護理安全案例匯總ppt課件

1、護理安全案例匯總護理安全案例匯總XXX保健院婦科 thy護理安全案例護理安全案例通過別人的錯誤或教訓找出我們自已改進工作的方法及措施，切實推行問題管理理念嚴格執(zhí)行護理操作流程、護理常規(guī)及護理工作制度，特別是核心制度的學習及堅持，確保護理質(zhì)量、護理水平及護理安全。病例1 ：一位護士，把止血帶扎在一個女孩右手腕上預備靜點，忽然有人叫她，她急匆匆跑出去，再也沒回來。女孩的媽媽順便放下了女孩的袖子。過了一會兒，另外一位護士發(fā)現(xiàn)女孩的靜點沒扎上，負責任的為女孩扎上了靜點。輸液結(jié)束，女孩和媽媽回家了，女孩出去玩，一個小孩跑來找女孩的媽媽，說：為什么女孩的手是黑紫的呀？媽媽急忙一看：止血帶還在女孩的手腕上扎

2、著呢。從此，女孩失去了右手。 病例2 ：一位護士，拎著止血帶，那著“吊瓶”，夾著棉簽，來到病室給病人打“吊瓶”。排氣，選血管，扎止血帶，消毒，穿刺，好！一針見血。松開止血帶，粘膠布。不好！針柄和針梗斷開。護士下意識的用手捏針頭，沒捏住，又一邊急忙扎止血帶，一邊用變調(diào)的聲音讓旁邊的病人和家屬找醫(yī)生和推治療車。醫(yī)生來了，幫忙松開了止血帶，治療車來了，針頭已經(jīng)不見了蹤影。又一場官司產(chǎn)生了 病例3 ：一位中年晚期胃癌行“開關(guān)術(shù)”，回到病房已經(jīng)中午。手術(shù)醫(yī)生吃飯去了，病人家屬也吃飯去了。值班護士在護理站坐著，實習護士主動去給病人量血壓，回來和護士老師說：病人血壓有點低。值班護士“唔”了一聲，沒動地方。當

3、時值班醫(yī)生也在護理站坐著，值班護士沒有向醫(yī)生反映病情。沒有人再去看病人。不久，病人死了。判斷護士有責任，結(jié)果護士做了經(jīng)濟賠償。 病例4 ：有一位年輕帥氣的男性糖尿病病人，饑餓難忍，很難控制飲食，也就很難控制病情，本人很痛苦。一天他和一位護士交流：醫(yī)生，求你治好我的病吧。護士說：糖尿病在世界上都治不了，我有啥法。病人說：那我就得餓著嗎，護士說，那可不，吃多了就不行！那時是80年代中期，還沒有整體護理和健康教育的說法。結(jié)果，病人自殺了。 病例5 ：有一位無名高熱病人，極度衰竭，“惡液質(zhì)”狀態(tài)。一日，病人煩躁，進修醫(yī)生醫(yī)囑：冬眠靈一支肌肉注射。一位老一點的護士值班。護士說：醫(yī)生，請你寫上劑量。醫(yī)生急

4、眼了：讓你打一支就打一支，你是醫(yī)生還是我是醫(yī)生！護士拿了一支50mg的冬眠靈給病人肌肉注射。結(jié)果病人血壓下降，再也沒升上來。 病例6 ：有個護士上夜班，很忙，給病人的腳上打上甘露醇，也沒巡視，到拔針時，病人的注射部位都腫了，甘露醇都輸在血管外，也沒處理，到第二天，病人的腳又紅又腫又癢，上白班的護士給他連忙用50%的硫酸鎂持續(xù)濕敷，一直敷了3天，才消腫，沒導致壞死。 （防范措施 ：如果護士忙得實在顧不上巡視，可在輸液時對病人及其家屬說：“輸液處千萬不能腫！否則會壞死！” 如此，若輸液處有滲漏，病人家屬會心驚膽顫地跑來告訴你：腫了！”我的經(jīng)驗是：忙時，有勞家屬代觀察！） 病例7 ：有一位年過花甲的

5、男性病人，到一個職工醫(yī)院看病，醫(yī)生醫(yī)囑：青霉素試敏。護士嚴格按操作規(guī)程配置了試敏液并做了試敏。結(jié)果“陰性”。按醫(yī)囑為病人靜點青霉素。扎上針不一會兒，病人感覺心慌、心難受，呼吸費勁，護士趕快叫來了醫(yī)生，醫(yī)生診斷心臟問題，急檢心電，測量血壓，并立刻給予藥物治療。結(jié)果無效死亡。家屬不能接受這一事實，申請醫(yī)療鑒定，專家討論認定病人死于“青霉素過敏”。并認為，護士操作無誤，但醫(yī)生、護士對病人的病情估計不足，診斷有誤是病人死亡的原因。如果當時就確定是青霉素過敏并按青霉素過敏實施搶救，病人有可能免于死亡。 提示：在青霉素過敏試驗結(jié)果陰性的人群當中，仍舊有7%的人有發(fā)生過敏性休克的可能。 病例8 ： 一位手術(shù)

6、后病人死于心臟病突發(fā)。醫(yī)生很納悶：不記得病人有心臟病呀。再次檢查病例，發(fā)現(xiàn)病人的心電圖提示“心動過緩”，而在體溫單上脈搏記錄天天每次都是80次/分左右。醫(yī)生天天查房時都要看一下體溫單的生命體征。醫(yī)生也太粗心了。我不敢說護士有什么責任，但據(jù)說，有很多護士天天在測量病人體溫時并不測病人的脈搏，只是靠目測病人的狀態(tài)來估計脈搏的次數(shù)。我認為，這樣的護士出事故是必然的，不出事故才是偶爾的。 病例9 ：護士為一位“高熱待查”的病人測體溫，T：39度，護士又查脈搏，P：80次/分。護士警覺了：為什么體溫那么高，脈搏卻那么慢呢？有問題！因為在正常情況下，體溫升高1度，脈搏應該增加10次左右呀。護士趕快對病人說

7、：撩開你的衣服看看胸部有疹子。 護士找到醫(yī)生：病人可能得了“傷寒”了吧，查查吧。醫(yī)生采納了護士的意見，做了相關(guān)檢查，確診為“傷寒”，轉(zhuǎn)入傳染病醫(yī)院治療。病例10 ： 在一個衛(wèi)生院，在一個晚上，只有一個腹痛病人在急診室。不忙。醫(yī)生和另外三個人在玩撲克。護士來到醫(yī)生等玩撲克的人旁邊說：病人肚子疼的厲害，怎么辦？值班醫(yī)生邊出牌邊說：打一針度冷丁吧。護士按醫(yī)生說的給病人打了一支度冷丁。 結(jié)果大家應該知道了。病人肚子不疼了。過了一會兒也不知聲了。再過了一會兒，死了。 家屬著急了，揪住護士：就是你打了一針就死了。上級查原因，問護士打了什么針，護士說：度冷丁，是醫(yī)生讓打的。 上級問醫(yī)生：是你讓打的嗎？ 開始

8、醫(yī)生回答：是呀，怎么的！另外三個人也證明是醫(yī)生讓打的度冷丁。不久，醫(yī)生矢口否認是他讓打的度冷丁，說是護士自己做主打的，并以沒有下醫(yī)囑為依據(jù)。護士不能舉出證據(jù)證明是醫(yī)生讓打的針，因為沒有處方和醫(yī)囑。 判斷：護士有錯并承擔責任。 病例11 ：一女性病人，發(fā)熱待查，體溫最高可達39度以上，病人一般狀況較好。查遍了相關(guān)項目，就是找不到發(fā)熱的原因，醫(yī)生很撓頭，反復會診。1日，一位護士休假結(jié)束上班，聽說了這樣的病人，心里起疑，試體溫時在旁邊守著，結(jié)果體溫39.3度。過了一會兒，護士換了一個體溫計再次試體溫，體溫變成了38.5度。護士要求病人換個腋窩再試一下，病人大怒：為什么？醫(yī)生也來了。病人無奈，只好聽從

9、，結(jié)果體溫正常。原來病人在試體溫前先用熱水袋加熱腋窩后再試體溫，使體溫一直居高不下。為什么這樣做？不知道。不過病人把醫(yī)生好個埋汰。 病例12 ： 一位個體醫(yī)生，用挺便宜的價格買了一批“先鋒霉素5號”。一天，他病了，他躺在自己診所的診察床上，自己為自己靜點他自己診所的剛買的“先鋒霉素5號”。不一會兒他夫人從里屋出來，發(fā)現(xiàn)丈夫悄悄的躺在床上沒動靜，走進一看：已經(jīng)死了。結(jié)果：個體醫(yī)生買進的、價格便宜的“先鋒霉素5號”安瓶內(nèi)實際裝的是“青霉素”，而標簽卻是“”先鋒霉素5號。 提示：護士有職業(yè)護士證不假，但是，當不知道藥物的確切來源時，千萬不要隨便為別人注射藥物，出事就糟糕了。保護自己是最重要的。 病例

10、13 ：有一位護士，認真的要命。有一個醫(yī)生下臨時醫(yī)囑：西地蘭0.4加入液體中靜脈注射。這位護士沒有執(zhí)行這個醫(yī)囑，對醫(yī)生說：醫(yī)囑錯了，重寫。醫(yī)生看了半天不知道咋回事兒 。護士只好告訴他：劑量出了問題，我不能執(zhí)行這種劑量的醫(yī)囑。醫(yī)生不以為然：你給寫上mg不就行了么，反正你也不會真的按這個劑量給病人打針的。 護士說：那不是我的職責。我的職責是執(zhí)行準確醫(yī)囑。 病例14 ：醫(yī)生下了一個臨時醫(yī)囑，當護士在執(zhí)行時間上簽好字并蓋好章，作好預備要按醫(yī)囑要求為病人做處置時，醫(yī)生又說：不用去處置了。護士聽從了醫(yī)生的話，沒有處置。但是，護士沒有提醒醫(yī)生在臨時醫(yī)囑上寫“DC”，結(jié)果恰恰就是在這個醫(yī)囑上出了糾紛，醫(yī)生說護

11、士蓋章了，一定是做了處置，護士說醫(yī)生不讓處置了，所以沒作處置。 結(jié)果按護士做了處置處理因為護士蓋章了。 病例15 ： 還是和臨時醫(yī)囑有關(guān)系的話題。 據(jù)說，有一位病人，在外科住院，接受手術(shù)治療。在住院期間進行了輸血治療。出院后，檢查出了“丙肝”，就來追究醫(yī)院的責任。結(jié)果，臨時醫(yī)囑單又出了問題：血庫記載，病人輸血6次，而醫(yī)囑單醫(yī)囑8次。據(jù)回憶，病人確實只輸了6次血，另外2次因為沒有血而沒輸成。醫(yī)生有沒有及時標上“DC”。但是，8次醫(yī)囑都蓋章了，是怎么回事呢？本來，血沒輸成，護士并沒蓋章。后來，護士在整理出院病歷時，發(fā)現(xiàn)有兩處醫(yī)囑沒蓋章，護士手一勤，把章補上了，結(jié)果認定：輸血8次 丙肝是另外兩次不規(guī)

12、范輸血所致。病例16 ：有位女病人因皮膚過敏來我院就診，醫(yī)生給予維丁膠性鈣4ml 肌注，護士執(zhí)行了。據(jù)病人說她一直感注射部位不適，但于5月份來我院看在注射部位爛了一個洞，此后一直換藥打針，一直不能愈合。病人指出是護士打針打出的洞，向醫(yī)院索賠，醫(yī)院讓醫(yī)生和護士兩人負責，醫(yī)生的錯是開大藥量，護士是因為執(zhí)行了。 病例17 ：兩歲多的患兒輸液，輸液過程中出現(xiàn)寒顫，患兒劇烈哭吵輸液處腫脹嚴峻，于是取針，剛一取完針，發(fā)現(xiàn)患兒迅速面色蒼白、青灰，我告訴某醫(yī)生，醫(yī)生叫我靜脈注射地塞米松，我說：“能不能肌注？因為液體腫了已取，某醫(yī)生說：“不行！” 我氣憤地說：“救人要緊！如果娃兒出事了你負責？！” 于是，我就給

13、患兒打了針，并緊急給氧，之后用異丙嗪，我發(fā)覺醫(yī)生用藥劑量搞不清晰！我說：現(xiàn)在最好打腎上腺素！而且，你趕快打電話把主任叫來！順便也把護士長幫我叫來（最初，我問他打不打腎上腺素？他說：“不忙得”）電話里主任告訴了他打腎上腺素的劑量，在打魯米那時，他不知劑量，是我告訴他的：“每公斤體重5-10毫克” 當時，主任正好趕到！聽到我正在教他?。ㄔ趽尵然純旱耐局校純涸欢纫庾R模糊，全家人哭成一團?。┌l(fā)病初期，我為該病兒診斷：1、輸液反應？ 2、新青霉素過敏？ 我的第一反應：輸液反應合并青霉素過敏性休克？不管是什么，出現(xiàn)這樣情況表示很危急！就應該爭分奪秒進行搶救！如果，我聽醫(yī)生的話，先靜脈穿刺再搶救，那么，

14、我將為我的穿刺有可能不成功、或者找血管浪費時間而負完全責任！ 病例18 在去年二月分我剛?cè)ネ饪频臅r候有一個年輕的護士在配藥:5%葡萄糖+10%氯化鉀10ML由于500ML的葡萄糖剛用完沒來得及去搬我就讓她用 250ML兩瓶沒有經(jīng)驗的她把10ML的氯化鉀加在一個250ML的瓶里結(jié)果病人出現(xiàn)胸悶氣逼嘔吐.幸好發(fā)現(xiàn)的早處理的及時不然后果不敢想象讓我虛驚一場. 病例19護理部主任是個強過敏體質(zhì)的人，一天因吃魚蝦又過起敏來，渾身起皮疹，到門診急診科靜脈推10%葡萄糖酸鈣進行抗過敏治療，護士忙微笑上前推藥，藥剛進一點，主任感覺劇痛，連忙感覺不對勁，迅速將護士剛抽完的空安呸拿來一看，嚇死人，居然是10%氯化

15、鉀的空安瓿，如果那天等把藥全推完，我看護理部主任可能早被那個推藥的護士送歸黃泉。幸好她是懂醫(yī)的人，否則后果不堪設想！ 病例20醫(yī)生為正輸糖水的病人補開一支kcl10ml液，護士抽吸鉀液后來到病床前，消毒瓶塞后將鉀液注入正在補液的吊瓶內(nèi)，轉(zhuǎn)身離去。幾分種后家屬急呼病人不行了，速去病房發(fā)現(xiàn)病人面色蒼白、心慌胸悶、胸痛，很快昏迷。經(jīng)過搶救病人好轉(zhuǎn)。當時不知什么原因，事后分析系護士將鉀液注入倒掛的液瓶后未搖擺吊瓶，致瓶頸部高濃度鉀液輸入病人體內(nèi)所致。 病例21術(shù)中巡回發(fā)現(xiàn)治療臺上有一只空氯化鉀安瓶急問:誰用的這只藥?!都說沒有用.這時麻醉一看說:這似乎是我剛才放下的.原來他把氯化鉀當成氯化鈉用來配麻藥

16、了.幸好還沒有推藥大家都下出了一身冷汗.后來這位醫(yī)生說:如果真出了事藥房也有責任你們護士也有責任取藥時怎么不檢查? 因為我是從氯化鈉的盒子里拿的藥.可是他拿藥的時候誰也沒有注重.不過我們都應該把好每一關(guān)!因為我們是在和生命打交道。 病例22 ：有個鼻中隔術(shù)后患者，主班護士處理術(shù)后長期醫(yī)囑時只抄寫了一張輸液卡，而未按醫(yī)囑更改治療單，而當天全科總醫(yī)囑已核對過了，第二天，第三天是休息日，主班都未按常規(guī)核對醫(yī)囑，致使患者兩天未用止血藥，她們執(zhí)行的仍舊是術(shù)前的長期醫(yī)囑！好在患者并未出現(xiàn)切口出血的情況。 教訓：1.處理醫(yī)囑時要養(yǎng)成好習慣，先轉(zhuǎn)抄各種執(zhí)行單，核對后再簽字。2.任何時候 不要有僥幸心理，查對制

17、度不能走過場。 病例23 ：有一新生兒因高度腹脹急診入院醫(yī)囑:立刻回流灌腸.護士看病人:一般狀態(tài)差呼吸促高度腹脹叩診鼓音查看無腹片.提醒醫(yī)生:先拍腹片再決定是否灌腸醫(yī)生:不用拍片連忙灌腸護士:不拍腹片我不灌腸醫(yī)生無奈讓患兒去拍片結(jié)果:氣腹!醫(yī)生無語. 案例24、 2000年2月16日13點，高知紅十字醫(yī)院的一名護士為一位69歲的女性住院患者接通了留置于患者右腿部的靜脈滴注通路，輸液按計劃進行?？墒窃?7日1點10分，護士發(fā)現(xiàn)患者呼吸、心跳停止，究其原因發(fā)現(xiàn)輸液管與靜脈留置管分離、脫節(jié)，大量血液從靜脈留置管流出，醫(yī)護人員立即將患者移往ICU，但患者終因失血過多死亡。 案例252000年3月21日

18、，一位死于札幌市中村紀念醫(yī)院的患者的死因已被查明。1998年1月13日早晨，護士在為這位72歲晚期癌癥患者經(jīng)鼻飼管注入口服抗癌藥時，未經(jīng)鼻飼管注入，而誤注入該患者靜脈滴注通路，致使患者發(fā)生急性呼吸衰竭，于注藥后1h死亡。案例26、 2000年4月9日8點45分神奈川縣東海大學醫(yī)學部附屬醫(yī)院的一名護士在給一位一歲半的女患兒推注口服藥液時（共7種藥物，溶解后約5ml的量），同樣未經(jīng)鼻飼管注入，而誤注入患兒的靜脈滴注通路，致使患兒于次日19點29分死亡。案例27、 2000年1月23日16點神戶市真星醫(yī)院的一位76歲的女性患者接受了值班護士為她進行鼻飼營養(yǎng)處置，可這位護士誤將經(jīng)鼻飼管注入的營養(yǎng)液400ml，注入了患者的靜脈滴注通路，19點，患者呼吸停止，20點死亡。1.操作過程中專心致志，操作結(jié)束再查一下是否一切已處置妥當。 2.作各種注射記得帶上治療盤或治療車，不要圖方便。 3.患者有異常征象，即使醫(yī)生在旁邊也應匯報并記錄。 4.健康指導應體現(xiàn)人文關(guān)懷，并了解患者的理解和接受能力。從中應該吸取的經(jīng)驗和教訓分析如下5.各種操作前切記查對姓名，并向病號說明床位不可隨意調(diào)換。 6.常用藥物的劑量應牢記，對不認識的藥物應向醫(yī)生核對劑量。 7.特別藥物輸注過程加強觀察，并向患者及家屬作必要的宣教以協(xié)助觀察。 8.藥