糖尿病的降糖藥物治療ppt課件

1、內(nèi)分泌科內(nèi)分泌科1;.2l男，男，28歲，初診糖尿病，歲，初診糖尿病， BMI：30kg/m2 空腹血糖：空腹血糖： 7.9mmol/L 餐后餐后2h血糖血糖: 10.1mmol/L HbA1c: 8.1%如何如何 處理？處理？3l男，男，84歲，糖尿病歲，糖尿病1年，年， 空腹血糖：空腹血糖： 8.5mmol/L 餐后餐后2h血糖血糖: 14.1mmol/L 如何如何 處理？處理？4l女，女，46歲，診斷糖尿病歲，診斷糖尿病2年，服用年，服用“二甲雙胍二甲雙胍 0.25 tid”，就診時查血糖：，就診時查血糖： 空腹血糖：空腹血糖： 14.5mmol/L 餐后餐后2h血糖血糖: 17.6mm

2、ol/L如何如何 處理？處理？5Michael Stumvoll,et al.Lancet 2005; 365: 133346.糖輸出糖輸出胰島素胰島素糖尿病基因糖尿病基因脂肪因子脂肪因子炎癥炎癥高血糖高血糖游離脂肪酸游離脂肪酸其它因素其它因素B細(xì)胞細(xì)胞功能障礙功能障礙糖攝取糖攝取脂肪分解脂肪分解胰島素抵抗胰島素抵抗脂肪酸脂肪酸血糖血糖678胰島素分泌受損胰島素分泌受損格列奈類格列奈類磺脲類磺脲類 葡 萄 糖 苷葡 萄 糖 苷 酶抑制劑酶抑制劑二甲雙胍二甲雙胍葡萄糖攝取葡萄糖攝取二甲雙胍二甲雙胍胰島素增敏劑胰島素增敏劑高血糖高血糖二甲雙胍二甲雙胍胰島素增敏劑胰島素增敏劑91 1、促進胰島素分泌

3、的藥物、促進胰島素分泌的藥物: :磺脲類藥物、格列奈類藥物磺脲類藥物、格列奈類藥物10葡萄糖葡萄糖轉(zhuǎn)運蛋白葡萄糖葡萄糖激酶G-6-P代謝信號ATPADPK+ATP去極化鈣內(nèi)流胰島素分泌分泌顆粒鈣內(nèi)流磺脲類作用部位磺脲類作用部位鉀離子通道鉀離子通道磺脲類藥物作用機理磺脲類藥物作用機理 通過與胰島通過與胰島細(xì)胞膜上磺脲類受體細(xì)胞膜上磺脲類受體(SUR)結(jié)合結(jié)合,關(guān)閉關(guān)閉KATP, 細(xì)胞膜去極化細(xì)胞膜去極化,增加鈣離子內(nèi)流，從而促使胰島增加鈣離子內(nèi)流，從而促使胰島素分泌。素分泌。降糖作用有賴于上存在相當(dāng)數(shù)量有功能的胰降糖作用有賴于上存在相當(dāng)數(shù)量有功能的胰島島細(xì)胞。細(xì)胞。11第一代磺脲類第一代磺脲類

4、甲磺丁脲甲磺丁脲 ( tolbutamide )( tolbutamide ) 氯磺丙脲氯磺丙脲 ( chlorpropamide )( chlorpropamide )第二代磺脲類第二代磺脲類 格列苯脲格列苯脲 ( glibenclamide )( glibenclamide ) 格列奇特格列奇特 ( gliclazide )( gliclazide )格列吡嗪格列吡嗪 ( glipizide )( glipizide ) 格列喹酮格列喹酮 ( gliquidone )( gliquidone ) 第三代磺脲類第三代磺脲類 格列美脲格列美脲 ( glimepiride( glimepirid

5、e ) )12藥物藥物降糖特點降糖特點劑量劑量適用范圍適用范圍格列苯脲格列苯脲（優(yōu)降糖）（優(yōu)降糖）作用最強，時間最長作用最強，時間最長低血糖風(fēng)險最大低血糖風(fēng)險最大2.5-15mg2.5-15mg空腹血糖空腹血糖餐后血糖餐后血糖格列齊特格列齊特（達美康）（達美康）中等中等40-240mg40-240mg空腹血糖空腹血糖餐后血糖餐后血糖格列吡嗪格列吡嗪( (美吡噠）美吡噠）強，起效快，強，起效快，5-30mg5-30mg餐后血糖餐后血糖格列喹酮格列喹酮( (糖適平糖適平) )緩和，持續(xù)短緩和，持續(xù)短9595從肝臟代謝從肝臟代謝30-180mg30-180mg餐后血糖餐后血糖輕度腎功能不全患者輕度腎

6、功能不全患者建議每一種藥物不可用足量，最大劑量為足量建議每一種藥物不可用足量，最大劑量為足量2/313格列吡嗪格列吡嗪緩釋片緩釋片（瑞易寧）（瑞易寧）雙層膜藥物釋放技術(shù)雙層膜藥物釋放技術(shù)胰外作用：增加胰島素敏感胰外作用：增加胰島素敏感性，降低肝糖生成性，降低肝糖生成5-10mg5-10mg空腹血糖空腹血糖餐后血糖餐后血糖格列美脲格列美脲( (亞莫利亞莫利) ) 葡萄糖濃度依賴效應(yīng)，減葡萄糖濃度依賴效應(yīng)，減少低血糖事件少低血糖事件 胰外作用：改善胰島素抵胰外作用：改善胰島素抵抗抗2-8mg2-8mg空腹血糖空腹血糖餐后血糖餐后血糖14格列美脲胰外作用：在肌肉、脂肪等組織增加葡萄糖轉(zhuǎn)運子（格列美脲

7、胰外作用：在肌肉、脂肪等組織增加葡萄糖轉(zhuǎn)運子（GLU-4）的表達，增強）的表達，增強其活性，使葡萄糖利用增加，減輕胰島素抵抗。其活性，使葡萄糖利用增加，減輕胰島素抵抗。15l殘存胰島細(xì)胞功能殘存胰島細(xì)胞功能l高血糖高血糖l升糖激素升糖激素l非非2型糖尿病型糖尿病l年齡年齡l肝腎功能肝腎功能l其他其他16使用條件：使用條件： 尚存一定胰島功能尚存一定胰島功能2 2型糖尿病患者型糖尿病患者不適用磺脲類藥物的情況：不適用磺脲類藥物的情況：（1 1）1 1型糖尿病型糖尿?。? 2）2 2型糖尿病患者發(fā)生以下情況：型糖尿病患者發(fā)生以下情況： 各種急性并發(fā)癥各種急性并發(fā)癥 發(fā)生某些應(yīng)激狀態(tài)，發(fā)生某些應(yīng)激狀

8、態(tài)，（3 3）已經(jīng)出現(xiàn)嚴(yán)重的慢性并發(fā)癥，）已經(jīng)出現(xiàn)嚴(yán)重的慢性并發(fā)癥， 晚期糖尿病腎病、心力衰竭、晚期糖尿病腎病、心力衰竭、 嚴(yán)重腦卒中、心肌梗塞、糖尿病足嚴(yán)重腦卒中、心肌梗塞、糖尿病足17磺脲類藥物的不良反應(yīng)：磺脲類藥物的不良反應(yīng)：低血糖：最常見，老年人尤為常見。低血糖：最常見，老年人尤為常見。 腎功能不全，或老年患者使用需慎重。腎功能不全，或老年患者使用需慎重。其他的副作用：很少見，消化道反應(yīng)，皮疹，粒細(xì)胞減少，肝功能損害。其他的副作用：很少見，消化道反應(yīng)，皮疹，粒細(xì)胞減少，肝功能損害。 181 1、促進胰島素分泌的藥物、促進胰島素分泌的藥物: :磺脲類藥物、格列奈類藥物磺脲類藥物、格列奈類

9、藥物19磺脲類及非磺脲類藥物受體磺脲類及非磺脲類藥物受體那格列奈那格列奈瑞格列奈瑞格列奈 (36 kD)磺脲類藥物受體磺脲類藥物受體磺脲類藥物受體磺脲類藥物受體去極化去極化ATP格列美脲（格列美脲（65 kD）格列本脲（格列本脲（140 kD）Kir 6.2格列奈類藥物與受體的結(jié)合位點與格列奈類藥物與受體的結(jié)合位點與SU不同，其結(jié)不同，其結(jié)合和解離速度更快、作用時間更短、親和力更強。合和解離速度更快、作用時間更短、親和力更強。20l 口服給藥后能迅速經(jīng)胃腸道吸收入血口服給藥后能迅速經(jīng)胃腸道吸收入血,15,15分鐘起效分鐘起效,1,1小時內(nèi)達峰值濃度小時內(nèi)達峰值濃度, ,半衰半衰期僅期僅1 1小

10、時左右小時左右, ,約經(jīng)約經(jīng)4 4小時基本代謝清除，兩餐之間不刺激胰島素釋放。小時基本代謝清除，兩餐之間不刺激胰島素釋放。起效快，作用時間短，作用強度強起效快，作用時間短，作用強度強21時間時間0600100014001800220002000600800600400200胰島素分泌胰島素分泌 (pmol/min)正常正常2 2型糖尿病型糖尿病胰島素分泌模式胰島素分泌模式Polonsky KS et al. N Engl J Med 1996;334:777022l以餐后血糖升高為主的以餐后血糖升高為主的T2D患者，也可用于不能使用二甲雙胍或胰島素增敏劑的患者，也可用于不能使用二甲雙胍或胰島素

11、增敏劑的肥胖或超重患者。肥胖或超重患者。l可用于老年糖尿病患者可用于老年糖尿病患者23l1、T1D患者；患者；l2、T2D患者合并嚴(yán)重感染、酮癥酸中毒、患者合并嚴(yán)重感染、酮癥酸中毒、 高滲性昏迷、創(chuàng)傷及大手術(shù)者；高滲性昏迷、創(chuàng)傷及大手術(shù)者；l3、嚴(yán)重肝腎功能不全者；、嚴(yán)重肝腎功能不全者；l4、妊娠或哺乳期患者；、妊娠或哺乳期患者； l5、對格列奈類藥物過敏者。、對格列奈類藥物過敏者。24 2 2、1、苯乙雙胍（降糖靈） 易引起乳酸酸中毒,漸被淘汰和停止使用。 2、二甲雙胍（降糖片、迪化糖錠、格華止格華止、美迪康、美福明、立克糖) 水溶性增加,不易在體內(nèi)蓄積,致乳酸酸中毒的危險顯著降低, 是目前

12、國外惟一應(yīng)用的雙胍類藥物。目前國外惟一應(yīng)用的雙胍類藥物。 25DeFronzo RA. Br J Diabetes Vasc Dis 2003; 3 Suppl 1: S24-S40高血糖高血糖胰腺胰腺肝臟肝臟肌肉肌肉胰島素分泌受損胰島素分泌受損- -+ +二甲雙胍二甲雙胍提高葡萄糖輸出提高葡萄糖輸出降低葡萄糖攝入降低葡萄糖攝入26Fry F, et al. Metabolism. 1997;46(2):227-233.DeFronzo RA, et al. J Clin Endocrinol Metab. 1991;73(6):1294-1301. Kirpichnikov D, et al

13、. Ann Intern Med. 2002;137(1):25-33.Kirpichnikov D, et al.InMolecular andCellBiologyofType2Diabetes anditsComplications. 1998;14:161163二甲雙胍二甲雙胍 減少腸內(nèi)葡減少腸內(nèi)葡萄糖吸收萄糖吸收 提高活性提高活性GLP-1GLP-1水平水平改善胰島素敏感性改善胰島素敏感性改善改善細(xì)胞對葡萄細(xì)胞對葡萄糖的應(yīng)答糖的應(yīng)答通過抑制糖異通過抑制糖異生和糖原分生和糖原分解，降低肝糖解，降低肝糖輸出輸出提高外周組織提高外周組織葡葡葡萄糖利用葡萄糖利用降低游離脂降低游離脂 肪酸水平

14、肪酸水平降低基礎(chǔ)肝糖輸降低基礎(chǔ)肝糖輸出以達到減低空出以達到減低空腹血糖腹血糖降低餐后血糖降低餐后血糖降低餐后血糖降低餐后血糖降低血糖降低血糖27l減輕體重減輕體重 抑制食欲、減少能量攝取，減少內(nèi)臟和體內(nèi)總的脂肪含量，抑制食欲、減少能量攝取，減少內(nèi)臟和體內(nèi)總的脂肪含量，改善胰改善胰島素敏感性島素敏感性，且其降糖作用不依賴于體重的下降。，且其降糖作用不依賴于體重的下降。 l改善血脂改善血脂 降低血甘油三脂、游離脂肪酸、降低血甘油三脂、游離脂肪酸、LDL-C，增加，增加HDL-C。與降糖及減。與降糖及減輕體重?zé)o關(guān)。輕體重?zé)o關(guān)。l抗凝、抗血小板作用抗凝、抗血小板作用 增加纖維蛋白溶解、降低纖維蛋白溶酶

15、原激活物抑制物增加纖維蛋白溶解、降低纖維蛋白溶酶原激活物抑制物1（plasminogen-activator inhibitor 1，PAI1）濃度、降低血小板的密度和聚集能力。）濃度、降低血小板的密度和聚集能力。2829二甲雙胍二甲雙胍（美迪康、立克糖）（美迪康、立克糖）降糖作用可維持降糖作用可維持56小時。小時。每日每日5001500mg二甲雙胍緩釋片二甲雙胍緩釋片（格華止）（格華止）作用持續(xù)作用持續(xù)24小時小時每片劑量為每片劑量為500mg或或850mg，每日范圍每日范圍2502000mg30(1) 肥胖肥胖/超重超重T2D患者經(jīng)運動及食療患者經(jīng)運動及食療,血糖控制不良者為首選藥物；血糖

16、控制不良者為首選藥物；(2) 在非肥胖在非肥胖/超重的超重的T2D患者，磺脲類降糖藥失效者與雙胍類聯(lián)合用藥患者，磺脲類降糖藥失效者與雙胍類聯(lián)合用藥,可能獲得良效；可能獲得良效；(3) T1D患者在應(yīng)用胰島素治療過程中，如胰島素用量較大或伴有胰島素抵抗，加用雙胍患者在應(yīng)用胰島素治療過程中，如胰島素用量較大或伴有胰島素抵抗，加用雙胍類藥物可以穩(wěn)定血糖類藥物可以穩(wěn)定血糖,改善胰島素的敏感性改善胰島素的敏感性,減少胰島素用量減少胰島素用量;血糖波動較大，加用雙胍血糖波動較大，加用雙胍類有利于穩(wěn)定病情；類有利于穩(wěn)定病情；(4) 二甲雙胍延緩糖耐量減低（二甲雙胍延緩糖耐量減低（IGT）向糖尿病發(fā)展，可用于

17、）向糖尿病發(fā)展，可用于IGT患者。患者。311、糖尿病急性并發(fā)癥、糖尿病急性并發(fā)癥:酮癥酸中毒、高滲性昏迷、乳酸性酸中毒等酮癥酸中毒、高滲性昏迷、乳酸性酸中毒等; 2、重度感染、手術(shù)、外傷等應(yīng)激狀態(tài)時、重度感染、手術(shù)、外傷等應(yīng)激狀態(tài)時,應(yīng)暫時停用應(yīng)暫時停用,改用胰島素治療為宜改用胰島素治療為宜; T1D不宜單不宜單獨使用獨使用;3、在肝腎功能不全、缺氧性疾病、在肝腎功能不全、缺氧性疾病(心衰、肺氣腫、休克心衰、肺氣腫、休克)時，可引起該類藥物蓄積，乳酸時，可引起該類藥物蓄積，乳酸生成增多，引起乳酸酸中毒生成增多，引起乳酸酸中毒;4、慢性胃腸病、慢性腹瀉、消瘦、營養(yǎng)不良者，不宜適用本藥；、慢性胃

18、腸病、慢性腹瀉、消瘦、營養(yǎng)不良者，不宜適用本藥；5、孕婦：能通過胎盤易起胎兒發(fā)生乳酸性酸中毒；、孕婦：能通過胎盤易起胎兒發(fā)生乳酸性酸中毒；6、嗜酒和酒精中毒者：酒精可增強降糖作用，并使血乳酸增高。、嗜酒和酒精中毒者：酒精可增強降糖作用，并使血乳酸增高。32消化道反應(yīng)消化道反應(yīng) 主要表現(xiàn)為腹部不適、胃腸功能紊亂、腹瀉、惡心、嘔吐、食欲不振等。小量漸增，主要表現(xiàn)為腹部不適、胃腸功能紊亂、腹瀉、惡心、嘔吐、食欲不振等。小量漸增，飯中服用可以減輕不良反應(yīng)；飯中服用可以減輕不良反應(yīng)；乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒 在肝腎功能不全、心肺疾病、貧血及老年人中多見；在肝腎功能不全、心肺疾病、貧血及老年人中多見；過敏

19、反應(yīng)過敏反應(yīng)33 延緩葡萄糖吸收的藥物：延緩葡萄糖吸收的藥物：-糖苷酶抑制劑（糖苷酶抑制劑（-glucosidase inhibitor-glucosidase inhibitor，AGIAGI）34作用機理：作用機理： 淀粉淀粉 胰淀粉酶胰淀粉酶 -糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑雙糖，蔗糖雙糖，蔗糖 寡多糖寡多糖 (-) -葡萄糖苷酶葡萄糖苷酶 葡萄糖葡萄糖 吸收入血（血糖）吸收入血（血糖）延緩延緩-糖苷酶將淀粉、寡糖、雙糖分解為葡糖苷酶將淀粉、寡糖、雙糖分解為葡萄糖，從而減慢葡萄糖的吸收速度，使餐后萄糖，從而減慢葡萄糖的吸收速度，使餐后血糖高峰低平，降低餐后血糖。血糖高峰低平，降低餐后血糖。對空

20、腹血糖無直接作用，但可通過降低餐后對空腹血糖無直接作用，但可通過降低餐后高血糖、減輕葡萄糖的毒性作用，改善胰島高血糖、減輕葡萄糖的毒性作用，改善胰島素抵抗而輕度降低空腹血糖。素抵抗而輕度降低空腹血糖。與磺脲類比較：與磺脲類比較：在降血糖時不刺激胰島素分泌在降血糖時不刺激胰島素分泌與雙胍類藥物不同的是與雙胍類藥物不同的是 :AGI除降糖作用外除降糖作用外,甘油三酯含量也可下降甘油三酯含量也可下降,可能通過糾正餐后血糖可能通過糾正餐后血糖,抑制碳水化合誘導(dǎo)肝臟合成抑制碳水化合誘導(dǎo)肝臟合成甘油三酯甘油三酯35-糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑36l不能單獨應(yīng)用治療不能單獨應(yīng)用治療T1DT1D和重型和重型T2

21、D;T2D;l嚴(yán)重的胃腸功能紊亂、慢性腹瀉、慢性胰腺炎、結(jié)腸炎者嚴(yán)重的胃腸功能紊亂、慢性腹瀉、慢性胰腺炎、結(jié)腸炎者; ;l低體重、營養(yǎng)不良、患有消耗性疾病、消化營養(yǎng)不良、肝低體重、營養(yǎng)不良、患有消耗性疾病、消化營養(yǎng)不良、肝 腎功能損害，均不宜應(yīng)用本腎功能損害，均不宜應(yīng)用本藥藥; ; l由于腸脹氣而可能惡化的情況，如嚴(yán)重疝氣、腸梗阻等。由于腸脹氣而可能惡化的情況，如嚴(yán)重疝氣、腸梗阻等。l妊娠及哺乳期婦女妊娠及哺乳期婦女; ;l在使用幫助消化的藥物在使用幫助消化的藥物37l胃腸道副反應(yīng)：腹脹不適、腹瀉、胃腸排氣增多等。小劑量開始胃腸道副反應(yīng)：腹脹不適、腹瀉、胃腸排氣增多等。小劑量開始,逐漸增量逐漸

22、增量,23周周后腹脹癥狀即可好轉(zhuǎn)或消失后腹脹癥狀即可好轉(zhuǎn)或消失,僅個別人因不能耐受而停藥僅個別人因不能耐受而停藥; l 聯(lián)合用藥時注意低血糖反應(yīng)：單獨使用聯(lián)合用藥時注意低血糖反應(yīng)：單獨使用AGI不會引起低血糖。當(dāng)與不會引起低血糖。當(dāng)與SU、格列奈類、格列奈類藥物或胰島素合用時藥物或胰島素合用時出現(xiàn)低血糖，只能用葡萄糖口服或靜脈注射，口服其它糖類或出現(xiàn)低血糖，只能用葡萄糖口服或靜脈注射，口服其它糖類或淀粉無效淀粉無效。l AGI的最佳服藥時間：宜于進餐前即刻或開始吃第一口飯時嚼碎吞服。應(yīng)避免與抗的最佳服藥時間：宜于進餐前即刻或開始吃第一口飯時嚼碎吞服。應(yīng)避免與抗酸藥、消膽胺、腸道吸附劑和消化酶制

23、品同時服用，因為它們可能會降低阿卡波糖酸藥、消膽胺、腸道吸附劑和消化酶制品同時服用，因為它們可能會降低阿卡波糖的作用。的作用。38增強胰島素作用的藥物：噻唑烷二酮類（增強胰島素作用的藥物：噻唑烷二酮類（ThiazolidinedionesThiazolidinediones，TZDTZD，或格，或格列酮類，列酮類，Glitazones TZD Glitazones TZD ）噻唑烷二酮類（胰島素增敏劑，噻唑烷二酮類（胰島素增敏劑，TZDs）1.羅格列酮（羅格列酮（Rosiglitazone， Avandia，文迪雅），文迪雅）2.吡格列酮（吡格列酮（Pioglitazone，Actos） 39

24、胰島素抵抗胰島素抵抗; Ins分泌功能降低分泌功能降低(約約54%)胰島素抵抗胰島素抵抗; Ins分泌功能正常分泌功能正常(約約29%)胰島素敏感胰島素敏感;Ins分泌功能正常分泌功能正常(約約1%)胰島素敏感胰島素敏感;Ins分泌功能降低分泌功能降低(約約16%)Haffner SM, et al. Circulation 2000; 101:975980.圣安東尼心臟研究圣安東尼心臟研究 n=1,734 隨訪隨訪7年，年，195人進展為人進展為2型糖尿病型糖尿病 第一個針對胰島素抵抗而發(fā)明的藥物第一個針對胰島素抵抗而發(fā)明的藥物噻唑烷二酮類噻唑烷二酮類40增強對胰島素的反應(yīng)增強對胰島素的反應(yīng)

25、 增加葡萄糖攝取，增加葡萄糖攝取，減少脂肪酸釋放減少脂肪酸釋放文迪雅文迪雅TZD作用于肌肉、脂肪組織的核受體作用于肌肉、脂肪組織的核受體-過氧化物酶體增殖物激活受體過氧化物酶體增殖物激活受體（Peroxisome proliferator activated receptor，PPAR），并與受體結(jié)合后形成活化復(fù)合物，增加眾多影響糖代謝的相關(guān)基因的），并與受體結(jié)合后形成活化復(fù)合物，增加眾多影響糖代謝的相關(guān)基因的轉(zhuǎn)錄和蛋白質(zhì)的合成，最終增加胰島素的作用。轉(zhuǎn)錄和蛋白質(zhì)的合成，最終增加胰島素的作用。核受體核受體DNA復(fù)制復(fù)制41 血糖 甘油三脂 HDL FFA 血壓 PAI-1微量白蛋白尿平滑肌細(xì)胞

26、遷移和增殖 LDL噻唑烷二酮類 單核細(xì)胞向內(nèi)皮下轉(zhuǎn)移42l胰島素抵抗為突出表現(xiàn)的胰島素抵抗為突出表現(xiàn)的T2D患者，即肥胖患者，即肥胖/超重的超重的T2D患者患者。 l 1. 單獨使用的療效略遜二甲雙胍和單獨使用的療效略遜二甲雙胍和SU l 2. 與雙胍類聯(lián)用與雙胍類聯(lián)用:雖同為促進胰島素作用的藥物，二甲雙胍的主要作用部位是肝臟，雖同為促進胰島素作用的藥物，二甲雙胍的主要作用部位是肝臟，而而TZD則是骨骼肌，兩者合用顯示良好的效果。則是骨骼肌，兩者合用顯示良好的效果。 l 3. 與胰島素聯(lián)用與胰島素聯(lián)用:治療肥胖的治療肥胖的T2D患者時，患者時，TZD在進一步降低血糖的同時，減少外在進一步降低血

27、糖的同時，減少外源性胰島素的用量。源性胰島素的用量。43l 4 糖耐量減低糖耐量減低(IGT)的治療。的治療。 IGT的特點為輕度高血糖的特點為輕度高血糖,常伴有高胰島素血癥和胰島素抵抗常伴有高胰島素血癥和胰島素抵抗, 從病理生理角度來說此類藥會有良好的效果從病理生理角度來說此類藥會有良好的效果; l 5 非糖尿病胰島素抵抗。非糖尿病胰島素抵抗。 除糖尿病外除糖尿病外,曾有妊娠糖尿病、肥胖、高血壓、血脂異常、多曾有妊娠糖尿病、肥胖、高血壓、血脂異常、多 囊卵巢綜合征等常伴有胰島素抵抗囊卵巢綜合征等常伴有胰島素抵抗,使用本類藥也有益。使用本類藥也有益。l 6 目前沒有臨床證據(jù)表明能與胰島素一起用

28、于治療目前沒有臨床證據(jù)表明能與胰島素一起用于治療1型糖尿病。型糖尿病。44l水腫、水潴留和體重增加：水腫、水潴留和體重增加： 水腫可能與增加某些血管內(nèi)皮生長因子，導(dǎo)致血管壁通透性升高有關(guān)。水腫可能與增加某些血管內(nèi)皮生長因子，導(dǎo)致血管壁通透性升高有關(guān)。 體重增體重增加，與水潴留、脂肪含量增加有關(guān)。加，與水潴留、脂肪含量增加有關(guān)。 故慎用或禁用于心功能不全的患者，尤其和胰島素合用或使用大劑量時。故慎用或禁用于心功能不全的患者，尤其和胰島素合用或使用大劑量時。l肝臟毒性：肝臟毒性： 雖然羅格列酮和匹格列酮沒有表現(xiàn)出明顯的肝臟毒性，但雖然羅格列酮和匹格列酮沒有表現(xiàn)出明顯的肝臟毒性，但TZDTZD的早期

29、產(chǎn)品曲格列的早期產(chǎn)品曲格列酮曾引起致死性的肝損害；在酮曾引起致死性的肝損害；在TZDTZD使用前后應(yīng)定期檢查肝功能。使用前后應(yīng)定期檢查肝功能。45l推薦劑量推薦劑量： 羅格列酮羅格列酮 4-8mg 或或 匹格列酮匹格列酮 15-45mg，早餐時，早餐時1次頓服。次頓服。l 通過激活核受體，增加蛋白質(zhì)合成起作用，故通過激活核受體，增加蛋白質(zhì)合成起作用，故TZDTZD顯示降糖作用需較長時間，顯示降糖作用需較長時間， 一般一般2-42-4周開始起效，在周開始起效，在6-126-12周出現(xiàn)明顯療效周出現(xiàn)明顯療效。4647良好一般差血糖（mmol/L）空腹4.4-6.17.07.0非空腹4.4-8.01

30、0.010.0HbA1c(%)6.56.5-7.57.5血糖控制目標(biāo)及狀態(tài)分類血糖控制目標(biāo)及狀態(tài)分類中華內(nèi)分泌代謝雜志.2008；24（2）：2a1-22.48 2 型糖尿病藥物的選擇型糖尿病藥物的選擇 1 肥胖肥胖 ( (BMI25.0) ) 非肥胖非肥胖 胰島素抵抗為主胰島素抵抗為主 胰島素不足為主胰島素不足為主 高胰島素血癥高胰島素血癥 胰島素水平低胰島素水平低1.1.雙胍類雙胍類 1. 1. 磺脲類磺脲類2.2.胰島素增敏劑胰島素增敏劑 2.2. 列奈類列奈類3.-3.-糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑 3.3.雙胍類雙胍類4.4.磺脲類磺脲類 4. 4. 胰島素增敏劑胰島素增敏劑492 2型

31、糖尿病藥物的選擇型糖尿病藥物的選擇 2 2胰島功能檢查幫助選藥：胰島功能檢查幫助選藥：IGT或早期或早期 DM50以空腹血糖升高為主：格列苯脲（優(yōu)降糖）以空腹血糖升高為主：格列苯脲（優(yōu)降糖） 格列齊特（達美康）格列齊特（達美康） 格列美脲（亞莫利）格列美脲（亞莫利） 格列吡嗪緩釋片（瑞易寧）格列吡嗪緩釋片（瑞易寧） 以餐后血糖升高為主：瑞格列奈以餐后血糖升高為主：瑞格列奈 （諾和龍）（諾和龍） 格列吡嗪格列吡嗪 （美吡噠）（美吡噠） 格列喹酮（糖適平）格列喹酮（糖適平） 二甲雙胍（格華止）二甲雙胍（格華止） 阿卡波糖（拜糖蘋）阿卡波糖（拜糖蘋） 512 2型糖尿病藥物的選擇型糖尿病藥物的選擇

32、3 3根據(jù)空腹血糖：根據(jù)空腹血糖：空腹血糖治療方案7.0-8.0 mmol/L一種口服藥8.0-10.0 mmol/L兩種口服藥聯(lián)合10.0-13.0 mmol/L口服藥聯(lián)合胰島素(提供基礎(chǔ)量：中效或超長效)13.0 mmol/L胰島素治療(短效中效或混合)從少量、單次開始從少量、單次開始,再根據(jù)病情再根據(jù)病情,2-4周甚至周甚至1-2周調(diào)整劑量一次（周調(diào)整劑量一次（TZD除外）調(diào)整藥量及給藥次數(shù)除外）調(diào)整藥量及給藥次數(shù).同一種藥物不能聯(lián)用，聯(lián)用藥物最好不超過三種同一種藥物不能聯(lián)用，聯(lián)用藥物最好不超過三種最好有一種是二甲雙胍，都可合用胰島素最好有一種是二甲雙胍，都可合用胰島素有胰島素適應(yīng)證時一

33、定應(yīng)用胰島素治療有胰島素適應(yīng)證時一定應(yīng)用胰島素治療52單用格列苯脲、胰島素、二甲雙胍單用格列苯脲、胰島素、二甲雙胍(肥胖肥胖)HbA1c控制在控制在8%以下病例以下病例l 3年年 半數(shù)半數(shù)l 6年年 35-38%l 9年年 16-21%單一藥物治療效差，逐年減退。單一藥物治療效差，逐年減退。2 2型糖尿病藥物的選擇型糖尿病藥物的選擇 4 453早期聯(lián)合治療早期聯(lián)合治療 23種藥物小至中等劑量聯(lián)合治療種藥物小至中等劑量聯(lián)合治療 除磺脲類和格列奈類沒有聯(lián)合應(yīng)用外，除磺脲類和格列奈類沒有聯(lián)合應(yīng)用外， 其他任意兩種類型均可聯(lián)合應(yīng)用其他任意兩種類型均可聯(lián)合應(yīng)用早期使用胰島素早期使用胰島素聯(lián)合口服藥物治療聯(lián)合口服藥物治療2 2型糖尿病藥物的選擇型糖尿病藥物的選擇 4 4542 2型糖尿病藥物的選擇型糖尿病藥物的選擇 5 565歲老年病人藥物的選擇歲老年病人藥物的選擇 多以餐后血糖升高為主，拜糖平最安全多以餐后血糖升高為主，拜糖平最安全 盡量選擇作用時間短、降糖溫和的藥物盡