臨床技能操作規(guī)范-眼科

1、臨床技能操作規(guī)范-眼科第七章眼科學(xué)七十二、眼底檢杳材料準(zhǔn)備檢眼鏡操作步驟檢查宜在暗室中進(jìn)行?；颊呷√幬唬瑱z查取站立位。檢查右眼時(shí)檢查者位于患者右側(cè)， 右手持檢眼鏡、右眼觀察；檢查左眼時(shí)檢査者位于患者左側(cè)，左手持檢眼鏡、左眼觀察。 檢杳時(shí)正常人受檢眼瞳孔呈紅色反光。如屈光間質(zhì)有混濁，則在橘紅色反光屮有黑影。此 時(shí)令病人轉(zhuǎn)動(dòng)眼球，如黑影與轉(zhuǎn)動(dòng)方向一致，則混濁位于晶體前方；如方向和反，則混濁 位于玻璃體；如不動(dòng)，混濁位于晶體。檢查時(shí)先查視神經(jīng)乳頭，再按視網(wǎng)膜動(dòng)、靜脈分支分別檢查各個(gè)象限，最后檢查黃斑 部。視乳頭檢杳：觀察形狀、人小、色澤，邊緣是否清晰。視網(wǎng)膜動(dòng)、靜脈：注意血管的粗細(xì)、行徑、管壁的反光

2、、分值角度及動(dòng)靜脈交叉處有無 壓迫或拱橋現(xiàn)彖，正常動(dòng)脈與靜脈管徑之比為2： 3o黃斑部：中心凹反射是否存在，冇無水腫、出血、滲出及色素紊亂等。視網(wǎng)膜：注意 有無水腫、滲出、出血、脫離及新生血管等。眼底檢查記錄：距離和范南一般以視神經(jīng)乳頭pd （1pd二1.5nun）為標(biāo)準(zhǔn)；記錄病變隆起 或卩|陷以看清病變周圍視網(wǎng)膜而與看清病變隆起最高處或凹陷最低處的屈光度（d）差來 計(jì)算,3d=lmnio注意事項(xiàng)操作前應(yīng)向患者說明該檢查為無病性，消除顧慮；光線較強(qiáng)、刺眼，需要患者配合，不 能躲閃；町將拇指撐開上瞼以充分暴露睡孔；檢杳時(shí)光線從潁側(cè)照人以免瞳孔即刻縮小影 響觀察；觀察視盤及周圍血管時(shí)囑患者向前看，

3、觀察周邊視網(wǎng)膜時(shí)矚患者向和應(yīng)方向看， 觀察黃斑部時(shí)脈患者注視光源。思考題一、簡(jiǎn)答題1. 眼底檢杳所能檢杳到的范闈是。2常用的檢眼鏡有（兩種）。3. 眼底檢杳所看到的視網(wǎng)膜動(dòng)靜脈管徑比例是。答案一、簡(jiǎn)答題1玻璃體、視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜、視神經(jīng)。2. 直接檢眼鏡；間接檢眼鏡。3. 2： 3o七十三、眼科常見的癥狀體征材料準(zhǔn)備視力表、眼鏡箱、裂隙燈顯微鏡、檢眼鏡。操作步驟1. 檢杳視力及矯正視力。2. 檢查冇無外觀異常：如充血、出血、分泌物、腫脹、新生物等。3. 行裂隙燈檢査：有無角膜炎癥、杲物；有無虹膜炎、口內(nèi)障、青光眼。4. 眼底檢查：視盤有無水腫、出血，c/d人?。谎茏咝?、有無出血、口鞘視網(wǎng)膜有無

4、 微血管瘤、滲出、脫離。一般跟病患者的癥狀主要有以下三個(gè)方面：1 視力障礙突然或逐漸視力下降（1）一過性視力喪失：常見原因：視盤水腫（數(shù)秒鐘、通常雙眼）；過性缺血發(fā) 作（數(shù)分鐘、單眼）；椎基底動(dòng)脈供血不足（雙眼），體位性低血圧，精神刺激性黑矇， 視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈痙攣，瘡病，過度疲勞。偏頭痛（1060min,伴有或不伴有隨后的頭 痛）。其它原因：即將發(fā)生的視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞、血壓突然變化、急性眶壓升高、中 樞神經(jīng)系統(tǒng)病變等，也可偶爾見于缺血性視神經(jīng)病變和青光眼等。（2）突然視力下降、無眼痛：見于視網(wǎng)膜動(dòng)脈或靜脈阻塞，缺血性視神經(jīng)病變，玻璃 體岀血，視網(wǎng)膜脫離，視神經(jīng)炎（通常伴有眼球運(yùn)動(dòng)痛）等。（3

5、）逐漸視力下降無眼痛：見于門內(nèi)障，屈光不正，原發(fā)性開角型青光眼，慢性視網(wǎng) 膜疾病（如年齡相關(guān)性黃斑變性、特發(fā)性黃斑裂扎、糖尿病視網(wǎng)膜病變、慢性幷膜疾?。?等。（4）突然視力下降并眼痛：見于急性閉角型青光眼，葡萄膜炎，角膜炎癥、眼內(nèi)炎等。（5）視力下降但眼底正常：見于球后視神經(jīng)炎、早期視錐細(xì)胞變性、早期視神經(jīng)挫 傷、中毒、腫瘤所致的視神經(jīng)病變、全色盲、弱視、痔病等。2. 感覺異常如眼部刺痛、脹疼、癢、異物感、畏光等。眼部刺激征為眼劇痛、眼紅（非眼部刺激征）及畏光流淚、眼瞼痙攣，常見于角膜炎癥、外你 急性虹膜炎或急性虹 膜睫狀體炎、青光眼等。3.外觀異常如充血、出血、分泌物、腫脹、新生物等。思考題

6、一、簡(jiǎn)答題1. 眼病患者的主要癥狀有哪些。2. 突然視力卜降不伴眼痛常見于哪些疾?。ㄖ辽?個(gè)代表性疾病）。3. 逐漸視力卜降不伴眼痛常見于哪些疾病（至少2個(gè)代表性疾?。４鸢?. 視力障礙；感覺異常；外觀異常。2. 視網(wǎng)膜動(dòng)脈栓塞，視網(wǎng)膜靜脈栓塞，缺血性視神經(jīng)病變，玻璃體岀血，視網(wǎng)膜脫離， 視神經(jīng)炎等。3. 門內(nèi)障，屈光不正，原發(fā)性開角型青光眼，慢性視網(wǎng)膜疾?。ㄈ缒挲g相關(guān)性黃斑變 性、特發(fā)性黃斑裂孔、糖尿病視網(wǎng)膜病變、慢性角膜疾病）等。七十四、視野檢查材料準(zhǔn)備平而視野計(jì)、自動(dòng)視野計(jì)。操作步驟視野（visual field）是指眼向前方固視時(shí)所見的空間范圍，相對(duì)于視力的中心視銳度 而言，它反映了

7、周邊視力。距注視點(diǎn)30°以內(nèi)的范i韋i稱為屮心視野，30°以外的范|韋|為 周邊視野。視野檢查的種類？分動(dòng)態(tài)及靜態(tài)視野檢查。止常人動(dòng)態(tài)視野的平均值為：上方56° ,下方74° ,鼻側(cè)65° ,潁側(cè)91° （圖3- 4） o生理盲點(diǎn)的中心在注視潁側(cè)15.5° ,在水平中線k1.5° ,其垂直徑為7. 5° ,橫徑 5.5° o1. 病理性視野向心性視野縮小常見于視網(wǎng)膜色素變性、青光眼晚期、球后視神經(jīng)炎（周圍型）、周 邊部視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎等。還有席病性視野縮小，色視野顛倒、螺旋狀視野收縮等現(xiàn)象。偏盲以

8、垂直經(jīng)線注視點(diǎn)為界，視野的一半缺損稱為偏盲。它対視路疾病泄位診斷極為 重要。（1）同側(cè)偏盲多為視交叉以后的病變所致。冇部分性、完全性和象限性同側(cè)偏盲，部 分性同側(cè)偏盲最多見，缺損邊緣呈傾斜性，雙眼可對(duì)稱也可不對(duì)稱。上象限性同側(cè)偏盲， 見于顆葉或距狀裂下唇的病變；下象限性同側(cè)偏盲則為視放射上方纖維束或距狀裂上唇病 變所引起。同側(cè)偏盲的中心注視點(diǎn)完全二等分者，稱為黃斑分裂，見于視交叉后視束的病 變。偏盲時(shí)注視點(diǎn)不受影響者稱為黃斑回避，見于腦皮質(zhì)疾患。（2）潁側(cè)偏盲為視交叉病變所引起，程度可不等，從輕度潁上方視野缺損到雙穎側(cè)全 盲。（3）扇形視野缺損扇形尖端位于生理盲點(diǎn)，為屮心動(dòng)脈分支栓塞或缺血性視

9、盤病 變；扇形尖端位于中心注視點(diǎn)為視路疾患；象限盲：為視放射的前部損傷。鼻側(cè)階 梯：為青光眼的早期視野缺損。（4）喑點(diǎn)：中心暗點(diǎn)：位于中心注視點(diǎn)，常見于黃斑部病變，球后視神經(jīng)炎，中毒 性、家族性視神經(jīng)萎縮。弓形暗點(diǎn)：多為視神經(jīng)纖維束的損傷，常見于青光眼，有髄神 經(jīng)纖維，視盤先天性缺損，視盤玻璃疣，缺血性視神經(jīng)病變等；環(huán)形暗點(diǎn)：見于視網(wǎng)膜 色素變性，青光眼。生理盲點(diǎn)擴(kuò)大：見于視盤水腫、視盤缺損、有髄神經(jīng)纖維、高度近 視眼。2. 動(dòng)態(tài)視野檢查視野計(jì)黑色屏布位于被檢眼前5或2m處，中心為注視點(diǎn)，檢査時(shí)用不同人小的視標(biāo)， 從周邊不同方向向屮心移動(dòng)，記錄下患考剛能感受到視標(biāo)岀現(xiàn)的點(diǎn)。3. 靜態(tài)視野檢查打

10、開視野計(jì)，輸入各參數(shù)，囑患者坐在檢測(cè)儀器前，下頜放在下頜托上，調(diào)整座位至一 舒適高度，開始預(yù)檢查，患者理解該檢查后再進(jìn)行e式檢查。檢查時(shí)患者注視正前方z注視點(diǎn)，感受到視屏某個(gè)設(shè)定點(diǎn)的亮度即按下手柄，直至檢查 結(jié)束。注意事項(xiàng)視野檢查屬于心理物理學(xué)檢查，反映的是患者的主觀感覺；操作前應(yīng)向患者充分說明， 以求患者最大限度的理解和配合；預(yù)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)問題再次講解，使正式檢查結(jié)果更可靠；如有屈光不正皿充分矯正；檢杳過程中患考身體不動(dòng)但可眨眼、監(jiān)視器保持開放以監(jiān)測(cè)患 者眼位；檢查環(huán)境相對(duì)安靜勿影響恵者注意力。思考題一、簡(jiǎn)答題1. 屮心視野和周邊視野如何劃分。2. 生理有點(diǎn)在注視點(diǎn)的瀕側(cè)還是鼻側(cè)。3. 同側(cè)偏

11、盲多見于哪個(gè)部位的病變。答案一、簡(jiǎn)答題1 距注視點(diǎn)30°以內(nèi)的范圍為屮心視野，30°以外的范圍為周邊視野。2. 穎側(cè)。3. 多為視交叉以后的病變所致。七十五、視力檢查材料準(zhǔn)備標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表、遮眼板、指示棒。操作步驟打開視力表燈?；颊叨俗鴻z查椅上，檢査者從上至下指視標(biāo)，被檢者說出或指出視標(biāo)缺 口方向。1. 正常視力標(biāo)準(zhǔn)為1.0。如果在5m處連最大的試標(biāo)（0.1行）也不能識(shí)別，則囑患考逐 步向視力表走近，直到識(shí)別試標(biāo)為止。此吋再根據(jù)v二d/d的公式計(jì)算，如在3m處才看淸 50m （0. 1行）的試標(biāo)，其實(shí)際視力應(yīng)為v=3m/50m=0. 06。2. 如受試者視力低于1.0時(shí)，須

12、加針孔板檢查，如視力有改進(jìn)則可能是屈光不正，戴小 孔鏡町降低屈光不止的影響，故此杳小孔視力對(duì)作眼病篩查的手段。如患者有眼鏡應(yīng)檢查 戴鏡的矯正視力。3. 如走到視力表im處仍不能識(shí)別最大的試標(biāo)時(shí)，則檢杳指數(shù)。檢杳距離從lm開始，逐 漸移近，直到能正確辨認(rèn)為止,并記錄該距離,如“指數(shù)/30cm”。如指數(shù)在5cm處仍不 能識(shí)別，則檢杳手動(dòng)。如果眼前手動(dòng)不能識(shí)別，則檢杳光感。在暗室小用手電照射受試眼，另眼須嚴(yán)密遮蓋不讓透光，測(cè)試患考眼前能否感覺光亮，記錄“光感”或“無光感”(no light perception nlp)。并記錄看到光亮的距離，一般到5m為止。対有光感者還 要檢查光源定位，囑患者向前

13、方注視不動(dòng)，檢查者在受試眼5處，上、下、左、右、左 上、左下、右上、右下、變換光源位置，用“ + ”、“-”表示光源左位的“陽性”、“陰 性”。4. 近視力檢查：距離30cm,檢查者從上至下指視標(biāo)，被檢者說出或指出視標(biāo)缺口方向 注意事項(xiàng)視力表必須有充足的照明；調(diào)整座椅高度使1.0行視標(biāo)與雙眼位于同一水平；兩眼分 別檢查，先右后左；遮眼板不要壓迫眼球；檢杳數(shù)指或手動(dòng)時(shí)，患者背對(duì)光源；檢杳手動(dòng) 時(shí)，手在眼前緩慢晃動(dòng)，以免攪動(dòng)空氣；檢查光感時(shí)另眼須嚴(yán)密遮蓋不讓透光；檢查光肚 位時(shí)囑患者向前方注視不動(dòng)。思考題1臨床上正訊視力的標(biāo)準(zhǔn)是什么。2. 遠(yuǎn)視力和近視力檢查的標(biāo)準(zhǔn)距離分別是什么。3. 光源定位檢査

14、需檢查那些方位。4. who有和低視力標(biāo)準(zhǔn)是什么。答案1. 臨床上21. 0的視力為正常視力。2. 遠(yuǎn)視力檢查的距離為5m,近視力檢查的距離為30cm。3. 囑患者向前方注視不動(dòng)，檢查者在受試眼lm處，上、下、左、右、左上、左下、右 上、右下變換光源位置，用“ + ”、“-”表示光源定位的“陽性”、“陰性”。4. 世界衛(wèi)生組織(who)的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，一個(gè)人較好眼的最佳矯正視力0.05時(shí)為盲 (blind-ness)，較好眼的最佳矯正視力0. 3但30.05時(shí)為低視力(low vision)。七十六、蹄孔對(duì)光反射檢查材料準(zhǔn)備手電筒。操作步驟1. 玄接對(duì)光反射在暗室內(nèi)川手電筒照射受檢眼，觀察其反應(yīng)。

15、2. 間接對(duì)光反射在暗室內(nèi)川手電筒照射另側(cè)眼，觀察受檢眼反應(yīng)。3. 相對(duì)性傳入性蹄孔障礙先用手電筒照射健眼，觀察雙眼反應(yīng)；再照患眼觀察雙眼反應(yīng)；再以1秒間隔交替照射 雙眼，觀察哺孔變化，兩側(cè)瞳孔是否等大、形圓，位置是否居屮，邊緣是否整齊。正常成 人瞳孔在彌散口然光線下直徑約為2. 54mm,幼兒及老年人者稍小。4. 直接對(duì)光反射在暗室內(nèi)用手電筒照射受檢眼，該眼瞳孔迅速縮小的反應(yīng)。此反應(yīng)需要該眼腌孔反射的 傳入和傳出神經(jīng)通路共同參與。5. 間接對(duì)光反射在暗室內(nèi)用手電筒照射另側(cè)眼，受檢眼瞳孔迅速縮小的反應(yīng)。此反應(yīng)只需耍受檢眼瞳孔 反射的傳出途徑參與。6. 集合反射先囑被檢考注視一遠(yuǎn)方u標(biāo)，然后改為

16、注視15cm處視標(biāo)，此時(shí)兩眼瞠孔縮小，伴有雙 眼集合。注意事項(xiàng)在喑室是檢測(cè)；觀察間接對(duì)光反射時(shí)，兩眼之間應(yīng)有遮描以免通光。思考題一、簡(jiǎn)答題1. 正常成人在彌散自然光線下瞳孔直徑是多少。2. 何謂瞪孔直接對(duì)光反射。3. 何謂瞳孔間接對(duì)光反射。答案一、簡(jiǎn)答題1. 正常成人瞳孔在彌散門然光線卜豈徑約為2. 54mm。2. 在暗室內(nèi)用手電筒照射受檢眼，該眼瞠孔迅速縮小的反應(yīng)。3. 在暗室內(nèi)用手電筒照射另側(cè)眼,受檢眼瞳孔迅速縮小的反應(yīng)。七十七、眼球運(yùn)動(dòng)及眼球突出度檢查材料準(zhǔn)備hertel突眼計(jì)操作步驟檢測(cè)眼球突出的簡(jiǎn)單方法是使患考采取坐位，頭稍后仰，檢杳者站在患者背后，川雙手 食指同時(shí)提高患者上瞼，從后上方向前下方看兩眼突度是否對(duì)稱。如需精確測(cè)量眼球前后 位置是否正常，并記錄其突出的程度，可用hertel突眼計(jì)測(cè)量，即將突眼計(jì)的兩端卡在 被檢者丙側(cè)眶外緣囑其向前平視，從突眼計(jì)反光鏡中讀出兩眼角膜頂點(diǎn)投影在標(biāo)尺上的nun 數(shù)。我國(guó)人眼球突出度正常平均值為1214mm,兩眼