198)臨床藥師指導(dǎo)靜脈用藥調(diào)配案例分析2

1、臨床藥師指導(dǎo)靜脈用藥調(diào)配案例分析胡光煦摘要：冃的探討臨床笏師在靜脈川約配伍方面的指導(dǎo)作川。方法通過中藥注射劑不合理使 用，抗生素不合理使用，含鉀離了約物使用，維生素c與維生素k1的配伍使用，脂肪乳與 電解質(zhì)配伍使川幾個案例的分析，提出不合理調(diào)配原因及正確的調(diào)配方法。結(jié)果與結(jié)論臨 床藥師針對臨床需要發(fā)揮藥學(xué)專長，可提高藥物治療水平，促進藥物治療的有合理性、有效 性及安全性。關(guān)鍵詞：臨床藥師：靜脈用藥；案例分析臨床藥學(xué)的工作核心是合理用藥，臨床藥師的使命是捉供藥7服務(wù)。美國醫(yī)院的藥師協(xié) 會對藥學(xué)服務(wù)的定義為：以患者為中心的全方位服務(wù)，以推進社會川藥的合理性、提高人們 的健康水平、降低衛(wèi)生資源的消耗

2、為冃的。臨床藥師可通過多璽途徑提供臨床服務(wù)。我院臨 床藥師除了?？贫c下臨床服務(wù)外，臨床藥師還以靜脈用藥調(diào)配中心（ptvas）為依托，為 臨床捉供臨床川笏調(diào)配方面的服務(wù)。在此以具體的臨床實例闡述臨床藥師在呼吸科藥學(xué)服務(wù) 中發(fā)揮的作用1 中藥注射劑的不合理使用1. 1舒血寧注射液的溶媒選擇及與抗生素的聯(lián)合應(yīng)用例：0.9%氯化鈉注射液250ml +舒血寧注射液6支靜滴0. 9%氯化鈉注射液250ml +注射用頭fg他腱3. 0g 靜滴【藥師提示】舒血寧注射液為銀杏葉經(jīng)提取制成的滅菌水溶液，具冇擴張血管、改善微循環(huán)，改善血 液流變，清除自由基的作川，在我院得到廣泛應(yīng)用。該藥物應(yīng)川人群以老年患者為主。

3、該藥 物說明書記載其不良反應(yīng)少，偶見過敏性皮炎、腹痛、腹瀉、食欲減退、惡心、血管神經(jīng)性 水腫、便秘、腹脹、心率加快、輕度頭痛、頭暈、乏力、胸悶等癥狀；部分患者冇轉(zhuǎn)氨酶上 升現(xiàn)彖；罕見過敏性休克。舒血寧注射液說明書有以下明確規(guī)定：1）靜脈滴注用法：用葡萄糖注射液稀釋至250ml或500ml后使用；2）注意事項：謹慎聯(lián)合用藥，如確需聯(lián)合用藥，兩者之間應(yīng)間隔一段時間。到目前為止，已確認舒血寧注射液不能氨茶堿（溶液呈黃綠色）、阿昔洛韋（溶液明 亮的呈黃綠色）、注射用奧美拉醴鈉配伍使用。禁止與抗生素聯(lián)合使川，尤其不能與青霉 素類高敏藥物合并使用。舒血寧注射液口 j加重頭他曲松鈉致凝血障礙，建議舒血寧避免

4、和抗血小板藥物或抗凝藥 物聯(lián)合使川，如臨床確冇必要聯(lián)合應(yīng)用，注意監(jiān)測凝血功能悄況。冇文獻報道，舒血寧和前列地爾（出現(xiàn)白色絮狀物）、咲塞米（溶液呈茶色）配伍 禁忌。藥物配伍禁忌不只是發(fā)生在輸液瓶中，在血管中也口j發(fā)生，如若要聯(lián)合使用與舒血寧 注射液冇配伍禁忌的約物，應(yīng)間隔4小時以上。舒血寧注射液靜脈滴注時，必須稀釋以后使川。嚴格控制滴注速度和川藥劑量。建議滴 速小于40滴/min,般控制在1530滴/min。首次用藥、宜選用小劑量,慢滴速。禁止使 川靜脈推注的方法給藥。臨床用藥應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，用藥前詳細詢問患者冇無過敏史。臨床川藥 時，建議根據(jù)患者年齡、病情、體征等從低劑量開始，緩慢滴入，1個療程不

5、宜大于2周。 堅持中病即止，防止長期用藥。對長期使用的在每個療程間要冇一定的時間間隔。1. 2丹參注射液與低分子右旋糖酹注射液配伍使用例：低分了右旋糖肝注射液500ml x 0.5瓶+丹參注射液10ml x 3靜滴【藥師提示】丹參注射液為屮藥注射劑，是丹參藥材經(jīng)水煮醇沉、濃縮、過濾后制得的滅菌注射制劑。 其說明書明確要求期一般不得與其他藥物配伍使用。使用丹參注射液需注意以卜兒點：1. 本品不宜與抗癌藥、止血藥、抗酸藥、阿托品、細胞色索c、維生索bi、維生素&、 麻黃堿、絡(luò)貝寧、士的寧、雄性激素等藥聯(lián)合使用。2. 木品不宜與中藥藜蘆同時使用。3. 木品與抗生素、維生素c、肝素、東萇君堿、

6、酚妥拉明、硫酸鎂等聯(lián)合使用，可產(chǎn)生 協(xié)同作用及減少笏物某些不良反應(yīng)。4. 木品不宜與其它藥物在同一容器內(nèi)混合使用。5. 本品是屮藥制劑，保存不當(dāng)町能影響產(chǎn)品質(zhì)量。使用前必須對光檢查，如發(fā)現(xiàn)藥液出 現(xiàn)渾濁、沉淀、變色、漏氣或瓶身細微破裂者，均不能使用。有文獻報道丹參注射液與低分子右旋糖肝配伍使用引起過敏性休克，建議兩者聯(lián)合使用 屮間間隔至少50ml葡萄糖注射液或牛理鹽水，以避免adr的發(fā)牛分別輸注時應(yīng)嚴格按照說明 書上要求的川法與川量應(yīng)川，不得擅自更改川法，不得擅自加大約物劑量或減少稀釋谿液量 容積比以不超過6%為宜，選擇5%衙萄糖注射液稀釋,不宜川10%葡萄糖注射液、生理鹽水或 林格氏液，因其

7、可能與中藥成分發(fā)生鹽析而產(chǎn)生不溶性微粒1. 3紅花黃色素注射液的用量選擇例：西克（紅花黃色素注射液）2瓶（200ml）,靜滴，1次/li （1例）【藥師提示】西克注射液說明書中“用法用量”部分明確規(guī)定：每日一次，每次一瓶（100ml）, 14天 為一療程，滴速不得高于30滴/分鐘。臨床應(yīng)川中商注射劑時不宜超劑量使用：由于超劑 量使用可直接導(dǎo)致輸液屮不溶性微粒增加，發(fā)牛血管栓塞等不良事件的可能性増加，因此須 嚴格控制最大單次用量中約注射劑成分復(fù)雜，多數(shù)注射劑的理化性質(zhì)、體內(nèi)吸收、代謝過程、量效關(guān)系、毒性 作用、adr、藥物穩(wěn)定性研究工作滯后，因此，在臨床用約過程中，應(yīng)嚴格執(zhí)行國家衛(wèi)生部頒 布的中

8、藥注射劑臨床應(yīng)丿ij基木原則的規(guī)定，按照藥物說明書的給笏劑量、配伍方法、稀釋濃 度及川藥療程川笏，合理選擇給藥途徑。2. 抗生素的不合理使用2. 1阿莫西林氟氯西林溶媒選擇例：5%葡萄糖鈉注射液250ml +弗威（阿莫西林氟氯西林）l5g,靜滴，【藥師提示】裴云萍等研究表明阿莫西林鈉在復(fù)方氯化鈉注射液、滅菌生理鹽水中較為穩(wěn)定，在匍 萄糖注射液中降解較快，其衙萄糖配伍液于室溫25± 1 °c放置2h后，阿莫西林鈉相對百分含 量下降了 3%10%,于37°c±1°c放置2h后,其相對百分含量下降至90%以下。朱華等人的研究也表明，阿莫西林與10%筍

9、萄糖注射液、5%衙萄糖注射液、衙萄糖氯 化鈉注射液、復(fù)方氯化鈉注射液、0.9%氯化鈉注射液5種輸液配伍后，6h內(nèi)配伍液均澄明， 無渾濁、沉淀及氣體產(chǎn)生，但與含筍萄糖的輸液配伍后顏色逐漸市無色加深為淡黃色。氯化 鈉及復(fù)方氯化鈉組兇變化不明顯，與含衙萄糖的輸液配伍后，ph逐漸降低。谿物含量在氯 化鈉和復(fù)方氯化鈉中穩(wěn)定，在含衙萄糖的輸液中不穩(wěn)定，10%衙萄糖注射液中穩(wěn)定性最差。 舒巴坦也成類似變化。有研究表明氟氯西林在5%衙萄糖、果糖、果糖氯化鈉、轉(zhuǎn)化糖輸液中在6h內(nèi)其外觀 性狀、ph值均無明顯改變，藥物含量在與轉(zhuǎn)化糖注射液的配伍溶液在6h后降解0. 4%,與果 糖注射液、5%衙萄糖注射液、果糖氯化

10、鈉注射液的配伍溶液在6個小時后分別降解4.8%、 3.8%、4.2%。試驗結(jié)果表明，氟氯西林鈉在轉(zhuǎn)化糖注射液中6h內(nèi)穩(wěn)定，在果糖注射液、5% 葡萄糖注射液、果糖氯化鈉注射液中6h內(nèi)基本穩(wěn)定。由此町見，阿莫西林氟氯西林在氯化鈉注射液中穩(wěn)定性較佳，為臨床輸液首選溶媒。2. 2兩種抗生素的聯(lián)用例：0.9%氯化鈉注射液100ml+倍能（美羅培南）0.5g靜滴0.9%氯化鈉注射液100ml +立健舒（頭葩哌酮/舒巴坦）4.5g靜滴【藥師提示】1、頭他哌酮/舒巴坦為頭他哌酗和舒巴坦的復(fù)方制劑。頭他哌酗，系第三代頭他菌素， 主要通過抑制細菌細胞壁的合成而起殺菌作丿ij；舒巴坦，系b內(nèi)酰胺酶抑制谿，它單獨應(yīng)

11、用除對淋球菌和不動桿菌屬冇較弱抗菌活性外，不具冇其它抗菌活性，但它對由耐藥菌株產(chǎn) 生的多種b內(nèi)酰胺酶具冇不可逆的抑制作用，可增強頭泡哌酮對抗多種b內(nèi)酰胺酶的降解 能力。當(dāng)約物進入菌體后，舒巴坦與菌體內(nèi)的b-內(nèi)酰胺酶（或胞外酚）產(chǎn)生不nj逆的結(jié)合， 可保護頭泡哌酮不受b -內(nèi)酰胺釀水解,對頭抱哌酮具有明顯的增效作用。2、美羅培南為人工合成的廣譜碳青霉烯類抗生素。其作用特點是：對b-內(nèi)酰胺酶高度 穩(wěn)定，且本身尚有酶抑制作川。對人多數(shù)革蘭陽性菌、革蘭陰性菌均敏感，尤具對革蘭陰性 菌有很強的抗菌活性。其抗菌譜和抗菌活性與亞胺培南相似，但對腎小管二肽酶的穩(wěn)定性比 亞胺培南高4倍，可單獨使用。3、美羅培南

12、和頭他哌酮/舒巴坦抗菌譜相近，兩者聯(lián)合增大了二重感染發(fā)生幾率。抗生素的聯(lián)合應(yīng)川應(yīng)謹慎，臨床沒冇明確指征不宜聯(lián)合應(yīng)用抗生素，不合理的聯(lián)川不僅 不能增加療效，反而降低療效，增加不良反應(yīng)和產(chǎn)生耐線性機會?？咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo) 原則規(guī)定：單一商物町冇效治療的感染，不需聯(lián)合用藥，僅以下5種情況可作為聯(lián)合應(yīng)川 抗生素的參考指征：1.原因未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴垂感染。2.單一抗 菌藥物不能控制的需氧菌及丿犬氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。3.單一抗菌約 物不能控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等嚴重感染。4.需長程治療，但病原菌易對某些抗 菌藥物產(chǎn)生耐費性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病。5.由

13、于線物協(xié)同抗菌作川，聯(lián)合用藥 時應(yīng)將毒性人的抗菌藥物劑量減少。2. 3糖尿病患者的加替沙星使用問題例：5%葡萄糖注射液250ml+辰立（加替沙星）0. 4g+胰島素4u【藥師提示】加替沙星為8卬氧基氟嗪諾酗類外消旋體化合物，通過抑制細菌的dna旋轉(zhuǎn)酶和拓撲 異構(gòu)酶iv,從而抑制細菌dna的復(fù)制、轉(zhuǎn)錄及修復(fù)。經(jīng)確認，該患者為糖尿病患者。加替沙星對血糖冇十?dāng)_作川，町引起高血糖或低血糖, 糖床病患者應(yīng)避免使川加替沙星。糖丿錄病患者若確實需要加替沙星抗感染治療，應(yīng)川本藥時 應(yīng)注意監(jiān)測血糖，如血糖異簾，應(yīng)停藥。4. 青霉索與氨茶堿聯(lián)合使川問題0. 9%氯化鈉注射液100ml +青霉索800丿j u +

14、m茶堿注射液0. 25g【藥師提示】青霉素為天然青霉素類藥物，繁殖期殺菌藥。該約物化學(xué)性質(zhì)不穩(wěn)定，在酸性環(huán)境和堿 性環(huán)境下均易降解失效。氨茶堿為強堿性藥物，青霉素與z配伍后，溶液兇值可達到8, 青霉素很快降解失效，青霉素的降解產(chǎn)物為志民院，可引起患者出現(xiàn)過敏反應(yīng)。青霉素及青霉素類藥物應(yīng)單獨給藥，不宜與其他藥物配伍使用。冇資料記載，青霉素不 宜與間疑胺、去氧腎上腺素、維生素c、氯丙嗪、異丙嗪、廿肅、酚妥拉明、去甲腎上腺素、 阿托品、氯苯那敏、輔酚a、細胞色素c、催產(chǎn)素、維生素弘、利血平、苯妥英鈉、麥角新 堿等混合使川。因乙醇能加速內(nèi)酰胺環(huán)水解，青霉素亦不能與以乙醇為溶媒的藥物配伍使川，如氫 化可

15、的松、氯霉素等直接配伍，4其他4. 1含鉀離子藥物聯(lián)合使用及鉀離子濃度問題（2例）例：復(fù)方氯化鈉注射液500ml +維牛索c注射液2. 0g+維牛素be注射液0. 2g+門冬氨酸鉀鎂注射液10ml +氯化鉀注射液10ml靜滴例：果糖注射液250ml +氯化鉀注射液1.0g +肌苜注射液0. 4g+三磷酸腺苗注射液40mg靜 滴0.9%氯化鈉注射液100ml +安賽瑪（多索茶堿）0. 2g +氯化鉀注射液0.4g靜滴【藥師提示】靜脈補鉀濃度一般不超過40mmol/l（0. 3%）,速度不超過0. 75g/h （10mmol/h）,上述輸液 屮，氯化鉀濃度為0.35%,不僅可引起局部劇痛，且有導(dǎo)致

16、心臟停搏的危險。在使川高濃度 鉀治療體內(nèi)缺鉀引起的嚴重快速性室性心律失常'時，應(yīng)在心電圖監(jiān)護下給藥。復(fù)方氯化鈉注射液的禁忌癥包扭1水腫性疾病，如腎病綜合癥、肝硬化腹水、充血性心力衰竭、急性左心衰竭、腦水腫 及特發(fā)性水腫等；2. 急性腎功能衰竭少尿期，慢性腎功能衰竭尿量減少而對利尿約反應(yīng)不佳者；3. 高血壓、低鉀血癥；因此，低血鉀患者不宜使用復(fù)方氯化鈉注射液為溶媒給患者補鉀。臨床補鉀需注意以下幾個問題:1、補鉀前必須了解患者心臟傳導(dǎo)功能和腎臟排尿功能。心臟傳導(dǎo)阻滯者應(yīng)慎用或禁用。 腎臟排尿量很少或無尿時應(yīng)先改善腎排尿功能至止常，在補鉀過程中，尿量冇減少的趨勢, 應(yīng)及時減慢滴注速度，當(dāng)尿量

17、減少至20ml/h以下時，應(yīng)立即停止滴注，即所謂見尿補鉀。2、靜滴補鉀的速度和濃度一般川法為將10%氯化鉀注射液1015ml加入5%衙萄糖液 500ml中滴注。一l1補鉀量為34. 5go體內(nèi)缺鉀引起的嚴重快速室性異位心律失常（如尖端 扭轉(zhuǎn)型室性心動過速，短暫、反復(fù)發(fā)作多形性室性心動過速、心室撲動等威脅牛命的嚴重心 律失常）,補鉀濃度要高（可達0. 5%,甚至1%）、滴速要快,以1. 5g/h （20mmol/h）滴注，補 鉀量可達一日10g或更高。如病情危急，補鉀濃度和速度可超過上述規(guī)定，但需嚴密動態(tài)觀 察血鉀及心電圖等，防止高鉀血癥發(fā)牛。3、需鉀量較大的低血鉀患者，應(yīng)川衙萄糖和肌島素（即極

18、化液）靜滴，血鉀將隨衙萄 糖大量進入細胞內(nèi)合成糖原，這樣既能綾快地糾匸細胞內(nèi)缺鉀，又能防止發(fā)生高血鉀。4、氯化鉀不得與以下谿物混合靜滴：兩性霉素b、紅霉素、萬古霉素、橫胺唏噪鈉、 腎上腺素、actii、氫化可的松、羅通定、水解蛋白、硫噴妥鈉。合川含鉀藥物和保鉀利尿藥時，發(fā)生高鉀血癥的機會增多，尤其是冇腎功能不全者。同 時滴注庫存血（血液庫存10 li以下含鉀為30mmol/l,庫存10 u以上含鉀口j達65mmol/l）時, 發(fā)生高鉀血癥的機會也增多，應(yīng)予注意。血管緊張索轉(zhuǎn)換酶抑制劑、壞抱索、肝索町抑制醛固酮合成或分泌，減少丿錄鉀排泄，與 氯化鉀合用時易發(fā)牛高鉀血癥?？鼓憠A藥物、非笛體類抗炎藥

19、與本藥同服時，可加重本藥的 胃腸道刺激癥狀。腎上腺糖皮質(zhì)激索、腎上腺鹽皮質(zhì)激素和促皮質(zhì)索（actii）,因可促進床鉀 排泄，合用時可降低木藥療效。4.2維生素c和維生素k1配伍使用問題（2例）例：5%衙萄糖注射液250ml +維生素c注射液2.0g+維生素k】注射液30mg靜滴 【藥師提示】實驗研究顯示問采用高效液相色譜法測定維生素陷在葡萄糖注射液中與維生素b6、氯 化鉀、維生素c和雷尼替丁分別配伍后，4組配伍溶液中維生素冷含量均明顯下降。通過該 實驗證實，維生素c與氯化鉀配伍后，維生素k：含量急劇下降；維生素ki與雷尼替丁配伍 會出現(xiàn)雜質(zhì)峰；維生素冷與維生素c配伍，雜質(zhì)峰很高，超出檢測限，溶

20、液顏色也加深。4. 3脂肪乳注射液與電解質(zhì)的配伍例：力能注射液（脂肪乳注射液）250ml+10%氯化鉀注射液7ml,靜滴【藥師提示】兩種注射液混合后可能發(fā)生配伍禁忌，應(yīng)謹慎。1）說明書提示：力能（脂肪乳注射液）適用于需要高熱量的病人（如腫瘤及其它惡性?。?、 腎損害、禁用蛋口質(zhì)的病人和由于某種原因不能經(jīng)胃腸道攝取營養(yǎng)的病人，以補充適當(dāng) 熱量和必需脂肪酸。建議用量用法如f：靜滴：笫1 fi脂肪量每千克休重不應(yīng)超過lg, 以后劑量可酌增，但脂肪量每t克體重不得超過2.5g。靜滴速度最初10分鐘為每分鐘20滴，如無不良反應(yīng)出現(xiàn)，以后可逐漸增加，30分鐘后維持在每分鐘4060滴。注意事項1. 長期使川，

21、應(yīng)注重脂肪排泄量及肝功能，每周應(yīng)作血像、血凝、血沈等檢查。若血漿冇 乳光或乳色出現(xiàn)，應(yīng)推遲或停止應(yīng)用。2. 嚴重急性肝損害及嚴重代謝紊亂非凡是脂肪代謝紊亂脂質(zhì)腎病，嚴重高脂血癥)病人禁川。3. 使川木品時，不可將電解質(zhì)溶液直接加入脂肪乳劑，以防乳劑破壞，而使凝聚脂肪進入血 液。4.使用前，應(yīng)先檢查是否有變色或沉淀；啟封后應(yīng)1次川完。4. 有文獻報道，25°c時氯化鉀注射液溶于靜脈用10%脂肪乳注射液，濃度為4g/l, 24hr 內(nèi)顯微鏡可見液滴聚結(jié)。另有報道,4°c和室溫時,濃度為7. 5g/l,未見物理性配伍禁忌。 black報道，濃度為100meq/l,室溫24hr無有

22、意義的變化,48hr可見有意義的液滴聚集; 濃度為200meq/l,室溫4hr內(nèi)可見液滴聚集,并有乳油析出,48hr溶液表面可見油滴。因 此建議臨床在單獨輸注脂肪乳時，不建議加入電解質(zhì)，因為可能導(dǎo)致破乳。如果是配成全合 一的營養(yǎng)液，只冇在可配伍性得到保證的前提下，才能將其它藥品加入木品內(nèi)。配制順序應(yīng) 為：%1 將電解質(zhì)、水溶性維牛索、微量元索加入葡萄糖溶液后放人營養(yǎng)袋。%1 氨基酸放人營養(yǎng)袋。%1 最后將脂溶性維卞索加入脂肪乳劑后放人營養(yǎng)袋，邊放邊輕輕混勻。參考文獻1李艷玲 韓玉娥 魏云英.舒血寧與氨茶堿存在配伍反應(yīng)j.河北職工醫(yī)學(xué)院學(xué)報， 2005, 4： 212孟利姐.舒血寧注射液與阿昔洛韋存在配伍禁忌j.現(xiàn)代屮西醫(yī)結(jié)合雜志,200& 17 (23) : 36153郎靜芳，孫素娟，趙雪萍.銀杏黃酮昔注射液與前列地爾注射液存在配伍禁