征 兒童心電圖兒童心電圖12歲兒童的心電圖：電軸屬于正常的成人范圍、右胸歲兒童的心電圖：電軸屬于正常的成人范圍、右胸導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)的R波不再明顯波不再明顯兒童心電圖兒童心電圖9歲兒童心電圖表現(xiàn)為顯著的竇性心律不齊，屬于兒童心電圖常見景象。兒童心電圖兒童心電圖6歲女孩繼發(fā)于母親抗磷脂抗體的先天性房室阻滯的心電歲女孩繼發(fā)于母親抗磷脂抗體的先天性房室阻滯的心電圖：存在完全性房室分別，室性逸搏心律約圖：存在完全性房室分別，室性逸搏心律約50次分次分兒童心電圖兒童心電圖第三部分第三部分心房心室肥大的心電圖心房心室肥大的心電圖主要內(nèi)容主要內(nèi)容:心房擴(kuò)展心房擴(kuò)展atrial enlargem

39、ent 心室肥大心室肥大ventricular hypertrophy左心房異常左心房異常 左心房異常通常提示左心房肥厚或擴(kuò)展或兩者左心房異常通常提示左心房肥厚或擴(kuò)展或兩者均有。均有。 左心房除極為左心房除極為P波的中部和終末部分，因此左波的中部和終末部分，因此左心房肥厚引起心房肥厚引起P波終末部分的變化。波終末部分的變化。 另外左心房除極能夠延遲，使另外左心房除極能夠延遲，使P波的時(shí)相延伸。波的時(shí)相延伸。心房擴(kuò)展心房擴(kuò)展V1導(dǎo)聯(lián)雙向?qū)?lián)雙向P波，大的負(fù)向波提示左心房異常波，大的負(fù)向波提示左心房異常心房擴(kuò)展心房擴(kuò)展左心房異常V1導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)的P波時(shí)常為雙向。波時(shí)常為雙向。早期的右心房電位主要前向

40、性的引起心房激動(dòng)的正向偏移早期的右心房電位主要前向性的引起心房激動(dòng)的正向偏移 。左心房的電位位于右心房之后，產(chǎn)生一個(gè)稍晚期的負(fù)向波。左心房的電位位于右心房之后，產(chǎn)生一個(gè)稍晚期的負(fù)向波。 一個(gè)大的負(fù)向波一個(gè)大的負(fù)向波 (1小正方形小正方形 的面積提示左心房異常。的面積提示左心房異常。左心房異?？梢鹱笮姆慨惓？梢餚波時(shí)相波時(shí)相 0.12 s。 正常的正常的P波可以是雙歧波可以是雙歧的左右心房復(fù)極存在細(xì)微的不同步產(chǎn)生的微小的切跡。的左右心房復(fù)極存在細(xì)微的不同步產(chǎn)生的微小的切跡。然而，顯著的波峰之間切跡然而，顯著的波峰之間切跡 0.04 s 提示左心房擴(kuò)展。提示左心房擴(kuò)展。引起左室肥厚的任何情況均

41、可繼發(fā)性的導(dǎo)致左心房擴(kuò)展。引起左室肥厚的任何情況均可繼發(fā)性的導(dǎo)致左心房擴(kuò)展。左心房擴(kuò)展常見于高血壓、自動(dòng)脈瓣狹窄、二尖瓣封鎖不左心房擴(kuò)展常見于高血壓、自動(dòng)脈瓣狹窄、二尖瓣封鎖不全以及肥厚性心肌病。全以及肥厚性心肌病。心房擴(kuò)展心房擴(kuò)展II導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)的“二尖瓣型二尖瓣型P波波 ： P波增寬并存在異常的切跡；通波增寬并存在異常的切跡；通常在常在II導(dǎo)聯(lián)最明顯；導(dǎo)聯(lián)最明顯； 常見于二尖瓣疾病，尤其是二尖瓣狹窄。常見于二尖瓣疾病，尤其是二尖瓣狹窄。心房擴(kuò)展心房擴(kuò)展右心房擴(kuò)展右心房擴(kuò)展 右心房先除極向左向下、組成右心房先除極向左向下、組成P波的起始部波的起始部分。右房擴(kuò)展時(shí)除極時(shí)間延伸，往往與左房除極分。

42、右房擴(kuò)展時(shí)除極時(shí)間延伸，往往與左房除極時(shí)間重疊總的心房除極時(shí)間不延伸，引起時(shí)間重疊總的心房除極時(shí)間不延伸，引起P波波振幅添加。振幅添加。 因此右心房肥厚或擴(kuò)張導(dǎo)致前壁和下壁導(dǎo)聯(lián)的因此右心房肥厚或擴(kuò)張導(dǎo)致前壁和下壁導(dǎo)聯(lián)的P波高尖，雖然波高尖，雖然P波總的時(shí)相通常不延伸。波總的時(shí)相通常不延伸。 II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)P波高尖高度波高尖高度 2.5 mm被稱被稱為為“肺型肺型P波波 。心房擴(kuò)展心房擴(kuò)展II、III 和和 aVF導(dǎo)聯(lián)高的導(dǎo)聯(lián)高的P波肺型波肺型P波波心房擴(kuò)展心房擴(kuò)展 右心房擴(kuò)展的心電圖變化常與臨床和病理改動(dòng)的關(guān)系右心房擴(kuò)展的心電圖變化常與臨床和病理改動(dòng)的關(guān)系不大。右心房擴(kuò)展與慢性阻

43、塞性肺部疾病、肺動(dòng)脈高不大。右心房擴(kuò)展與慢性阻塞性肺部疾病、肺動(dòng)脈高壓以及先天性心臟病如肺動(dòng)脈狹窄、壓以及先天性心臟病如肺動(dòng)脈狹窄、Fallot四聯(lián)征四聯(lián)征親密相關(guān)；親密相關(guān)； 實(shí)踐上大多數(shù)右心房擴(kuò)展常伴有右心室肥厚，心電圖實(shí)踐上大多數(shù)右心房擴(kuò)展常伴有右心室肥厚，心電圖能得到較好的反映。能得到較好的反映。 心電圖有右心房擴(kuò)展而無右心室肥厚可見于三尖瓣狹心電圖有右心房擴(kuò)展而無右心室肥厚可見于三尖瓣狹窄。窄。“肺型肺型P波可見于一過性的急性肺動(dòng)脈栓塞的患波可見于一過性的急性肺動(dòng)脈栓塞的患者。者。心房擴(kuò)展心房擴(kuò)展右房擴(kuò)展右房擴(kuò)展 雙心房異常心房擴(kuò)展心房擴(kuò)展3歲限制性心肌病患者心電圖表現(xiàn)為嚴(yán)重的右房和

44、左房擴(kuò)展，II導(dǎo)聯(lián)可見高而寬大的P波2.5 mm、V1導(dǎo)聯(lián)P波雙向兒童心電圖兒童心電圖左心室肥厚左心室肥厚left ventricular hypertrophy LHV 正常左室壁明顯厚于右心室，心室的綜合向量正常左室壁明顯厚于右心室，心室的綜合向量表現(xiàn)為左室占優(yōu)勢向左向下；左室肥厚可表現(xiàn)為左室占優(yōu)勢向左向下；左室肥厚可使優(yōu)勢的左室向量更為突出。使優(yōu)勢的左室向量更為突出。 左心室肥厚的心電圖規(guī)范有多個(gè)，但沒有一個(gè)左心室肥厚的心電圖規(guī)范有多個(gè)，但沒有一個(gè)得到全球公認(rèn)。目前曾經(jīng)有一個(gè)根據(jù)診斷規(guī)范得到全球公認(rèn)。目前曾經(jīng)有一個(gè)根據(jù)診斷規(guī)范制定的評分系統(tǒng)，雖然特異性非常高，但敏感制定的評分系統(tǒng)，雖然特

45、異性非常高，但敏感性遭到限制。性遭到限制。心室肥厚心室肥厚 左室肥厚首先表現(xiàn)為高振幅的左室肥厚首先表現(xiàn)為高振幅的QRS波，隨后出現(xiàn)非電波，隨后出現(xiàn)非電壓的目的，如左心房擴(kuò)展、電軸左偏以及壓的目的，如左心房擴(kuò)展、電軸左偏以及ST-T繼發(fā)性繼發(fā)性改動(dòng)。改動(dòng)。 當(dāng)當(dāng)QRS高電壓伴有高電壓伴有ST-T繼發(fā)性改動(dòng)者，稱為左室肥大繼發(fā)性改動(dòng)者，稱為左室肥大伴勞損。伴勞損。 曾經(jīng)存在左心室肥厚的患者，根據(jù)左胸導(dǎo)聯(lián)的曾經(jīng)存在左心室肥厚的患者，根據(jù)左胸導(dǎo)聯(lián)的ST段變段變化，作出可靠的急性心肌缺血的診斷是困難的。用以化，作出可靠的急性心肌缺血的診斷是困難的。用以前的心電圖作對比是有用的。前的心電圖作對比是有用的。

46、 假設(shè)運(yùn)用評分系統(tǒng)，可提高心電圖診斷左心室肥厚的假設(shè)運(yùn)用評分系統(tǒng)，可提高心電圖診斷左心室肥厚的特異性。特異性。心室肥厚心室肥厚高電壓的規(guī)范高電壓的規(guī)范1肢體導(dǎo)聯(lián)肢體導(dǎo)聯(lián)I導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)的R波波III導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)的 S波波 25 mm aVL導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)的R 波波 12 mm aVF導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)的R波波 20 mm aVR導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)的S波波 14 mm 2胸前導(dǎo)聯(lián)：胸前導(dǎo)聯(lián)：V4、 V5、 或或 V6 導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)的 R 波波 25 mm V5導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)的 R波波V1導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)的S波波 35 mm女性或女性或40mm男性男性 胸前導(dǎo)聯(lián)最大的胸前導(dǎo)聯(lián)最大的 R 波最深的波最深的 S 波波 45 mm 非電壓的

47、規(guī)范非電壓的規(guī)范延遲的心室激動(dòng)延遲的心室激動(dòng)V5或或V6導(dǎo)聯(lián)的心室激動(dòng)時(shí)間導(dǎo)聯(lián)的心室激動(dòng)時(shí)間 0.05s 左胸前導(dǎo)聯(lián)左胸前導(dǎo)聯(lián)ST段下移和段下移和T波倒置波倒置以上診斷規(guī)范為年齡和性別依賴性的以上診斷規(guī)范為年齡和性別依賴性的心室肥厚心室肥厚左心室肥厚左心室肥厚胸痛伴左心室肥厚患者，由于胸痛伴左心室肥厚患者，由于V1和和V2導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)ST段段變化，被給與了不適當(dāng)?shù)娜芩ㄖ委?。變化，被給與了不適當(dāng)?shù)娜芩ㄖ委?。心室肥厚心室肥厚左心室肥厚伴勞損留意：高左心室肥厚伴勞損留意：高R波和復(fù)極異常波和復(fù)極異常心室肥厚心室肥厚左心室肥厚左心室肥厚LVH的評分系統(tǒng)，假設(shè)總分為的評分系統(tǒng)，假設(shè)總分為5分為分為LVH評分

48、的心電圖特征評分的心電圖特征 振幅變化振幅變化 (以下任何一項(xiàng)以下任何一項(xiàng)) 3分分 肢體導(dǎo)聯(lián)肢體導(dǎo)聯(lián) R 或或 S 波波 20 mm V1或或V2導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián) S波波 30 mm V4或或V5導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián) R波波 30 mm 未用洋地黃的未用洋地黃的ST-T 變化符合變化符合LVH的典型變化的典型變化 3分分 左心房異常左心房異常 3 分分電軸左偏電軸左偏 2 分分QRS 時(shí)相時(shí)相 0.09s 1分分 V5和和V6導(dǎo)聯(lián)延遲心室激動(dòng)時(shí)間導(dǎo)聯(lián)延遲心室激動(dòng)時(shí)間 0.05s 1分分 心室肥厚心室肥厚一例繼發(fā)于嚴(yán)重自動(dòng)脈瓣狹窄一例繼發(fā)于嚴(yán)重自動(dòng)脈瓣狹窄(跨瓣壓差跨瓣壓差 125 mm Hg)的心力衰竭男性患者

49、，的心力衰竭男性患者，存在左心室肥厚但心電圖為非電壓規(guī)范。左心室肥厚的典型存在左心室肥厚但心電圖為非電壓規(guī)范。左心室肥厚的典型ST段變化以及段變化以及左心房擴(kuò)展的表現(xiàn)。假設(shè)運(yùn)用評分系統(tǒng)，即使左心房擴(kuò)展的表現(xiàn)。假設(shè)運(yùn)用評分系統(tǒng)，即使R波或波或S波的電壓未到達(dá)診斷波的電壓未到達(dá)診斷規(guī)范，這些表現(xiàn)也足以提示左心室肥厚存在。規(guī)范，這些表現(xiàn)也足以提示左心室肥厚存在。心室肥厚心室肥厚擴(kuò)張性心肌病存在左心室肥厚擴(kuò)張性心肌病存在左心室肥厚心室肥厚心室肥厚右心室肥大右心室肥大right ventricular hypertrophy) 右心室除極向量向右向下，幾乎完全被左心室的除極向右心室除極向量向右向下，幾乎

50、完全被左心室的除極向量所掩蓋。右心室肥厚時(shí)，向右向下的除極向量添加，量所掩蓋。右心室肥厚時(shí)，向右向下的除極向量添加，當(dāng)右室嚴(yán)重肥厚時(shí)，這種向量在心電圖上能夠較突出。當(dāng)右室嚴(yán)重肥厚時(shí)，這種向量在心電圖上能夠較突出。 V1導(dǎo)聯(lián)最接近右心室肌肉，因此是發(fā)現(xiàn)右心室肥厚的導(dǎo)聯(lián)最接近右心室肌肉，因此是發(fā)現(xiàn)右心室肥厚的最正確放置部位，右心室肥厚可引起最正確放置部位，右心室肥厚可引起V1導(dǎo)聯(lián)的高導(dǎo)聯(lián)的高R波。波。這種向右的除極向量可反映在肢體導(dǎo)聯(lián)，導(dǎo)致電軸右偏。這種向右的除極向量可反映在肢體導(dǎo)聯(lián)，導(dǎo)致電軸右偏。右胸前導(dǎo)聯(lián)也可出現(xiàn)繼發(fā)性的右胸前導(dǎo)聯(lián)也可出現(xiàn)繼發(fā)性的ST段下移和段下移和T波倒置波倒置 心電圖對右心

51、室肥厚的診斷是相對不敏感的指征，右心心電圖對右心室肥厚的診斷是相對不敏感的指征，右心室輕度肥厚的病例，心電圖是正常的。室輕度肥厚的病例，心電圖是正常的。心室肥厚心室肥厚右心室肥厚的心電圖診斷規(guī)范右心室肥厚的心電圖診斷規(guī)范 (假設(shè)假設(shè)QRS波時(shí)相波時(shí)相 +110 V1導(dǎo)聯(lián)的高導(dǎo)聯(lián)的高R波波R/S 1V1導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)的R波波 5 mm 支持的規(guī)范：支持的規(guī)范：V1 V4導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián) ST段下移和段下移和T波倒置波倒置 V5、V6、I 和和aVL 導(dǎo)聯(lián)深的導(dǎo)聯(lián)深的 S 波波心室肥厚心室肥厚繼發(fā)于肺動(dòng)脈狹窄的右心室肥厚繼發(fā)于肺動(dòng)脈狹窄的右心室肥厚 V1導(dǎo)聯(lián)的高導(dǎo)聯(lián)的高R波、波、右心房擴(kuò)展、電軸右偏以及右心房

52、擴(kuò)展、電軸右偏以及V1 V3導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)T波倒置波倒置心室肥厚心室肥厚慢性阻塞性肺部疾病留意慢性阻塞性肺部疾病留意“肺型肺型P波、波、QRS波低波低電壓和電壓和R波低振幅波低振幅 心室肥厚心室肥厚38歲安康男性手術(shù)前的心電圖歲安康男性手術(shù)前的心電圖心室肥厚心室肥厚右心室勞損：右心室肥厚伴胸導(dǎo)聯(lián)廣泛右心室勞損：右心室肥厚伴胸導(dǎo)聯(lián)廣泛T波倒置波倒置心室肥厚心室肥厚 第四部分 心肌缺血和心肌損傷 的心電圖改動(dòng)主要內(nèi)容： 缺血性心電圖改動(dòng) 急性心肌梗死心電圖改動(dòng) 臨床任務(wù)中常用心電圖來評價(jià)患者能否存在心肌缺血以臨床任務(wù)中常用心電圖來評價(jià)患者能否存在心肌缺血以及缺血程度。及缺血程度。 假設(shè)不結(jié)合臨床病史，單

53、純依賴心電圖來假設(shè)不結(jié)合臨床病史，單純依賴心電圖來選擇最適宜的處置方案是無價(jià)值的。當(dāng)然假設(shè)患者沒有選擇最適宜的處置方案是無價(jià)值的。當(dāng)然假設(shè)患者沒有臨床病史，心電圖既不非常特異也不特別敏感。臨床病史，心電圖既不非常特異也不特別敏感。 心電圖有其局限性。比如心電圖完全正常者，能夠?qū)嵺`心電圖有其局限性。比如心電圖完全正常者，能夠?qū)嵺`上存在嚴(yán)重和廣泛的冠狀動(dòng)脈病變。另外，急性心肌梗上存在嚴(yán)重和廣泛的冠狀動(dòng)脈病變。另外，急性心肌梗死住院患者，僅半數(shù)以下在發(fā)病的初期存在典型的心電死住院患者，僅半數(shù)以下在發(fā)病的初期存在典型的心電圖變化，高達(dá)圖變化，高達(dá)20的患者心電圖正常或較近正常。的患者心電圖正?；蜉^近正

54、常。心肌缺血心肌缺血心電圖對心肌缺血診斷價(jià)值心電圖對心肌缺血診斷價(jià)值 正常情況下心室肌復(fù)極過程從心外膜開正常情況下心室肌復(fù)極過程從心外膜開場向心內(nèi)膜推進(jìn)，心肌缺血引起復(fù)極過場向心內(nèi)膜推進(jìn)，心肌缺血引起復(fù)極過程發(fā)生改動(dòng)：程發(fā)生改動(dòng)： 心內(nèi)膜下缺血：心內(nèi)膜心肌復(fù)極時(shí)間延心內(nèi)膜下缺血：心內(nèi)膜心肌復(fù)極時(shí)間延遲原來與心外膜復(fù)極向量抗衡的心內(nèi)遲原來與心外膜復(fù)極向量抗衡的心內(nèi)膜復(fù)極向量減少或消逝膜復(fù)極向量減少或消逝 ST段下移和段下移和T波倒置波倒置 透壁性或心外膜心肌缺血或損傷：心肌透壁性或心外膜心肌缺血或損傷：心肌復(fù)極的順序逆轉(zhuǎn)心內(nèi)膜先復(fù)極復(fù)極的順序逆轉(zhuǎn)心內(nèi)膜先復(fù)極 ST段抬高和段抬高和T波高尖波高尖心

55、肌缺血的心電圖類型心肌缺血的心電圖類型1心肌缺血心肌缺血與心肌缺血或損傷有關(guān)的與心肌缺血或損傷有關(guān)的T波變化波變化 心肌缺血心肌缺血1T波改動(dòng)高尖波改動(dòng)高尖 心肌缺血可引起多種T波改動(dòng)：T波高尖、平坦、倒置或雙向。 高尖T波是急性心肌梗死最早變化之一，最常見于胸前導(dǎo)聯(lián)。 V1 to V3導(dǎo)聯(lián)孤立的高尖T波也能夠由于左室后壁心肌缺血T波倒置的鏡像改動(dòng)心肌缺血心肌缺血新近發(fā)生的下后壁心肌梗死患者新近發(fā)生的下后壁心肌梗死患者V2和和V3導(dǎo)聯(lián)高的導(dǎo)聯(lián)高的T波，提示后壁缺血。波，提示后壁缺血。心肌缺血心肌缺血 心肌缺血心肌缺血T波增高波增高心肌缺血心肌缺血Arrow head T wave invers

56、ion in patient with unstable angina 心肌缺血心肌缺血2T波倒置波倒置T波倒置波倒置 T波倒置可以是正常的：可出如今波倒置可以是正常的：可出如今III、aVR和和V1導(dǎo)聯(lián)或?qū)?lián)或V2僅與僅與V1導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)的T波倒置有關(guān)；波倒置有關(guān)；心肌缺血也可導(dǎo)致心肌缺血也可導(dǎo)致T波倒置，但必需記?。翰ǖ怪?，但必需記?。篒II、aVR和和V1導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)T波倒置伴波倒置伴QRS波主波向下屬于正常。波主波向下屬于正常。T波倒置深、而對稱劇烈地提示心肌缺血。波倒置深、而對稱劇烈地提示心肌缺血。心肌缺血心肌缺血不穩(wěn)定性心絞痛表現(xiàn)為導(dǎo)致的不穩(wěn)定性心絞痛表現(xiàn)為導(dǎo)致的T波波心肌缺血心肌缺血3

57、T波雙向改動(dòng)波雙向改動(dòng) 某些非透壁性心肌缺血患者，表現(xiàn)為雙向某些非透壁性心肌缺血患者，表現(xiàn)為雙向T波。尤其波。尤其是發(fā)生在胸前導(dǎo)聯(lián)是急性心肌缺血的特征。是發(fā)生在胸前導(dǎo)聯(lián)是急性心肌缺血的特征。 雙向雙向T波通常進(jìn)展、演化成對稱性的波通常進(jìn)展、演化成對稱性的T波。這些變化波。這些變化發(fā)生在不穩(wěn)定性心絞痛、或變異性心絞痛患者，劇烈發(fā)生在不穩(wěn)定性心絞痛、或變異性心絞痛患者，劇烈地提示心肌缺血。地提示心肌缺血。 不穩(wěn)定性或惡化性心絞痛劇烈地不穩(wěn)定性或惡化性心絞痛劇烈地提示心肌缺血。提示心肌缺血。心肌缺血心肌缺血Biphasic T waves in man aged 26 with unstable a

58、ngina心肌缺血心肌缺血4ST段下移段下移ST depression) 典型的心肌缺血引起典型的心肌缺血引起ST段下移。正常段下移。正常ST段通段通常和常和T波銜接平滑，常導(dǎo)致決議波銜接平滑，常導(dǎo)致決議ST段終了和段終了和T波開場很困難。波開場很困難。 典型的心肌缺血產(chǎn)生典型的心肌缺血產(chǎn)生ST段下移。正常的段下移。正常的ST度度通常和通常和T波平滑的銜接，因此要決議哪里是波平滑的銜接，因此要決議哪里是ST段的終末部分和段的終末部分和T波開場部分是困難的。波開場部分是困難的。 ST段最早、最細(xì)微的變化是段最早、最細(xì)微的變化是ST段變平，引起段變平，引起ST段和段和T波之間更明顯的角度。波之間更

59、明顯的角度。心肌缺血心肌缺血ECG showing normal wave form (A); flattening of ST segment (B), making T wave more obvious; horizontal (planar) ST segment depression (C); and downsloping ST segment depression (D)心肌缺血心肌缺血缺血性胸痛患者細(xì)微的缺血性胸痛患者細(xì)微的ST段改動(dòng)：段改動(dòng)： 無胸痛發(fā)無胸痛發(fā)作上圖和胸痛發(fā)作時(shí)以下圖作上圖和胸痛發(fā)作時(shí)以下圖心肌缺血心肌缺血缺血性胸痛患者顯著的ST段下移心肌缺血心肌缺血非缺血性

60、非缺血性ST段變化：服地高辛患者上圖和左心段變化：服地高辛患者上圖和左心室肥厚患者以下圖室肥厚患者以下圖心肌缺血心肌缺血不穩(wěn)定性心絞痛患者廣泛的不穩(wěn)定性心絞痛患者廣泛的ST段下移段下移心肌缺血心肌缺血5ST段抬高段抬高 胸痛患者伴一過性的胸痛患者伴一過性的 ST段抬高是心肌缺血的特征，通段抬高是心肌缺血的特征，通常見于冠脈痙攣性常見于冠脈痙攣性 (變異型或變異型或 Prinzmetals) 心絞痛。心絞痛。 其中一部分患者將會(huì)開展為嚴(yán)重的近端冠脈狹窄。當(dāng)其中一部分患者將會(huì)開展為嚴(yán)重的近端冠脈狹窄。當(dāng) ST段發(fā)生和衰退后，能夠隨后出現(xiàn)深的段發(fā)生和衰退后，能夠隨后出現(xiàn)深的T波倒置甚波倒置甚至沒有心