癌痛現(xiàn)代治療的評(píng)述ucb ppt課件

1、癌痛現(xiàn)代治療的評(píng)述癌痛現(xiàn)代治療的評(píng)述ucb制藥集團(tuán)廣西 符麟錄目錄n有關(guān)癌痛的幾個(gè)新認(rèn)識(shí)有關(guān)癌痛的幾個(gè)新認(rèn)識(shí)n2008nccn2008nccn癌痛指南要點(diǎn)解讀癌痛指南要點(diǎn)解讀n相關(guān)鎮(zhèn)痛藥物的作用靶點(diǎn)相關(guān)鎮(zhèn)痛藥物的作用靶點(diǎn)n重新認(rèn)識(shí)曲馬多重新認(rèn)識(shí)曲馬多n小結(jié)小結(jié)有關(guān)疼痛的幾個(gè)概念？有關(guān)疼痛的幾個(gè)概念？ 傷 害 性 疼 痛非 傷 害 性 疼 痛 內(nèi)臟痛內(nèi)臟痛炎性疼痛神經(jīng)病理性疼痛癌痛癌痛？癌痛？n混合性疼痛！混合性疼痛！q傷害性疼痛+非傷害性疼痛q慢性痛并有急性發(fā)作（急性痛）n是否就是癌痛的全部？是否就是癌痛的全部？癌痛癌痛社會(huì)生理心理精神傷害性疼痛（ nocicepti

2、ve pain ）神經(jīng)病理性疼痛（neuropathic pain） 軀體痛somatic pain肌肉、骨轉(zhuǎn)移內(nèi)臟痛visceral pain神經(jīng)壓迫神經(jīng)傷害癌痛：癌痛：total paintotal pain癌痛的現(xiàn)代治療癌痛的現(xiàn)代治療目標(biāo)：目標(biāo)：n持續(xù)有效地緩解疼痛n避免或減少止痛藥物的不良反應(yīng)n最大限度地減輕疼痛及治療給患者帶來(lái)的心理及精神負(fù)擔(dān)n最大限度地提高癌癥疼痛患者的生活質(zhì)量 由美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（nccn）成人癌痛專家組制定，在很多重要領(lǐng)域具有獨(dú)樹一幟的觀點(diǎn)：n疼痛強(qiáng)度必須疼痛強(qiáng)度必須量化評(píng)估量化評(píng)估n必須進(jìn)行必須進(jìn)行規(guī)范化疼痛評(píng)估規(guī)范化疼痛評(píng)估n必須必須每隔一定時(shí)間進(jìn)行疼痛

3、強(qiáng)度再評(píng)估每隔一定時(shí)間進(jìn)行疼痛強(qiáng)度再評(píng)估n必須提供社會(huì)心理支持必須提供社會(huì)心理支持n必須向患者提供相關(guān)的教育材料必須向患者提供相關(guān)的教育材料nccnnccn成人癌痛臨床實(shí)踐指南成人癌痛臨床實(shí)踐指南l l 確定疼痛強(qiáng)度和性質(zhì)確定疼痛強(qiáng)度和性質(zhì)l l 參見疼痛強(qiáng)度評(píng)分參見疼痛強(qiáng)度評(píng)分l l 要求患者描述疼痛特性要求患者描述疼痛特性（如頓痛、灼燒痛等）（如頓痛、灼燒痛等）l l 重度難控疼痛是醫(yī)學(xué)急癥重度難控疼痛是醫(yī)學(xué)急癥，應(yīng)立即評(píng)估應(yīng)立即評(píng)估疼痛篩查疼痛篩查如果疼痛如果疼痛存在存在若無(wú)痛若無(wú)痛預(yù)期的疼痛事件預(yù)期的疼痛事件和治療過(guò)程和治療過(guò)程在每次后續(xù)隨訪時(shí)重新篩查在每次后續(xù)隨訪時(shí)重新篩查參見治療過(guò)

4、程相關(guān)性疼痛和焦慮參見治療過(guò)程相關(guān)性疼痛和焦慮l l全面的疼痛評(píng)估全面的疼痛評(píng)估為鑒定疼痛為鑒定疼痛病因病因病理生理學(xué)病理生理學(xué)特殊癌癥疼痛特殊癌癥疼痛綜合征綜合征全面篩查和評(píng)估全面篩查和評(píng)估與腫瘤急癥無(wú)關(guān)的疼痛與腫瘤急癥無(wú)關(guān)的疼痛止痛治療止痛治療+ +危急癥處理（例如手術(shù)、危急癥處理（例如手術(shù)、激素、放療、抗生素）激素、放療、抗生素）pain-1未使用阿片類藥未使用阿片類藥物的患者物的患者使用阿片類藥使用阿片類藥物的患者物的患者預(yù)期疼痛事件和預(yù)期疼痛事件和治療過(guò)程治療過(guò)程 參見未使用阿片類藥物參見未使用阿片類藥物患者疼痛的處理患者疼痛的處理疼痛評(píng)分疼痛評(píng)分1-31-3或或疼痛評(píng)分疼痛評(píng)分4-

5、104-10參見治療過(guò)程相關(guān)參見治療過(guò)程相關(guān)性疼痛和焦慮性疼痛和焦慮與腫瘤急癥相關(guān)的疼痛：與腫瘤急癥相關(guān)的疼痛：骨折或者承重骨骨折先兆骨折或者承重骨骨折先兆腦轉(zhuǎn)移瘤腦轉(zhuǎn)移瘤硬膜外轉(zhuǎn)移硬膜外轉(zhuǎn)移軟腦膜轉(zhuǎn)移軟腦膜轉(zhuǎn)移與感染有關(guān)的疼痛與感染有關(guān)的疼痛臟器梗阻或內(nèi)臟穿孔（急腹癥）臟器梗阻或內(nèi)臟穿孔（急腹癥）全面篩查和評(píng)估全面篩查和評(píng)估短效阿片類藥物治療中、短效阿片類藥物治療中、重度疼痛或加重疼痛的療效重度疼痛或加重疼痛的療效 疼痛評(píng)分疼痛評(píng)分44或出現(xiàn)疼痛急或出現(xiàn)疼痛急癥的臨床指征癥的臨床指征 口服（口服（6060分分達(dá)峰）達(dá)峰） 由醫(yī)護(hù)人員靜脈由醫(yī)護(hù)人員靜脈* *注射（注射（1515分鐘達(dá)分鐘達(dá)峰）

6、，或患者自峰），或患者自控鎮(zhèn)痛控鎮(zhèn)痛 未使用阿片類藥物未使用阿片類藥物 使用阿片類藥物使用阿片類藥物 未使用阿片類藥物未使用阿片類藥物 使用阿片類藥物使用阿片類藥物 初始劑量初始劑量口服口服5-15 mg即釋硫酸嗎即釋硫酸嗎啡或等效藥物啡或等效藥物 計(jì)算前計(jì)算前24小時(shí)所需總量小時(shí)所需總量計(jì)算解救劑量，即前計(jì)算解救劑量，即前24h總量的總量的10-20% 靜滴靜滴2-5mg硫酸嗎啡或硫酸嗎啡或等效藥物等效藥物 計(jì)算前計(jì)算前24小時(shí)所需總量，小時(shí)所需總量，轉(zhuǎn)換為等效靜滴總劑量，轉(zhuǎn)換為等效靜滴總劑量，并增加并增加10-20% *皮下注射可以代替靜滴，但是皮下注射的起效時(shí)間要延長(zhǎng)至30分鐘短效阿片類

7、藥物治療中、短效阿片類藥物治療中、重度疼痛或加重疼痛的療效重度疼痛或加重疼痛的療效 (口服口服)續(xù)續(xù)60分鐘分鐘后后再評(píng)估療再評(píng)估療效和副作效和副作用用疼痛評(píng)分未變疼痛評(píng)分未變或增加或增加疼痛降至疼痛降至46疼痛降至疼痛降至03劑量增加劑量增加50-100%重復(fù)相同劑量重復(fù)相同劑量按需給予當(dāng)前按需給予當(dāng)前有效劑量有效劑量給藥給藥2-3小時(shí)小時(shí)后 再 評(píng) 估 以 確后 再 評(píng) 估 以 確定有效劑量定有效劑量如果如果2-3個(gè)用藥周個(gè)用藥周期后療效不佳，期后療效不佳，考慮靜脈滴定或考慮靜脈滴定或全面疼痛評(píng)估全面疼痛評(píng)估給藥給藥60分鐘后重新分鐘后重新評(píng)估評(píng)估24小時(shí)隨訪小時(shí)隨訪計(jì)算計(jì)算24小時(shí)總量小

8、時(shí)總量轉(zhuǎn)換為長(zhǎng)效藥物轉(zhuǎn)換為長(zhǎng)效藥物計(jì)算計(jì)算24小時(shí)總量的小時(shí)總量的10-20%作為解救劑作為解救劑量量后續(xù)劑量后續(xù)劑量后續(xù)治療后續(xù)治療短效阿片類藥物治療中、短效阿片類藥物治療中、重度疼痛或加重疼痛的療效重度疼痛或加重疼痛的療效 (靜注靜注)續(xù)續(xù)15分鐘分鐘后后再評(píng)估療再評(píng)估療效和副作效和副作用用疼痛評(píng)分未變疼痛評(píng)分未變或增加或增加疼痛降至疼痛降至46疼痛降至疼痛降至03劑量增加劑量增加50-100%重復(fù)相同劑量重復(fù)相同劑量按需給予當(dāng)前按需給予當(dāng)前有效劑量有效劑量給藥給藥2-3小時(shí)小時(shí)后 再 評(píng) 估 以 確后 再 評(píng) 估 以 確定有效劑量定有效劑量如果如果2-3個(gè)用藥周個(gè)用藥周期后療效不佳，期后

9、療效不佳，考慮考慮改變策略或改變策略或全面疼痛評(píng)估全面疼痛評(píng)估給藥給藥15分鐘分鐘后重新后重新評(píng)估評(píng)估按需給予當(dāng)前按需給予當(dāng)前有效劑量有效劑量給藥給藥2-3小時(shí)后小時(shí)后再評(píng)估以確定有再評(píng)估以確定有效劑量效劑量后續(xù)劑量后續(xù)劑量后續(xù)治療后續(xù)治療疼痛的后續(xù)治療疼痛的后續(xù)治療 考慮改為緩釋藥，考慮改為緩釋藥，必要時(shí)進(jìn)行解救治療必要時(shí)進(jìn)行解救治療 重新評(píng)估并調(diào)整治重新評(píng)估并調(diào)整治療方案，以最大限度地療方案，以最大限度地降低副作用降低副作用 如有指征，使用輔如有指征，使用輔助鎮(zhèn)痛藥物助鎮(zhèn)痛藥物 提供社會(huì)心理支持提供社會(huì)心理支持 對(duì)患者及家屬宣教對(duì)患者及家屬宣教 提供書面治療計(jì)劃提供書面治療計(jì)劃 重度疼痛重

10、度疼痛7-107-10中度疼痛中度疼痛4-64-6輕度疼痛輕度疼痛1-31-3l l重新評(píng)估阿片類藥物滴定重新評(píng)估阿片類藥物滴定l l重新評(píng)估當(dāng)前診斷重新評(píng)估當(dāng)前診斷l(xiāng) l考慮特殊疼痛綜合征問(wèn)題考慮特殊疼痛綜合征問(wèn)題l l考慮專科會(huì)診考慮?？茣?huì)診l l重新評(píng)估是否需聯(lián)合止痛重新評(píng)估是否需聯(lián)合止痛用藥用藥l l繼續(xù)阿片類藥物滴定繼續(xù)阿片類藥物滴定l l考慮特殊疼痛綜合征問(wèn)考慮特殊疼痛綜合征問(wèn)題題l l考慮?？茣?huì)診考慮?？茣?huì)診l l繼續(xù)聯(lián)合止痛用藥并滴繼續(xù)聯(lián)合止痛用藥并滴定定每次隨訪及需要時(shí)對(duì)疼痛進(jìn)每次隨訪及需要時(shí)對(duì)疼痛進(jìn)行再評(píng)估，以滿足患者對(duì)舒行再評(píng)估，以滿足患者對(duì)舒適度和功能需求的期望目標(biāo)適度

11、和功能需求的期望目標(biāo)在在24小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)全面再評(píng)估全面再評(píng)估在在24-48小時(shí)小時(shí)內(nèi)全面再評(píng)內(nèi)全面再評(píng)估估見繼續(xù)治療見繼續(xù)治療未達(dá)到患未達(dá)到患者目標(biāo)者目標(biāo)/預(yù)預(yù)期：期：l l舒適舒適度度l l功能功能需求需求達(dá)到患者達(dá)到患者目標(biāo)目標(biāo)/預(yù)期預(yù)期：l l舒適舒適度度l l功能功能需求需求 n數(shù)字評(píng)分量表數(shù)字評(píng)分量表 圈定可以表述你有多痛的數(shù)字圈定可以表述你有多痛的數(shù)字 0 . 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 無(wú)痛無(wú)痛 劇痛劇痛n分類量表：分類量表：q 0 0： 無(wú)痛無(wú)痛 1313： 輕度痛輕度痛 q4646：中度痛：中度痛 710710：重度痛：重度痛n疼痛面容評(píng)分量

12、表疼痛面容評(píng)分量表疼痛強(qiáng)度評(píng)定疼痛強(qiáng)度評(píng)定全面疼痛評(píng)估全面疼痛評(píng)估n疼痛部位疼痛部位n疼痛強(qiáng)度疼痛強(qiáng)度q靜息時(shí)靜息時(shí) 活動(dòng)時(shí)活動(dòng)時(shí)n對(duì)日常活動(dòng)的干擾對(duì)日?；顒?dòng)的干擾n描述或性質(zhì)描述或性質(zhì)q軀體疼痛軀體疼痛 內(nèi)臟痛內(nèi)臟痛 神經(jīng)病理性疼痛神經(jīng)病理性疼痛n當(dāng)前疼痛治療計(jì)劃，包括藥物和非藥物性當(dāng)前疼痛治療計(jì)劃，包括藥物和非藥物性n當(dāng)前治療的效果當(dāng)前治療的效果 n先前的疼痛治療先前的疼痛治療 n精神社會(huì)因素精神社會(huì)因素n病史病史n疼痛診斷疼痛診斷q病因病因n癌癥癌癥n癌癥治療或者操作癌癥治療或者操作n并發(fā)或者非腫瘤疾病并發(fā)或者非腫瘤疾病q病理生理病理生理n傷害性疼痛傷害性疼痛n神經(jīng)性疼痛神經(jīng)性疼痛全面疼

13、痛評(píng)估全面疼痛評(píng)估阿片藥物的處方、滴定和維持阿片藥物的處方、滴定和維持1.一般性用藥原則一般性用藥原則使用恰當(dāng)?shù)闹雇磩┝渴褂们‘?dāng)?shù)闹雇磩┝扛鶕?jù)前根據(jù)前24小時(shí)使用阿片類藥物的總劑量來(lái)計(jì)算增加劑量小時(shí)使用阿片類藥物的總劑量來(lái)計(jì)算增加劑量增加劑量（增加劑量（參見短效阿片藥物劑量滴定參見短效阿片藥物劑量滴定）非阿片類達(dá)高限量使用阿片類藥非阿片類達(dá)高限量使用阿片類藥難治不良反應(yīng)且疼痛評(píng)分難治不良反應(yīng)且疼痛評(píng)分阿片類藥物重新認(rèn)識(shí)曲馬多（重新認(rèn)識(shí)曲馬多（舒敏 ）重新認(rèn)識(shí)曲馬多重新認(rèn)識(shí)曲馬多舒敏舒敏不同于：不同于：傳統(tǒng)阿片類藥物：傳統(tǒng)阿片類藥物：呼吸系統(tǒng)作用便秘鎮(zhèn)靜耐受性依賴性外周鎮(zhèn)痛藥：外周鎮(zhèn)痛藥：前列腺

14、素作用 -消化道潰瘍 -腎毒性 -藥限效應(yīng)肝毒性曲馬多治療癌痛，擁有更多的亮點(diǎn)曲馬多治療癌痛，擁有更多的亮點(diǎn)n通?？磥?lái)，曲馬多是癌痛治療第二階梯用藥中的一種n然而，曲馬多并非只是一種弱阿片類藥物q多重途徑對(duì)抗疼痛，鎮(zhèn)痛效應(yīng)協(xié)同q通過(guò)增強(qiáng)單胺能抑制通路，對(duì)抗疼痛的中樞敏化q是一種獨(dú)立類型的鎮(zhèn)痛藥物n對(duì)于癌痛的治療，曲馬多尚有著更多的亮點(diǎn)q癌痛晚期的神經(jīng)病理性疼痛癌痛晚期的神經(jīng)病理性疼痛q優(yōu)化強(qiáng)阿片藥物的治療方案優(yōu)化強(qiáng)阿片藥物的治療方案q腫瘤鎮(zhèn)痛的劑量選擇腫瘤鎮(zhèn)痛的劑量選擇q免疫功能的調(diào)節(jié)或改善免疫功能的調(diào)節(jié)或改善曲馬多與癌性神經(jīng)病理性疼痛曲馬多與癌性神經(jīng)病理性疼痛n癌痛神經(jīng)病理性疼痛q腫瘤浸潤(rùn)，

15、化療相關(guān)q15-36%，更多見于晚期癌痛患者q單純神經(jīng)病理性疼痛很少n曲馬多q具備抑制5ht和na再攝取的作用n神經(jīng)病理性疼痛的重要機(jī)制環(huán)節(jié)q同時(shí)，是阿片受體激動(dòng)劑n控制同時(shí)存在的非神經(jīng)病理性疼痛q雙重機(jī)制協(xié)同鎮(zhèn)痛，副作用不疊加pain 1999;79:1520euro j cancer 2008;44:1091-6曲馬多曲馬多 治療神經(jīng)痛的系統(tǒng)綜述治療神經(jīng)痛的系統(tǒng)綜述n目的q系統(tǒng)回顧相關(guān)隨機(jī)對(duì)照研究，來(lái)評(píng)價(jià)曲馬多治療神經(jīng)病理性疼痛的療效n數(shù)據(jù)來(lái)源數(shù)據(jù)來(lái)源qcochrane neuromuscular disease group trials register (june 2005)qmedl

16、ine (january 1966 to june 2005)qembase (january 1980 to june 2005)qlilacs (january 1982 to june 2005)q同時(shí)檢索入選研究的參考文獻(xiàn)n篩選條件篩選條件q隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)/半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)q研究曲馬多用于神經(jīng)病理性疼痛的治療q安慰劑對(duì)照，或其他鎮(zhèn)痛藥對(duì)照，或以無(wú)治療作為對(duì)照q性別及年齡無(wú)特殊要求cochrane database of systematic reviews 2006, issue 3.曲馬多曲馬多 癌痛治療的劑量選擇癌痛治療的劑量選擇n低劑量曲馬多(250mg/d)聯(lián)合非阿片類藥物治療無(wú)效

17、者q給予高劑量曲馬多(超過(guò)300mg/d)或低劑量嗎啡(低于60mg/d)n曲馬多組，810例q總計(jì)23,497個(gè)治療日q劑量428101mg/d (300-600mg/d)n嗎啡組，848例q總計(jì)24,695個(gè)治療日q劑量4213 mg/d (10-60 mg/d)n聯(lián)合或合并用藥q聯(lián)合非阿片類藥物，兩組情況相同q止吐藥、瀉藥、安定藥、激素n嗎啡組應(yīng)用明顯多于曲馬多組j pain symptom manage. 1999 sep;18(3):174-9. 曲馬多曲馬多 癌痛治療的劑量選擇癌痛治療的劑量選擇n兩組癌痛患者疼痛程度相似，鎮(zhèn)痛滿意度相似，p=nsj pain symptom man

18、age. 1999 sep;18(3):174-9. n嗎啡組不良反應(yīng)更多，便秘、神經(jīng)心理癥狀、瘙癢n曲馬多300-600mg/d，有效控制癌痛，且耐受性更好nrs 0-100曲馬多組27 (95% ci 26-29)嗎啡組26 (95% ci 24-27)曲馬多，優(yōu)化強(qiáng)阿片藥物的使用曲馬多，優(yōu)化強(qiáng)阿片藥物的使用n隨機(jī)化開始式研究，評(píng)價(jià)曲馬多+芬太尼t(yī)ts方案治療晚期癌痛n70例，vas 3，隨機(jī)分組，平均治療7476.5天qt組，芬太尼t(yī)ts，需加量前給予曲馬多； f組，常規(guī)芬太尼t(yī)tsn聯(lián)合曲馬多，平均每日200mg (141.1151.9)，鎮(zhèn)痛效果相同同時(shí)，芬太尼用量及加量次數(shù)明顯減少

19、兩組均出現(xiàn)嚴(yán)重惡心嘔吐，t組6例、f組3例，藥物治療后緩解pain practice 2007;7:30712 曲馬多治療癌痛優(yōu)化強(qiáng)阿片藥物使用曲馬多治療癌痛優(yōu)化強(qiáng)阿片藥物使用n聯(lián)合用藥有助于聯(lián)合用藥有助于:減少?gòu)?qiáng)阿片藥物的增量減少?gòu)?qiáng)阿片藥物的劑量減少出現(xiàn)過(guò)量給藥風(fēng)險(xiǎn)增加治療方案的靈活性曲馬多對(duì)免疫功能的影響曲馬多對(duì)免疫功能的影響n30例子宮惡性腫瘤術(shù)后鎮(zhèn)痛患者n嗎啡10mg im或曲馬多100 mg imq兩組間鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)n術(shù)前、術(shù)后即刻及給藥后2小時(shí)qpha誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞增殖n術(shù)后出現(xiàn)明顯抑制n嗎啡治療后2小時(shí)仍處抑制狀態(tài)n曲馬多組，則恢復(fù)至術(shù)前水平qnk細(xì)胞活性n手術(shù)及嗎啡治療無(wú)明顯影響n曲馬多組則出現(xiàn)明顯增強(qiáng)n曲馬多對(duì)免疫機(jī)制可能有增強(qiáng)效應(yīng)anesth analg. 2000 jun;90(6):1411-4. pha誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞增殖誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞增殖