董監(jiān)高、核心技術(shù)人員情況核查表

1、北京鯤鵬萬(wàn)恒網(wǎng)絡(luò)科技股份有限公司董事、監(jiān)事、高級(jí)管理人員、核心技術(shù)人員情況核查表我們接受北京鯤鵬萬(wàn)恒網(wǎng)絡(luò)科技股份有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“鯤鵬萬(wàn)恒”）的委托，作為鯤鵬萬(wàn)恒股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)推薦掛牌并公開(kāi)轉(zhuǎn)讓的中介機(jī)構(gòu)，依據(jù)中華人民共和國(guó)公司法、中華人民共和國(guó)證券法等有關(guān)法律、法規(guī)和中國(guó)證券監(jiān)督管理委員會(huì)的有關(guān)規(guī)定，對(duì)鯤鵬萬(wàn)恒股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)推薦掛牌并公開(kāi)轉(zhuǎn)讓信息披露要求需要核查的內(nèi)容出具本問(wèn)卷。該等信息僅將被用于鯤鵬萬(wàn)恒股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)推薦掛牌并公開(kāi)轉(zhuǎn)讓之申報(bào)文件的編寫(xiě)。煩請(qǐng)各位親自填寫(xiě)并簽署，保證填寫(xiě)內(nèi)容的真實(shí)性、準(zhǔn)確性、完整性、及時(shí)性。根據(jù)我們了解，閣下作為鯤鵬萬(wàn)恒的股東/董事/監(jiān)事/高級(jí)管理人員/核心技術(shù)人

2、員，目前持有的鯤鵬萬(wàn)恒股份占全部股份的 %/擔(dān)任鯤鵬萬(wàn)恒的 。以下為針對(duì)因持有鯤鵬萬(wàn)恒股份的自然人股東/擔(dān)任鯤鵬萬(wàn)恒董事/監(jiān)事/高級(jí)管理人員/核心技術(shù)人員進(jìn)行的情況核查，敬請(qǐng)閣下如實(shí)填寫(xiě)下表，并在每頁(yè)及最后的簽字確認(rèn)頁(yè)上簽名。感謝合作！ 一、 基本情況1基本情況姓名： 性別： 身份證號(hào)碼：出生日期：身份證住址：現(xiàn)家庭住址：文化程度：學(xué)位：專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)：國(guó)籍： 是否有境外居留權(quán)：e-mail:手機(jī)：電話：2閣下工作經(jīng)歷及任職情況起止年月工作單位名稱(chēng)崗位或者任職3閣下受教育經(jīng)歷（包括大學(xué)教育及后續(xù)教育）起止年月學(xué)?；蚪逃龣C(jī)構(gòu)專(zhuān)業(yè)學(xué)位4閣下曾獲得的榮譽(yù)、獎(jiǎng)項(xiàng)5是否為國(guó)家公職人員否（ ）是（ ）：請(qǐng)說(shuō)

3、明職位_6是否擁有境外居留權(quán)否（ ）是（ ）：請(qǐng)說(shuō)明國(guó)家、取得時(shí)間及證件號(hào)_7請(qǐng)說(shuō)明與鯤鵬萬(wàn)恒股東、董事、監(jiān)事、總經(jīng)理、副總經(jīng)理、董事會(huì)秘書(shū)、財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人、核心技術(shù)人員中的一人或數(shù)人是否存在親屬關(guān)系否（ ）是（ ）：具有親屬關(guān)系的人：_ 何種親屬關(guān)系：_8是否與鯤鵬萬(wàn)恒簽訂過(guò)協(xié)議或做出重要承諾如有，請(qǐng)說(shuō)明有關(guān)協(xié)議或承諾及履行情況否（ ）是（ ）：具體內(nèi)容：_二、 與閣下關(guān)系密切的家庭成員基本情況姓名與閣下關(guān)系身份證號(hào)碼任職單位及職務(wù)投資情況（股權(quán)投資、合伙經(jīng)營(yíng)、參與管理等）注：依據(jù)上市公司信息披露管理辦法、企業(yè)會(huì)計(jì)準(zhǔn)則第36號(hào)關(guān)聯(lián)方披露等法律法規(guī)的相關(guān)規(guī)定，關(guān)系密切的家庭成員包括配偶、父母、年滿

4、18周歲的子女及其配偶、兄弟姐妹及其配偶，配偶的父母、兄弟姐妹，子女配偶的父母。根據(jù)實(shí)質(zhì)重于形式的原則，如問(wèn)卷填寫(xiě)者認(rèn)為存在上述范圍之外的關(guān)系密切、有特殊關(guān)系或?qū)ζ溆兄卮笥绊懙娜?，也?yīng)對(duì)其基本情況做相應(yīng)披露。三、 與閣下關(guān)系密切的家庭成員是否在鯤鵬萬(wàn)恒及其關(guān)聯(lián)公司任職否 （ ）是 （ ）（請(qǐng)說(shuō)明所任職務(wù)）姓名與閣下關(guān)系具體職務(wù)四、 與閣下關(guān)系密切的家庭成員是否在除鯤鵬萬(wàn)恒及其關(guān)聯(lián)公司外的其他企業(yè)擔(dān)任法定代表人、董事、監(jiān)事、總經(jīng)理、副總經(jīng)理、財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人、業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)人、核心技術(shù)人員以及其他對(duì)該企業(yè)有重要影響的職務(wù)否 （ ）是 （ ）（請(qǐng)說(shuō)明所任職務(wù)）姓名與閣下關(guān)系企業(yè)名稱(chēng)實(shí)際從事的主營(yíng)業(yè)務(wù)擔(dān)任的職務(wù)

5、五、 與閣下關(guān)系密切的家庭成員是否直接或間接持有鯤鵬萬(wàn)恒及其關(guān)聯(lián)公司的股份否（ ）是（ ）（請(qǐng)說(shuō)明該家庭成員的姓名，與閣下關(guān)系，及持有公司股份的公司名稱(chēng)以及所持具體股份數(shù)和比例）姓名與閣下關(guān)系持有公司股份名稱(chēng)出資額（人民幣元）持股比（%）六、 與閣下關(guān)系密切的家庭成員是否投資除鯤鵬萬(wàn)恒及其關(guān)聯(lián)公司外的其他企業(yè)：否（ ）是（ ）：請(qǐng)說(shuō)明投資企業(yè)的基本情況，并請(qǐng)?zhí)峁┧顿Y企業(yè)的最新?tīng)I(yíng)業(yè)執(zhí)照和最新的工商基本信息情況表，該等文件作為附件置于本調(diào)查表之后（不含已上市公司股票）：姓名與閣下關(guān)系企業(yè)名稱(chēng)注冊(cè)資本持股比例實(shí)際從事的主營(yíng)業(yè)務(wù)七、 閣下是否在北京鯤鵬萬(wàn)恒網(wǎng)絡(luò)科技股份有限公司或其關(guān)聯(lián)公司中擔(dān)任董事、

6、監(jiān)事、高級(jí)管理人員等職務(wù)？否 （ ）是 （ ）（請(qǐng)說(shuō)明所任職務(wù)）具體陳述： 八、 閣下目前是否在其他單位擔(dān)任職務(wù)： 否（ ） 是（ ）：請(qǐng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整的說(shuō)明閣下所有兼職的具體情況（兼職單位及職務(wù)請(qǐng)?zhí)峁┤Q(chēng)）：兼職單位名稱(chēng)兼職職務(wù)是否持有兼職單位股份九、 閣下是否投資除鯤鵬萬(wàn)恒及其關(guān)聯(lián)公司外的其他企業(yè)：否（ ）是（ ）：請(qǐng)務(wù)必真實(shí)、準(zhǔn)確、完整說(shuō)明所有對(duì)外投資企業(yè)的基本情況；并提供所投資企業(yè)的最新?tīng)I(yíng)業(yè)執(zhí)照和最新的工商基本信息情況表，該等文件請(qǐng)作為附件置于該問(wèn)卷之后：企業(yè)名稱(chēng)注冊(cè)資本持股比例實(shí)際從事的主營(yíng)業(yè)務(wù)閣下持有股權(quán)的以上公司或該公司再投資的公司，是否與鯤鵬萬(wàn)恒存在下列情形如有，請(qǐng)?jiān)诳瞻滋幷f(shuō)

7、明。是否存在鯤鵬萬(wàn)恒員工、高級(jí)管理人員在上述公司兼職的情況？備注是否存在鯤鵬萬(wàn)恒董事、監(jiān)事與上述公司董事、監(jiān)事相同的情形？是否存在鯤鵬萬(wàn)恒與上述公司共用使用土地、設(shè)備、商標(biāo)、專(zhuān)利等資產(chǎn)的情形？（如有，請(qǐng)?zhí)峁┫鄳?yīng)的土地、設(shè)備、商標(biāo)、專(zhuān)利等權(quán)屬證書(shū)復(fù)印件）是否存在鯤鵬萬(wàn)恒與上述公司交易、業(yè)務(wù)往來(lái)的情形？（如有，請(qǐng)?zhí)峁┖炇鸬南嚓P(guān)交易合同、協(xié)議、銀行資金往來(lái)憑證等資料）是否存在鯤鵬萬(wàn)恒與上述公司共同向供應(yīng)商進(jìn)行采購(gòu)的情形？（如有，請(qǐng)?zhí)峁┖炇鸬南嚓P(guān)交易合同、協(xié)議、銀行資金往來(lái)憑證等資料）是否存在鯤鵬萬(wàn)恒與上述公司同時(shí)向客戶進(jìn)行投標(biāo)的情形？（如有，請(qǐng)?zhí)峁┖炇鸬南嚓P(guān)合同、協(xié)議等資料）是否存在鯤鵬萬(wàn)恒與上述公

8、司提供擔(dān)?；虮粨?dān)保的情形？（如有，請(qǐng)?zhí)峁┖炇鸬南嚓P(guān)擔(dān)保合同等資料）除以上情形外，上述公司在市場(chǎng)、客戶、供應(yīng)商、原材料、業(yè)務(wù)渠道等業(yè)務(wù)開(kāi)展模式中的各個(gè)環(huán)節(jié)，是否與鯤鵬萬(wàn)恒之間存在合作關(guān)系？（如有，請(qǐng)?zhí)峁┖炇鸬南嚓P(guān)合作協(xié)議或者合同等資料）其他您認(rèn)為上述公司與鯤鵬萬(wàn)恒之間的重要關(guān)系。十、 閣下是否在鯤鵬萬(wàn)恒本次上市委托的中介機(jī)構(gòu)中任職否 （ ）是 （ ）（請(qǐng)說(shuō)明所任職務(wù)）具體陳述： 十一、 閣下是否與鯤鵬萬(wàn)恒本次上市委托的中介機(jī)構(gòu)及其簽字和經(jīng)辦人員存在關(guān)聯(lián)關(guān)系否 （ ）是 （ ）（請(qǐng)說(shuō)明具體關(guān)系）具體陳述： 十二、 閣下是否存在接受他人委托，代他人持有鯤鵬萬(wàn)恒權(quán)益的情況否 （ ）是 （ ）（請(qǐng)說(shuō)明代

9、何人持有及持有的股份數(shù)和比例）具體陳述： 十三、 閣下是否存在委托鯤鵬萬(wàn)恒其他股東代閣下持有鯤鵬萬(wàn)恒權(quán)益的情況否 （ ）是 （ ）（請(qǐng)說(shuō)明委托何人持有及持有的股份數(shù)和比例）具體陳述： 十四、 閣下向鯤鵬萬(wàn)恒增資或購(gòu)買(mǎi)鯤鵬萬(wàn)恒股份的資金來(lái)源個(gè)人及家庭積累 （ ）銀行貸款 （ ）其他形式借款 （ ）其他 （ ）（請(qǐng)說(shuō)明具體來(lái)源）具體陳述： 十五、 閣下持有的鯤鵬萬(wàn)恒股份是否存在任何形式的限制，如凍結(jié)、質(zhì)押、查封、轉(zhuǎn)讓限制，是否存在與鯤鵬萬(wàn)恒其他股東同股不同權(quán)，同股不同利的行為（如獲得優(yōu)先分紅、優(yōu)先清償、優(yōu)先增資、優(yōu)先受讓存量股份等公司法所不支持之情況）。 1、質(zhì)押行為 不存在 （ ） 存 在 （

10、） 原因： 2、其他與質(zhì)押類(lèi)似的使閣下持有鯤鵬萬(wàn)恒股份受限制的行為 不存在 （ ） 存 在 （ ） 原因： 3、是否存在與鯤鵬萬(wàn)恒其他股東同股不同權(quán)，同股不同利的行為 不存在 （ ） 存 在 （ ） 原因： 4、是否存在權(quán)屬爭(zhēng)議或者潛在糾紛的情況 不存在 （ ） 存 在 （ ） 原因： 十六、 閣下所涉重大訴訟、仲裁及行政處罰案件：截止本核查表以及相應(yīng)的承諾函出具之日，閣下在最近三個(gè)完整會(huì)計(jì)年度內(nèi)是否存在刑事處罰記錄；是否存在尚未了結(jié)或可預(yù)見(jiàn)的與經(jīng)濟(jì)糾紛有關(guān)的重大民事訴訟或者仲裁；是否存在尚未了結(jié)或可預(yù)見(jiàn)的受到行政處罰的違法違規(guī)事項(xiàng)，主要包括：1、是否存在因內(nèi)幕交易、操縱證券期貨市場(chǎng)而受到中國(guó)

11、證監(jiān)會(huì)行政處罰，或者被中國(guó)證監(jiān)會(huì)采取市場(chǎng)禁入措施以及其他行政處罰措施的，2、采取行政監(jiān)管或者處罰措施的行政決定文書(shū)中已經(jīng)將所涉行為認(rèn)定為違法行為的，3、因所涉行為已經(jīng)被采取了相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章中規(guī)定只對(duì)違法行為適用的行政監(jiān)管措施的，4、根據(jù)相關(guān)職能管理部門(mén)制訂的判斷標(biāo)準(zhǔn)，所涉行為系違法行為的。 1、刑事處罰 不存在 （ ） 存 在 （ ）具體陳述： 2、未了結(jié)的重大民事訴訟、仲裁案件 不存在 （ ） 存 在 （ ）具體陳述： 3、可預(yù)見(jiàn)的重大民事訴訟、仲裁案件 不存在 （ ） 存 在 （ ）具體陳述： 4、未了結(jié)的重大行政處罰案件： 不存在 （ ） 存 在 （ ）具體陳述： 5、可預(yù)見(jiàn)的重大行

12、政處罰案件： 不存在 （ ） 存 在 （ ）具體陳述： 十七、 非經(jīng)營(yíng)性占用鯤鵬萬(wàn)恒資金的情況 不存在 （ ） 存 在 （ ） 具體陳述： 十八、 鯤鵬萬(wàn)恒是否為閣下提供擔(dān)保的情況不存在 （ ）存 在 （ ） 具體陳述： 十九、 閣下在鯤鵬萬(wàn)恒享有股東權(quán)益的真實(shí)情況：1、閣下自成為鯤鵬萬(wàn)恒股東以來(lái)，是否通過(guò)全權(quán)委托他人代表閣下出席或者親自出席等方式，參與了鯤鵬萬(wàn)恒召開(kāi)的歷次股東（大）會(huì)；是（ ）否（ ） 具體陳述： 2、鯤鵬萬(wàn)恒召開(kāi)的歷次股東（大）會(huì)的召集、召開(kāi)程序、股東大會(huì)的提案與決議、歷次股東（大）會(huì)授權(quán)公司董事會(huì)審議事項(xiàng)是否合法合規(guī)、真實(shí)有效；是（ ）否（ ） 具體陳述： 3、股東、董事

13、在決議上的簽字是否真實(shí)、合法、有效。是（ ）否（ ） 具體陳述： 二十、 閣下與鯤鵬萬(wàn)恒或/及其他股東、任何非股東第三方之間是否存在：1、簽署相關(guān)協(xié)議以委托他人持股或者接受他人委托持股的情況；2、通過(guò)包括但不限于書(shū)面協(xié)議安排的方式共同擴(kuò)大本企業(yè)或者他人所能夠支配的鯤鵬萬(wàn)恒表決權(quán)數(shù)量以構(gòu)成一致行動(dòng)事實(shí)的情況；3、其他任何依照中華人民共和國(guó)相關(guān)公司、證券監(jiān)管法律、法規(guī)以及規(guī)范性文件所要求應(yīng)當(dāng)披露而未披露的情況。不存在 （ ）存 在 （ ） 具體陳述： 閣下與鯤鵬萬(wàn)恒及其股東之間，除簽署已經(jīng)報(bào)送相關(guān)工商行政管理部門(mén)辦理變更登記手續(xù)的涉及股權(quán)協(xié)議以外，除享有北京鯤鵬萬(wàn)恒網(wǎng)絡(luò)科技股份有限公司章程所明確的

14、股東權(quán)益以外，不存在以口頭約定或者簽署補(bǔ)充書(shū)面協(xié)議等任何方式，或另行與鯤鵬萬(wàn)恒或/及鯤鵬萬(wàn)恒的其他股東之間協(xié)商確定涉及股東權(quán)利再次分配或者影響鯤鵬萬(wàn)恒股權(quán)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性之任何其他協(xié)議（包括但不限于：針對(duì)優(yōu)先分紅權(quán)、優(yōu)先清償權(quán)、股份回贖權(quán)、股份優(yōu)先受讓權(quán)、優(yōu)先跟賣(mài)權(quán)、共同出售權(quán)，以及約定不同于或者嚴(yán)格于現(xiàn)有公司章程所明確之股東大會(huì)、董事會(huì)、監(jiān)事會(huì)的表決方式等)。如若存在上述相關(guān)協(xié)議約定的，閣下同意做出不可撤銷(xiāo)之承諾，即自向中國(guó)證券監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)報(bào)送鯤鵬萬(wàn)恒申請(qǐng)?jiān)谌珖?guó)中小企業(yè)股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)掛牌之日，該等協(xié)議均予以自動(dòng)解除，且不要求協(xié)議相對(duì)方承擔(dān)任何違約、賠償責(zé)任。（以下無(wú)正文）（本頁(yè)無(wú)正文，為北京鯤鵬萬(wàn)恒網(wǎng)絡(luò)科技股份有限公司董事、監(jiān)事、高級(jí)管理人員、核心技術(shù)人員情況核查表簽章頁(yè)）