有創(chuàng)呼吸機的基礎(chǔ)知識 陳勝紅

1、胸胸 心臟大血管外科心臟大血管外科陳勝紅陳勝紅 概念概念機械通氣：用人工的方法或機械裝置機械通氣：用人工的方法或機械裝置的通氣代替、控制或輔助病人呼吸，的通氣代替、控制或輔助病人呼吸，已達到增加通氣量，改變氣體交換、已達到增加通氣量，改變氣體交換、減輕呼吸功消耗、維持呼吸功能為目減輕呼吸功消耗、維持呼吸功能為目的的一系列措施。的的一系列措施。目的目的l 維持代謝所需的肺維持代謝所需的肺泡通氣：肺通氣泡通氣：肺通氣l 糾正低氧血癥和改糾正低氧血癥和改善氧運輸：肺換氣善氧運輸：肺換氣l 減少呼吸功：減輕減少呼吸功：減輕呼吸肌做功呼吸肌做功結(jié)構(gòu)結(jié)構(gòu)l 壓縮機壓縮機l 主機主機l 顯示屏顯示屏l 濕化

2、裝置濕化裝置 呼吸機管道的連接呼吸機管道的連接呼吸機的工作界面呼吸機的工作界面監(jiān)測模板監(jiān)測模板（病人實際情況）（病人實際情況）報警模板報警模板（機器、理想）（機器、理想）控制模板控制模板（為病人設(shè)置）（為病人設(shè)置）報警靜音主屏幕屏幕定格模式高級設(shè)置設(shè)置手動呼吸報警重置報警限制增加氧氣量抽氣事件數(shù)據(jù)刻度盤報警模板監(jiān)測模板患者類型的選擇患者類型的選擇人工氣道補償（AAC）開啟時，呼吸機自動計算通過氣管的壓力衰減，調(diào)整氣道壓力，以向氣管遠端傳輸符合設(shè)置的呼吸壓力 常用機械通氣模式常用機械通氣模式PSVPSVSIMVSIMVPCVPCVVCVVCVBIPAPBIPAP容量控制通氣容量控制通氣（VCVV

3、CV）以以“潮氣量潮氣量”為目標(biāo)控制氣流，完成為目標(biāo)控制氣流，完成通氣通氣壓力控制通氣壓力控制通氣（PCVPCV）以以“壓力壓力”為目標(biāo)控制氣流，完成通為目標(biāo)控制氣流，完成通氣氣容量控制通氣和壓力控制通氣的主要區(qū)別容量控制通氣和壓力控制通氣的主要區(qū)別容量控制容量控制通氣通氣（Volume Control,VCV)優(yōu)點：優(yōu)點：保證病人獲得足夠的潮氣量保證病人獲得足夠的潮氣量可最大限度的減輕呼吸肌負荷，降低氧耗可最大限度的減輕呼吸肌負荷，降低氧耗有利于呼吸肌的休息和恢復(fù)疲勞有利于呼吸肌的休息和恢復(fù)疲勞缺點：缺點：對于氣道阻力高的病人，會有較高的氣道壓力，引起對于氣道阻力高的病人，會有較高的氣道壓力

4、，引起氣壓傷。氣壓傷。參數(shù)設(shè)定不當(dāng)，易發(fā)生通氣不足或通氣過度；參數(shù)設(shè)定不當(dāng)，易發(fā)生通氣不足或通氣過度；對于自主呼吸較強的病人，易發(fā)生人對于自主呼吸較強的病人，易發(fā)生人-機對抗；機對抗；長期使用該模式，易使呼吸肌萎縮，使病人對呼吸機長期使用該模式，易使呼吸肌萎縮，使病人對呼吸機產(chǎn)生依賴。產(chǎn)生依賴。壓力控制壓力控制通氣通氣（Pressure Control,PCV)w 優(yōu)點：優(yōu)點：維持恒定氣道壓力維持恒定氣道壓力w 缺點：缺點：對于氣道阻力高的病人，會有較高的氣道對于氣道阻力高的病人，會有較高的氣道壓力，引起氣壓傷。壓力，引起氣壓傷。對于自主呼吸較強的病人，易發(fā)生人對于自主呼吸較強的病人，易發(fā)生人

5、-機對機對抗；抗；長期使用該模式，易使呼吸肌萎縮，使病長期使用該模式，易使呼吸肌萎縮，使病人對呼吸機產(chǎn)生依賴。人對呼吸機產(chǎn)生依賴。 壓力調(diào)節(jié)的容量控制壓力調(diào)節(jié)的容量控制（pressure regulated Volume control，PRVC）w呼吸機通過不斷監(jiān)測患者的胸肺的順應(yīng)性（壓力一呼吸機通過不斷監(jiān)測患者的胸肺的順應(yīng)性（壓力一容量變化），計算出達到預(yù)定容量變化），計算出達到預(yù)定W所需的最低吸氣壓力，所需的最低吸氣壓力，反饋性地自動調(diào)節(jié)吸氣壓力，在反饋性地自動調(diào)節(jié)吸氣壓力，在TV保證前提下，將患保證前提下，將患者的吸氣壓力降低至最恰當(dāng)水平。者的吸氣壓力降低至最恰當(dāng)水平。w臨床應(yīng)用臨床應(yīng)

6、用;氣道阻力增加和或肺順應(yīng)性下降明顯的患氣道阻力增加和或肺順應(yīng)性下降明顯的患者，如危重支氣管哮喘者，如危重支氣管哮喘, ARDS等等。輔助控制（輔助控制（Assisted Control,AC or A/C)l它它是是由由病病人人觸觸發(fā)發(fā)的的控控制制通通氣。氣。l在在一一個個呼呼吸吸周周期期中，中，它它的的參參數(shù)數(shù)是是恒恒定定的。的。在在控控制制通通氣氣中，中，有有PCV、VCV兩兩種種控控制制方方式，式，相相應(yīng)應(yīng)的，的，輔輔助助控控制制也也是是基基于于PCV、VCV 的；的；即即有有:壓壓力力輔輔助助控控制制通通氣氣（PA-CV ）容容量量輔輔助助控控制制（VA-CV）w優(yōu)點優(yōu)點：病人觸發(fā)，

7、呼吸機給予控制通氣，保病人觸發(fā)，呼吸機給予控制通氣，保證了潮氣量的穩(wěn)定。證了潮氣量的穩(wěn)定。w缺點缺點也是一種控制通氣。也是一種控制通氣。同步間歇指令通氣（同步間歇指令通氣（SIMV)l在病人自主呼吸的同時，間斷給予控制通氣（在病人自主呼吸的同時，間斷給予控制通氣（VCV)。l控制通氣按預(yù)設(shè)頻率、潮氣量、吸氣時間等供給，自控制通氣按預(yù)設(shè)頻率、潮氣量、吸氣時間等供給，自主呼吸時，由呼吸機提供恒定的大流量支持。主呼吸時，由呼吸機提供恒定的大流量支持。l總分鐘通氣量為控制總分鐘通氣量為控制MV+自主自主MV。l 整個整個SIMV可分為可分為SIMV間期和自主間期兩部分。間期和自主間期兩部分。如果病人在

8、如果病人在SIMV間期觸發(fā)，呼吸機給予一控制通間期觸發(fā)，呼吸機給予一控制通氣；氣；如果病人在自主間期觸發(fā)，呼吸機提供自主支持如果病人在自主間期觸發(fā)，呼吸機提供自主支持通氣通氣 呼吸機以預(yù)設(shè)的頻率向患者傳送正壓通氣，在兩呼吸機以預(yù)設(shè)的頻率向患者傳送正壓通氣，在兩次機械周期之間允許患者自次機械周期之間允許患者自主主呼吸，指令通氣和患呼吸，指令通氣和患者的自主呼吸同步進行。者的自主呼吸同步進行。雙相或雙水平正壓通氣（雙相或雙水平正壓通氣（BiPAP，Bilevel positive airway pressurew 吸、呼氣相的壓力均可調(diào)節(jié)吸、呼氣相的壓力均可調(diào)節(jié),P1相當(dāng)于吸氣壓力（相當(dāng)于吸氣壓力

9、（090cmH2O），），P2相當(dāng)于呼氣壓力；相當(dāng)于呼氣壓力；T1相當(dāng)于吸氣時相當(dāng)于吸氣時間，間，T2相當(dāng)于呼氣時間；這兩個時相的壓力和時間均相當(dāng)于呼氣時間；這兩個時相的壓力和時間均可根據(jù)臨床的需要隨意調(diào)整?？筛鶕?jù)臨床的需要隨意調(diào)整。w 臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用：自主呼吸和控制呼吸時均可使用。一般情：自主呼吸和控制呼吸時均可使用。一般情況下，根據(jù)臨床需要，可靈活調(diào)節(jié)出多種通氣方式。況下，根據(jù)臨床需要，可靈活調(diào)節(jié)出多種通氣方式。壓力支持壓力支持（Pressure Support,PSV)l這是由病人觸發(fā)的自主通氣模式，可用于脫機、這是由病人觸發(fā)的自主通氣模式，可用于脫機、手術(shù)后自主呼吸不完全的病人。手術(shù)

10、后自主呼吸不完全的病人。l當(dāng)病人觸發(fā)呼吸機，呼吸機以預(yù)設(shè)吸氣壓力對當(dāng)病人觸發(fā)呼吸機，呼吸機以預(yù)設(shè)吸氣壓力對病人進行通氣支持。病人進行通氣支持。l屬于壓力限制通氣模式。屬于壓力限制通氣模式。 持續(xù)氣道正壓通氣（持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP)l 在該模式下，呼吸機對病人自主呼吸提供壓在該模式下，呼吸機對病人自主呼吸提供壓力支持。力支持。l 壓力支持水平為設(shè)定的壓力支持水平為設(shè)定的PEEP值。值。l 在吸氣相，由于正壓作用，吸氣省力；在吸氣相，由于正壓作用，吸氣省力；l 在呼吸相，壓力水平即為在呼吸相，壓力水平即為PEEP。l 呼吸頻率、潮氣量、吸呼比由病人自己決定。呼吸頻率、潮氣量、吸呼比由病人自己

11、決定。常用的參數(shù)設(shè)置常用的參數(shù)設(shè)置與呼吸有關(guān)的幾個參數(shù)與呼吸有關(guān)的幾個參數(shù)V VT T的設(shè)定因人而異，目前，的設(shè)定因人而異，目前，V VT T多設(shè)為多設(shè)為8 810ml/kg10ml/kg體重，小孩體重，小孩 6-8 ml/kg.6-8 ml/kg.V VT T過低，會出現(xiàn)肺不張、低氧血癥，低通氣。過低，會出現(xiàn)肺不張、低氧血癥，低通氣。V VT T過高，會出現(xiàn)氣壓傷，呼吸性堿中毒，減少過高，會出現(xiàn)氣壓傷，呼吸性堿中毒，減少心輸出量。心輸出量。潮氣量（潮氣量（Tidal volume, VTidal volume, VT T）呼吸頻率呼吸頻率（Respiratory rate, RRRespir

12、atory rate, RR）呼吸頻率一般成人設(shè)為呼吸頻率一般成人設(shè)為12122020次次/min/min。新生兒。新生兒40504050次次/ /分，嬰兒分，嬰兒30403040次次/ /分，年長兒分，年長兒20302030次次/ /分。分。呼吸頻率過快，可能會出現(xiàn)呼吸性堿中呼吸頻率過快，可能會出現(xiàn)呼吸性堿中毒、內(nèi)源性毒、內(nèi)源性PEEPPEEP、氣壓傷等。、氣壓傷等。呼吸頻率過低，則會出現(xiàn)低通氣、低氧呼吸頻率過低，則會出現(xiàn)低通氣、低氧血癥、增加呼吸功。血癥、增加呼吸功。 分鐘通氣量分鐘通氣量(VE)(VE)w 是指每分鐘的總的通氣量，等于潮氣量是指每分鐘的總的通氣量，等于潮氣量呼呼吸頻率（吸

13、頻率（VE=VTVE=VTf f）w 比如潮氣量（500ml），呼吸頻率（12次/分）,則分鐘通氣量為6000ml也就是6L。w 觸發(fā)靈敏度觸發(fā)靈敏度 (Trigger sensitivity)(Trigger sensitivity) 根據(jù)病人病情決定是否需要病人觸發(fā)。根據(jù)病人病情決定是否需要病人觸發(fā)。對于需要觸發(fā)呼吸的病人，一般將觸發(fā)對于需要觸發(fā)呼吸的病人，一般將觸發(fā)靈敏度設(shè)置在靈敏度設(shè)置在13L/min。 吸呼比吸呼比(Inspiratory expiratory ratio, I:E)(Inspiratory expiratory ratio, I:E)吸呼比吸呼比= = 吸氣時間（吸

14、氣時間（TiTi）/ /呼氣時間（呼氣時間（TeTe）（1 1）吸呼比一般選擇）吸呼比一般選擇1 1：1.51.52 2。（2 2）有阻塞性通氣功能障礙，可選擇）有阻塞性通氣功能障礙，可選擇1 1： 2 22.52.5。（3 3）有限制性通氣功能障礙，多選擇）有限制性通氣功能障礙，多選擇1 1： 1 11.51.5。（4 4）必要時，可應(yīng)用反比通氣）必要時，可應(yīng)用反比通氣1 12 2：1 1。吸氧濃度吸氧濃度（Fraction of inspired oxygen, FiOFraction of inspired oxygen, FiO2 2）一般機器氧濃度從一般機器氧濃度從21100%211

15、00%可調(diào)。既要糾正低氧血癥，可調(diào)。既要糾正低氧血癥，又要防止氧中毒。一般不又要防止氧中毒。一般不宜超過宜超過0.50.60.50.6，如超過，如超過0.60.6時間應(yīng)小于時間應(yīng)小于2424小時。目小時。目標(biāo)：以最低的吸氧濃度使標(biāo)：以最低的吸氧濃度使PaO2PaO2大于大于6060mmHg,mmHg,如給氧后如給氧后紫紺不能緩解可加用紫紺不能緩解可加用PEEPPEEP。復(fù)蘇時可用復(fù)蘇時可用1.01.0氧氣，不必氧氣，不必顧及氧中毒。顧及氧中毒。w w 注：注：FiO2FiO2大于大于80%80%超過超過2 2小時后的并發(fā)癥：小時后的并發(fā)癥：氧中毒氧中毒 肺纖維化肺纖維化 嬰幼兒視晶體纖維化嬰幼

16、兒視晶體纖維化呼氣末正壓呼氣末正壓(positive end-expiratory pressure, PEEP)(positive end-expiratory pressure, PEEP)u如果如果FiOFiO2 260%60%，PaOPaO2 260mmHg60mmHg為應(yīng)用為應(yīng)用PEEPPEEP的指征。的指征。 作用作用u保持氣道開放保持氣道開放u減少肺泡動脈氧分壓差，促進氧合減少肺泡動脈氧分壓差，促進氧合u防止肺泡萎陷防止肺泡萎陷何為最佳何為最佳PEEPPEEPw 使肺泡最大開放（尚未過度擴張）的最低使肺泡最大開放（尚未過度擴張）的最低PEEPPEEP值即為最佳值即為最佳PEEPP

17、EEP。w 最佳最佳PEEPPEEP時，肺的順應(yīng)性最佳。時，肺的順應(yīng)性最佳。w 逐漸增加逐漸增加PEEPPEEP值，并計算肺靜態(tài)順應(yīng)性，達值，并計算肺靜態(tài)順應(yīng)性，達到最大的靜態(tài)順應(yīng)性時的到最大的靜態(tài)順應(yīng)性時的PEEPPEEP值即為最佳值即為最佳PEEPPEEP。 PEEPPEEP范圍范圍 w PEEPPEEP10cmH10cmH2 2O O 很少引起氣壓傷很少引起氣壓傷 w PEEP PEEP 在在20cmH20cmH2 2O O 以上以上 有效生理效應(yīng)不再呈直線增加有效生理效應(yīng)不再呈直線增加w PEEP PEEP 在在25cmH25cmH2 2O O 以上以上 副作用和并發(fā)癥增加副作用和并發(fā)

18、癥增加 PEEPPEEP調(diào)節(jié)時間調(diào)節(jié)時間最佳最佳PEEPPEEP：最低最低PEEPPEEP和最高氧輸送和最高氧輸送機體對新水平機體對新水平PEEP PEEP 的適應(yīng)需要的適應(yīng)需要15 15 分鐘分鐘1515分鐘增加一次，每次增加分鐘增加一次，每次增加2 2cmHcmH2 2O O。減少減少PEEP PEEP 每次每次2-52-5cmHcmH2 2O O，間隔間隔1-6 1-6 小時小時 濕化問題濕化問題w 加溫濕化加溫濕化,效果最好，罐中水溫效果最好，罐中水溫5070攝氏度，攝氏度，標(biāo)準(zhǔn)管長標(biāo)準(zhǔn)管長1.25米，出口處氣體溫度米，出口處氣體溫度3035攝氏攝氏度，濕度度，濕度9899%。濕化液只

19、能用蒸餾水。濕化液只能用蒸餾水。w 霧化器：霧化器：溫度低，刺激性大。病人較難接受。溫度低，刺激性大。病人較難接受。w 氣管內(nèi)直接滴注：氣管內(nèi)直接滴注：特別是氣道有痰痂阻塞時，特別是氣道有痰痂阻塞時，滴注后反復(fù)拍背、吸痰，常能解除通氣不良。滴注后反復(fù)拍背、吸痰，常能解除通氣不良。具體方法：成年人每具體方法：成年人每2040分鐘滴入分鐘滴入0.450.9鹽水鹽水2毫升，或以毫升，或以46滴滴/分的速度滴入，總量分的速度滴入，總量大于大于200毫升毫升/天，兒童每天，兒童每2030分鐘滴入分鐘滴入310滴，以氣道分泌物稀薄、能順利吸引、無痰滴，以氣道分泌物稀薄、能順利吸引、無痰痂為宜。痂為宜。w根據(jù)血氣分析進一步調(diào)節(jié)：首先要檢查呼吸道根據(jù)血氣分析進一步調(diào)節(jié)：首先要檢查呼吸道是否通暢、氣管導(dǎo)管的位置、兩肺進氣是否良是否通暢、氣管導(dǎo)管的位置、兩肺進氣是否良好、呼吸機是否正常送氣、有無漏氣。好、呼吸機是否正常送氣、有無漏氣。調(diào)節(jié)方法：調(diào)節(jié)方法：w1. PaO2過低時：w（1）提高吸氧濃度w（2）增加PEEP值w（3）如通氣不足可增加每分鐘通氣量、延長吸氣時間、吸氣末停留等。w2. PaO2過高時：w（1）降