抗生素分類及合理應(yīng)用

1、抗生素合理應(yīng)用1.阻斷細(xì)胞壁的合成 3. 損傷細(xì)胞漿膜影響通透性 如B內(nèi)酰胺類、萬古、 如多粘菌素、兩性霉素和制 桿菌肽 霉菌素 5.阻斷RNA 2.阻斷核糖體參與蛋白合成DNA的合成 4.影響葉酸代謝 如氨基糖苷類、四環(huán)喹諾酮類、利福平 如磺胺類、異菸肼、 素、紅和氯霉素 阿糖腺苷、新生霉素 乙胺丁醇 甲硝唑 抗生素臨床應(yīng)用的基本原則v病原學(xué)診斷的確立及其相關(guān)實驗室檢查v掌握抗菌藥物的抗菌譜、藥代動力學(xué)和不良反應(yīng)抗生素臨床應(yīng)用的基本原則v經(jīng)驗選擇抗生素時需考慮以下問題：年齡感染部位院外感染/院內(nèi)感染合并癥（COPD，糖尿病，慢性腎功能不全，充血性心力衰竭，慢性肝病等）慢性腎功能不全時的抗生素

2、選擇并發(fā)癥妊娠期用藥抗生素臨床應(yīng)用的基本原則v正確的給藥方式，適當(dāng)?shù)膭┝亢童煶蘶下列情況下抗生素的應(yīng)用要嚴(yán)加控制或盡量避免預(yù)防用藥皮膚和粘膜等局部應(yīng)用抗生素，宜多采用主要供局部應(yīng)用的抗菌藥物如莫匹羅星，新霉素等病毒性感染和發(fā)熱原因不明者，出并發(fā)細(xì)菌感染或病情危急外，不宜輕易采用抗生素抗生素臨床應(yīng)用的基本原則v抗生素的聯(lián)合用藥指征：病原菌尚未明確的嚴(yán)重感染單一抗微生物藥物不能控制的混合感染單一抗微生物藥物不能控制的敗血癥和感染性心內(nèi)膜炎等嚴(yán)重感染聯(lián)合用藥可延緩耐藥菌的產(chǎn)生 在應(yīng)用抗菌藥物前及時采集相應(yīng)臨床標(biāo)本。在應(yīng)用抗菌藥物前及時采集相應(yīng)臨床標(biāo)本。 必要時可多次連續(xù)采樣送檢，進(jìn)行細(xì)菌計數(shù)、細(xì)胞學(xué)

3、必要時可多次連續(xù)采樣送檢，進(jìn)行細(xì)菌計數(shù)、細(xì)胞學(xué)檢查，革蘭氏染色檢查（涂片鏡檢）等，有助于對可檢查，革蘭氏染色檢查（涂片鏡檢）等，有助于對可能的病因診斷以及判斷細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果起一定的作用。能的病因診斷以及判斷細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果起一定的作用。 對于致病原中特殊種類（如：軍團(tuán)菌屬、支原體、衣對于致病原中特殊種類（如：軍團(tuán)菌屬、支原體、衣原體等）還應(yīng)配合血清學(xué)檢查進(jìn)行診斷原體等）還應(yīng)配合血清學(xué)檢查進(jìn)行診斷。與抗生素應(yīng)用相關(guān)的實驗室檢查Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪粉乖留爪】1. 有效控制感染，達(dá)到最佳療效；有效控制感染，達(dá)到最佳療效；2. 有效預(yù)防和減少抗生素的毒副作用；有效預(yù)

4、防和減少抗生素的毒副作用；3. 劑量和療程合理，防止產(chǎn)生耐藥菌株；劑量和療程合理，防止產(chǎn)生耐藥菌株；v避免導(dǎo)致病人體內(nèi)正常菌群失調(diào)；避免導(dǎo)致病人體內(nèi)正常菌群失調(diào)；v選藥、給藥途徑、給藥方式合理選藥、給藥途徑、給藥方式合理。 發(fā)熱患者肯定存在感染，應(yīng)使用抗生素發(fā)熱患者肯定存在感染，應(yīng)使用抗生素血象升高患者肯定存在感染，應(yīng)使用抗生素血象升高患者肯定存在感染，應(yīng)使用抗生素只要有炎癥，就應(yīng)使用抗生素只要有炎癥，就應(yīng)使用抗生素某些免疫力低下患者容易感染，應(yīng)使用抗生素某些免疫力低下患者容易感染，應(yīng)使用抗生素使用激素患者，應(yīng)使用抗生素使用激素患者，應(yīng)使用抗生素Dep. of Emergency Medici

5、ne【粉乖留爪粉乖留爪】v普遍、大量、長時間、不規(guī)范地預(yù)防性使用抗普遍、大量、長時間、不規(guī)范地預(yù)防性使用抗菌藥物，藥物資源浪費(fèi)巨大菌藥物，藥物資源浪費(fèi)巨大v不重視、不了解抗生素藥物的藥動學(xué)不重視、不了解抗生素藥物的藥動學(xué)/ /藥效學(xué)，藥效學(xué)，隨意制訂給藥劑量、途徑、分配方案和療程，隨意制訂給藥劑量、途徑、分配方案和療程，使很多抗菌藥物沒有發(fā)揮應(yīng)有的作用使很多抗菌藥物沒有發(fā)揮應(yīng)有的作用v抗菌藥物濫用，不但是造成醫(yī)藥費(fèi)用增加的重抗菌藥物濫用，不但是造成醫(yī)藥費(fèi)用增加的重要原因，同時還可引發(fā)大量耐藥菌產(chǎn)生，對社要原因，同時還可引發(fā)大量耐藥菌產(chǎn)生，對社會造成危害會造成危害PAE(post-antibio

6、tic effect) ：PAE也稱抗生素作用后效應(yīng)：是指在體外經(jīng)短時間接觸藥物后細(xì)菌延遲再生長的時間也稱抗生素作用后效應(yīng)：是指在體外經(jīng)短時間接觸藥物后細(xì)菌延遲再生長的時間Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪粉乖留爪】Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪粉乖留爪】0123456789頭孢西丁頭孢西丁頭孢甲肟頭孢甲肟頭孢孟多頭孢孟多頭孢噻肟頭孢噻肟頭孢呋辛頭孢呋辛頭孢磺啶頭孢磺啶頭孢唑肟頭孢唑肟頭孢唑啉頭孢唑啉頭孢他啶頭孢他啶頭孢派酮頭孢派酮拉他頭孢拉他頭孢頭孢替坦頭孢替坦頭孢曲松頭孢曲松小時TKnothe et al., 1984Dep. o

7、f Emergency Medicine【粉乖留爪粉乖留爪】v藥物濃度長時間低于細(xì)菌藥物濃度長時間低于細(xì)菌MIC值值1.Craig WA et al,Pediatr Infect J.1996;15;2562.Craig WA Respir Med, 95 Suppl A: S12-19;discussion S26-27 2001從感染部位徹底清除細(xì)菌從感染部位徹底清除細(xì)菌減少病人個體攜帶耐藥菌數(shù)減少病人個體攜帶耐藥菌數(shù)治愈病人治愈病人減少耐藥菌的選擇性減少耐藥菌的選擇性減少耐藥菌的傳播減少耐藥菌的傳播細(xì)菌學(xué)治愈細(xì)菌學(xué)治愈: 97% 臨床治愈臨床治愈 臨床感染的癥狀臨床感染的癥狀與體癥迅速消

8、退與體癥迅速消退 防止耐藥菌的傳防止耐藥菌的傳播播細(xì)菌學(xué)清除細(xì)菌學(xué)清除敏感菌敏感菌耐藥菌耐藥菌Dagan et al. Pediatr Infect Dis J 1998;17:776782TMIC40-50%規(guī)范的給藥方式意味著規(guī)范的給藥方式意味著足夠的抗生素治療足夠的抗生素治療細(xì)菌學(xué)治療失?。杭?xì)菌學(xué)治療失?。?63% 臨床治愈臨床治愈 臨床的癥狀與體癥消退緩慢臨床的癥狀與體癥消退緩慢 臨床治療失敗的危險性臨床治療失敗的危險性 增加臨床并發(fā)癥的危險增加臨床并發(fā)癥的危險 耐藥菌的產(chǎn)生耐藥菌的產(chǎn)生 耐藥菌的傳播耐藥菌的傳播敏感菌敏感菌耐藥菌耐藥菌不規(guī)范的給藥方式意味著不規(guī)范的給藥方式意味著不足量

9、抗生素治療不足量抗生素治療耐藥菌持續(xù)存在并繁殖耐藥菌持續(xù)存在并繁殖Dagan et al. Pediatr Infect Dis J 1998;17:776782TMIC85%）2）哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、替卡西林 銅綠假單胞菌、腸桿菌科細(xì)菌、G+球菌頭孢菌素類v1、第一代頭孢：頭孢噻吩、頭孢氨芐、頭孢唑林、頭孢拉定、頭孢乙晴、頭孢硫脒等對青霉素酶穩(wěn)定，因而對G球菌（除外MRS、腸球菌）有良好作用，對大腸、奇異變形、肺炎、傷寒、志賀等桿菌屬亦有較好作用，治療敏感菌所致的呼吸道、尿路、肝膽系、婦科感染、敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等總有效率達(dá)90%；但為許多G桿菌產(chǎn)生的內(nèi)酰胺酶所破壞，因此一般不

10、用于G桿菌感染，如其它腸桿菌科、不動桿菌、銅綠假單孢菌等v2、第二代頭孢菌素：頭孢呋辛、頭孢孟多、頭孢克洛、頭孢丙烯等對革蘭陽性球菌同第一代；對腸桿菌科細(xì)菌優(yōu)于第一代，遜于第三代；對-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性增加；頭孢呋辛可透過血腦屏障，治療化膿性腦膜炎；用于預(yù)防手術(shù)切口感染；腎毒性低；v3、第三代頭孢菌素：頭孢噻肟、頭孢唑肟、頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢地嗪等對G球菌作用較第一、二代頭孢弱；對G桿菌（腸桿菌科與非發(fā)酵菌）作用強(qiáng)大；頭孢他啶、頭孢哌酮對銅綠假單胞菌有良好作用對-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定；部分透過血腦屏障；無腎毒性。v4、第四代頭孢菌素：頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢克定、頭孢噻利抗菌譜和適應(yīng)癥同第三

11、代，但明顯優(yōu)于第三代；對G+和G菌均有較強(qiáng)的作用，對酶穩(wěn)定。對腸桿菌科中的腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌屬、沙雷菌屬及不動桿菌屬的作用增強(qiáng)；對超廣譜酶（ESBLs）具有低親和性；可透過血腦屏障（頭孢匹羅）其他內(nèi)酰胺類v1、頭霉素類：頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢替坦等抗菌譜與抗菌作用與第二代頭孢同；對腸桿菌科產(chǎn)ESBLs株有效；對厭氧菌（包括脆弱類桿菌）有效；對銅綠假單胞菌耐藥；適宜于外科，婦產(chǎn)科手術(shù)預(yù)防用藥v2、碳青霉烯類：亞胺培南、美羅培南、帕尼培南等抗菌譜極廣：對革蘭陽性菌、革蘭陰性菌、厭氧菌均有較強(qiáng)作用。最大特點為適用于多重耐藥或產(chǎn)ESBLs菌株引起的嚴(yán)重感染、多種耐藥革蘭陰性桿菌感染；混合菌感染；病

12、原菌未明的免疫缺陷者感染。有一定腎毒性；可 誘發(fā)癲癇 發(fā)作；v3、單環(huán)-內(nèi)酰胺類：氨曲南、卡蘆莫南對革蘭陰性桿菌的作用強(qiáng)；對革蘭陽性球菌無效，金葡菌、肺炎球菌、A組溶血性鏈球菌、草綠色鏈球菌、糞腸球菌等對本品全部耐藥；過敏反應(yīng)少，可用于青霉素類或頭孢類過敏者；二重感染少；v4、-內(nèi)酰胺酶抑制劑：舒巴坦、克拉維酸、他唑巴坦不單獨應(yīng)用，與不耐酶抗菌藥制成復(fù)合劑發(fā)揮抗菌作用，可作為產(chǎn)ESBLs菌株感染的選用藥：阿莫西林/克拉維酸鉀氨芐西林/舒巴坦鈉頭孢哌酮/舒巴坦鈉（對酮綠假單孢菌作用未增強(qiáng)）替卡西林/克拉維酸鉀（更適于嗜麥芽窄食菌感染）哌拉西林/他唑巴坦鈉后三種對銅綠假單胞菌及其他假單胞菌屬有效，

13、但頭孢哌酮/舒巴坦鈉對酮綠假單孢菌作用未增強(qiáng)v頭孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉維酸、哌拉西林/他唑巴坦：腸桿菌科 (產(chǎn)ESBLs )、銅綠、擬桿菌屬厭氧菌；替卡西林/克拉維酸更適于嗜麥芽窄單孢菌感染哌拉西林/三唑巴坦：對各種G菌有良好作用且對腸球菌和脆弱桿菌的作用強(qiáng)，可用于包括腹腔和盆腔感染在內(nèi)的多種嚴(yán)重感染和混合感染。二、氟喹諾酮類v藥理特點：1. 抗菌譜廣，尤其對革蘭陰性桿菌活性強(qiáng)；2. 體內(nèi)分布廣，痰、膽汁、前列腺等濃度高；3. 細(xì)胞內(nèi)濃度高，對軍團(tuán)菌、沙門菌、分枝桿菌、支原體、衣原體等作用良好；4. 半衰期較長，每日給藥次數(shù)少；5. 第4代抗菌譜更廣（提高了對厭氧菌的抗菌活性）、性質(zhì)更

14、穩(wěn)定、半衰期更長（Q.D給藥）、毒副反應(yīng)低、幾乎沒有光敏反應(yīng)。氟喹諾酮類主要治療范圍v1、泌尿生殖感染：單純性、復(fù)合性尿路感染，細(xì)菌性前列腺炎、淋球菌性尿道炎或?qū)m頸炎。v2、腸道感染：包括細(xì)菌性痢疾、中性粒細(xì)胞減少癥并發(fā)胃腸炎。v3、傷寒及其他沙門菌屬感染。v4、呼吸系統(tǒng)感染。v5、骨骼系統(tǒng)感染：包括G桿菌骨髓炎或關(guān)節(jié)炎。v6、G菌所致的皮膚軟組織感染、五官科感染和外科傷口感染。v7、性傳播疾病。注意事項v1、孕婦及哺乳期、18歲青少年避免應(yīng)用；v2、耐藥性增長迅速，尤其對大腸埃希菌、其次是MRSA、銅綠假單胞菌等；v3、有明顯交叉耐藥性;v4、可能引起過敏反應(yīng)、心電圖QT間期延長；v5、可出

15、現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，有癲癇史者慎用v6、與抗酸劑合用可減少其腸道吸收；v7、腎功不全者應(yīng)用本類藥物時應(yīng)減量；三、大環(huán)內(nèi)酯類v大環(huán)內(nèi)酯類抗生素是一類具有1216碳元環(huán)結(jié)構(gòu)的抗菌藥。該類藥物作用于細(xì)菌核糖體50S亞基，通過阻斷轉(zhuǎn)肽作用和mRNA位移而抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成，從而阻斷細(xì)菌的繁殖，為快速抑菌劑。v第1代：紅霉素、麥迪霉素、螺旋霉素、交沙霉素、白霉素等v第2代：90年代后上市，生物利用度高，血藥濃度高而持久，半衰期長可Q.D給藥，胃腸道反應(yīng)輕。阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素、氟紅霉素、 地紅霉素等v藥物特點分析：1. 抗菌譜與青霉素相似；2. 對支原體、衣原體、軍團(tuán)菌有良好作用；3. 新

16、品種對流感桿菌及上述病原體活性增強(qiáng)，消化道反應(yīng)少，半衰期長，有抗生素后效應(yīng)；4. 對細(xì)菌生物膜有抑制與破壞作用；5. 是社區(qū)肺炎的第一選擇；6. 紅霉素酯化物易發(fā)生肝毒性，肝功能減退者不宜應(yīng)用，包括依托紅霉素（即無味紅霉素）和紅霉素琥珀酸乙酯（即琥乙紅霉素）;大環(huán)內(nèi)酯類抗菌素的合理應(yīng)用v通常僅適用于輕中度感染，或急性、嚴(yán)重性感染在-內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類等殺菌性抗生素后的替代治療。v避免與-內(nèi)酰胺類繁殖期殺菌劑聯(lián)用，可能發(fā)生拮抗（需擴(kuò)大抗菌范圍時可酌情聯(lián)用） 。v孕婦和或有肝病者不宜選用本類酯化物。四、氨基糖苷類藥物v來自鏈霉屬：鏈霉素、新霉素、卡那霉素、妥布霉素、核糖霉素等。v來自小單胞菌屬：

17、慶大霉素、西索霉素。v半合成：阿米卡星（卡那霉素衍生物），奈替米星（西索米星的衍生物）v鏈霉素、卡拉霉素、核糖霉素對腸桿菌科、葡萄球菌屬作用較好，對銅綠假單胞菌無效。v慶大、妥布、小諾霉素、奈替米星、阿米卡星、異帕米星、依替米星對腸桿菌、銅綠假單胞菌等G桿菌作用強(qiáng)大，對葡萄球菌亦有良好作用。v巴龍霉素、新霉素、大觀霉素前兩者毒性大僅供口服或局部應(yīng)用，大觀霉素僅用于單純性淋病。v所有氨基糖苷類藥均對肺炎鏈球菌、溶血鏈球菌幾無作用。作用特點v水溶性好、性質(zhì)穩(wěn)定，屬靜止期殺菌劑v抗菌譜較廣，對球菌、需氧G桿菌有良好作用。v作用機(jī)制為與細(xì)菌核糖體30S亞基結(jié)合，抑制蛋白質(zhì)合成。v同類藥物間有交叉耐藥性

18、。v口服吸收差，一般肌注或靜注，大部分以原形由腎臟排泄。v主要不良反應(yīng)為腎毒性、耳毒性、神經(jīng)肌肉阻滯v細(xì)胞內(nèi)濃度低，但有后效作用，屬劑量依賴型藥物。每日給藥12次即可。使用氨基糖苷類藥物注意事項v密切注意腎毒性、耳毒性、神經(jīng)肌肉毒性；v社區(qū)獲得性呼吸道感染一般不用（多為肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌等感染）；v新生兒、嬰幼兒、老年患者避免使用；v孕婦、哺乳期避免應(yīng)用；v腎功不良者使用時應(yīng)減量；v不可用于眼內(nèi)或結(jié)膜下給藥，可引起黃斑壞死抗菌藥物在特殊狀態(tài)患者中的應(yīng)用強(qiáng)調(diào)個體化給藥v特殊生理狀態(tài)老年人新生兒 兒童孕婦哺乳婦女v特殊病理狀態(tài)肝功能不全 腎功能不全免疫功能缺陷小兒患者抗菌藥物藥理特點v小兒的

19、生理特點藥物酶系不成熟，血濃度偏高腎發(fā)育不全，藥物排泄減少細(xì)胞外液量大，藥物消除慢藥物與血漿蛋白結(jié)合少，游離藥物多v小兒患者用藥特點劑量宜低，按體重計算用量避免應(yīng)用毒性明顯的藥物： 氨基糖甙、多粘、磺胺、呋喃、四環(huán)素類、喹諾酮類避免肌注 某些藥物雖然主要由肝臟清除，但肝功能減退時，并無某些藥物雖然主要由肝臟清除，但肝功能減退時，并無明顯毒性反應(yīng)發(fā)生，這些藥物仍可應(yīng)用，必要時減量，明顯毒性反應(yīng)發(fā)生，這些藥物仍可應(yīng)用，必要時減量，如紅霉素、林可霉素。如紅霉素、林可霉素。 某些藥物主要經(jīng)肝清除，肝功能減退時，有明顯毒性反某些藥物主要經(jīng)肝清除，肝功能減退時，有明顯毒性反應(yīng)發(fā)生，應(yīng)避免使用這類藥物，如氯

20、霉素、利福平、異應(yīng)發(fā)生，應(yīng)避免使用這類藥物，如氯霉素、利福平、異煙肼、磺胺類、兩性霉素?zé)熾隆⒒前奉?、兩性霉素B B、四環(huán)素類。、四環(huán)素類。 藥物經(jīng)肝、腎雙途徑排泄，同時有腎功能損害時，需減藥物經(jīng)肝、腎雙途徑排泄，同時有腎功能損害時，需減量應(yīng)用，如哌拉西林、頭孢曲松。量應(yīng)用，如哌拉西林、頭孢曲松。 藥物主要由腎排泄，肝功能減退時不需調(diào)整劑量。如氨藥物主要由腎排泄，肝功能減退時不需調(diào)整劑量。如氨基糖甙類、青霉素、萬古霉素。基糖甙類、青霉素、萬古霉素。肝功能減退感染患者抗菌藥物的應(yīng)用 注： * 活動性肝病時避免應(yīng)用。 主要經(jīng)腎排泄的藥物宜減量或延長給藥時間。主要經(jīng)腎排泄的藥物宜減量或延長給藥時間。

21、對腎有毒的藥物，如兩性霉素對腎有毒的藥物，如兩性霉素B B、萬古霉素及氨基甙類等，、萬古霉素及氨基甙類等，宜避免使用。宜避免使用。 對腎功能無損害或損害不大的藥物在一般情況下，可按常對腎功能無損害或損害不大的藥物在一般情況下，可按常規(guī)給藥，但要求肝功能必須正常。規(guī)給藥，但要求肝功能必須正常。 腎功能輕、中和重度減退的給藥量分別為正常劑量的腎功能輕、中和重度減退的給藥量分別為正常劑量的2/32/31/21/2，1/21/21/51/5和和1/51/51/101/10。腎功能減退感染患者抗菌藥物的應(yīng)用v一、基本原則： 1、盡量避免使用腎毒性抗菌藥物，確有應(yīng)用指征時，必須調(diào)整給藥方案。2、根據(jù)感染的嚴(yán)重程度、病原菌種類及藥敏試驗結(jié)果等選用無腎毒性