1例白血病患者行CRRT治療的護理體會

1、1例白血病患者行crrt治療的護理體會【摘要】目的交流探討crrt治療應(yīng)用于白血病患者的護理。方法 對1例白血病危重患者應(yīng)用crrt治療，重點對患者嚴(yán)格 無菌操作，嚴(yán)密觀察病情，做好各種護理，及時發(fā)現(xiàn)并協(xié)助醫(yī)師處理 并發(fā)癥。結(jié)果經(jīng)crrt治療后，生化示異常指標(biāo)較治療前好轉(zhuǎn)，水腫減輕，由于病情危重,費用高，家屬放棄治療結(jié)論crrt治療對白血病危重患者有一定療效?！娟P(guān)鍵詞】白血??；crrt治療；護理體會連續(xù)性腎臟替代療法(continuous renal replacement therapy, crrt)是以緩慢的血液流速和透析液流速，通過彌散或?qū)α?，進行溶 質(zhì)交換和水分清除的血液凈化治療方法的

2、統(tǒng)稱1 o本療法在伴有腎 功能衰竭或多臟器功能衰竭的危重患者的搶救中應(yīng)用日益廣泛?，F(xiàn)將 1例白血病危重患者應(yīng)用crrt治療的護理體會介紹如下。1資料和方法1.1病例資料患者女，79歲，因“反復(fù)發(fā)熱，伴意識障礙20 天，肢體活動障礙2天”入院?；颊叱驶杳誀?，全身水腫，雙肺呼吸 音未見，雙肺底濕啰音，腹脹，移動性濁音陽性，無尿。pet示：血 液系統(tǒng)腫瘤，肝脾骨髓浸潤，脾壞死，腦梗死，多發(fā)性浸潤，胸腔積 液，肺不張。骨髓檢查示：骨髓象增生明顯，出現(xiàn)“裂孔”現(xiàn)象，淋 巴細(xì)胞白血病。外周血液檢查：wbc 3x 109/l, rbc 3. 4 x 1012/l,plt 45 x 109/l, k+3. 0

3、3 mmol/l, na+ 147. 8 mmol/l, cl-109. 2 mmol/l,bun 24. 02 mmol/l, tp 32 g/l, tbil 52. 2 ymol/l, ldh 1 237 u/l, lac 0.89 g/l等。診斷：（1）淋巴細(xì)胞白血病;（2） i型呼吸衰竭；（3） 腎功能衰竭；（4）低蛋白血癥；（5）低鉀高氯高鈉血癥。遵醫(yī)囑予化療、 抗感染、止血.成分輸血、氧療（無創(chuàng)呼吸機通氣治療）、營養(yǎng)支持及 crrt等對癥治療。1.2方法1. 2. 1設(shè)備與材料baxter型crrt機,av600s血慮器,baxter 配套血液濾過管路，福尼亞cvc-2型中心靜脈穿

4、刺包。1.2.2置換液根據(jù)生化結(jié)果遵醫(yī)囑及時調(diào)整置換液，見表1。 表1置換液調(diào)整1.2.3血液通路右股靜脈穿刺留置雙腔導(dǎo)管。1.2.4抗凝方法第一次治療時未用抗凝，該患者治療易發(fā)生 堵管,第二次開始用（ns 48 ml+肝素1.25萬u）50 ml注射器,0. 51ml/h抗凝。1. 2. 5治療模式 持續(xù)靜-靜脈血液濾過模式(continuousvenous-venous hemofiltration, cvvh)o1. 2. 6治療方法 連續(xù)13 h行crrt治療。表2 13 h行crrt治療2結(jié)果經(jīng) crrt 等治療 13 h 后，生化示 k+3.63 mmol/l, na+145. 6

5、 mmol/l, cl-101. 3mmol/l, bun 24. 16mmol/l, tp 48g/l, tbil 41. 2 mmol/l等異常指標(biāo)有所好轉(zhuǎn)，水腫減輕，患者腎功能有一定程度恢復(fù)，但病情危重、費用高，家屬放棄治療。3護理3.1嚴(yán)密監(jiān)測生命體征及病情該患者為危重患者，生命體征 不穩(wěn)定，在crrt治療過程中隨時會出現(xiàn)意外。治療過程中必須嚴(yán)密 觀察患者生命體征和病情變化，根據(jù)病情、血壓、心率、呼吸變化調(diào) 節(jié)超濾速度、血流速度及濾出液，使心血管系統(tǒng)保持穩(wěn)定，特別在上 機治療初，要嚴(yán)密監(jiān)測血壓和cvp的變化。還要密切監(jiān)測生化及血氣 指標(biāo)，以便調(diào)整置換液如碳酸氫鈉等溶液的濃度，防止出現(xiàn)電

6、解質(zhì)紊 亂及酸堿失衡;注意患者的血氧及呼吸情況和面罩的松緊情況，有無 漏氣，根據(jù)呼吸和血氣情況及時調(diào)整呼吸機參數(shù)2。3.2嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則該患者為白血病患者，wbc低,plt低，抵抗力低，易發(fā)生感染，且任何感染都會加重病情。在一般操作和crrt治療（深靜脈穿刺、導(dǎo)管連接、沖管、配置置換液、更換 置換液等）時，要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，避免混入細(xì)菌和致熱原而 加重病情。3.3靜脈穿刺留置導(dǎo)管的護理深靜脈置管易并發(fā)感染和敗血 癥，也易發(fā)生堵管，留置導(dǎo)管護理的質(zhì)量影響導(dǎo)管留置的時間，同時 也關(guān)系到crrt治療的時間3。穿刺成功后固定好導(dǎo)管，再次用碘伏 消毒穿刺點及周圍，并用無菌紗塊包扎穿刺點，在治

7、療中密切觀察穿 刺點有無出血，周圍有無紅腫等，并及時消毒更換紗塊，異常情況及 時報告醫(yī)生。用0.1%肝素鈉每支8一10 ml封管，防止血液回流至導(dǎo) 管堵塞，行crrt時，先將導(dǎo)管內(nèi)的肝素液抽出，并確認(rèn)深靜脈導(dǎo)管 通暢。連接靜脈留置導(dǎo)管和血液濾過導(dǎo)管時，要嚴(yán)格消毒連接處，連 接好后用無菌治療巾包住連接處。治療結(jié)束也要封管。3.4血液通路的護理血管通路是患者的生命線，做好管道護理非常重要。預(yù)沖管路前，關(guān)閉支路的夾子，打開所有主管 道的夾子。在預(yù)沖管路時可用含有肝素5 000 u/l的生理鹽水預(yù)沖濾 器及管路，預(yù)沖時可輕拍濾器，盡量排盡空氣，氣泡在體外循環(huán)中， 是導(dǎo)致溶血的一個重要因素。治療開始之前

8、將肝素液排出。在治療過 程中要保持導(dǎo)管通暢，防止管道擠壓、反折、脫落、斷開，保持血路 通暢是行crrt的關(guān)鍵。幫助患者翻身時，要松開管路固定的地方， 確保管路的長度，防止?fàn)坷蚂o脈留置導(dǎo)管脫出和管路脫開。當(dāng)幫助 患者改變體位后，應(yīng)仔細(xì)觀察，插管肢體嚴(yán)禁受壓，一旦出現(xiàn)機器報 警，可能是管路折壓或深靜脈置管內(nèi)口緊貼血管壁所致,應(yīng)檢查管路、 調(diào)整患者的體位。及時更換置換液，防止空氣進入管道，在治療中有 空氣進入，返流室和除氣室的液面下降，若液面過低要及時調(diào)整，立 即用注射器在分支抽出氣體，以免空氣進入濾器和管路，引起凝血。crrt治療一般每8 h更換管路和濾器，但該次治療容易發(fā)生堵管， 每4_5h堵

9、管一次。堵管后要及時沖管回血，并密切觀測血壓、心率 等。做好封管工作，注意無菌操作。3.5液體的監(jiān)測和管理 該患者嚴(yán)重水腫，胸腔和腹腔大量積 液，而且在crrt治療時需要補充大量置換液，并將大量廢液排除， 所以對液體的監(jiān)測或廢液的處理等問題主要通過護理人員進行。在治 療過程中，應(yīng)正確記錄每小時輸入、排出液量及尿量，根據(jù)患者的輸 液量及體液潴留的情況計算出超濾速度，嚴(yán)密監(jiān)測每小時超濾量，及 時調(diào)整超濾速度，以防脫水過多或脫水不足導(dǎo)致肺水腫、心衰等并發(fā) 癥。并根據(jù)生化結(jié)果遵醫(yī)囑及時調(diào)整置換液電解質(zhì)的含量，防止電解質(zhì)失衡。因此正確的液體平衡評價是一項重要護理措號。3.6機器的監(jiān)測和護理 從開機、管路

10、連接、參數(shù)設(shè)置和調(diào)整、 監(jiān)測到結(jié)束治療撤機都需要護理人員操作，而且barter型crrt機為 全自動機器，其超濾速度、血流速度、溫度等各項數(shù)據(jù)可在屏幕上顯 示，由于機器較靈敏，出現(xiàn)問題會報警，護理人員應(yīng)能及時解除故障、 調(diào)整機器，這就要求護士能夠熟練掌握該機器原理、性能、操作規(guī)程。3.7出血的觀察和護理 該患者plt極低，且crrt治療時應(yīng)用 了抗凝治療，所以進行crrt時比一般疾病血液透析更容易發(fā)生出血 傾向。應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測凝血功能和act的變化。密切觀察患者面色、心率、 皮膚黏膜、股靜脈穿刺處有無出血征象，大便性狀，尿色，各種引流 液的顏色、量的變化，注意神志及瞳孔，有無腦出血的傾向。3.8基

11、礎(chǔ)護理（1）該患者呈昏迷狀，嚴(yán)重水腫，而且有出血的 危險，必須做好皮膚護理，保持床單位整潔干燥，定時翻身。（2）必 須做好口腔護理，防止損傷，觀察牙齦、口腔黏膜有無出血和感染， 有異常情況及時報告醫(yī)生，并及時處理。（3）做好會陰護理，預(yù)防感 染，并及時處理好大小便，防止刺激皮膚和污染股靜脈穿刺處及導(dǎo)管。4討論該患者在行crrt治療中易發(fā)生堵管，經(jīng)過仔細(xì)觀察，管路堵 塞的征兆有：（l）crrt機器經(jīng)常報警，機器顯示靜脈壓及跨膜壓逐漸 增高；（2）管路中血液顏色變深，可見血液沉積；（3）濾器中有可見的暗 黑色條紋；（4）濾器兩端蓋出現(xiàn)血凝塊。該例白血病患者行crrt治療易發(fā)生凝血堵管的機制有：（1

12、） 血液通路和濾器啟動凝血系統(tǒng)；（2）在治療過程中補充凝血因子：血 漿、凝血酶原復(fù)合物等，并輸注血小板、白蛋白等導(dǎo)致凝血異常；（4） 血液超濾后血液濃縮；（5）肝素誘導(dǎo)的凝血異常：crrt治療時使用肝 素可誘導(dǎo)血小板減少和血小板功能異常，致使凝血；（6）血肌肝和尿素 氮升高使骨髓巨核細(xì)胞祖細(xì)胞dna低倍體復(fù)制能力減低、細(xì)胞分裂及 成熟受抑，造成畸形巨核細(xì)胞，所產(chǎn)生的血小板活性降低，數(shù)目減少。 諸多因素導(dǎo)致血液系統(tǒng)紊亂，在crrt治療時發(fā)生凝血堵管率就高。白血病危重患者出凝血功能嚴(yán)重異常，在行crrt治療的同時 我們?nèi)绾问褂每鼓齽┻_(dá)到防凝血堵管、在治療中我們?nèi)绾螒?yīng)用止血藥 物及血液制品預(yù)防出血傾向，如何使二者達(dá)到一個比較平衡的水平， 以及在治療過程中的護理和監(jiān)測仍是我們需要探索的問題4。目前, crrt治療是icu中一項比較新的治療技術(shù)，其在治療危重患者方面 有廣闊的應(yīng)用前景，但在重癥患者的治療中，有關(guān)抗凝方式、藥物使 用及劑量的調(diào)整、凝血堵管征兆及誘發(fā)凝血堵管的原因等問題也有待 于進一步研究探討?！緟⒖嘉墨I】1莫國華.危重患者連續(xù)性腎臟替代治療的護理探討中