董監(jiān)高、核心技術人員情況核查表

1、北京鯤鵬萬恒網(wǎng)絡科技股份有限公司董事、監(jiān)事、高級管理人員、核心技術人員情況核查表我們接受北京鯤鵬萬恒網(wǎng)絡科技股份有限公司（以下簡稱“鯤鵬萬恒”）的委托，作為鯤鵬萬恒股份轉讓系統(tǒng)推薦掛牌并公開轉讓的中介機構，依據(jù)中華人民共和國公司法、中華人民共和國證券法等有關法律、法規(guī)和中國證券監(jiān)督管理委員會的有關規(guī)定，對鯤鵬萬恒股份轉讓系統(tǒng)推薦掛牌并公開轉讓信息披露要求需要核查的內容出具本問卷。該等信息僅將被用于鯤鵬萬恒股份轉讓系統(tǒng)推薦掛牌并公開轉讓之申報文件的編寫。煩請各位親自填寫并簽署，保證填寫內容的真實性、準確性、完整性、及時性。根據(jù)我們了解，閣下作為鯤鵬萬恒的股東/董事/監(jiān)事/高級管理人員/核心技術人

2、員，目前持有的鯤鵬萬恒股份占全部股份的 %/擔任鯤鵬萬恒的 。以下為針對因持有鯤鵬萬恒股份的自然人股東/擔任鯤鵬萬恒董事/監(jiān)事/高級管理人員/核心技術人員進行的情況核查，敬請閣下如實填寫下表，并在每頁及最后的簽字確認頁上簽名。感謝合作！ 一、 基本情況1基本情況姓名： 性別： 身份證號碼：出生日期：身份證住址：現(xiàn)家庭住址：文化程度：學位：專業(yè)技術職稱：國籍： 是否有境外居留權：e-mail:手機：電話：2閣下工作經(jīng)歷及任職情況起止年月工作單位名稱崗位或者任職3閣下受教育經(jīng)歷（包括大學教育及后續(xù)教育）起止年月學?；蚪逃龣C構專業(yè)學位4閣下曾獲得的榮譽、獎項5是否為國家公職人員否（ ）是（ ）：請說

3、明職位_6是否擁有境外居留權否（ ）是（ ）：請說明國家、取得時間及證件號_7請說明與鯤鵬萬恒股東、董事、監(jiān)事、總經(jīng)理、副總經(jīng)理、董事會秘書、財務負責人、核心技術人員中的一人或數(shù)人是否存在親屬關系否（ ）是（ ）：具有親屬關系的人：_ 何種親屬關系：_8是否與鯤鵬萬恒簽訂過協(xié)議或做出重要承諾如有，請說明有關協(xié)議或承諾及履行情況否（ ）是（ ）：具體內容：_二、 與閣下關系密切的家庭成員基本情況姓名與閣下關系身份證號碼任職單位及職務投資情況（股權投資、合伙經(jīng)營、參與管理等）注：依據(jù)上市公司信息披露管理辦法、企業(yè)會計準則第36號關聯(lián)方披露等法律法規(guī)的相關規(guī)定，關系密切的家庭成員包括配偶、父母、年滿

4、18周歲的子女及其配偶、兄弟姐妹及其配偶，配偶的父母、兄弟姐妹，子女配偶的父母。根據(jù)實質重于形式的原則，如問卷填寫者認為存在上述范圍之外的關系密切、有特殊關系或對其有重大影響的人，也應對其基本情況做相應披露。三、 與閣下關系密切的家庭成員是否在鯤鵬萬恒及其關聯(lián)公司任職否 （ ）是 （ ）（請說明所任職務）姓名與閣下關系具體職務四、 與閣下關系密切的家庭成員是否在除鯤鵬萬恒及其關聯(lián)公司外的其他企業(yè)擔任法定代表人、董事、監(jiān)事、總經(jīng)理、副總經(jīng)理、財務負責人、業(yè)務負責人、核心技術人員以及其他對該企業(yè)有重要影響的職務否 （ ）是 （ ）（請說明所任職務）姓名與閣下關系企業(yè)名稱實際從事的主營業(yè)務擔任的職務

5、五、 與閣下關系密切的家庭成員是否直接或間接持有鯤鵬萬恒及其關聯(lián)公司的股份否（ ）是（ ）（請說明該家庭成員的姓名，與閣下關系，及持有公司股份的公司名稱以及所持具體股份數(shù)和比例）姓名與閣下關系持有公司股份名稱出資額（人民幣元）持股比（%）六、 與閣下關系密切的家庭成員是否投資除鯤鵬萬恒及其關聯(lián)公司外的其他企業(yè)：否（ ）是（ ）：請說明投資企業(yè)的基本情況，并請?zhí)峁┧顿Y企業(yè)的最新營業(yè)執(zhí)照和最新的工商基本信息情況表，該等文件作為附件置于本調查表之后（不含已上市公司股票）：姓名與閣下關系企業(yè)名稱注冊資本持股比例實際從事的主營業(yè)務七、 閣下是否在北京鯤鵬萬恒網(wǎng)絡科技股份有限公司或其關聯(lián)公司中擔任董事、

6、監(jiān)事、高級管理人員等職務？否 （ ）是 （ ）（請說明所任職務）具體陳述： 八、 閣下目前是否在其他單位擔任職務： 否（ ） 是（ ）：請真實、準確、完整的說明閣下所有兼職的具體情況（兼職單位及職務請?zhí)峁┤Q）：兼職單位名稱兼職職務是否持有兼職單位股份九、 閣下是否投資除鯤鵬萬恒及其關聯(lián)公司外的其他企業(yè)：否（ ）是（ ）：請務必真實、準確、完整說明所有對外投資企業(yè)的基本情況；并提供所投資企業(yè)的最新營業(yè)執(zhí)照和最新的工商基本信息情況表，該等文件請作為附件置于該問卷之后：企業(yè)名稱注冊資本持股比例實際從事的主營業(yè)務閣下持有股權的以上公司或該公司再投資的公司，是否與鯤鵬萬恒存在下列情形如有，請在空白處說

7、明。是否存在鯤鵬萬恒員工、高級管理人員在上述公司兼職的情況？備注是否存在鯤鵬萬恒董事、監(jiān)事與上述公司董事、監(jiān)事相同的情形？是否存在鯤鵬萬恒與上述公司共用使用土地、設備、商標、專利等資產(chǎn)的情形？（如有，請?zhí)峁┫鄳耐恋?、設備、商標、專利等權屬證書復印件）是否存在鯤鵬萬恒與上述公司交易、業(yè)務往來的情形？（如有，請?zhí)峁┖炇鸬南嚓P交易合同、協(xié)議、銀行資金往來憑證等資料）是否存在鯤鵬萬恒與上述公司共同向供應商進行采購的情形？（如有，請?zhí)峁┖炇鸬南嚓P交易合同、協(xié)議、銀行資金往來憑證等資料）是否存在鯤鵬萬恒與上述公司同時向客戶進行投標的情形？（如有，請?zhí)峁┖炇鸬南嚓P合同、協(xié)議等資料）是否存在鯤鵬萬恒與上述公

8、司提供擔?；虮粨５那樾危浚ㄈ缬?，請?zhí)峁┖炇鸬南嚓P擔保合同等資料）除以上情形外，上述公司在市場、客戶、供應商、原材料、業(yè)務渠道等業(yè)務開展模式中的各個環(huán)節(jié)，是否與鯤鵬萬恒之間存在合作關系？（如有，請?zhí)峁┖炇鸬南嚓P合作協(xié)議或者合同等資料）其他您認為上述公司與鯤鵬萬恒之間的重要關系。十、 閣下是否在鯤鵬萬恒本次上市委托的中介機構中任職否 （ ）是 （ ）（請說明所任職務）具體陳述： 十一、 閣下是否與鯤鵬萬恒本次上市委托的中介機構及其簽字和經(jīng)辦人員存在關聯(lián)關系否 （ ）是 （ ）（請說明具體關系）具體陳述： 十二、 閣下是否存在接受他人委托，代他人持有鯤鵬萬恒權益的情況否 （ ）是 （ ）（請說明代

9、何人持有及持有的股份數(shù)和比例）具體陳述： 十三、 閣下是否存在委托鯤鵬萬恒其他股東代閣下持有鯤鵬萬恒權益的情況否 （ ）是 （ ）（請說明委托何人持有及持有的股份數(shù)和比例）具體陳述： 十四、 閣下向鯤鵬萬恒增資或購買鯤鵬萬恒股份的資金來源個人及家庭積累 （ ）銀行貸款 （ ）其他形式借款 （ ）其他 （ ）（請說明具體來源）具體陳述： 十五、 閣下持有的鯤鵬萬恒股份是否存在任何形式的限制，如凍結、質押、查封、轉讓限制，是否存在與鯤鵬萬恒其他股東同股不同權，同股不同利的行為（如獲得優(yōu)先分紅、優(yōu)先清償、優(yōu)先增資、優(yōu)先受讓存量股份等公司法所不支持之情況）。 1、質押行為 不存在 （ ） 存 在 （

10、） 原因： 2、其他與質押類似的使閣下持有鯤鵬萬恒股份受限制的行為 不存在 （ ） 存 在 （ ） 原因： 3、是否存在與鯤鵬萬恒其他股東同股不同權，同股不同利的行為 不存在 （ ） 存 在 （ ） 原因： 4、是否存在權屬爭議或者潛在糾紛的情況 不存在 （ ） 存 在 （ ） 原因： 十六、 閣下所涉重大訴訟、仲裁及行政處罰案件：截止本核查表以及相應的承諾函出具之日，閣下在最近三個完整會計年度內是否存在刑事處罰記錄；是否存在尚未了結或可預見的與經(jīng)濟糾紛有關的重大民事訴訟或者仲裁；是否存在尚未了結或可預見的受到行政處罰的違法違規(guī)事項，主要包括：1、是否存在因內幕交易、操縱證券期貨市場而受到中國

11、證監(jiān)會行政處罰，或者被中國證監(jiān)會采取市場禁入措施以及其他行政處罰措施的，2、采取行政監(jiān)管或者處罰措施的行政決定文書中已經(jīng)將所涉行為認定為違法行為的，3、因所涉行為已經(jīng)被采取了相關法律法規(guī)和規(guī)章中規(guī)定只對違法行為適用的行政監(jiān)管措施的，4、根據(jù)相關職能管理部門制訂的判斷標準，所涉行為系違法行為的。 1、刑事處罰 不存在 （ ） 存 在 （ ）具體陳述： 2、未了結的重大民事訴訟、仲裁案件 不存在 （ ） 存 在 （ ）具體陳述： 3、可預見的重大民事訴訟、仲裁案件 不存在 （ ） 存 在 （ ）具體陳述： 4、未了結的重大行政處罰案件： 不存在 （ ） 存 在 （ ）具體陳述： 5、可預見的重大行

12、政處罰案件： 不存在 （ ） 存 在 （ ）具體陳述： 十七、 非經(jīng)營性占用鯤鵬萬恒資金的情況 不存在 （ ） 存 在 （ ） 具體陳述： 十八、 鯤鵬萬恒是否為閣下提供擔保的情況不存在 （ ）存 在 （ ） 具體陳述： 十九、 閣下在鯤鵬萬恒享有股東權益的真實情況：1、閣下自成為鯤鵬萬恒股東以來，是否通過全權委托他人代表閣下出席或者親自出席等方式，參與了鯤鵬萬恒召開的歷次股東（大）會；是（ ）否（ ） 具體陳述： 2、鯤鵬萬恒召開的歷次股東（大）會的召集、召開程序、股東大會的提案與決議、歷次股東（大）會授權公司董事會審議事項是否合法合規(guī)、真實有效；是（ ）否（ ） 具體陳述： 3、股東、董事

13、在決議上的簽字是否真實、合法、有效。是（ ）否（ ） 具體陳述： 二十、 閣下與鯤鵬萬恒或/及其他股東、任何非股東第三方之間是否存在：1、簽署相關協(xié)議以委托他人持股或者接受他人委托持股的情況；2、通過包括但不限于書面協(xié)議安排的方式共同擴大本企業(yè)或者他人所能夠支配的鯤鵬萬恒表決權數(shù)量以構成一致行動事實的情況；3、其他任何依照中華人民共和國相關公司、證券監(jiān)管法律、法規(guī)以及規(guī)范性文件所要求應當披露而未披露的情況。不存在 （ ）存 在 （ ） 具體陳述： 閣下與鯤鵬萬恒及其股東之間，除簽署已經(jīng)報送相關工商行政管理部門辦理變更登記手續(xù)的涉及股權協(xié)議以外，除享有北京鯤鵬萬恒網(wǎng)絡科技股份有限公司章程所明確的

14、股東權益以外，不存在以口頭約定或者簽署補充書面協(xié)議等任何方式，或另行與鯤鵬萬恒或/及鯤鵬萬恒的其他股東之間協(xié)商確定涉及股東權利再次分配或者影響鯤鵬萬恒股權結構穩(wěn)定性之任何其他協(xié)議（包括但不限于：針對優(yōu)先分紅權、優(yōu)先清償權、股份回贖權、股份優(yōu)先受讓權、優(yōu)先跟賣權、共同出售權，以及約定不同于或者嚴格于現(xiàn)有公司章程所明確之股東大會、董事會、監(jiān)事會的表決方式等)。如若存在上述相關協(xié)議約定的，閣下同意做出不可撤銷之承諾，即自向中國證券監(jiān)督管理機構報送鯤鵬萬恒申請在全國中小企業(yè)股份轉讓系統(tǒng)掛牌之日，該等協(xié)議均予以自動解除，且不要求協(xié)議相對方承擔任何違約、賠償責任。（以下無正文）（本頁無正文，為北京鯤鵬萬恒網(wǎng)絡科技股份有限公司董事、監(jiān)事、高級管理人員、核心技術人員情況核查表簽章頁）