養(yǎng)老院健康檔案模板

老年人健康檔案姓名：建檔日期：基本信息基本信息姓名：性別：□男□女出生日期：年月日年齡：歲國籍：出生地：?。▍^(qū)、市）市區(qū)籍貫：省（區(qū)、市）市民族：身份證號：婚姻：□未婚□已婚□喪偶□離婚□其他現(xiàn)住址：?。▍^(qū)、市）市區(qū)（縣）電話：郵編：戶口地址：省（區(qū)、市）市區(qū)（縣）郵編：原工作單位：職業(yè)：監(jiān)護人姓名：關系：電話：單位：付費方式□城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保障□城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險□貧困救助□商業(yè)醫(yī)療保險□全公費□全自費□其他社會保險□其他入住機構時間：年月日離開機構時間：年月日住機構天入住機構時身體狀況離開機構時身體狀況離開機構原因：□回家□轉其他養(yǎng)老機構□轉院就醫(yī)□死亡□其他簽名：年月日備注：如已經(jīng)完成首次建檔，后續(xù)年度不必填寫本表信息。健康體檢記錄姓名：性別：□男□女出生日期：年月日民族：文化程度：入住方式：□步行□輪椅其他：□拐杖□助行器□假肢□費用支出方式：□職工醫(yī)保□居民醫(yī)?！醮蟛〗y(tǒng)籌□商業(yè)保險□公費□自費平時就醫(yī)情況：醫(yī)院門診醫(yī)院住院社區(qū)醫(yī)院癥狀：□無癥狀□頭痛□頭暈□心悸□胸痛□慢性咳嗽□咳嗽□呼吸困難□多飲□多尿□體重下降□乏力□關節(jié)腫痛□視力模糊□手腳麻木□尿急□尿痛□便秘□腹瀉□惡心嘔吐□眼花□耳鳴□乳房脹痛□其他：病史既往史：□無□有：家族史：□無□有：過敏史：□無□有：一般狀況及生活方式生活自理能力□可自理□輕度依賴□中度依賴□不能自理認知功能□粗篩陰性□粗篩陽性情感狀態(tài)□粗篩陰性□粗篩陽性飲食□普食□軟食□吞咽困難□飲水嗆咳□鼻飼□其他：二便□正?！醣忝亍跖拍蚶щy□留置尿管□其他：睡眠□正常□睡眠困難□早醒□夜間吵鬧□其他：體格檢查T℃P次/分R次/分BP/mmHg意識：□清醒□嗜睡□恍惚□昏睡□昏迷皮膚□正?！醭奔t□蒼白□發(fā)紺□色素沉著□其他鞏膜□正常□黃染□充血□其他淋巴結□未觸及□鎖骨上□腋窩□其他眼部□正?！醍惓６俊跽！醍惓？谘士诖剑骸跫t潤□蒼白□發(fā)干□皸裂□皰疹齒列：□正?！跞饼X□齲齒□義齒咽部：□無充血□充血□淋巴濾泡增生口咽部病情：胸廓桶狀胸：□否□是乳房□未見異?！跚谐醢鼔K□其他肺臟呼吸音：□正?！醍惓Ａ_音：□無□干羅音□濕羅音□其他心臟心率次/分心律:□齊□不齊□絕對不齊雜音：□無□有腹部壓痛：□無□有包塊：□無□有肝大：□無□有脾大：□無□有移動性濁音：□無□有脊柱畸形：□無□有四肢畸形：□無□有神經(jīng)系統(tǒng)生理反射：□存在□無病理反射：□無□有輔助檢查檢查報告：（已做檢查打√）□血常規(guī)□尿常規(guī)□便常規(guī)□生化全項□腹部超聲□胸片檢查□心電圖感染篩查：（已做篩查打√）□新冠病毒核酸檢測□乙肝五項□丙肝抗體□梅毒抗體□艾滋病抗體主要異常結果記錄：用藥情況藥品名稱用法用量其他需說明情況健康評價與指導健康評價□體檢無異?！跤挟惓＝】抵笇А踅ㄗh復查□建議轉診□其他醫(yī)師簽字：日期：年月日時健康體檢記錄姓名：性別：□男□女出生日期：年月日民族：文化程度：入住方式：□步行□輪椅其他：□拐杖□助行器□假肢□費用支出方式：□職工醫(yī)?！蹙用襻t(yī)保□大病統(tǒng)籌□商業(yè)保險□公費□自費平時就醫(yī)情況：醫(yī)院門診醫(yī)院住院社區(qū)醫(yī)院癥狀：□無癥狀□頭痛□頭暈□心悸□胸痛□慢性咳嗽□咳嗽□呼吸困難□多飲□多尿□體重下降□乏力□關節(jié)腫痛□視力模糊□手腳麻木□尿急□尿痛□便秘□腹瀉□惡心嘔吐□眼花□耳鳴□乳房脹痛□其他：病史既往史：□無□有：家族史：□無□有：過敏史：□無□有：一般狀況及生活方式生活自理能力□可自理□輕度依賴□中度依賴□不能自理認知功能□粗篩陰性□粗篩陽性情感狀態(tài)□粗篩陰性□粗篩陽性飲食□普食□軟食□吞咽困難□飲水嗆咳□鼻飼□其他：二便□正?！醣忝亍跖拍蚶щy□留置尿管□其他：睡眠□正?！跛呃щy□早醒□夜間吵鬧□其他：體格檢查T℃P次/分R次/分BP/mmHg意識：□清醒□嗜睡□恍惚□昏睡□昏迷皮膚□正?！醭奔t□蒼白□發(fā)紺□色素沉著□其他鞏膜□正?！觞S染□充血□其他淋巴結□未觸及□鎖骨上□腋窩□其他眼部□正常□異常耳部□正?！醍惓？谘士诖剑骸跫t潤□蒼白□發(fā)干□皸裂□皰疹齒列：□正?！跞饼X□齲齒□義齒咽部：□無充血□充血□淋巴濾泡增生口咽部病情：胸廓桶狀胸：□否□是乳房□未見異?！跚谐醢鼔K□其他肺臟呼吸音：□正?！醍惓Ａ_音：□無□干羅音□濕羅音□其他心臟心率次/分心律:□齊□不齊□絕對不齊雜音：□無□有腹部壓痛：□無□有包塊：□無□有肝大：□無□有脾大：□無□有移動性濁音：□無□有脊柱畸形：□無□有四肢畸形：□無□有神經(jīng)系統(tǒng)生理反射：□存在□無病理反射：□無□有輔助檢查檢查報告：（已做檢查打√）□血常規(guī)□尿常規(guī)□便常規(guī)□生化全項□腹部超聲□胸片檢查□心電圖感染篩查：（已做篩查打√）□新冠病毒核酸檢測□乙肝五項□丙肝抗體□梅毒抗體□艾滋病抗體主要異常結果記錄：用藥情況藥品名稱用法用量其他需說明情況健康評價與指導健康評價□體檢無異常□有異常健康指導□建議復查□建議轉診□其他醫(yī)師簽字：日期：年月日時健康評估記錄姓名：性別：年齡：身份證號：評估類別：□入院評估□常規(guī)評估□即時評估健康狀況：評估結果：評估人：評估日期：健康評估記錄姓名：性別：年齡：身份證號：評估類別：□入院評估□常規(guī)評估□即時評估健康狀況：評估結果：評估人：評估日期：健康評估記錄姓名：性別：年齡：身份證號：評估類別：□入院評估□常規(guī)評估□即時評估健康狀況：評估結果：評估人：評估日期：健康評估記錄姓名：性別：年齡：身份證號：評估類別：□入院評估□常規(guī)評估□即時評估健康狀況：評估結果：評估人：評估日期：老年人日常健康記錄姓名：性別：年齡：入住日期：年月日日期/時間意識基本生命體征皮膚情況管路情況病情變化及處理措施簽字體溫（℃）脈搏（次/分）呼吸（次/分）血壓（mmHg）老年人日常健康記錄姓名：性別：年齡：入住日期：年月日日期/時間意識基本生命體征皮膚情況管路情況病情變化及處理措施簽字體溫（℃）脈搏（次/分）呼吸（次/分）血壓（m