診斷學教學課件：咳嗽與咳痰

1、咳嗽與咳痰咳嗽與咳痰咳嗽與咳痰z發(fā)生機理發(fā)生機理z病因病因z臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)z伴隨癥狀伴隨癥狀z問診要點問診要點咳嗽的發(fā)生機理咳嗽的發(fā)生機理器官神經(jīng)末器官神經(jīng)末梢受到刺激梢受到刺激傳入傳入N咳嗽中樞咳嗽中樞傳出傳出N反應器反應器咳嗽咳嗽痰液的形成痰液的形成呼吸道粘膜呼吸道粘膜 肺泡受刺激肺泡受刺激充血充血 水腫水腫 血管通透性增加血管通透性增加 腺體分泌增加腺體分泌增加滲出液或漏出液滲出液或漏出液+塵埃塵埃 粘液粘液 漿液漿液 組織物組織物微生物微生物痰液痰液慢性咳嗽的增加與空氣污染、流感的發(fā)生密切相關11/11/2021L lin, Lai K, et al. Clin Respir J 2

2、015居住公路越近（居住公路越近（100米）或米）或者車流量密度越大時，人群者車流量密度越大時，人群咳嗽患病率越高咳嗽患病率越高Pan G, et al. Respir Med (2010)動物動物: : 健康成年豚鼠（健康成年豚鼠（350-500 g350-500 g）實驗組分為暴露實驗組分為暴露1 1天、天、3 3天、天、7 7天、天、1414天組以及對照組天組以及對照組實驗組暴露于珠江隧道中（每天實驗組暴露于珠江隧道中（每天1212小時）小時）Zhangfu Fang, Kefang Lai*, et al. Gird 2014暴露于汽車尾氣與豚鼠咳嗽敏感性關系暴露于汽車尾氣與豚鼠咳嗽敏

3、感性關系肺組織病理肺組織病理: HE 400血管周圍細胞浸潤氣管周圍細胞浸潤水腫上皮脫落012345非暴露對照 組暴 露1WK暴 露2WK Inflammation Scores1.1.暴露暴露1WK1WK組組豚鼠豚鼠顯示輕顯示輕- -中度的血管周圍炎中度的血管周圍炎，輕，輕- -中度組織水中度組織水腫以及支氣管上皮部分脫落。腫以及支氣管上皮部分脫落。2.2.暴露暴露2WK2WK組組豚鼠肺組織病理改變較豚鼠肺組織病理改變較1WK1WK加重，顯示出中加重，顯示出中- -重度重度的血管、支氣管周圍炎性細胞浸潤，伴區(qū)域性肺組織水腫以及的血管、支氣管周圍炎性細胞浸潤，伴區(qū)域性肺組織水腫以及中度支氣管上

4、皮脫落。中度支氣管上皮脫落。3.3.非暴露對照組非暴露對照組豚鼠與隧道暴露組比較，支氣管、小支氣管、豚鼠與隧道暴露組比較，支氣管、小支氣管、伴行小動脈及肺泡則結(jié)構(gòu)清晰，氣道纖毛上皮排列整齊，氣管伴行小動脈及肺泡則結(jié)構(gòu)清晰，氣道纖毛上皮排列整齊，氣管/ /血管周圍無明顯炎性細胞的浸潤，偶出現(xiàn)輕度水腫變現(xiàn)血管周圍無明顯炎性細胞的浸潤，偶出現(xiàn)輕度水腫變現(xiàn)。A A 非暴露對照非暴露對照 B B暴露暴露1WK1WK C C暴露暴露2WK2WKZhangfu Fang, Kefang Lai*, et al. GIRD 2014與與非暴露對照組非暴露對照組比較比較，p0.05，p0.01，p0.001；暴

5、露于汽車尾氣后豚鼠氣道炎癥的改變暴露于汽車尾氣后豚鼠氣道炎癥的改變8咳嗽的分類咳嗽的分類v 性質(zhì)：性質(zhì)： 干咳干咳 濕咳濕咳v 時間：時間： 急性急性33周周 亞急性亞急性 3-83-8周周 慢性慢性8 8周周9咳嗽分類與病因分布 z干咳: :非感染性疾病多見，如咳嗽變異型哮非感染性疾病多見，如咳嗽變異型哮喘，嗜酸細胞性支氣管炎、胃食管反流性咳喘，嗜酸細胞性支氣管炎、胃食管反流性咳嗽、變應性咳嗽等。嗽、變應性咳嗽等。z濕咳:感染性疾病多見，如支氣管擴張、急感染性疾病多見，如支氣管擴張、急性支氣管炎、慢性支氣管炎、細菌性鼻竇炎性支氣管炎、慢性支氣管炎、細菌性鼻竇炎等。等。10急性咳嗽的主要病因急

6、性咳嗽的主要病因z普通感冒z急性支氣管炎11慢性咳嗽的分類慢性咳嗽的分類X X線檢查線檢查伴隨癥狀伴隨癥狀 明顯病變無明顯病變無明顯癥狀明顯癥狀明顯病變明顯癥狀咳嗽伴有明顯的其它癥狀或征象z COPD：呼吸困難z肺部感染:發(fā)熱、肺部浸潤影z肺癌：肺部陰影z間質(zhì)性肺炎：呼吸困難。z肺栓塞：胸痛、呼吸困難、肺部陰影z。13慢性咳嗽定義慢性咳嗽定義咳嗽咳嗽 8 8周周, , 惟一或主要癥狀惟一或主要癥狀胸部胸部X X線檢查無明顯異常線檢查無明顯異常14慢性咳嗽病因分布N=102N=4915賴克方,等.中華結(jié)核和呼吸雜志2006EB與慢性咳嗽Spectrum of causes of chronic

7、coughSpectrum of causes of chronic cough in different regions in different regionsSouthNorthn=185n=210EastNorth En=85n=183慢性咳嗽總體病因分布（慢性咳嗽總體病因分布（n=764n=764）Lai K, et al. Chest 1013慢性咳嗽的常見病因Lai KF, Chen RC, et al. Chest 2013賴克方,等.中華結(jié)核和呼吸雜志2006（一）上氣道咳嗽綜合征（UACS，又稱PNDS）（二）咳嗽變異性哮喘（CVA）（三）嗜酸細胞性支氣管炎（EB）（四）胃

8、食管反流性咳嗽（GERC）（五）變應性咳嗽（AC）中國咳嗽指南201519慢性咳嗽的常見病因（一）咳嗽變異型哮喘（CVA）（二）鼻后滴流綜合征（PNDs）（三）嗜酸細胞性支氣管炎（EB）（四）胃食管反流性咳嗽（GERC）（五）變應性咳嗽（AC）中國2015其它慢性咳嗽病因變應性咳嗽慢性支氣管炎支氣管擴張支氣管結(jié)核ACEI性咳嗽支氣管肺癌心理性咳嗽中國咳嗽指南2009兒童慢性咳嗽病因分布特點與治療原則如病因不明，或年齡太小無法進行相關檢查，可進行經(jīng)驗性治療或?qū)ΠY治療。鎮(zhèn)咳藥物不宜應用于嬰兒。中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組 中華結(jié)核和呼吸雜志. 2016, 39(5):323-354 先天性疾?。?/p>

9、氣管軟化、開口異常、大血管畸形、原發(fā)性纖毛不動綜合征、支氣管擴張癥等新生兒和嬰幼兒3歲3歲以后學齡期 咳嗽變異型哮喘 呼吸道感染相關疾病 氣道異物 變異性疾病氣管異物 z發(fā)病人群： 小兒為主，也見于其他各年齡段 年齡分布：3歲 占64.9z臨床特點： 1.異物吸入史(昏迷史) 2.咳嗽（首發(fā)、突發(fā)、嗆咳）喘鳴、發(fā)熱、阻塞性肺不張和感染 少見咳嗽病因 氣管支氣管軟化氣道狹窄氣管支氣管軟化囊性纖維性骨炎巨大氣管/支氣管癥氣管/支氣管淀粉樣變氣管異物支氣管結(jié)石病淋巴管肌瘤病肺朗格漢斯細胞組織細胞增生癥肺泡微結(jié)石癥高原反應扁桃體肥大縱隔腫瘤肺水腫肺栓塞藥物性咳嗽聲帶功能障礙其它病例1 劉XX，女，46

10、歲，某銀行省級分行信貸部負責人，因“咳嗽兩年余”來我院咳嗽門診就診。VAS評分 6分，日間咳嗽積分3分，夜間咳嗽積分1分。實驗室及輔助檢查：1、誘導痰：EOS: 0.5%2、食管24小時PH監(jiān)測：Demeeste 積分 3.9分，SAP 100%3、肺功能：正常。激發(fā)試驗：陰性。4、支氣管鏡：無異常5、FeNO: 9 ppb6、咳嗽敏感性： C5 15.6mol7、頭顱fMRI(BOLD)：大腦皮層等區(qū)域高信號初步診斷：咳嗽查因：心因性咳嗽？病例1 進一步追問患者工作情況，患者為銀行個人信貸部負責人，考核要求高，工作壓力大，負責與客戶聯(lián)絡，業(yè)務繁忙。 心理科會診示：同意心因性咳嗽診斷。給予神經(jīng)

11、調(diào)節(jié)藥物（奧氮平2.5mg QN）治療。 治療第三天，患者訴咳嗽完全緩解，迄今未在咳嗽。VAS 6分0分，日間咳嗽積分3分0分，夜間咳嗽積分1分0分。 LANCET 個案報導1、男性患兒14歲，2、反復晝夜干咳7年3、查體僅見右側(cè)變窄的外聽覺道表皮有耳垢累積，周圍的皮膚潰瘍。用棉簽刺激聽覺道前壁,可觸發(fā)顯著的咳嗽反射。4、多種輔助檢查結(jié)果皆陰性JegouxF, Chronic cough and ear wax Lancet2002新發(fā)現(xiàn)的少見慢性咳嗽病因新發(fā)現(xiàn)的少見慢性咳嗽病因Stec S, Chest 2009; 135:1535室性早搏室性早搏扁桃體增大扁桃體增大呼吸睡眠暫停呼吸睡眠暫停

12、頸椎病頸椎病Birring S, ERJ 2004;2 3:199舌根異位誕腺癥舌根異位誕腺癥譚亞夏, 等.中華結(jié)核和呼吸雜志2009曾運詳, 等.中華結(jié)核和呼吸雜志2009復發(fā)性多軟骨炎復發(fā)性多軟骨炎賴克方, 等.中華肺疾病雜志2014病病 因因z呼吸道疾病呼吸道疾病 z胸膜疾病胸膜疾病z心血管疾病心血管疾病 肺淤血、肺水腫、肺栓塞肺淤血、肺水腫、肺栓塞z消化系統(tǒng)疾?。何甘彻芊戳?，消化系統(tǒng)疾?。何甘彻芊戳?，z耳鼻咽喉系統(tǒng)：鼻炎，鼻竇炎，咽喉炎。耳鼻咽喉系統(tǒng)：鼻炎，鼻竇炎，咽喉炎。z中樞神經(jīng)因素：中樞神經(jīng)因素：臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)z咳嗽的性質(zhì)咳嗽的性質(zhì)z咳嗽的時間與節(jié)律咳嗽的時間與節(jié)律z咳嗽的音色

13、咳嗽的音色z痰的性狀與量痰的性狀與量咳嗽的性質(zhì)咳嗽的性質(zhì)z干性咳嗽干性咳嗽 急性炎癥初期、肺結(jié)核、胸膜炎、z濕性咳嗽濕性咳嗽 慢支炎、肺膿腫、空洞型肺結(jié) 核、支氣管擴張咳嗽的時間與節(jié)律咳嗽的時間與節(jié)律z發(fā)作性咳嗽發(fā)作性咳嗽 異物誤吸 氣管、隆突受壓 哮喘z長期慢性咳嗽長期慢性咳嗽 慢性呼吸道疾病z夜間咳嗽夜間咳嗽 左心衰竭 哮喘 肺結(jié)核咳嗽的音色咳嗽的音色z聲音嘶啞聲音嘶啞 聲帶、喉病變聲帶、喉病變 喉返神經(jīng)麻痹喉返神經(jīng)麻痹z金屬音金屬音 氣管狹窄、心因性咳嗽氣管狹窄、心因性咳嗽z雞鳴樣雞鳴樣 百日咳百日咳 會厭、喉疾患會厭、喉疾患 氣管受壓氣管受壓z低微或無聲低微或無聲 聲帶麻痹聲帶麻痹 極

14、度衰弱極度衰弱痰的性狀和量痰的性狀和量z性質(zhì)性質(zhì)z顏色顏色 z氣味氣味z量量 痰量多靜置后分層痰量多靜置后分層 上層上層 泡沫泡沫 中層中層 漿液或漿液膿性漿液或漿液膿性 下層下層 壞死組織壞死組織伴隨癥狀伴隨癥狀z發(fā)熱發(fā)熱z胸痛胸痛z呼吸困難呼吸困難z大量膿痰大量膿痰z咯血咯血z杵狀指杵狀指z哮鳴音哮鳴音問診要點問診要點z起病急緩、病程起病急緩、病程z程度、誘因、時間節(jié)律程度、誘因、時間節(jié)律z音色音色z咳痰咳痰 性狀、顏色、氣味、量性狀、顏色、氣味、量z伴隨癥狀伴隨癥狀z既往病史、用藥史既往病史、用藥史誘導痰細胞學檢查建立了全國第一家咳嗽實驗室，并將誘導痰檢查由科研轉(zhuǎn)化為臨床常規(guī)檢測方法。來

15、自全國28個省、自治區(qū)、直轄市的近百家單位的醫(yī)療技術人員前來本實驗室學習和進修慢性咳嗽診治檢查技術，與7家單位共建咳嗽實驗室。誘導痰細胞分類檢測例數(shù)年度比較建立誘導痰細胞分類正常值。羅煒，國際呼吸雜志，2007咳嗽的少見病因咳嗽的少見病因賴克方賴克方.慢性咳嗽慢性咳嗽 2008慢性支氣管炎支氣管擴張支氣管結(jié)核ACEI性咳嗽支氣管肺癌心理性咳嗽肺部疾病肺部疾病肺外疾病肺外疾病氣管支氣管軟化氣道狹窄氣管支氣管軟化囊性纖維性骨炎氣管/支氣管增大氣管/支氣管淀粉樣變氣管異物支氣管結(jié)石淋巴管平滑肌瘤肺朗格漢斯組織細胞增生癥肺泡微結(jié)石高原反應扁桃體肥大縱膈腫瘤肺水腫肺血栓栓塞癥藥物引起的咳嗽聲帶功能不全其

16、他結(jié)締組織病 風濕性關節(jié)炎 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 硬皮病 Sjogren綜合征 復發(fā)性多軟骨炎 混合型結(jié)締組織病 脈管炎 Wegner氏肉芽腫 巨細胞性動脈炎 食管疾病 氣管-食管瘺 腸道炎癥性疾病 克羅恩氏病 潰瘍性結(jié)腸炎 甲狀腺疾病 胸腺瘤 甲狀腺炎 其他慢性咳嗽病因涉及的學科z內(nèi)分泌科z血液科z心內(nèi)科z口腔科z胸外科 z骨科 呼吸內(nèi)科 耳鼻咽喉科 消化內(nèi)科 神經(jīng)內(nèi)科 心理科 風濕科 中國咳嗽診治指南英文版發(fā)布中國咳嗽診治指南英文版發(fā)布(2011)(2011)目標：與國際接軌又具有中國特目標：與國際接軌又具有中國特色的高質(zhì)量循證臨床診治指南色的高質(zhì)量循證臨床診治指南中國咳嗽診治指南修訂中國咳嗽診治指南修訂(2015)(2015)中國咳嗽論壇(2007-2015)十屆全國慢性咳嗽學習班