急性缺血性卒中治療策略提高篇PPT課件

1、列寧斯大林丘吉爾羅斯福李鐘郁沙龍肢體癱瘓言語障礙視力障礙 感覺障礙認知障礙意識障礙時間就是大腦可防可治慢性疾病發(fā)病急驟的慢性疾?。撼鲅宰渲心X出血蛛網(wǎng)膜下腔出血缺血性卒中動脈粥樣硬化性小動脈性心源性其他時間就是大腦腦出血缺血性卒中蛛網(wǎng)膜下腔出血經(jīng)典癥狀：異質(zhì)性強的綜合征：腦血管?。喊l(fā)病急驟的慢性病中國腦血管病疾病負擔(dān)嚴重腦血管病是中國第一死因中國卒中死亡率是北美的5倍陳竺: 衛(wèi)生部全國第三次死因調(diào)查, 2008, 人民衛(wèi)生出版社S Claiborne Johnston, Lancet Neurol. 2009; 8: 34554（n/10萬）卒中亞型、內(nèi)科疾病和嚴重程度變量N=21902腦血管

2、病類型 SAH ICH IS TIA 其他744(3.4%)5136(23.4%)14526(66.3%)1369(6.2%)137(0.6%)內(nèi)科疾病 卒中史 糖尿病 高血壓 高脂血癥 冠心病 房顫6773(30.9%)3866(17.7%)13842(63.2%)2123(9.7%)2590（11.8）1200(5.5%)NIHSS 1410887(49.7%)7609(34.7%)3406(15.6%)Wang YJ,Cui LY, Ji XM, et al. IJS 2011:6(4):355-361缺血性卒中不是一個病，是多種病因和發(fā)病機制構(gòu)成的臨床綜合征4早期救治的關(guān)鍵：再灌注和神

3、經(jīng)保護基于發(fā)病時間患者分類及其處理一般處理基于發(fā)病時間患者分類及其處理3 hours6 hoursConfidence limitsCurrent LicenseECASS IIIIST - 3卒中發(fā)病到溶栓時間（分鐘）優(yōu)勢比缺血性卒中的溶栓治療不同時間窗內(nèi)每100個病人有利和有害的人數(shù) Lansberg et al, Stroke 2009獲益有害不同溶栓治療人群3個月的結(jié)局(mRS)Lancet, 2007, 369: 275-282.基于績效指標的預(yù)后naORP值功能獲益(mRS): IV tPA for 2 hours卒中后1個月12400.500.330.760.0012卒中后3個月

4、10430.470.320.690.0002卒中后6個月9600.520.350.760.0009心血管事件和死亡風(fēng)險: 出院時使用抗栓藥物卒中后1個月內(nèi)179520.190.160.230.0001卒中后3個月內(nèi)169080.330.280.390.0001卒中后6個月內(nèi)161630.410.350.470.0001心血管事件和死亡風(fēng)險: 出院時針對房顫的抗凝治療卒中后1個月內(nèi)24960.280.160.510.0001卒中后3個月內(nèi)23190.510.350.730.0003卒中后6個月內(nèi)21900.590.440.800.0004心血管事件和死亡風(fēng)險: 出院時使用降脂藥物治療卒中后1個月

5、內(nèi)88810.810.601.110.1930卒中后3個月內(nèi)84060.920.731.150.4450卒中后6個月內(nèi)80750.940.781.130.5115Circulation. 2010;122:1116-1123.指南（ACCP-9、ASA)靜脈溶栓關(guān)鍵救治時間點Fonarow GC et al. Circulation. 2011;123:750-758.DTN60min的患者比例1082 GWTG-Stroke Hospitals1082家項目目標醫(yī)院P0.0001至少10例rtPA溶栓的醫(yī)院(N=641)Range 0%-79.2%Fonarow GC et al. Circ

6、ulation. 2011;123:750-758.DTN60min醫(yī)院間變異GWTG數(shù)據(jù)庫DTN60min對結(jié)局的影響預(yù)后OR95%CIp死亡0.780.69-0.900.0003出院回家0.980.91-1.070.7310出院回家或急性期康復(fù)1.070.98-1.170.1277出院用救護車1.030.95-1.130.4848LOS(4d)0.980.91-1.050.4982癥狀0.880.75-1.020.0886癥狀性出血0.810.59-1.130.2171任何并發(fā)癥0.910.81-1.020.1148調(diào)整后，DTN每減少15分鐘，在院死亡減少5NIHSS Data52.2%

7、48.2%患者比例2008年中國缺血性卒中溶栓藥物的使用Stroke. 2011;42:1658-1664.Wang Y et al. Stroke 2011;42:1658-1664中國溶栓(DTN)到醫(yī)院至溶栓時間到醫(yī)院至影像學(xué)檢測時間影像學(xué)檢測至溶栓時間Wang Y et al. Stroke 2011;42:1658-1664溶栓onset-to-needle 時間比較Wang Y et al. Stroke 2011;42:1658-1664溶栓治療相關(guān)因素影響因素年齡受教育程度初中 VS 小學(xué)或更低高中 VS 學(xué)?；蚋驮缕骄杖隢iHSS評分發(fā)病后至到達醫(yī)院時間未校準校準后結(jié)論在

8、發(fā)病3小時到達醫(yī)院的急性缺血性卒中患者約15接受溶栓治療，從發(fā)病到給藥時間（door-to-needle time）、尤其是影像到給藥時間（ imaging-to-needle time）明顯長于發(fā)達國家，減少院內(nèi)延誤將會改善靜脈溶栓現(xiàn)狀。Stroke. 2011;42:1658-1664.3 hours6 hoursConfidence limitsCurrent LicenseECASS IIIIST - 3Stroke onset to treatment time (minutes)odds ratio缺血性卒中的溶栓治療指南推薦: 時間窗選擇-4.5h溶栓治療開始時間與預(yù)后阿替普酶安

9、慰劑阿替普酶安慰劑阿替普酶安慰劑阿替普酶安慰劑患者（%）患者（%）患者（%）患者（%）基于發(fā)病時間患者分類及其處理缺血半暗帶缺血核心區(qū)血流減少到正常的15缺血半暗帶血流減少到正常的4015IschemiccoreIschemicpenumbraOcclusion(clot or embolus)Lipton P. Physiological Reviews 1999; 79: 1431-1568 Lo EH et al. Nat Rev Neurosci 2003; 4: 399-415缺血半暗帶 多模式影像學(xué)再灌注是治療的關(guān)鍵再灌注（reperfusion)恢復(fù)器官或組織的血流再通（reca

10、nalization)血管阻塞部位建立新的通道和路徑再血管化（revascularization)通過外科技術(shù)提供新的額外的強化的血流供應(yīng)MERCIGralla J et al. Stroke 2012;43:280-285Copyright American Heart Association兩類不同的merCI裝置PenumbraGralla J et al. Stroke 2012;43:280-285Copyright American Heart Association不同大小的Punumbra吸管基于Trevo系統(tǒng)的血栓切除對大血管閉塞血管再通的作用 Thrombectomy RE

11、vascularization of large Vessel Occlusions in acute ischemic stroke(TREVO) Wahlgren, Macho, Killer, Liebeskind, Jansen, for the TREVO investigators TREVO研究設(shè)計將微導(dǎo)管放置在血栓遠端，Trevo 通過微導(dǎo)管傳送； Trevo 釋放后可使血凝塊在裝置內(nèi)集聚，能夠取出最完整的血栓，使血栓切除更簡單和可預(yù)測 Trevo 系統(tǒng)研究設(shè)計多中心、前瞻性、單支干預(yù)研究大血管閉塞引起的急性缺血性卒中患者，癥狀發(fā)生在8小時以內(nèi) 患者基線特征NIHSS臨床改善主

12、要終點：血管再通程度系統(tǒng)使91.7%患者TICI分級達到2a級以上78.3%達到2b級以上91.7%患者TICI分級達到2a級以上78.3%達到2b級以上次要終點90天的mRS：55%達到mRS（0-2）90天死亡率：22%器械相關(guān)嚴重不良事件發(fā)生率：5%24小時內(nèi)癥狀性ICH發(fā)生率：5%mRS預(yù)后Solitaire FR Solitaire With The Intention For Thrombectomy (SWIFT) Jeffrey L. SaverRalph L. SaccoGralla J et al. Stroke 2012;43:280-285Copyright Ameri

13、can Heart AssociationMCA閉塞患者治療后血流即刻恢復(fù)SWIFT結(jié)果基于發(fā)病時間患者分類及其處理中國缺血性卒中分型(CISS)中國缺血性卒中病因?qū)W亞型（CISS）Gao S, et al. Frontiers in Neurology, 2011, 2(6):1-5.大動脈粥樣硬化性（LAA）心源性卒中（CS）穿支動脈疾?。≒AD）其他病因（OE）病因不明（UE）CISS分型主動脈弓顱內(nèi)/顱外動脈穿支動脈閉塞動脈-動脈栓塞低灌注/栓子清除下降混合機制基于病因和發(fā)病機制的干預(yù)病因和發(fā)病機制抗栓治療他汀降壓其他大動脈粥樣硬化性載血動脈斑塊堵塞穿支氯吡格雷阿司匹林當(dāng)LDL2.1m

14、mol時啟用他汀強化他汀降壓達標首選CCB動脈到動脈栓塞阿司匹林氯吡格雷一周后改為氯吡格雷立即啟動，不考慮LDL水平強化他汀降壓達標首選CCB低灌注栓子清除障礙阿司匹林氯吡格雷一周后改為氯吡格雷立即啟動，不考慮LDL水平強化他汀謹慎降壓首選CCB擴容支架心源性卒中華發(fā)林當(dāng)LDL2.6mmol時啟用他汀標準他汀降壓達標首選ARB如果是冠心病所致，則他汀按冠心病相應(yīng)選擇用藥穿支動脈疾病 阿司匹林氯吡格雷當(dāng)LDL2.6mmol時啟用他汀標準他汀降壓達標首選ACEI/ARB載體動脈（斑塊或血栓）阻塞穿支動脈Frontiers in Neurology 2011;2:1-5因基底動脈粥樣硬化性斑塊形成，

15、阻塞了腦干穿支動脈，造成腦干穿支動脈分布區(qū)的急性孤立梗死灶動脈-動脈栓塞Frontiers in Neurology , 2011;2:1-5右側(cè)頸內(nèi)動脈閉塞，右側(cè)大腦中動脈分布區(qū)流域性梗死灶形成，頸部血管超聲檢查提示同側(cè)頸動脈存在易損斑塊，考慮此梗死灶為動脈-動脈栓塞所致（已排除心源性卒中的危險因素）低灌注/栓子清除下降Frontiers in Neurology 2011;2:1-5左側(cè)大腦中動脈M1段嚴重狹窄，造成左側(cè)大腦中動脈分布區(qū)低灌注，左側(cè)內(nèi)分水嶺區(qū)域形成梗死灶?；旌蠙C制Frontiers in Neurology 2011;2:1-5左側(cè)頸內(nèi)動脈急性閉塞，造成左底節(jié)區(qū)、前分水嶺、內(nèi)分水嶺及左額葉梗死灶形成，表現(xiàn)為顱內(nèi)外大動脈粥樣硬化性腦梗死三種發(fā)病機制的混合。SAMMPRIS中積極藥物治療(AMM)方案簡單、明確的干預(yù)目標和方案阿司匹林325 mg/ d氯吡格雷75 mg/d治療90天 危險因素干預(yù)目標