臨床上腎細(xì)胞癌病理的新特點(diǎn)

1、臨床上腎細(xì)胞癌病理的新特點(diǎn)據(jù)重慶新橋醫(yī)院腫瘤生物治療中心專家葉醫(yī)牛介紹，腎細(xì)胞癌是腎臟最常見的惡性腫 瘤。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、生存環(huán)境的變化、科學(xué)技術(shù)的提高以及自我保健意識(shí)的增強(qiáng)，入院就 診的腎細(xì)胞癌病例呈現(xiàn)新的臨床和病理特點(diǎn)，為此，回顧性分析我院19912000年收治的 269例腎細(xì)胞癌患者臨床資料，總結(jié)如下。1、資料與方法1.1 般資料本組患者269例,其中男169例,女100例。年齡1981歲，平均47.1 歲。39例囊腫相關(guān)性腎細(xì)胞癌中16例有腎囊腫病史118年，平均6.2年，見表1。體檢 發(fā)現(xiàn)腫瘤者181例，以肉眼血尿就診的67例，腰痛10例，消瘦、乏力為主訴者10例，捫 及無痛性腫物的

2、1例。體格檢杏：僅1例腹部雙合診捫及左上腹部實(shí)質(zhì)腫物，上界不清，隨 呼吸上下移動(dòng)，表面尚光滑，無觸痛。囊腫相關(guān)性腎細(xì)胞癌39例的病理類型和一般資料注：a：多囊腎基礎(chǔ)上發(fā)生的腎細(xì)胞癌;b：囊腫內(nèi)腎細(xì)胞癌;c：囊性腎細(xì)胞癌;p： 腎部分切除術(shù)；r：腎癌根治術(shù)1.2、方法1.2.1實(shí)驗(yàn)室檢査232例査血沉,其中219例25186mm/h (正常值20mm/h), 13例正 常。尿常規(guī)：紅細(xì)胞滿視野67例，鏡下血尿37例，正常165例。紅細(xì)胞形態(tài)正常。1例血 crll72.45|imol/l (70177pmol/l), bun28.94mmol/l (2.97.5mmol/l)。2 例查血 afp

3、正常。1.2.2超聲檢杏269例均行超聲檢杳：低冋聲腫物226例，屮強(qiáng)冋聲43例，均顯示回聲 不均勻，內(nèi)部見血流信號(hào)。其中2例顯示雙腎體積增大，呈多囊性改變，麥與囊z間可見點(diǎn) 狀回聲增強(qiáng)，探不到止常腎結(jié)構(gòu)；在一側(cè)腎臟探及實(shí)性腫塊，形態(tài)欠規(guī)則，回聲不均勻。20 例探及腎實(shí)質(zhì)內(nèi)無回聲囊性陪區(qū)，其中16例發(fā)現(xiàn)部分囊壁不規(guī)則增厚或有實(shí)性結(jié)節(jié)狀回聲, 可見較豐富彩色血流。17例探及腎實(shí)質(zhì)低回聲占位，內(nèi)見多發(fā)無回聲區(qū)，大小不等。均未 發(fā)現(xiàn)腎門部腫人淋巴結(jié)。3例顯示同側(cè)腎靜脈增寬，并且腎靜脈和下腔靜脈內(nèi)低冋聲區(qū)域。1.2.3ct掃描269例均行ct掃描：230例單側(cè)腎臟單發(fā)實(shí)性占位性病變，ct值20 40h

4、u,增強(qiáng)后不均勻強(qiáng)化，ct值96120hu,低于周圍腎實(shí)質(zhì)。2例雙腎體積明顯增大， 實(shí)質(zhì)內(nèi)充滿大小不等的類圓形水樣低密度區(qū)，一側(cè)腎臟并存形態(tài)不規(guī)則的實(shí)性低密度腫瘤, 增強(qiáng)掃描囊性病變不強(qiáng)化，腎實(shí)質(zhì)少、呈網(wǎng)格狀而且強(qiáng)化，腫瘤強(qiáng)化但是ct值低于腎實(shí)質(zhì)。 20例一側(cè)腎臟單發(fā)龔性區(qū)，內(nèi)見體積較小且不規(guī)則實(shí)性低密度，緊鄰龔壁內(nèi)側(cè)，其中3例 有點(diǎn)、片狀鈣化影；增強(qiáng)掃描吋實(shí)性部分明顯強(qiáng)化。17例平掃吋單側(cè)腎臟單發(fā)實(shí)性腫瘤內(nèi) 部多發(fā)囊性低密度區(qū)，2例周邊可見鈣化影；強(qiáng)化掃描時(shí)腫瘤實(shí)性部分強(qiáng)化，囊性區(qū)無變化。 10例顯示怦靜脈和下腔靜脈增寬，內(nèi)見低密度灶。2例胸部ct顯示雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)。2例顯 示肝右葉單發(fā)低密度

5、灶。1例腦部ct顯示枕葉單發(fā)低密度灶。1.2.4核磁共振檢查37例行核磁共振檢查：顯示單側(cè)腎臟單發(fā)tl、t2信號(hào)不等的占位, 4例可疑腎靜脈和卜-腔靜脈占位。1.2.5x線胸片檢查269例均行x線胸片檢查：2例顯示雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)狀陰影，余陰性。 2例行肝血池掃描：肝右葉單發(fā)放射性減損區(qū)。2例行骨掃描：肋骨、椎體多發(fā)放射性濃聚 區(qū)，懷疑轉(zhuǎn)移灶。126腎動(dòng)脈造影93例行腎動(dòng)脈造影：19例顯示一側(cè)腎實(shí)質(zhì)內(nèi)圓形或者類圓形少血管區(qū), 血管分布呈“抱球”樣，少血管區(qū)邊緣可見體積較小的多血管染色。74例顯示一側(cè)腎臟內(nèi)多 血管占位，符合腎癌表現(xiàn)。其中5例同吋行下腔靜脈造影證實(shí)下腔靜脈內(nèi)瘤栓。57例行病 側(cè)腎動(dòng)脈

6、栓塞。1.2.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法腎動(dòng)脈栓塞效果比較應(yīng)用病例對(duì)照研究的方法。數(shù)據(jù)處理采用戲檢驗(yàn), 其小數(shù)據(jù)表示為均數(shù)士標(biāo)準(zhǔn)差。2結(jié)果2.1手術(shù)結(jié)果242例行腎癌根治術(shù)，經(jīng)腹途徑214例，經(jīng)腰28例。腎動(dòng)脈栓塞紐和非栓 塞組的手術(shù)時(shí)間、出血量分別是(45±15)min和(195±43)min、(30±17)ml和(180±43)ml (p均 小于0.05),見表2。同側(cè)腎上腺切除術(shù)101例。淋巴結(jié)清掃術(shù)10例。體外循環(huán)下行下腔靜 脈取栓術(shù)5例。腎部分切除術(shù)21例。探查術(shù)+活檢術(shù)1例。1例因腎癌浸潤肝臟同時(shí)行肝右 葉部分切除術(shù)。1例因腎癌浸潤結(jié)腸行結(jié)腸部分切除術(shù)。5

7、例分別因?yàn)楹喜⒙园籽『头?轉(zhuǎn)移、84歲并嚴(yán)重冠心病、廣泛肺轉(zhuǎn)移、下腔靜脈瘤栓并家屬拒絕手術(shù)、多發(fā)骨轉(zhuǎn)移和腦 轉(zhuǎn)移放棄手術(shù)。腎癌根治術(shù)前腎動(dòng)脈栓塞與非栓塞組對(duì)照資料2.2切除標(biāo)木病理結(jié)果264例切除標(biāo)木行病理檢杏，腫瘤肓徑1.415cm,平均4.5cm。 腫瘤部位:左腎125例，右腎139例。腎上極88例,下極56例,中部120例。肉眼觀：17 例腫瘤呈囊實(shí)性，直徑29cm,平均5.2cm,切面見多發(fā)性囊腫，直徑0.12cm,含淡黃 色透明液體。囊壁光滑，囊壁厚0.10.5cm。20例見切面腫物呈囊性，囊呈單房或者多房 性,直徑110cm,平均7.0cm。囊壁厚0.22cm,質(zhì)韌。囊內(nèi)壁部分

8、不光滑，附紅褐色或 灰褐色質(zhì)脆組織，肓徑1.55cm,平均3.3cm。其屮14例囊液呈淡黃色，6例為血性。2 例腎臟呈多囊性，腎實(shí)質(zhì)較少，局部可見實(shí)性區(qū)域，有假性包膜。其余病例為實(shí)性腫瘤，部 分有壞死灶。鏡下病理分型：透明細(xì)胞癌223例，顆粒細(xì)胞癌6例，嗜酸細(xì)胞癌4例，乳頭 狀癌9例，集合管癌2例，腺瘤樣癌1例，肉瘤樣癌4例，腺癌2例，嫌色細(xì)胞癌2例，混 合癌11例(顆粒/透明細(xì)胞癌5例，乳頭/肉瘤樣癌1例，透明/肉瘤樣癌1例，乳頭/透明細(xì) 胞癌3例，混合細(xì)胞癌1例)。2.340例術(shù)屮發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)每例淋巴結(jié)114個(gè)，共46個(gè)，平均1.2個(gè)。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 癌6例,淋巴結(jié)7個(gè)，平均陽性率15.2%

9、 (7/46)o2.4術(shù)后腎細(xì)胞癌robson分期i期120例,ii期132例，iii期12例,iv期5例。2.5術(shù)后79例接受輔助治療免疫治療60例，化療11例，放療5例,化療+放療1例， 免疫+放療1例，瘤苗1例。3預(yù)后隨訪514年，平均6.5年。失訪35例，失訪率13%。未手術(shù)的5例均于3年內(nèi)死廣。 robson i期、ii期、iii期、iv期病例術(shù)后5年、10年的存活率分別是100% (120/120)、81% (107/132)、41.7% (5/12)> 0 和 76.9% (20/26)、60.7% (17/28)> 0、0, 5 年和 10 年總 存活率分別是86.

10、2% (232/269)、60.7% (37/61)。其中囊腫相關(guān)性腎細(xì)胞癌5年生存率為 94.9% (37/39),見表 1。robson i期和ii期病例在術(shù)后24例出現(xiàn)遲發(fā)性轉(zhuǎn)移，時(shí)間為第112年,平均(4.25±3.5) 年，轉(zhuǎn)移部位為單側(cè)或雙側(cè)腎上腺6例、肺11例、肝2例、胸壁2例、骨3例、腦1例、 胰頭1例、皮下1例?，F(xiàn)在21例轉(zhuǎn)移灶切除后或帶瘤存活，3例分別因肝轉(zhuǎn)移川功能衰竭、 肺功能衰竭死亡。遲發(fā)性轉(zhuǎn)移性仔細(xì)胞癌24例的臨床資料4討論目前健康體檢成為篩查腎細(xì)胞癌的重要手段。本組269例中67.3% (181/269)無任何 泌床系癥狀，是借助體檢發(fā)現(xiàn)的。具余病例屮無一

11、例同時(shí)具有疼痛、血丿來和腫塊的典型表現(xiàn)。 說明現(xiàn)在典型的腎細(xì)胞癌是無癥狀或不典型癥狀腎癌。其次，大部分腎細(xì)胞癌屬于臨床低期 腫瘤，可能與早期被發(fā)現(xiàn)冇關(guān)。為驗(yàn)證robson臨床分期與病理分期的吻合程度，筆者對(duì)術(shù) 中捫及局部腫人淋巴結(jié)40例屮10例行淋巴結(jié)清掃術(shù)，其余行腫大淋巴結(jié)切除術(shù)，發(fā)現(xiàn)淋巴 結(jié)轉(zhuǎn)移癌6例,占全部病例的2.3% (6/269)； 34例為慢性淋巴結(jié)炎。說明臨床robson分 期較準(zhǔn)確，常規(guī)淋巴結(jié)清掃術(shù)對(duì)于無腫大淋巴結(jié)患者意義不大，腫大淋巴結(jié)切除術(shù)僅有助于 病理分期。再次，腎細(xì)胞癌預(yù)示較好。木組5年、10年總存活率分別是86.2%、60.7% o可 能與大部分病例為低期腫瘤和手術(shù)

12、方式冇關(guān)，推測(cè)經(jīng)腹根治術(shù)能夠從gcrota筋膜外完整地 切除腫瘤和和關(guān)腎窩內(nèi)組織，減少腫瘤殘留和種植，但是仍需為其他手術(shù)方式做對(duì)照研究。囊腫相關(guān)性腎細(xì)胞癌是who 1998年腎腫瘤組織學(xué)分類屮的獨(dú)立類型，包括在多囊腎基 礎(chǔ)上發(fā)生的腎細(xì)胞癌、囊腫內(nèi)腎細(xì)胞癌和囊性腎細(xì)胞癌。據(jù)imura等應(yīng)用免疫紐化研究發(fā)現(xiàn) 囊腫相關(guān)性腎細(xì)胞癌起源于腎單位的遠(yuǎn)端部分，腎癌起源于近端部分，因而決定了臨床和病 理特點(diǎn)不同1。本組中囊腫相關(guān)性腎細(xì)胞癌39例，3種亞型均存在。常染色體顯性遺傳 多囊腎或者長(zhǎng)期腎透析后出現(xiàn)的腎囊腫病易發(fā)生腎細(xì)胞癌，可能與患者自身免疫監(jiān)視功能減 退、對(duì)細(xì)胞內(nèi)dna突變的殺傷能力減退、血清毒索的長(zhǎng)

13、期作用和腎囊腫內(nèi)物質(zhì)長(zhǎng)期的物理 化學(xué)刺激有關(guān)2。表現(xiàn)為在多囊腎背景上有實(shí)性腫瘤，可呈多灶性牛長(zhǎng)。大多數(shù)腫瘤直徑 小于3cm,曩壁內(nèi)可冇瘤細(xì)胞。此亞型在木組病例中僅占5 (2/39),卻是多囊腎最嚴(yán)重 的并發(fā)癥。因此，復(fù)查囊腫時(shí)?？紤]并發(fā)惡性腫瘤的可能。囊腫內(nèi)腎癌是囊腫內(nèi)壁襯不規(guī)則 的腎癌組織或島狀腎癌細(xì)胞團(tuán)，切血有“囊大癌小”的特征。本亞型中最長(zhǎng)囊腫病史18年， 平均6.2年。說明人多數(shù)有長(zhǎng)期的囊腫病史，存在6年以上的囊腫易合并腎細(xì)胞癌3,文 獻(xiàn)報(bào)道囊腫內(nèi)腎癌占腎囊腫的5.8% 4,值得警惕和重視。另外也說明囊腫出現(xiàn)在腎細(xì)胞 癌z前，具有組織發(fā)生學(xué)的順序性。囊性腎癌是腎癌結(jié)節(jié)內(nèi)含有不等體積的囊

14、腫，囊腫本身 是難的組成部分，間質(zhì)可以是纖維分隔或腎間質(zhì)，囊壁為癌細(xì)胞，多為透明細(xì)胞癌。此亞型 在病理上應(yīng)與其他兩種病鑒別：多發(fā)性腎囊腫的囊壁是由嗜酸粒細(xì)胞紐成，立方形或者柱狀, 囊壁光滑，囊腫間是腎組織。腎癌囊性變是腎癌組織擠壓周圍組織或者癌組織液化壞死形成 的液性區(qū)，無囊壁形成，在饕性變周圍總能見到殘留的癌組織。在臨床上要減少漏診率，超 聲能顯示腫瘤內(nèi)血流信號(hào)，但在診斷囊腫內(nèi)腎細(xì)胞癌時(shí)敏感性是80% (16/20)，低于增強(qiáng) ct的100%。選擇性腎動(dòng)脈造影可進(jìn)一步驗(yàn)證ct掃描的結(jié)果，而且為腎部分切除術(shù)提供 血供指導(dǎo)，若患者經(jīng)濟(jì)條件許可，應(yīng)常規(guī)行此檢查。由于人部分囊腫相關(guān)性腎細(xì)胞癌分期低,

15、 邊緣清，所以盡量采用腎部分切除術(shù)。術(shù)屮保持腫瘤完整，勿使腫瘤內(nèi)容物外流。一旦破裂, 改行腎癌根治術(shù)。木組1、3、5年存活率分別為100%、100%、94.9%(37/39),高于全部腎 細(xì)胞癌的生存率，說明此類腫瘤也有預(yù)后佳的特點(diǎn)。腎動(dòng)脈栓塞后町造成腎周水腫，在行腎癌根治術(shù)時(shí)易于辨認(rèn)gerota筋膜和分離，能明 顯減少術(shù)者出血和縮短手術(shù)時(shí)間，這已經(jīng)成為共識(shí)，木組對(duì)照研究也發(fā)現(xiàn)栓塞組與非栓塞組 間的差異具有顯著性。但是腎動(dòng)脈栓塞術(shù)能否延長(zhǎng)根治術(shù)后病人住存期，存在爭(zhēng)議5, 6。 根據(jù)本組較大樣本的分析結(jié)果，栓塞組打非栓塞組的差界無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p>0.05),說明腎 動(dòng)脈栓塞術(shù)只對(duì)手術(shù)的操作

16、有益。另外，腎動(dòng)脈栓塞是腎癌根治術(shù)的開始，具有不町逆性, 因此為了減少謀診和不必耍的醫(yī)療糾紛，腎動(dòng)脈栓塞術(shù)宜慎用，不能成為常規(guī)，要為醫(yī)牛自 己留后路。根據(jù)筆者的經(jīng)驗(yàn)，具有手術(shù)指征的腎腫瘤病例擬行腎動(dòng)脈栓塞吋須具備三個(gè)條件: 腫瘤直徑大于5cm、血運(yùn)豐富、高度懷疑腎癌并決定行腎癌根治者。本組隨訪結(jié)果顯示，臨床ii期以前的病例術(shù)后預(yù)后較好，5年存活率超過80%,但是其 屮仍有24例出現(xiàn)遲發(fā)性轉(zhuǎn)移，而且沒有轉(zhuǎn)移時(shí)間和部位的規(guī)律性。本組病例屮出現(xiàn)時(shí)間最 晚的是術(shù)后第12年,最早的是第1年，平均時(shí)間為(4.25±3.5)年。肺、腎上腺、肋骨、椎骨、 腦、皮下和胰頭等均可成為轉(zhuǎn)移部位。所以，腎癌術(shù)后復(fù)查盂全面系統(tǒng)，包括腹部ct、胸 片、骨核素掃描及各種血液檢杳。其次，需終生隨訪