休克病人的護(hù)理常規(guī)

1、最新資料推薦休克病人的護(hù)理常規(guī)休克病人的護(hù)理常規(guī)：休克這詞由英文Shock音譯而來(lái)，系各種強(qiáng)烈致病因素作用 于機(jī)體，使循環(huán)功能急劇減退， 組織器官微循環(huán)灌流嚴(yán)重不足，以至重要生命器官機(jī)能、代謝嚴(yán)重障礙的全身 危重病理過(guò)程。休克是一急性的綜合征。在這種狀態(tài)下， 全身 有效血流量減少， 微循環(huán)出現(xiàn)障礙， 導(dǎo) 致重要的生命器官缺血缺氧。即是身體器官需氧量與得氧量失調(diào)。休克不但在戰(zhàn)場(chǎng)上，同時(shí)也是內(nèi)外婦兒科常見(jiàn)的急性危重病癥。休克的臨床表現(xiàn)休克的發(fā)病過(guò)程可分為休克早期和休克期，也可以稱(chēng)為休克代償期和休克抑制期。沒(méi)有休克、 分布性休克、 低血容量休克1、休克代償 期（休克早期） 休克剛開(kāi)始時(shí)，人體對(duì)血容量

2、減少有一定的代 償能力，這時(shí)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的反應(yīng)是興奮性提高， 患者表現(xiàn)為精神 緊張、興奮或煩躁不安。血容量減少的癥狀還不是很明 顯，患者開(kāi)始出現(xiàn)皮膚蒼白、 四 肢發(fā)冷、心跳呼吸加快、 尿量減少等癥狀。如果在休克早期能夠及時(shí)診斷、 治療，休克很快就會(huì)好轉(zhuǎn)，但 如果不能及時(shí)有效治療，休克會(huì)進(jìn)一步發(fā)展， 進(jìn)入休克期。2 、休克進(jìn)展期（休克中期）休克沒(méi)有得到及時(shí)治療， 就會(huì)進(jìn)入可逆性失代償期這時(shí)病人的主要臨床表現(xiàn)為：1 、血壓進(jìn)行性下降，心腦血管失去自身調(diào)節(jié)或血液重心分不中的優(yōu)先保證，冠狀動(dòng)脈和腦血管灌流不足， 出現(xiàn)心腦功能障礙， 心搏無(wú)力，患者神志淡漠甚至轉(zhuǎn)入昏迷；2、腎血流量長(zhǎng)時(shí)間嚴(yán)重 不足，出現(xiàn)

3、少尿甚至無(wú)尿；3、皮膚發(fā)涼加重、 發(fā)紺，可出 現(xiàn) 花瓣。失代償初期經(jīng)積極救治仍屬可逆，但若持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)則進(jìn)入休克難治期。3 、休克難治期（休克晚期）休克發(fā)展的晚期階段，不可逆性失代償期。主要臨床表現(xiàn)為：1、血壓進(jìn)行性下降， 給升壓藥仍難以恢復(fù)。脈搏細(xì)速中心靜脈壓降低，中心靜脈壓降低，靜脈塌陷，出 現(xiàn) 循環(huán)衰竭， 可致患者死亡；2、毛細(xì)血管無(wú)復(fù)流；3、由于微循 環(huán)淤血不斷加重和DIC的發(fā)生，全身 微循環(huán)灌流嚴(yán)重不足， 細(xì)胞 受損乃至死亡，心腦肺腎等臟器出現(xiàn)功能障礙甚至衰竭。病理 休克分為低血容量性、 感染性、心源性、神經(jīng)性和 過(guò)敏性休克五類(lèi)。休克的病理 把創(chuàng)傷和失血引起的休克均劃人低血容量性 休

4、克，而低血容量性和感染性休克在外科最常見(jiàn)。導(dǎo)致休克的病因很多，且有許多休克的病因不只一種。最新資料推薦臨床上遇到休克時(shí)，必須對(duì)其病因做出明確診斷，以便針對(duì) 性地對(duì)病因進(jìn)行治療， 提高治愈率。休克在臨床上大體可分為以下幾種類(lèi)型：1、出血性休克2、感染中毒性休克3、心源性休克 4、過(guò)敏性休克5、創(chuàng)傷性休克 6 、神經(jīng)源性休克 7 、血流 阻塞性休克 8 、內(nèi)分泌性休克休克并發(fā)癥 可發(fā)生心力衰 竭、急性呼吸衰竭、 急性腎功能衰竭、 腦功能障礙和急1 性肝 功能衰竭等并發(fā)癥。絕對(duì)臥床休息， 避免不必要的搬動(dòng)，應(yīng)取平臥位或頭和腳抬咼30度，注意保溫。2 、盡快消除休克原因， 如止血，包扎固定，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛

5、（有呼吸困難者禁用嗎啡），抗過(guò)敏，抗感染。3 、給氧，鼻導(dǎo)管給氧2-4L/分，每4小時(shí)清洗導(dǎo)管一次， 保持通暢， 必要時(shí)可用面罩吸氧。呼吸衰竭時(shí)可給呼吸興奮藥。4 、保持靜脈輸液通暢， 必要時(shí)可做靜脈切開(kāi)， 以利于血 容量的補(bǔ)充和用藥及糾正水、 電解質(zhì)紊亂， 酸中毒，按病情掌握 藥量、滴速，保證準(zhǔn)確及時(shí)給藥。5 、保持呼吸道通暢，及時(shí)吸痰，必要時(shí)用藥物霧化吸入， 有支氣管痙攣可給氨茶堿、 氫化可的松，藥物劑量遵醫(yī)囑執(zhí)行，如 出現(xiàn)喉頭梗阻時(shí)， 行氣管切開(kāi)。6 、早期在擴(kuò)容療法同時(shí)可酌情應(yīng)用血管收縮藥，如去甲腎上腺素，間羥胺等藥物提升血壓，一般維持在 80-100/60-70mmHg 即可，不可過(guò)

6、高，當(dāng)血容量補(bǔ)足時(shí)， 也可用血管擴(kuò)張藥， 如異丙 腎、芐胺唑啉等。輸入此類(lèi)藥物時(shí)應(yīng)密切觀察血壓、心率和尿量，避免藥液外溢至血管外。7 、密切觀察病情變化， 及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并準(zhǔn)確記錄。（1） 密切觀察P、R、BP的變化，根據(jù)病情15-30分鐘 測(cè)量一次。（2）體溫每四小時(shí)測(cè)一次， 低于正常時(shí)要保溫， 高溫時(shí) 應(yīng)給予物理降溫， 避免體溫驟降，以免虛脫加重休克。（3） 觀察意識(shí)，當(dāng)中樞神經(jīng)細(xì)胞輕度缺乏氧時(shí)，病員表 現(xiàn)煩躁不安或興奮， 甚至狂燥，隨休克加重，由興奮轉(zhuǎn)抑制， 病 人表現(xiàn)精神不振， 反應(yīng)遲鈍， 甚至昏迷， 對(duì)此病人應(yīng)適當(dāng)加以約 束以防意外損傷， 亦可使用鎮(zhèn)靜劑， 但需注意血壓。（4） 注意皮

7、膚色澤及肢端溫度，如面色蒼白常表示有大出血，口唇或指甲發(fā)紺考試， 大收集整理說(shuō)明微循環(huán)血流不足或淤 滯，當(dāng)胸前或腹壁有出血時(shí)，提示有DIC出現(xiàn)，如四肢厥冷表示休克加重應(yīng)保溫。（5）注意尿量、 顏色、 比重、PH值，病情重或尿少 者應(yīng)留置導(dǎo)尿，每小時(shí)記錄一次尿量，如每小時(shí)在15ml以下或尿閉， 應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理， 以防急性腎衰， 保持尿管通暢， 預(yù)防泌尿最新資料推薦系逆行感染。（6）嚴(yán)密觀察心率變化， 如脈速，末稍紫紺伴有頸靜脈 怒張，呼吸困難， 咳血性泡沫痰，提示心力衰竭， 應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī) 生處理。（7）測(cè)中心靜脈壓， 可做為調(diào)整血容量及心功能之標(biāo)志。休克期CVP在10厘米水柱以下應(yīng)補(bǔ)充血容量，不宜使其超過(guò)12-15cm水柱，否則有發(fā)生肺水腫危險(xiǎn)， 如CPV高于15cm水柱，而 休克尚未糾正者， 應(yīng)給予強(qiáng)心藥。（8） 休克病人根據(jù)病情立即抽血驗(yàn)血常規(guī)、 血型、血鉀、 鈉、氯、CO2結(jié)合力和血漿蛋白，紅細(xì)胞比積等， 以做為抗休克 治療的用藥依據(jù)。8 、按時(shí)做好褥瘡護(hù)理及口腔護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。9 、飲食可給予高熱量， 高維生素的流質(zhì)飲食，不能進(jìn)食者或給予鼻飼。. 補(bǔ)充血容量 （1）建立靜脈通路：迅速建立12條靜脈輸液通道。如靜脈穿刺困難時(shí)，應(yīng)立即行中心靜脈插管， 可同時(shí)監(jiān)測(cè)CVP。（2）合理補(bǔ)液：一般先快速輸入晶體液后輸膠體液。參考中心靜脈壓、 血壓與補(bǔ)