心臟超聲測量建議周炳元蘇州

1、房室腔定量測定建議房室腔定量測定建議-美國心臟超聲指南與標(biāo)準(zhǔn)委員會房室腔定量測定寫作組聯(lián)合歐洲心臟學(xué)會心臟超聲分會的報(bào)告蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院心超室 周炳元2008.2背景由于心超的便攜性、多功能性，心超在心臟影像中占主導(dǎo)地位，現(xiàn)廣泛應(yīng)用急診室、手術(shù)室及icu病房。近年來心超方法及技術(shù)進(jìn)展很快。由于高頻探頭、諧波成像、全數(shù)字機(jī)器、左室造影和其他技術(shù)的發(fā)展，圖像的質(zhì)量有顯著改善。心腔大小、心肌質(zhì)量 、心室功能定量測定是臨床重要且經(jīng)常性的工作。心超的標(biāo)準(zhǔn)化測量不連續(xù)，沒有象其他影像學(xué)那樣成功。有時(shí)甚至認(rèn)為不可靠。美國心臟超聲指南與標(biāo)準(zhǔn)委員會房室腔定量測定寫作組聯(lián)合歐洲心臟學(xué)會心臟超聲分會對以往的建議

2、更新。文章中提到的方法并不是在每個(gè)病例都能做到的。心超測量概述 雖然新技術(shù)如寬頻探頭、諧波成像、左室造影應(yīng)用，圖像質(zhì)量得到改善。圖像優(yōu)化需要一些每個(gè)切面的專門知識及細(xì)節(jié)問題。 患者左臂應(yīng)上伸展開肋骨。表表1.二維定量測定圖像獲取與設(shè)置要點(diǎn)二維定量測定圖像獲取與設(shè)置要點(diǎn) 目的目的 方法方法減少心臟移位平靜或暫停呼吸(呼氣末)最大圖像分辨率必要的最小探查深度盡量高的探頭頻率調(diào)節(jié)增益、動態(tài)范圍、側(cè)向及縱向增益在合適范圍頻幀30幀/秒諧波成像b-color imaging避免心尖縮短直側(cè)臥位cut-out床墊避免依賴可觸及的心尖搏動最好的內(nèi)膜邊界聲學(xué)造影確認(rèn)收縮、舒張末期二尖瓣活動、腔室大小而不是ec

3、g心超測量概述 數(shù)字化儀器或工作站的圖像獲取最佳圖像頻貼至30幀/秒。竇性心選取有代表性的心動周期。房顫時(shí)應(yīng)取r-r間期不規(guī)則時(shí)測量的平均值。避免房早、室早后的第一個(gè)心動周期。 諧波成像廣泛應(yīng)用于臨床來提高圖像，尤其是聲窗很差時(shí)。雖然諧波成像技術(shù)減少心內(nèi)膜邊界的丟失，已有文獻(xiàn)表明此技術(shù)存在系統(tǒng)誤差，即高估室壁厚度和心肌質(zhì)量，低估腔室內(nèi)徑和容積。但此誤差小于不同檢查者之間及同一檢查者多次測量之間的誤差。心超測量概述 左室造影劑有助于內(nèi)膜檢測，提高亞圖像質(zhì)量測量的重復(fù)性，但有限制性。 機(jī)械指數(shù)應(yīng)降低減少聲能對微泡的破壞。 圖像聚焦于結(jié)構(gòu)感興趣區(qū)。 微泡剛進(jìn)入左室時(shí)常有額外陰影，再經(jīng)過幾個(gè)心動周期后

4、能記錄最佳圖像。 0%以上的心內(nèi)膜探查不到時(shí)是左室造影的強(qiáng)適應(yīng)征。心超測量概述 與經(jīng)胸超聲心動圖(tte)相比，經(jīng)食管超聲心動圖(tee)有優(yōu)點(diǎn)也有缺陷。 tee不能得到所有tte測量的標(biāo)準(zhǔn)切面。 僅介紹類似于tte標(biāo)準(zhǔn)切面的tee測量切面。表表2.評價(jià)不同超聲參數(shù)界限的方法評價(jià)不同超聲參數(shù)界限的方法sd百分位數(shù)百分位數(shù)危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素專家意見專家意見室間隔厚度lv質(zhì)量lv大小lv容積lv功能徑線方法efrv大小rv面積pa內(nèi)徑rv功能la容積la大小左室的定量測量左室定量測量概述 左室的大小及功能經(jīng)常由目測法來預(yù)測。 定量評價(jià)左室大小及功能在不同操作者之間存在顯著偏差。 應(yīng)經(jīng)常比較測量的結(jié)果

5、，特別是不同切面測量結(jié)果提示不同程度的左室功能。 重要的一點(diǎn)是應(yīng)用eye-ball method判斷幾次定量測定的結(jié)果，避免過分依賴程序式的僅依據(jù)靜止的單帖圖像上的測量結(jié)果。表表3.3.各種左室測量方法的優(yōu)缺點(diǎn)各種左室測量方法的優(yōu)缺點(diǎn)大小大小/容積容積優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)局限性局限性內(nèi)徑內(nèi)徑 m型超聲重復(fù)性好-超聲束方向經(jīng)常偏離軸線-高頻幀-在扭曲的心室單一測量的內(nèi)徑?jīng)]在代表性-積累的資料豐富-正常形態(tài)的心臟最具代表性 2-d引導(dǎo)-確認(rèn)定位與心室長軸垂直-比m超頻幀低-仍只在單一平面容積 simpsons 雙平面法形狀扭曲時(shí)準(zhǔn)確-心尖經(jīng)?？s短減少數(shù)學(xué)假想-內(nèi)膜丟失-僅依靠兩個(gè)平面-應(yīng)用于正常人群的資料不多

6、 面積長度法-形狀扭曲時(shí)部分準(zhǔn)確-依靠數(shù)學(xué)假設(shè)-累積的資料不多質(zhì)量質(zhì)量 m-超或2-d引導(dǎo)-積累的資料豐富-心室肌在節(jié)段性運(yùn)動異常時(shí)不準(zhǔn)確-超聲束的方向性（m超）-測量誤差會放大-高估左室質(zhì)量 面積長度法-允許乳頭肌存在-對扭曲的心室準(zhǔn)確性差 缺頂橢圓體法-對扭曲的心室準(zhǔn)確性好-基于一定的數(shù)學(xué)假設(shè)-對正常心臟資料不多內(nèi)徑及容積測量的一般原則 建議在胸骨旁左室長軸切面二尖瓣瓣尖水平測量室間隔厚度(swt)，后壁厚度(pwt)及左室最小內(nèi)徑。 直接2d測量或在2d引導(dǎo)的m超上測量。 m超具有極高的時(shí)間分辨力能補(bǔ)充2d對附著后壁的肌小梁、室間隔的假腱索、右室的三尖瓣裝置和調(diào)節(jié)束的鑒別。 m超測量的不

7、足：即使2d引導(dǎo)也很難真正使m超取樣線垂直于室間隔得到真正的左室最小短徑。胸骨旁短軸2d引導(dǎo)的m超上測量swt、pwt及左室最小內(nèi)徑。此切面作為左室長軸替代，必須確認(rèn)m超取樣線與室間隔及左室后壁垂直。 冠心病人的左室內(nèi)徑及swt、pwt測量建議用2d方法，在二尖瓣腱索水平測量，此切面室間隔在流出道下方，對對稱收縮的左室可整體評價(jià)功能，對室壁運(yùn)動異常的病人可評價(jià)基底段的功能。也可在2d引導(dǎo)的m超上測量。 直接2d測量比m超測量數(shù)值小，lv內(nèi)徑上限是5.2和5.5。直接2d舒張及收縮末的參考值為4.70.4和3.3 0.5。 采用2d測量克服m超測量因胸骨旁圖像傾斜而造成的數(shù)據(jù)放大。左室容積測量

8、質(zhì)量和容積測量最重要的切面是乳頭肌短軸切面，心尖四腔和二腔切面。 左室質(zhì)量測定在手工描記時(shí)應(yīng)排除乳頭肌。 建議左室腔面積基底部在四腔心以二尖瓣與室間隔和側(cè)壁交界、二腔心以二尖瓣與前壁和下壁交界的連線來界定。 左室舒張末期定義為qrs起始，但定義為二尖瓣關(guān)閉或左室最大時(shí)更好。收縮末期定義為二尖瓣開放的那幀圖像。二腔心時(shí)二尖瓣活動有時(shí)顯示不清，以左室最大和最小來定義。左室質(zhì)量的計(jì)算 臨床上測量左室腔測量目的是計(jì)算左室功能。而超聲心動圖在流行病學(xué)的應(yīng)用是評價(jià)降壓治療后人群中左室質(zhì)量的改變。 左室質(zhì)量的數(shù)學(xué)公式不論是m超，2d或3d，均是左室體積減去左心腔體積，得到左心心肌殼體積，再乘以心肌密度。 應(yīng)

9、用m超或2d引導(dǎo)的m超測量，ase建議采用以下公式（與尸檢的r0.9）。左室測值參考價(jià)值 按bsa計(jì)算lv質(zhì)量是最好的校正方法，盡管此方法也存在爭議。 男、女lv質(zhì)量按bsa校正后仍然不同。 按體表面積校正后會低估超重和肥胖患者的lv質(zhì)量。 測量室間隔厚度及左室后壁厚度評價(jià)左室肥厚在臨床上簡單易行，但其敏感性、特異性和陽性預(yù)測值均低于lv質(zhì)量。女性男性參考值輕度中度重度參考值輕度中度重度線性方法lv質(zhì)量，g67-162163-186187-21021188-224225-258259-292293lv質(zhì)量質(zhì)量/bsa，g/m243-9596-108109-12112249-115116-131

10、132-148149lv質(zhì)量/身高，g/m41-99100-115116-12812952-126127-144145-162163 lv質(zhì)量/身高2，g/m218-4445-5152-585920-4849-5556-6364 相對室壁厚度，cm0.22-0.420.43-0.470.48-0.520.530.24-0.420.43-0.460.47-0.510.52 室間隔厚度，室間隔厚度，cm0.6-0.91.0-1.21.3-1.51.60.6-1.01.1-1.31.4-1.61.7 后壁厚度，后壁厚度，cm0.6-0.91.0-1.21.3-1.51.60.6-1.01.1-1.3

11、1.4-1.61.72-d方法lv質(zhì)量，g66-150151-171172-18218396-200201-227228-254255lv質(zhì)量質(zhì)量/bsa，g/m244-8889-100101-11211350-102103-116117-130131表表4 左室質(zhì)量和構(gòu)型界限與劃分價(jià)值左室質(zhì)量和構(gòu)型界限與劃分價(jià)值左室功能測量 不建議使用徑線方法（m超、2d引導(dǎo)的m超）測定lvef。 最常用的方法是基于修正simpsons原則的雙平面法。當(dāng)另一個(gè)正交的平面不能獲取時(shí)，可用單平面法。但廣泛室壁運(yùn)動異常時(shí)，單平面法的運(yùn)用仍受限制。 另一個(gè)測定容積和lvef的備選方法是：volume=5(area)

12、(length)/6 ef(ejection fraction)=(edv-esv)/edv ef界值采用男女一致的傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)。盡管有超聲和mri的資料示女性的心功能強(qiáng)于男性。表表5 左室腔大小界限與劃分標(biāo)準(zhǔn)左室腔大小界限與劃分標(biāo)準(zhǔn)女性男性參考值輕度中度重度參考值輕度中度重度lv內(nèi)徑lv舒張內(nèi)徑3.9-5.35.4-5.75.8-6.16.24.2-5.96.0-6.36.4-6.86.9lv舒張內(nèi)徑/bsa，cm/m22.4-3.23.3-3.43.5-3.73.82.2-3.13.2-3.43.5-3.63.7lv舒張內(nèi)徑/身高，cm/m2.5-3.23.3-3.43.5-3.63.72.4

13、-3.33.4-3.53.6-3.73.8lv容積lv舒張容積，ml56-104105-117118-13013167-155156-178179-201201lv舒張容積舒張容積/bsa，ml/m235-7576-8687-969735-7576-8687-9697lv收縮容積，ml19-4950-5960-697022-5859-7071-8283lv收縮容積收縮容積/bsa，ml/m212-3031-3637-424312-3031-3637-4243表表 左室功能參考值與劃分標(biāo)準(zhǔn)左室功能參考值與劃分標(biāo)準(zhǔn)女性男性參考值輕度中度重度參考值輕度中度重度徑線方法內(nèi)膜縮短分?jǐn)?shù)，27-4522-2

14、617-211625-4320-2415-1914室壁中部縮短分?jǐn)?shù)，15-2313-1411-121014-2212-1310-115545-5430-445545-5430-44303d評價(jià)容積和質(zhì)量的價(jià)值 3d測量容積和質(zhì)量不依賴幾何假設(shè)，與作為金標(biāo)準(zhǔn)的mri測量相比，3d方法測定lv、 rv容積重復(fù)性好，不同觀察者及同一觀察者不同次測量之間偏差小。 缺點(diǎn)：需竇性心律狀態(tài)下，rt-3d圖示圖像質(zhì)量比2d差。左室局部功能評價(jià) 1989年，ase建議用16個(gè)節(jié)段對左室進(jìn)行分段。 2002年，美國心臟協(xié)會心臟分段和心臟影像注冊寫作組建立了對所有心臟影像學(xué)適用的17分段法。 16分段時(shí)，左室質(zhì)量基

15、底段和中段各占37.5%，心尖段占25%。 對心肌灌注研究和不同影像學(xué)之間對比研究應(yīng)首先17段分類法。 評價(jià)室壁運(yùn)動時(shí)只有16分段法合適。左室局部功能評價(jià) 對缺血及梗死區(qū)進(jìn)行局部室壁運(yùn)動異常分析始于1970年。 當(dāng)冠脈狹窄超過80%時(shí)，靜息狀態(tài)時(shí)才可能出現(xiàn)室壁運(yùn)動異常。 運(yùn)動時(shí)，50%以上管腔狹窄可能誘發(fā)出室壁運(yùn)動異常。 非冠狀動脈性心臟病病人亦可能出現(xiàn)室壁運(yùn)動異常。 節(jié)段計(jì)分方法：正常可運(yùn)動增強(qiáng)1分，活動減弱2分，無運(yùn)動3分，反常運(yùn)動4分，室壁瘤5分。室壁運(yùn)動計(jì)分指數(shù)（wmsi）,wmsi=各節(jié)段室壁運(yùn)動計(jì)分的總和/計(jì)分的室壁節(jié)段總數(shù)。左室重構(gòu)的評價(jià)及心超在臨床實(shí)驗(yàn)中的應(yīng)用 左室重構(gòu)是指心臟

16、大小，幾何構(gòu)型及功能隨著時(shí)間面改變。 等長運(yùn)動或等張運(yùn)動可引起lv、rv重構(gòu)，尤其是訓(xùn)練有素的運(yùn)動員。 其他病理狀態(tài)下可引起心臟增大或室壁增厚。 1/3-1/2心梗后病人左室會進(jìn)展擴(kuò)大，伴有心臟幾何形狀的扭曲及發(fā)生二尖瓣的返流。 建議用lv容積、lv質(zhì)量、lvef、lv形狀來隨訪生理及病理刺激的左室重構(gòu)。右室及右室流出道的測量 正常右室是復(fù)雜的新月形結(jié)構(gòu)包繞左室，單個(gè)2d切面不能窺見全貌。 應(yīng)用切面包括胸骨旁長軸，短軸，rv流出道，心尖四腔，劍下切面，盡管如此，臨床上評估rv仍不盡滿意。 近來，大量研究注重右室功能評價(jià)各種心肺疾病的預(yù)后，提示常規(guī)評價(jià)右室功能是臨床上必不可少的環(huán)節(jié)。 rv壓力低

17、但順應(yīng)性高，以后負(fù)荷敏感。rv大小及功能的改變預(yù)示肺血管阻力改變及左室傳導(dǎo)來壓力的改變。 rv后負(fù)荷的改變在成年人急性表現(xiàn)為rv擴(kuò)大，慢性表現(xiàn)為rv肥厚。 rv內(nèi)在異常如梗死和發(fā)育不良會導(dǎo)致rv增大和室壁變薄。 右室游離壁的正常厚度3.9 rv中部內(nèi)徑(rvd2)，cm2.7-3.33.4-3.73.8-4.14.2 rv長徑(rvd3)，cm7.1-7.98.0-8.58.6-9.19.2rvot直徑 主動脈瓣上方（rvot1)，cm2.5-2.93.0-3.23.3-3.53.6 肺動脈瓣上（rvot2)，cm1.7-2.32.4-2.72.8-3.13.2肺動脈直徑 肺動脈瓣下(pa1)

18、，cm1.5-2.12.2-2.52.6-2.93.0 由于對復(fù)雜幾何構(gòu)型的rv缺乏標(biāo)準(zhǔn)化方法計(jì)算rv容積，直接測量rv容積和ef仍成問題。 可用三尖瓣瓣環(huán)位移定性評價(jià)右室功能。正常收縮時(shí)，三尖瓣瓣環(huán)向心尖位移1.5-2.0cm，當(dāng)位移小于1.5cm時(shí)心血管病預(yù)后不良。 在心尖四腔上測得的rv面積改變分?jǐn)?shù)(rv fractional area change)是定量評介rv功能的簡單方法，該方法與mri測得的rvef相關(guān)（r=0.88)。 其他方法：組織多普勒成像三尖瓣瓣環(huán)運(yùn)動速度，心肌活動指數(shù)（tei index)。參考范圍輕度中度重度右室舒張面積，cm211282932333738右室收縮面

19、積，cm27.5-1617-1920-2223 右室面積改變分?jǐn)?shù)，3260253118244.73.0-4.04.1-4.64.7-5.25.2la內(nèi)徑/bsa，cm/m21.5-2.32.4-2.62.7-2.93.01.5-2.32.4-2.62.7-2.93.0ra左右徑，cm2.9-4.54.6-4.95.0-5.45.52.9-4.54.6-4.95.0-5.45.5ra左右徑/bsa，cm/m21.7-2.52.6-2.82.9-3.13.21.7-2.52.6-2.82.9-3.13.2心房面積la面積，cm24040心房容積la容積，ml22-5253-6263-727318-

20、5859-6869-7879 la容積/bsa，ml/ m222629-3334-394022629-3334-3940表表9 心房大小及容積參考值和分界價(jià)值心房大小及容積參考值和分界價(jià)值 資料來自framinham研究，1099位20-45歲非肥胖，中等身高，無心血管病。 la大小有男女性別區(qū)別，主要是由于體形差別所致，bsa校正后無差別。 ase建議用bsa對左房進(jìn)行校正。 la容積用面積長度法，用bsa進(jìn)行校正。 校正的容積測定需列入實(shí)驗(yàn)室常規(guī)，因?yàn)槠浞从匙蠓砍溆瘔荷叩呢?fù)荷和進(jìn)展過程，是強(qiáng)力的預(yù)測因子。右房的測量 測量右房的資料不多。 最常用的是心尖四腔切面垂直長軸測定ra側(cè)壁至房間隔的距離。 由于與四腔心上ra垂直的切面很難得到，ra容積測量很難。主動脈的測量胸骨旁長軸應(yīng)用