醫(yī)院電子病歷管理制度

1、Xxx醫(yī)院文檔序號(hào)：XXYY-AQMB-001版本編號(hào)：AQMB-20XX-001XXX醫(yī)院電子病歷管理制度編制科室：知丁日期:電子病歷管理制度1. 電子病歷必須按照規(guī)定的時(shí)間定時(shí)打印，及時(shí)手工 簽名，并按照手寫病歷的管理要求歸檔保存。2. 參與電子病歷活動(dòng)的當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)遵守有關(guān)法律、行 政法規(guī)，遵守誠實(shí)信用原則。使用電子病歷所設(shè)置的身份識(shí) 別代碼及密碼，僅限擁有者本人使用，并注意有效保管，不 得泄露或授權(quán)給他人使用。任何人不得盜用他人的身份識(shí)別 代碼及密碼進(jìn)入電子病歷使用系統(tǒng)。3. 建立電子病歷的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)取得衛(wèi)生部門書寫病歷 的資格。4. 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)保證所撰寫的電子病歷的真實(shí)性。5. 為方便

2、電子病歷的臨床使用，電子病歷采用模版應(yīng) 用模式。使用科室應(yīng)根據(jù)疾病的病因、臨床表現(xiàn)、診斷及診 療方案等制定的應(yīng)用模版，其可操作性應(yīng)經(jīng)科室論證后，提 交醫(yī)院病歷質(zhì)量控制小組審定后，質(zhì)管科備案，由信息科導(dǎo) 入電子病歷使用系統(tǒng)，方能使用。如需更新，需重新審核， 審核通過后方能實(shí)施。6. 電子病歷書寫必須滿足病歷書寫基本規(guī)范的要 求。電子住院病歷采取統(tǒng)一的格式，任何科室和個(gè)人不得擅 自更改。7. 病歷正文字體統(tǒng)一采用宋體、字號(hào)為12號(hào)，頁眉及頁腳格式、字體由微機(jī)中心統(tǒng)一制定。8. 醫(yī)師簽字統(tǒng)一規(guī)定為右對(duì)齊打印書寫人姓名，在打 印書寫人姓名前由書寫人本人手寫簽字，如需要上級(jí)醫(yī)師簽 字，則上級(jí)醫(yī)師于書寫人

3、手簽字之前簽字，并著名簽字日期 及時(shí)間。不再需要打印記錄者、書寫等字樣。9. 入院記錄、手術(shù)記錄、討論記錄、拒絕治療記錄及 各種知情同意書可單獨(dú)打印，病程記錄必須連續(xù)書寫。10. 所有書寫內(nèi)容頁內(nèi)不得空行。11. 如有多個(gè)診斷，應(yīng)該分行標(biāo)號(hào)書寫。12. 醫(yī)囑由醫(yī)師在醫(yī)師工作站下達(dá)，護(hù)士站打印執(zhí)行， 下達(dá)醫(yī)師及執(zhí)行護(hù)士均要手寫簽字并注明執(zhí)行時(shí)間。允許表 格線分行?？梢岳m(xù)打。13. 為了保證電子病歷的完整性和真實(shí)性，避免因粗心 大意造成的失誤和糾紛，要求患者出院前由科室重新審核后 方可打印裝訂并送病案室統(tǒng)一保管。14. 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成電子病歷的書寫。 因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷

4、的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng) 在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。15. 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照衛(wèi)生行政部門賦予的權(quán)限修改電子 病歷。醫(yī)務(wù)人員金如電子病歷系統(tǒng)修改電子病歷時(shí)必須進(jìn)行 身份鑒別。必須保留原病歷板式和內(nèi)容。在病歷文本中顯示 標(biāo)記元素和所修改的內(nèi)容。修改時(shí)必須標(biāo)記準(zhǔn)確的時(shí)間。對(duì) 電子病歷當(dāng)事人提供的客觀病歷資料進(jìn)行修改時(shí)，必須經(jīng)電 子病歷當(dāng)事人認(rèn)可，并在簽字后生效。簽字應(yīng)采用法律認(rèn)可 的形式。16. 電子病歷的存儲(chǔ)符合病歷安全的要求，便于檢索和調(diào)用。電子病歷數(shù)據(jù)的存儲(chǔ)參照醫(yī)院HIS系統(tǒng)的存儲(chǔ)要求實(shí)施。17. 病案統(tǒng)計(jì)室負(fù)責(zé)電子病歷紙質(zhì)文書的歸檔和保管，并符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定的要求。信息科負(fù)責(zé)本院電子病歷以電子數(shù)據(jù)方式保存和管理工作。電子病歷檔案的 存留時(shí)間不得少于法律規(guī)定的紙張病歷的存留年限，并應(yīng)加強(qiáng)對(duì)電子病歷嚴(yán)格管理，避免數(shù)據(jù)被篡改、偽造、隱匿、竊 取和毀壞。18. 使用及保管電子病歷的各科室和各部門應(yīng)妥善保護(hù)患者的電子病歷紙質(zhì)文書及電子病歷的數(shù)據(jù)。參與電子病歷 實(shí)施的科室及個(gè)人應(yīng)當(dāng)維護(hù)自己和他人的隱私權(quán)。未經(jīng)當(dāng)事 人許可，任何人不得以任何方式不正當(dāng)?shù)厥褂盟说膫€(gè)