兒童急性淋巴細(xì)胞白血病臨床路徑2017年版

1、實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案兒童急性淋巴細(xì)胞白血病臨床路徑（2017年版）一、兒童急性淋巴細(xì)胞白血?。?ALL）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流 程（一）適用對(duì)象。第一診斷為兒童急性淋巴細(xì)胞白血?。↖CD-10:C91.0）的標(biāo)危、中危組患者。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-小兒內(nèi)科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），諸福棠實(shí)用兒科學(xué) （第七版）（人 民衛(wèi)生出版社），血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)（第三版）（張之 南、沈悌主編著，科學(xué)出版社）。（一）體檢：可有發(fā)熱、皮膚粘膜蒼白、皮膚出血點(diǎn)及瘀斑、淋巴結(jié)及肝脾腫大、胸骨壓痛等。（二）血細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類。（三）骨髓檢查：形態(tài)學(xué)（包括組化檢查）。（四）免疫分型。（五）細(xì)胞遺傳學(xué)：核型

2、分析，F(xiàn)ISH（必要時(shí)）。（六）白血病相關(guān)基因。（三）危險(xiǎn)度分組標(biāo)準(zhǔn)。（一）標(biāo)危組：必須同時(shí)滿足以下所有條件:1. 年齡1歲且V 10歲；2. WBC V 50 x109/l ；3. 潑尼松反應(yīng)良好（第8天外周血白血病細(xì)胞V1 X109/L）；4. 非 T-ALL ;5. 非成熟B-ALL ;6. 無(wú) t （9;22 ）或 BCR/ABL 融合基因；無(wú) t （4;11 ） 或MLL/AF4 融合基因；無(wú) t （1;19 ）或E2A/PBX1 融合基 因；7. 治療第15天骨髓呈 M1（原幼淋細(xì)胞V 5%）或M2 （原幼淋細(xì)胞5%-25% ），第33天骨髓完全緩解。（二）中危組：必須同時(shí)滿足以下

3、4個(gè)條件：1. 無(wú)t （9;22 ）或BCR/ABL融合基因；2. 潑尼松反應(yīng)良好（第8天外周血白血病細(xì)胞V1 X109/L ）；3. 標(biāo)危誘導(dǎo)緩解治療第15天骨髓呈M3 （原幼淋細(xì)胞> 25% ）或中危誘導(dǎo)緩解治療第15天骨髓呈M1/M2 ；4. 如有條件進(jìn)行微小殘留病（MRD ）檢測(cè)，則第 33天 MRD V 10 - 2。同時(shí)至少符合以下條件之一：5. WBC >50 X109/L ；6. 年齡> 10歲；7. T-ALL ;8. t （1;19 ）或E2A/PBX1融合基因陽(yáng)性；9. 年齡V 1歲且無(wú)MLL基因重排。（三）高危組：必須滿足下列條件之一：1. 潑尼松反應(yīng)

4、不良（第8天外周血白血病細(xì)胞>1 X109/L）;2. t （9;22 ）或BCR/ABL融合基因陽(yáng)性；3. t （4;11 ）或MLL/AF4 融合基因陽(yáng)性；4中危誘導(dǎo)緩解治療第 15天骨髓呈M3 ;5. 第33天骨髓形態(tài)學(xué)未緩解（>5 %），呈M2/M3 ;6. 如有條件進(jìn)行 MRD檢測(cè)，則第33天MRD >10 -2 , 或第 12 周 MRD >10 - 3。（四）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-小兒內(nèi)科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著， 人民衛(wèi)生出版社），諸福棠實(shí)用兒科學(xué)（第七版）（人民衛(wèi) 生出版社）A. 初始誘導(dǎo)化療方案：VDLP （ D）方案：長(zhǎng)春新堿（VCR）

5、 1.5mg m-2 d-1，每周1次，共4次， 每次最大絕對(duì)量不超過(guò)2mg ;或長(zhǎng)春地辛（VDS ） 3mg m-2 d-1，每周1次，共4次，每次最大絕對(duì)量不超過(guò) 4mg ;柔紅霉素（DNR ） 30mg m-2 d-1，每周1次，共 2-4 次；左旋門冬酰胺酶（L-asp） 5000-10000u m-2 d-1,共 6-10 次;或培門冬酰胺酶（Peg-asp） 2500u m-2 d-1，共2次；潑尼松（PDN ） 45-60mg m-2 d-1 , d1-28 ，第 29-35 天遞減至停。 或者PDN45-60mg m-2 d-1 , d1-7 ,地塞米松 （DXM ） 6-8m

6、g m-2 d-1 , d8-28，第 29-35 天遞減至停。PDN試驗(yàn)d1-7,從足量的25%用起，根據(jù)臨床反應(yīng)逐 漸加至足量，7天內(nèi)累積劑量210mg m-2，對(duì)于腫瘤負(fù)荷 大的患者可減低起始劑量（0.2-0.5mg kg-1 d-1）,以免發(fā)生 腫瘤溶解綜合征，d8評(píng)估。B. 緩解后鞏固治療：1. CAM方案：環(huán)磷酰胺（CTX） 800-1000mg m-2 d-1 , 1 次；阿糖胞苷（Ara-C ） 75-100mg m-2 d-1 ，共 7-8 天；6-巰基嘌呤（6-MP ） 60-75mg m-2 d-1 ，共 7-14 天。中危組患者重復(fù)一次 CAM方案。2. mM方案：大劑

7、量甲氨喋呤（MTX） 3-5g m-2 d-1,每?jī)芍?次，共4-5 次；四氫葉酸鈣（CF） 15mg m-2, 6小時(shí)1次，3-8次， 根據(jù)MTX血藥濃度給予調(diào)整；6-MP 25mg m-2 d-1，不超過(guò)56天，根據(jù) WBC調(diào)整劑量。上述方案實(shí)施期間需要進(jìn)行水化、堿化。C. 延遲強(qiáng)化治療：1. VDLP （ D ）方案：VCR 1.5mg m-2 d-1，每周1次，共3次，每次最大絕 對(duì)量不超過(guò)2mg ;或長(zhǎng)春地辛（VDS） 3mg m-2 d-1，每周 1次，共3次，每次最大絕對(duì)量不超過(guò) 4mg ;DNR 或阿霉素（ADR） 25-30mg m-2 d-1,每周 1 次，共 1-3 次；

8、L-asp 5000-10000um-2 d-1，共 4-8 次；或培門冬酰胺酶（Peg-asp ） 2500u m-2 d-1，共 1 次；PDN 45-60mg m-2 d-1 或 DXM 6-8mg m-2 d-1 ,d1-7 , d15-21 。2. CAM方案：CTX 800-1000mg m-2 d-1 , 1 次；Ara-C 75-100mgm-2 d-1，共 7-8 天；6-MP 60-75mgm-2 d-1，共 7-14 天。中危組患者插入 8周維持治療（即用 8周6-MP+MTX 方案，具體方案見(jiàn)下）。中危組患者重復(fù)一次上述 VDLP （ D ）和CAM方案。D. 維持治療

9、方案：1.6-MP+MTX 方案：6-MP 50mg m-2 d-1，持續(xù)睡前空腹口服；MTX 15-30mg m-2，每周1次，口服或肌注，持續(xù)至 終止治療（男 2.5-3年，女2-2.5年）。根據(jù)WBC調(diào)整方案中的藥物劑量。2.VD方案（6-MP+MTX 方案期間每4-8周插入）：VCR 1.5mg m-2 d-1 , 1次，每次最大絕對(duì)量不超過(guò) 2mg ;DXM 6-8mg m -2 d-1 , d1-7 。E. 中樞神經(jīng)白血病（CNSL ）的防治：腰穿及鞘內(nèi)注射至 少16-24次。根據(jù)危險(xiǎn)度分組可單用 MTX或三聯(lián)鞘注，具 體藥物劑量如下：MTX :年齡12月6mg，年齡12-36月9

10、mg，年齡36月 12.5mg ;Ara-C :年齡12 月 15mg ,年齡 12-36 月 25mg ,年齡36 月 35mg ;DXM :年齡12 月 2.5mg ,年齡 12-36 月 2.5mg ,年齡36 月 5mg。初診時(shí)即診斷CNSL的患兒，年齡1歲不放療，年齡 1歲者，需接受相應(yīng)劑量頭顱放療。（五）根據(jù)患者的疾病狀態(tài)選擇路徑。初治兒童ALL臨床路徑和完全緩解（CR）的兒童ALL臨床路徑（附后）。（六）參考費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)（）標(biāo)危組患者平均全程參考費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)控制在8萬(wàn)元內(nèi)。（二一）中危組患者平均全程參考費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)控制在15萬(wàn)元內(nèi)。初治兒童ALL臨床路徑（2017年版）一、初治兒童ALL臨床

11、路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）標(biāo)準(zhǔn)住院日為 35天內(nèi)。（二）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合兒童急性淋巴細(xì)胞白血病（ALL）疾病編碼（ICD10 : C91.002）的標(biāo)危、中危組患者。2. 當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但在住院期間不需 要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以 進(jìn)入路徑。（三）明確診斷及入院常規(guī)檢查需3-5天（指工作日）1. 必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2 ）肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、血型、輸血前檢查；（3）胸部X線平片、心電圖、超聲檢查（包括頸、縱 隔、心臟和腹部、睪丸等）、眼底檢查；（4 ）發(fā)熱或疑有感染者可選擇：病原微生物培養(yǎng)、影 像學(xué)

12、檢查；（5 ）骨髓檢查（形態(tài)學(xué)包括組化）、免疫分型、細(xì)胞遺 傳學(xué)、白血病相關(guān)基因檢測(cè)；（6）腦脊液常規(guī)、生化和細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查，在治療開(kāi)始4天內(nèi)，鞘內(nèi)注射化療藥物；2. 根據(jù)情況可選擇的檢查項(xiàng)目：頭顱、頸胸部MRI或CT、脊柱側(cè)位片、腦電圖、血?dú)夥治龅取?. 患者及家屬簽署以下同意書(shū)：病重或病危通知書(shū)、骨 穿同意書(shū)、腰穿及鞘內(nèi)注射同意書(shū)、化療知情同意書(shū)、輸血 知情同意書(shū)、靜脈插管同意書(shū)（有條件時(shí)） 。（四）化療前準(zhǔn)備。1. 發(fā)熱患者建議立即進(jìn)行病原微生物培養(yǎng)并使用抗菌藥 物，可選用頭孢類（或青霉素類）抗炎治療，3天后發(fā)熱不緩解者，可考慮更換為碳青酶烯類和/或糖肽類和/或抗真菌治療；有明確臟器感染

13、患者應(yīng)根據(jù)感染部位及病原微生物培養(yǎng)結(jié)果選用相應(yīng)抗菌藥物。2. 對(duì)于 Hb v 80g/L , PLT < 20 X109/L或有活動(dòng)性出血的患者，分別輸濃縮紅細(xì)胞、單采或多采血小板，若存在彌 散性血管內(nèi)凝血（DIC ）傾向則當(dāng)PLT < 50 X109/L即應(yīng)輸注 單采或多采血小板，并使用肝素等其他 DIC治療藥物。有心 功能不全者可放寬輸血指征。3. 有凝血功能異常的患者，輸注相關(guān)血液制品。纖維蛋白原< 1.5g/L，輸新鮮血漿或濃縮纖維蛋白原。（五）化療開(kāi)始于診斷第1-5天。（六）化療方案。VDLP （ D）方案：長(zhǎng)春新堿（VCR） 1.5mg m-2 d-1，每周1次，

14、共4次， 每次最大絕對(duì)量不超過(guò)2mg ;或長(zhǎng)春地辛（VDS ） 3mg m-2 d-1，每周1次，共4次，每次最大絕對(duì)量不超過(guò) 4mg ;柔紅霉素（DNR ） 30mg m-2 d-1，每周1次，共 2-4 次；左旋門冬酰胺酶（L-asp ） 5000-10000u m-2 d-1，共 6-10 次；或培門冬酰胺酶（Peg-asp ） 2500u m-2 d-1，共2次；潑尼松（PDN ） 45-60mg m-2 d-1 , d1-28，第 29-35 天遞減至停?；蛘?PDN 45-60mg m-2 d-1 , d1-7,地塞米松 （DXM ） 6-8mg m-2 d-1 , d8-28，第

15、 29-35 天遞減至停。PDN試驗(yàn)d1-7,從足量的25%用起，根據(jù)臨床反應(yīng)逐 漸加至足量，7天內(nèi)累積劑量210mg m-2，對(duì)于腫瘤負(fù)荷 大的患者可減低起始劑量（0.2-0.5mg kg-1 d-1），以免發(fā)生 腫瘤溶解綜合征，第 8天評(píng)估。（七）化療后必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目。1. 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)。2. 化療第8天外周血涂片中幼稚細(xì)胞計(jì)數(shù)。3. 化療第15天和第33天骨髓形態(tài)學(xué)，有條件者做微小 殘留病變檢測(cè)。4. 腦脊液檢查。5. 肝腎功能、電解質(zhì)和凝血功能。6. 臟器功能評(píng)估。7. 治療前有白血病細(xì)胞浸潤(rùn)改變的各項(xiàng)檢查。8. 出現(xiàn)感染時(shí)，需多次重復(fù)各種體液或分泌物培養(yǎng)、病原學(xué)檢查、

16、相關(guān)影像學(xué)檢查。（八）化療中及化療后治療。1. 感染防治：（1）給予復(fù)方磺胺異噁唑預(yù)防卡氏肺孢子蟲(chóng)肺炎。（2）發(fā)熱患者建議立即進(jìn)行病原微生物培養(yǎng)并使用抗菌藥物，可選用頭孢類（或青霉素類）抗炎治療，3天后發(fā)熱不緩解者，可考慮更換碳青酶烯類和/或糖肽類和/或抗真菌治療；有明確臟器感染的患者，應(yīng)根據(jù)感染部位及病原微生物培養(yǎng)結(jié)果選用相應(yīng)抗菌藥物。（3 ）嚴(yán)重感染時(shí)可靜脈輸注丙種球蛋白。2. 臟器功能損傷的相應(yīng)防治：止吐、保肝、水化、堿化、 防治尿酸腎病（別嘌呤醇）、抑酸劑等。3. 成分輸血：適用于 Hb v 80g/L , PLT< 20 X109/L或有活動(dòng)性出血的患者，分別輸濃縮紅細(xì)胞、單采

17、或多采血小板， 若存在DIC傾向則PLTv 50 X109/L即應(yīng)輸注血小板，并使 用肝素等其他DIC治療藥物。有心功能不全者可放寬輸血指 征。4. 造血生長(zhǎng)因子：化療后中性粒細(xì)胞絕對(duì)值 （ANC ） <1.0 X 109/L ,可使用粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF ） 5卩 g Kg-1 d-1。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。1. 一般情況良好。2. 沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和（或）合并癥。（十）變異及原因分析。1. 治療前、中、后有感染、貧血、出血及其他合并癥者， 需進(jìn)行相關(guān)診斷和治療，可能延長(zhǎng)住院時(shí)間并致費(fèi)用增加。2. 誘導(dǎo)緩解治療未達(dá)完全緩解者退出路徑。二、初治兒童ALL臨床路徑表單適用對(duì)象：

18、第一診斷為初治兒童急性淋巴細(xì)胞白血?。↖CD-10 : C91.002 ）擬行誘導(dǎo)化療患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： _年_月_日出院日期： _年_月_日 標(biāo)準(zhǔn)住院日_25天內(nèi)時(shí)間住院第1天住院第2天詢問(wèn)病史及體格檢查上級(jí)醫(yī)師查房完成病歷書(shū)寫(xiě)完成入院檢查主開(kāi)化驗(yàn)單 骨穿：骨髓形態(tài)學(xué)檢查、免疫分型、細(xì)要上級(jí)醫(yī)師查房與化療前評(píng)估胞遺傳學(xué)、和預(yù)后相關(guān)基因突變檢測(cè)診根據(jù)血象及凝血功能決定是否成分輸血（有條件時(shí)）療向家屬告病重或病危并簽署病重或病危根據(jù)血象及凝血工作決定是否成分輸工通知書(shū)血作 患者家屬簽署骨穿同意書(shū)、 腰穿同意書(shū)、控制感染等對(duì)癥支持治療輸血知情同意書(shū)、靜脈插管

19、同意書(shū)（條完成必要的相關(guān)科室會(huì)診件允許時(shí)）完成上級(jí)醫(yī)帥查房記錄等病歷書(shū)寫(xiě)長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：兒科血液病護(hù)理常規(guī)患者既往基礎(chǔ)用藥重飲食防治尿酸腎?。▌e嘌呤醇）抗菌藥物（必要時(shí)）抗菌藥物（必要時(shí)）要補(bǔ)液治療（水化、堿化）補(bǔ)液治療（水化、堿化）其他醫(yī)囑其他醫(yī)囑醫(yī)臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)骨穿囑 肝腎功、電解質(zhì)、凝血功能、血型、輸 骨髓形態(tài)學(xué)、免疫分型、細(xì)胞遺傳學(xué)、血前檢查和預(yù)后相關(guān)基因突變檢測(cè)（有條件時(shí)） 胸部X線平片、心電圖、B超（多部位） 血常規(guī) 頭顱、頸胸部 MRI或CT、脊柱側(cè)位片、輸血醫(yī)囑（必要時(shí)）腦電圖、血?dú)夥治觯ū匾獣r(shí)）其他醫(yī)囑靜脈插管術(shù)（條件允許時(shí)）病原微生物培養(yǎng)

20、（必要時(shí)）輸血醫(yī)囑（必要時(shí)）耳鼻喉、眼底檢查其他醫(yī)囑主要介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備宣教（血液病知識(shí)）護(hù)理入院護(hù)理評(píng)估工作病情無(wú) 有，原因：無(wú) 有，原因：變異1.1.記錄2.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第3-5天根據(jù)初步骨髓結(jié)果制定治療方案化療主要患者家屬簽署化療知情冋意書(shū)重要臟器保護(hù)診療住院醫(yī)師完成病程記錄止吐工作上級(jí)醫(yī)師查房文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案長(zhǎng)期醫(yī)囑:化療醫(yī)囑（以下方案選一） VDLP: VCR 1.5 mg m-2 d-1 , QW，共4次，每次最大絕對(duì)量不超過(guò)（或VDS 3mg m -2 d-1 , QW，共4次，每次最大絕對(duì)量不超過(guò)2mg ;4mg ）DNR 30 mg m-2 d-1 ,

21、 QW，共 2-4 次;L-asp 5000-10000 u-2 d-1，共 6-10 次;（或 Peg-asp 2500um-2 d-1，共 2 次）PDN 45-60 mg m-2 d-1 , d1-28 ，第 29-35 天遞減至停。（PDN 試驗(yàn) d1-7,d8 評(píng)估）。 VDLD: VCR 1.5 mg m-2 d-1 , QW，共4次，每次最大絕對(duì)量不超過(guò)（或VDS 3mg m-2 d-1 , QW，共4次，每次最大絕對(duì)量不超過(guò)2mg ;4mg ）DNR 30 mg m-2 d-1 , QW，共 2-4 次;L-asp 5000-10000 u-2 d-1，共 6-10 次;（或

22、Peg-asp 2500um-2 d-1，共 2 次）PDN 45-60 mg m-2 d-1 , d1-7 ;DXM 6-8mg m-2 d-1 , d8-28，第29-35天遞減至停。（PDN 試驗(yàn) d1-7,d8 評(píng)估）。止吐、抗感染等對(duì)癥支持治療醫(yī)囑補(bǔ)液治療（水化、堿化）重要臟器功能保護(hù)：防治尿酸腎病復(fù)方磺胺異噁唑（別嘌呤醇）、保肝、抑酸等其他醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：輸血醫(yī)囑（必要時(shí)）心電監(jiān)護(hù)（必要時(shí)）復(fù)查肝腎功、電解質(zhì)隔日復(fù)查血常規(guī)（必要時(shí)可每天復(fù)查）血培養(yǎng)（高熱時(shí)）文檔出現(xiàn)感染時(shí)，需多次重復(fù)各種體液或分泌物病原學(xué)檢查及相關(guān)影像學(xué)檢查 靜脈插管護(hù)理、換藥 腰穿，鞘內(nèi)注射（具體劑量見(jiàn)住院流程）實(shí)

23、用標(biāo)準(zhǔn)文案主要觀察患者病情變化護(hù)理心理與生活護(hù)理工作 化療期間囑患者多飲水病情 無(wú) 有，原因：變異1.記錄2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第6-34天出院日上級(jí)醫(yī)師查房，注意病情變化上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行化療（根據(jù)骨穿）評(píng)住院醫(yī)師完成病歷書(shū)寫(xiě)估，確定有無(wú)并發(fā)癥情況， 明確是否出院主復(fù)查血常規(guī)完成出院記錄、病案首頁(yè)、出院證明書(shū)等要 注意觀察體溫、血壓、體重等，防治并 向患者交代出院后的注意事項(xiàng)，女口：返院診發(fā)癥復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時(shí)的處療成分輸血、抗感染等支持治療（必要時(shí)）理等工造血生長(zhǎng)因子（必要時(shí)）作骨髓檢查腰穿，鞘內(nèi)注射長(zhǎng)期醫(yī)囑：出院醫(yī)囑：潔凈飲食出院帶藥抗感染等支持治療（必要時(shí)）定期門診

24、隨訪其他醫(yī)囑監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)等臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)重肝腎功、電解質(zhì)、凝血功能輸血醫(yī)囑（必要時(shí)）要第8天查外周血涂片中幼稚細(xì)胞計(jì)數(shù) 第15天和33天查骨髓形態(tài)學(xué)醫(yī) 腰穿，鞘內(nèi)注射（具體劑量見(jiàn)住院流程）腦脊液常規(guī)、生化和細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查囑復(fù)查治療前有白血病細(xì)胞浸潤(rùn)改變的各項(xiàng)檢查 G-CSF 5 呃？ Kg-1 ? d-1 （必要時(shí)） 影像學(xué)檢查（必要）病原微生物培養(yǎng)（必要時(shí)）血培養(yǎng)（高熱時(shí)）靜脈插管維護(hù)、換藥其他醫(yī)囑主要觀察患者情況指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)護(hù)理心理與生活護(hù)理工作 化療期間囑患者多飲水病情無(wú) 有，原因：無(wú) 有，原因：變異1.1.記錄2.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名文檔完全

25、緩解的兒童ALL臨床路徑（2017年版）一、完全緩解的ALL臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為 21天內(nèi)。（二）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合兒童急性淋巴細(xì)胞白血病（ALL）疾病編碼（ICD10 : C91.002）的標(biāo)危、中危組患者。2. 經(jīng)誘導(dǎo)化療達(dá)完全緩解（CR ）。3. 當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但在住院期間不需 要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以 進(jìn)入路徑。（三）完善入院常規(guī)檢查需 2天（指工作日）。1. 必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2 ）肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、血型、輸血前檢 查；（3）胸部X線平片、心電圖、腹部 B

26、超；（4）發(fā)熱或疑有某系統(tǒng)感染者可選擇：病原微生物培 養(yǎng)、影像學(xué)檢查；（5）骨髓涂片或/及活檢（必要時(shí)）、微小殘留病變檢 測(cè)（有條件時(shí)）；2復(fù)查治療前有白血病細(xì)胞浸潤(rùn)改變的各項(xiàng)檢查。3. 患者及家屬簽署以下同意書(shū)：化療知情同意書(shū)、骨穿 同意書(shū)、腰穿及鞘內(nèi)注射同意書(shū)、輸血知情同意書(shū)、靜脈插 管知情同意書(shū)。（四）治療開(kāi)始于入院第 3天內(nèi)。（五）治療方案。1緩解后鞏固治療（1）CAM 方案：環(huán)磷酰胺（CTX） 800-1000mg m-2 d-1 , 1 次； 阿糖胞苷（Ara-C ） 75-100mg m-2 d-1，共 7-8 天；6-巰基嘌呤（6-MP ） 60-75mg m-2 d-1，共

27、7-14 天。 中危組患者重復(fù)一次 CAM方案。（2）mM方案：大劑量甲氨喋呤（MTX） 3-5g m-2 d-1,每?jī)芍?次，共4-5 次；四氫葉酸鈣（CF） 15mg m-2, 6小時(shí)1次，3-8次， 根據(jù)MTX血藥濃度給予調(diào)整。6-MP 25mg m-2 d-1,不超過(guò)56天，根據(jù) WBC調(diào)整劑 量。上述方案實(shí)施期間需要進(jìn)行水化、堿化。2. 延遲強(qiáng)化治療（1） VDLP （ D）方案：VCR 1.5mg m-2 d-1，每周1次，共3次，每次最大絕 對(duì)量不超過(guò)2mg ;（或VDS 3mg m-2 d-1 , QW，共3次， 每次最大絕對(duì)量不超過(guò) 4mg ）DNR 或阿霉素（ADR） 25

28、-30mg m-2d-1,每周 1 次，共 1-3 次；L-asp 5000-10000U m-2 d-1，共 4-8 次；（或 Peg-asp 2500u m-2 d-1，共 1 次）PDN 45-60 mg m-2 d-1 或 DXM 6-8mg m-2 d-1, d1-7 , d15-21。（2） CAM 方案：CTX 800-1000mg m-2 d-1 , 1 次；Ara-C 75-100mgm-2 d-1，共 7-8 天；6-MP 60-75mgm-2 d-1，共 7-14 天。中?；颊呖刹迦?8周維持治療（即用 8周6-MP+MTX 方案，具體方案見(jiàn)下）。中危組患者重復(fù)一次上述

29、VDLP （ D ）和CAM方案。3. 維持治療方案（1） 6-MP+MTX 方案：6-MP 50mg m-2 d-1，持續(xù)睡前空腹口服；MTX 15-30mg m-2，每周1次，口服或肌注，持續(xù)至終止治療（男 2.5-3年，女2-2.5年）。根據(jù)WBC調(diào)整方案中的藥物劑量。（2） VD方案（6-MP+MTX 方案期間每4-8周插入）：VCR 1.5mg m -2 d-1 , 1次，每次最大絕對(duì)量不超過(guò) 2mg ;（或VDS 3mg m-2 d-1 , 1次，每次最大絕對(duì)量不超 過(guò) 4mg ）DXM 6-8mg m-2 d-1 , d1-7 。4中樞神經(jīng)白血病（CNSL ）的防治：腰穿及鞘內(nèi)注

30、射至 少16-24次。根據(jù)危險(xiǎn)度分組可單用 MTX或三聯(lián)鞘注，具 體藥物劑量如下：MTX :年齡12月6mg，年齡12-36月9mg，年齡36 月 12.5mg ；Ara-C :年齡12 月 15mg，年齡 12-36 月 25mg，年齡36 月 35mg ；DXM :年齡12 月 2.5mg，年齡 12-36 月 2.5mg，年齡36 月 5mg。初診時(shí)即診斷CNSL的患兒，年齡1歲不放療，年齡 1歲者，需接受相應(yīng)劑量頭顱放療。（六）治療后恢復(fù)期復(fù)查的檢查項(xiàng)目。1血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)。2. 臟器功能評(píng)估。3. 骨髓檢查（必要時(shí)）。4. 微小殘留病變檢測(cè)（必要時(shí)）。（七）化療中及化療后治療

31、。1. 感染防治：（1）給予復(fù)方磺胺異噁唑預(yù)防卡氏肺孢子蟲(chóng)肺炎；（2）發(fā)熱患者建議立即進(jìn)行病原微生物培養(yǎng)并使用抗菌藥物，可選用頭孢類（或青霉素類）抗炎治療， 3天后發(fā) 熱不緩解者，可考慮更換碳青酶烯類和/或糖肽類和/或抗真菌治療；有明確臟器感染患者應(yīng)根據(jù)感染部位及病原微生物培養(yǎng)結(jié)果選用相應(yīng)抗菌藥物；（3 ）嚴(yán)重感染時(shí)可靜脈輸注丙種球蛋白。2. 臟器功能損傷的相應(yīng)防治：止吐、保肝、水化、堿化。3. 成分輸血：適用于 Hb v 80g/L,PLT < 20 X109/L或有 活動(dòng)性出血的患者，分別輸濃縮紅細(xì)胞、單采或多采血小板。 有心功能不全者可放寬輸血指征。4. 造血生長(zhǎng)因子：化療后中性粒

32、細(xì)胞絕對(duì)值 （ANC ） <1.0X109/L ,可使用 G-CSF 5 Kg-1 d-1。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1. 一般情況良好。2. 沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和 /或合并癥。（九）有無(wú)變異及原因分析。1. 治療中、后有感染、貧血、出血及其他合并癥者，進(jìn) 行相關(guān)的診斷和治療，可能延長(zhǎng)住院時(shí)間并致費(fèi)用增加。2. 若治療過(guò)程中出現(xiàn) CNSL，退出此路徑，進(jìn)入相關(guān)路 徑。3. 治療期間髓內(nèi)和/或髓外復(fù)發(fā)者退出此路徑二、完全緩解的兒童ALL臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為兒童急性淋巴胞白血病達(dá) CR者（ICD-10 : C91.002 ）擬行緩解后續(xù) 化療患者姓名： 性別： _年齡:門診號(hào)： 住院

33、號(hào)： 住院日期：年 月曰 出院日期：年 月曰標(biāo)準(zhǔn)住院日21天內(nèi)時(shí)間住院第1天住院第2天詢問(wèn)病史及體格檢查上級(jí)醫(yī)師查房完成病歷書(shū)寫(xiě)完成入院檢查主開(kāi)化驗(yàn)單 骨穿（骨髓形態(tài)學(xué)檢查、微小殘留病變要上級(jí)醫(yī)師查房與化療前評(píng)估檢測(cè)）診 患者家屬簽署輸血冋意書(shū)、骨穿冋意書(shū)、腰腰穿+鞘內(nèi)注射療穿冋意書(shū)、靜脈插管冋意書(shū)根據(jù)血象決定是否成分輸血工完成必要的相關(guān)科室會(huì)診作完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書(shū)寫(xiě)確定化療方案和日期長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：重兒科血液病護(hù)理常規(guī)患者既往基礎(chǔ)用藥飲食：普食其他抗菌藥物（必要時(shí)）要抗菌藥物（必要時(shí)）其他醫(yī)囑其他醫(yī)囑醫(yī)臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)骨穿（需要時(shí)）囑 肝腎功能、電

34、解質(zhì)、血型、凝血功能、輸血 骨髓形態(tài)學(xué)、微小殘留病檢測(cè)（有條件前檢查并需要時(shí)）胸部X線平片、心電圖、腹部 B超 腰穿，鞘內(nèi)注射（具體劑量見(jiàn)住院流程） 頭顱、頸胸部 MRI或CT、脊柱側(cè)位片、腦 腦脊液常規(guī)、生化、細(xì)胞形態(tài)電圖、血?dú)夥治?、超聲心?dòng)（視患者情況而輸血醫(yī)囑（必要時(shí)）定）其他醫(yī)囑復(fù)查治療前有白血病細(xì)胞浸潤(rùn)改變的各項(xiàng)檢查靜脈插管術(shù)（有條件時(shí)）病原微生物培養(yǎng)（必要時(shí)）輸血醫(yī)囑（必要時(shí)）其他醫(yī)囑主要介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備宣教（血液病知識(shí)）護(hù)理入院護(hù)理評(píng)估工作病情無(wú) 有，原因：無(wú) 有，原因：變異1.1.記錄2.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第3天主要患者家屬簽署化療知情同意書(shū)化療診療上級(jí)醫(yī)師查房，制定化療方案重要臟器保護(hù)工作住院醫(yī)師完成病程記錄止吐實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案長(zhǎng)期醫(yī)囑:化療醫(yī)囑（以下方案選一） VDLP: CAM:VCR 1.5 mg m-2*1 , QW，共 3 次；（或 VDS 3 mg m-2 d-1，QW，共 3 次）CTX 800-1000 mgm-2 d-1，1 次;DNR 或 ADR 25-30