勞動能力鑒定申請表

1、勞動能力鑒定申請表年 月 日8親愛的朋友：對您受到的工傷我們致以誠摯的慰問， 我們將竭誠為您服 務(wù)，祝您早日康復(fù) !為使您能夠順利進(jìn)行勞動能力鑒定， 請您仔細(xì)閱讀以下提 示。如遇到困難與問題，請隨時與工傷保險服務(wù)人員聯(lián)系。溫馨提示： 提出勞動能力鑒定申請，需提交以下材料：1、工傷認(rèn)定決定書原件和復(fù)印件；2、有效的診斷證明，按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理有關(guān)規(guī)定復(fù) 印或者復(fù)制的檢查、檢驗報告等完整有效的病歷材料；3、工傷職工的居民身份證或者社會保障卡等其他有效身 份證明原件和復(fù)印件；4 、申請再次鑒定的，還需提交勞動能力初次（或者復(fù)查 ）鑒定結(jié)論的原件和復(fù)印件；5、勞動能力鑒定委員會要求提供的其他材料。注

2、意事項：1、填表請用鋼筆、簽字筆，字跡工整； 2、申請人只需要填寫勞動能力鑒定申請表第一頁，請準(zhǔn) 確填寫各項信息；3 、如有疑問，請咨詢有關(guān)工作人員。勞動能力鑒定申請表工 傷 職 工 信 息 欄工傷職工姓名：一寸近期 免冠彩色 照片工傷認(rèn)疋決疋書編號：證件類型居民身份證口其他口身份證件號碼聯(lián)系電話（必填一項）：（手機(jī)）（固話）聯(lián)系地址：由E編用人單位信息欄用人單位名稱：用人單位聯(lián)系人：聯(lián)系電話：聯(lián)系地址：由E編申請鑒定類型選擇（請在內(nèi)打"單項選擇） 1.初次鑒定；口 2.再次鑒定；口 3.復(fù)查鑒定； 4.配置輔助器具確認(rèn)，申請配置項目； 5.其他申請主體（請在內(nèi)打"單項選擇

3、） 1.用人單位；口 2.工傷職工或者其近親屬；口 3.社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。申請人簽名或者蓋章：年 月日申請單位蓋章：年 月日勞動能力鑒定（結(jié)論）表傷情介紹:鑒定依據(jù):專家組意見：1.勞動功能障礙程度經(jīng)鑒定符合傷殘級；2.生活處理障礙程度經(jīng)鑒定符合護(hù)理依賴；a）進(jìn)食：d)穿衣、洗漱：b）翻身：e)自主行動。c）大、小便：3.配置輔助器具確認(rèn)經(jīng)鑒定。鑒定專家簽名及意見： 專家1：專家4:專家2：專家5:專家3：年 月 日勞動能力鑒定委員會結(jié)論：經(jīng)審定，符合：級傷殘；護(hù)理依賴；配置輔助器具確認(rèn)。審核人簽名（印章）：年 月 日（注：本頁勞動能力鑒定委員會留存 ）初次（復(fù)查）鑒定結(jié)論書?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市

4、） 市（區(qū)）勞鑒 年 號被身鑒份疋證人號居住地址用人單位傷殘情況根據(jù)勞動能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級國家標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)勞動能力鑒定專家組鑒定，你目前的傷殘情況，符合 鑒定結(jié)論為。對本鑒定結(jié)論不服的，可以自收到本鑒定結(jié)論書之日起15日內(nèi)向 ?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）勞動能力鑒定委員會申請再次鑒定。XXXX勞動能力鑒定委員會年 月 日注：本鑒定結(jié)論書一式四份，工傷職工、用人單位、社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、勞動能力鑒定委員會各一份。再次鑒定結(jié)論書省（自治區(qū)、直轄市） 市（區(qū)）勞鑒 年 號被 鑒 身 份 居 住 用 人 傷 殘根據(jù)勞動能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級國家標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)勞動能力鑒定專家組鑒定，你目前的傷殘情況，符合 鑒定結(jié)論為。本鑒定結(jié)論為最終結(jié)論。XXXX勞動能力鑒定委員會年 月 日注：本鑒定結(jié)論書一式四份，工傷職工、用人單位、社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、勞動能力鑒定委員會各一份。編號:勞動能力鑒定材料收訖補(bǔ)正告知書（存根）你（單位）提出的勞動能力（初次鑒定/再次鑒定/復(fù)查鑒定/配置輔助器具確認(rèn)）申請已于年月日收到，經(jīng)審核， 1.材料完整，予以收訖； 2.材料不完整，尚欠缺；特此告知，請于年 月日前補(bǔ)正。XXXX勞動能力鑒定委員會年 月 日編號:勞動能力鑒定材料收訖補(bǔ)正告知書你（單位）提出的勞動能力（初次鑒定/再次鑒定/復(fù)查鑒定/配置輔助器