心律失常的急診處理

1、心律失常的急診處理心律失常的急診處理河北省兒童醫(yī)院河北省兒童醫(yī)院何顏霞何顏霞核心知識及技能核心知識及技能v小兒致死性心律失常的常見病因小兒致死性心律失常的常見病因v心律失常的綜合評估心律失常的綜合評估v心律失常的急診處理心律失常的急診處理致死性心律失常的常見原因致死性心律失常的常見原因v低氧血癥、嚴(yán)重酸中毒低氧血癥、嚴(yán)重酸中毒v原發(fā)于心臟疾?。合刃牟?、心肌炎、心肌原發(fā)于心臟疾?。合刃牟　⑿募⊙?、心肌病變病變v藥物中毒：洋地黃類、化療藥物（停藥后藥物中毒：洋地黃類、化療藥物（停藥后病理改變?nèi)岳^續(xù)）等病理改變?nèi)岳^續(xù)）等v電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂心律失常引起的嚴(yán)重后果心律失常引起的嚴(yán)重后果v代償性休克代

2、償性休克v失代償性休克失代償性休克v心跳呼吸停止心跳呼吸停止v心律失常惡化引起心血管功能不穩(wěn)定心律失常惡化引起心血管功能不穩(wěn)定心律失常分類心律失常分類（急診情況下根據(jù)中央脈搏）（急診情況下根據(jù)中央脈搏）v脈搏快速脈搏快速快速性心律失常快速性心律失常v脈搏緩慢脈搏緩慢緩慢性心律失常緩慢性心律失常v脈搏消失脈搏消失無脈性心跳停止無脈性心跳停止心律失常綜合評估心律失常綜合評估v 心律快慢的定義心律快慢的定義 快:嬰兒220次分 慢:嬰兒180次分 兒童10歲歲85-205100-19060-14060-100140130807580-16075-16060-9050-90心律失常綜合評估與急診處理心

3、律失常綜合評估與急診處理v脈搏：快、慢、無脈搏：快、慢、無v循環(huán)循環(huán)：穩(wěn)定：穩(wěn)定 不穩(wěn)定（代償性休克、休克、心跳不穩(wěn)定（代償性休克、休克、心跳 停止）停止）v心電圖：心電圖：qrs寬、寬、qrs不寬不寬v心電圖診斷心電圖診斷 循環(huán)評估循環(huán)評估v心率心率v血壓：中脈搏容量血壓：中脈搏容量/強(qiáng)度強(qiáng)度 正常正常=年齡年齡 2+90 不同年齡收縮壓下限（第不同年齡收縮壓下限（第5百分位）百分位） 年齡年齡 血壓血壓 0-1月月 60 1歲歲 70 1歲歲 年齡年齡 2+70循環(huán)評估循環(huán)評估v外周脈搏：存在外周脈搏：存在/消失、容量消失、容量/強(qiáng)度強(qiáng)度v皮膚灌注：皮膚灌注：crt、t、膚色、花紋、膚色、

4、花紋vcns灌注：灌注：avpuv腎血流灌注：正常腎血流灌注：正常1-2ml/kg.h心律失常綜合評估與急診處理心律失常綜合評估與急診處理v脈搏：快、慢、無脈搏：快、慢、無v循環(huán)循環(huán)：穩(wěn)定：穩(wěn)定 不穩(wěn)定（代償性休克、休克、心跳不穩(wěn)定（代償性休克、休克、心跳 停止）停止）v心電圖：心電圖：qrs寬、寬、qrs不寬不寬v心電圖診斷心電圖診斷 一、快速性心律失常一、快速性心律失常vqrs不寬：竇性性心動過速不寬：竇性性心動過速 室上性心動過速室上性心動過速 vqrs寬：室性心動過速寬：室性心動過速 室上速伴室內(nèi)差傳室上速伴室內(nèi)差傳v竇速和室上速的鑒別竇速和室上速的鑒別 竇速和室上速的鑒別 竇速病史病

5、史 發(fā)熱、疼痛、體液 丟失、缺氧、休克、 氣胸、心包填塞心率心率 嬰兒220 兒童220 兒童180ecg p波缺失或不正常 r-r間期均齊 突發(fā)的心率變化 正常心電圖3歲發(fā)熱小兒，竇性心動過速（180次/分）嬰兒，室上速，心率300次/分v治療竇速：主要是病因處理室上速： 1、藥物轉(zhuǎn)律 2、同步心臟轉(zhuǎn)律 初始能量0.5j/kg，無效可加倍重復(fù)室上速伴室內(nèi)差傳： 根據(jù)ecg不能與室速鑒別時按室速處理藥物轉(zhuǎn)律國外：首選腺苷0.1-0.2mg/kg，最大單劑12mg國內(nèi)： 心律平：1-2mg/kg+10%gs10ml iv，無效可重 復(fù)2次，間隔20-30分。 明顯心功不全、傳導(dǎo)阻滯禁用 atp：

6、嬰兒3mg/次，兒童5mg/次，無效 可分別增至5mg/次和15mg/次重復(fù) 伴心衰快速洋地黃化（12h） v治療竇速：主要是病因處理室上速： 1、藥物轉(zhuǎn)律 2、同步心臟轉(zhuǎn)律 初始能量0.5j/kg，無效可加倍重復(fù)室上速伴室內(nèi)差傳： 根據(jù)ecg不能與室速鑒別時按室速處理室性心動過速v臨床特點兒科不常見心室率差異大嚴(yán)重者易發(fā)展成室顫多數(shù)有原發(fā)性心臟結(jié)構(gòu)異常室性心動過速vecg特點：心室率至少120次/分qrs增寬（0.08秒）p波不能識別，如存在與qrs無關(guān)t波與qrs極性相反與室上速合并室內(nèi)差傳不易鑒別室性心動過速，室性節(jié)律規(guī)則室性心動過速，室性節(jié)律規(guī)則150次次/分，分，寬寬qrs波，無心房

7、除極波，無心房除極室性心動過速治療v脈搏不能觸及按室顫治療v同步心臟轉(zhuǎn)律 0.5-1j/kgv利多卡因 負(fù)荷量：1mg/kg iv 維持量：20-50ug/kg.min 配制：60 kg+5%gs100ml，2-5ml/kg.h 或120mg+5%gs100ml ，1-2.5ml/kg.h室性心動過速治療v 溴芐胺：除顫及利多卡因無效時可用推薦劑量 5mg/kg，快速靜推再次除顫室速仍 持續(xù)存在，可給10mg/kg二、慢速性心律失常v竇性心動過緩v竇性停搏伴緩慢交界性或室性逸搏心律v不同程度房室傳導(dǎo)阻滯ecg特點：v心率慢v可見p波或不能辨認(rèn)vqrs間期正?；蜓娱L，取決于沖動發(fā)放位置vp波與q

8、rs常常無關(guān)（房室分離）無心室收縮，只有2個qrs波群，表現(xiàn)為室性逸搏，其后無電活動慢速性心律失常治療v無論嬰兒或兒童，如心動過緩（心率60次/分）伴體循環(huán)灌注不良，即使血壓正常都需治療v腎上腺素（有休克時首選） iv/io 0.01mg/kg et 0.1mg/kgv阿托品（對o2、通氣無效，不伴休克時） iv/io 0.02mg/kg 最小劑量0.1mg 最大單劑（可重復(fù)） 兒童0.5mg 青少年 1mgv心臟起搏三、無脈性心跳停止v大動脈搏動不能觸及且伴呼吸停止v見于心臟無收縮、室顫、無搏動性電活動（如電機(jī)械分離）vecg特點： ecg示一直線 偶爾可見p波粗顫：大小不等、形狀不一、節(jié)律不規(guī)則高幅波形細(xì)顫：電活動明顯減弱無脈性心跳停止的治療v室顫： 除顫：非同步 必要時3次，2j/kg，4j/kg， 4j/kg 3次無效給予腎上腺素后再除顫 終止后復(fù)發(fā)，用有效除顫能量重復(fù)除顫 cpr：連續(xù)進(jìn)行，不延誤除顫無脈性心跳停止的治療v心臟無收縮v電機(jī)械分離cpr總結(jié)總結(jié)一、心律失常急診處理基本原則一、心律失常急診處理基本原則v開放氣道，保證有效呼吸開放氣道，保證有效呼吸v供氧、鎮(zhèn)靜供氧、鎮(zhèn)靜v轉(zhuǎn)律治療（藥物及電轉(zhuǎn)律）轉(zhuǎn)律治療（藥物及電轉(zhuǎn)律）v緩慢性心律失常可能需要緩慢性心律失?？赡苄?/p>