手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案

1、手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案檢查標準 1：實行患者病情評估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計劃，并進行定 期評估，根據(jù)患者病情變化和評估結(jié)果調(diào)整診療方案?？己朔椒案倪M措施：全面推行患者病情評估及告知制度，由中級以上資 質(zhì)主管醫(yī)師填寫。普通患者診療方案由主治醫(yī)師以上人員確定，疑難危重患者方案 需經(jīng)副高以上人員確定。整診療方案隨病情變化和評估結(jié)果及時調(diào)整，檢查、治 療、手術(shù)計劃及方案調(diào)整、分析在病歷須中有記錄。檢查標準 2：實行手術(shù)資格準入、分級管理制度，重大手術(shù)報告、審批制度。考核方法及改進措施：各手術(shù)科室制定本專業(yè)的手術(shù)分級管理制度，并對臨床 醫(yī)師的手術(shù)實行分級管理，按手術(shù)權(quán)限實施手術(shù)。

2、按規(guī)定實行重大手術(shù)報告、審批 制度，有原始資料記錄。由科室、職能部門檢查落實情況，反饋、改進。檢查標準 3：加強圍手術(shù)期質(zhì)量控制，重點是術(shù)前討論、手術(shù)適應癥、風險評 估、術(shù)前查對、操作規(guī)范、術(shù)后觀察及并發(fā)癥的預防與處理、醫(yī)患溝通制度的落 實。術(shù)前：診斷、手術(shù)適應癥明確，術(shù)式選擇合理，患者準備充分，與患者溝通并 簽署手術(shù)和麻醉同意書、輸血同意書等，手術(shù)前查對無誤。術(shù)中：手術(shù)操作規(guī)范， 輸血規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，術(shù)式改變等及時告知家屬或委托人。術(shù)后： 觀察及時、嚴密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。提高術(shù)前診斷與病理診斷相符率?？己朔椒案倪M措施：各手術(shù)科室應建立圍手術(shù)期質(zhì)量控制的工作規(guī)范，加強

3、 術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后環(huán)節(jié)控制力度，建立大中型手術(shù)術(shù)前討論、醫(yī)患溝通（談話）、 重大手術(shù)術(shù)前醫(yī)療技術(shù)損害預警告知等制度，要求全面、細致，病歷中詳細記載， 準確記錄。檢查標準 4：麻醉工作程序規(guī)范，術(shù)前麻醉準備充分，麻醉意外處理及時，實 施規(guī)范的麻醉復蘇全程觀察?？己朔椒案倪M措施：麻醉科完善本科室麻醉安全管理制度及工作程序規(guī)范， 重點術(shù)前查房與術(shù)后訪視，針對不同麻醉要求和病人具體病情進行分類管理，有麻 醉意外應急預案，規(guī)范復蘇及出手術(shù)室標準，建立復蘇全程觀察記錄，提高麻醉安 全性。檢查標準 5：加強運行病歷的監(jiān)控與管理，落實核心制度和規(guī)范要求，提高醫(yī) 療質(zhì)量，保障治療安全、及時、有效、經(jīng)濟。考核方

4、法及改進措施：明確各級醫(yī)師病歷書寫職責，嚴格遵守病歷書寫規(guī)定， 病歷體現(xiàn)診斷及時、檢查合理、治療恰當，知情同意書完備。由科主任負責對本科 室落實、執(zhí)行十四項核心制度情況進行檢查監(jiān)督，科室設(shè)兼職質(zhì)控員，明晰其分工。科主任組織 質(zhì)檢員及相關(guān)人員，及時檢查、評價、監(jiān)督、保障運行中病歷質(zhì)量及醫(yī)療質(zhì)量，發(fā) 現(xiàn)問題及時整改、處理。檢查標準 6：落實三級醫(yī)師負責制，加強護理管理?？己朔椒案倪M措施：嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師負責制度，在臨床科室的整個醫(yī) 療活動中，必須履行科主任領(lǐng)導下的三級負責制，逐級負責，逐級請示。各科室在 相關(guān)制度制訂中要明確規(guī)定各級醫(yī)師查房要求，盡量能確定各級醫(yī)師查房時間，由 質(zhì)控、醫(yī)務部門不定

5、期參加各科室、各級醫(yī)師查房，并對終末病歷及環(huán)節(jié)病歷進行 檢查、落實。檢查標準 7：規(guī)范治療，合理用藥，嚴格執(zhí)行抗菌藥物臨床應用指導原則 及其他藥物治療指導原則、指南?？己朔椒案倪M措施：按照抗菌藥物臨床應用指導原則及濟南市中心醫(yī)院 制訂的抗菌藥物分級管理實施細則，規(guī)范科室內(nèi)抗菌素應用，由質(zhì)檢及臨床藥學 制定相應的檢查落實方案，有整改通知，有落實及改進的措施及記錄。檢查標準 8：有危重病人搶救流程，規(guī)范三級醫(yī)師報告和職責，提高搶救成功 率；嚴格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報告制度，不瞞報和漏報?？己朔椒案倪M措施：各專業(yè)制定本專業(yè)的危重病人搶救流程，加強急危重病 人搶救理論、技能及操作規(guī)程的的培訓，急危重癥搶救成功率須80%。規(guī)范三級醫(yī)師報告和職責，以及不良事件報告制度和信息反饋制度。并形成重大、復雜事件 科級、院級分級響應機制。檢查標準 9：采取有效措施，縮短擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日?？己朔椒案倪M措施：對診斷明確、符合