心臟瓣膜病valvular heart disease

1、心臟瓣膜病 valvular heart disease洋河新城洋河人民醫(yī)院洋河新城洋河人民醫(yī)院王王 磊磊基本概念基本概念 心臟瓣膜病是由于炎癥、黏液樣變性、退心臟瓣膜病是由于炎癥、黏液樣變性、退行性改變、先天性畸形、缺血性壞死、創(chuàng)行性改變、先天性畸形、缺血性壞死、創(chuàng)傷等原因引起的單個或多個瓣膜結(jié)構(gòu)傷等原因引起的單個或多個瓣膜結(jié)構(gòu)(包括包括瓣葉、瓣環(huán)、腱索、或乳頭肌瓣葉、瓣環(huán)、腱索、或乳頭肌)的功能或結(jié)的功能或結(jié)構(gòu)異常構(gòu)異常,導(dǎo)致瓣口狹窄和導(dǎo)致瓣口狹窄和(或或)關(guān)閉不全。二關(guān)閉不全。二尖瓣最常見尖瓣最常見,其次是主動脈瓣。其次是主動脈瓣。 主要累及主要累及40歲以下人群歲以下人群,是我國常見的

2、心臟是我國常見的心臟病之一。病之一。二尖瓣狹窄（mitral stenosis）一、病因與病理一、病因與病理（一）（一）. .病因病因 風(fēng)濕性風(fēng)濕性:90%:90% ms 25%-40%,ms 25%-40%, ms+mr 40%-60% ms+mr 40%-60% ms+ar 10%-20% ms+ar 10%-20% 退行性瓣膜病退行性瓣膜病 先天性先天性 粘液樣變性粘液樣變性: :左房粘液瘤左房粘液瘤瓣葉交界處炎癥水腫及瓣膜增粗增瓣葉交界處炎癥水腫及瓣膜增粗增厚粘連纖維化厚粘連纖維化二尖瓣口面積二尖瓣口面積: 正常正常:4-6 輕度狹窄輕度狹窄:1.6-2.0 中度狹窄中度狹窄:1.1-

3、1.5 重度狹窄重度狹窄:1.0二尖瓣狹窄分型二尖瓣狹窄分型: 隔膜型隔膜型 漏斗型漏斗型（二）病理（二）病理二、病理生理二、病理生理右心功能不全右心功能不全左房壓力增高左房壓力增高肺循環(huán)阻力和肺動脈壓力增高肺循環(huán)阻力和肺動脈壓力增高肺動脈高壓與右心室負(fù)荷增加肺動脈高壓與右心室負(fù)荷增加肺動脈高壓肺動脈高壓1.肺動脈壓力被動性升肺動脈壓力被動性升高高2.肺小動脈痙攣肺小動脈痙攣3.肺小動脈狹窄和硬化肺小動脈狹窄和硬化三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)（一）癥狀（一）癥狀 1.1.呼吸困難呼吸困難 勞力性呼吸困難勞力性呼吸困難 夜間陣發(fā)性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難 端坐呼吸端坐呼吸 急性肺水腫急性肺水腫 2

4、.2.咯血咯血: :肺毛細(xì)血管破裂肺毛細(xì)血管破裂 3.3.咳嗽咳嗽: :肺瘀血肺瘀血, ,左房擴(kuò)大左房擴(kuò)大, ,肺部感染肺部感染4.胸悶胸悶 心悸心悸 左房壓增高左房壓增高 房早房早 房速房速 房顫房顫 左室充盈減少左室充盈減少 心輸出量減少心輸出量減少5.壓迫癥狀壓迫癥狀 壓迫食管壓迫食管 壓迫喉返神經(jīng)壓迫喉返神經(jīng) 壓迫氣管壓迫氣管（二）體征（二）體征1.1.二尖瓣面容二尖瓣面容2.2.心尖部舒張期雜音心尖部舒張期雜音( (特征性特征性) )3.3.第一心音第一心音(s1)(s1)亢進(jìn)亢進(jìn)4.4.二尖瓣開放拍擊音二尖瓣開放拍擊音( (開瓣音開瓣音) )5.5.第二心音第二心音(s2)(s2)

5、亢進(jìn)伴分裂亢進(jìn)伴分裂6.graham steell6.graham steell雜音雜音7.7.三尖瓣區(qū)收縮期雜音三尖瓣區(qū)收縮期雜音8.8.震顫。震顫。四、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查四、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查（一）、（一）、x x線：線：“梨型心臟梨型心臟” ；（二）、（二）、ecgecg：二尖瓣型：二尖瓣型“p p”波；波；（三）、（三）、ucgucg：是最可靠的方法：是最可靠的方法, ,而且可判而且可判斷瓣膜厚度、狹窄程度、鈣化情況、房室斷瓣膜厚度、狹窄程度、鈣化情況、房室大小瓣膜活動情況等。大小瓣膜活動情況等。（四）、心導(dǎo)管檢查：了解跨瓣壓差及肺（四）、心導(dǎo)管檢查：了解跨瓣壓差及肺動脈壓、動脈壓、pcw

6、ppcwp等。等。五、診斷與鑒別診斷五、診斷與鑒別診斷 （一）、診斷：（一）、診斷：病史、臨床癥狀與病史、臨床癥狀與體征、體征、x x線、線、ucgucg等。等。 （二）、鑒別診斷：（二）、鑒別診斷：1.1.先天性心臟先天性心臟病；?。?.2.左房黏液瘤；左房黏液瘤；3.austin-flint3.austin-flint雜雜音；音； （三）、并發(fā)癥（三）、并發(fā)癥：1.1.房顫；房顫；2.2.急性急性左心衰和肺水腫；左心衰和肺水腫；3.3.栓塞；栓塞；4.4.右心衰；右心衰；5.5.感染性心內(nèi)膜炎；感染性心內(nèi)膜炎；6.6.肺部感染。肺部感染。六、治六、治 療療 （一）、一般治療（一）、一般治療

7、 （二）、并發(fā)癥處理（二）、并發(fā)癥處理 （三）、介入治療：經(jīng)皮二尖瓣球（三）、介入治療：經(jīng)皮二尖瓣球囊擴(kuò)張成形術(shù)。囊擴(kuò)張成形術(shù)。 （四）、手術(shù)治療：（四）、手術(shù)治療：1.1.閉式分離，閉式分離，2.2.直式分離，直式分離，3.3.瓣膜置換瓣膜置換經(jīng)經(jīng) 皮皮 球球 囊囊 二二 尖尖 瓣瓣 成成 形形 術(shù)術(shù)（percutaneous balloon mitral valvuloplastypercutaneous balloon mitral valvuloplasty，pbmv ）1984年，日本醫(yī)生inoue(井上寬治)。最先報道了pbmv的臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)二尖瓣關(guān)閉不全二尖瓣關(guān)閉不全 一、病因：

8、一、病因： 1.1.慢性：風(fēng)濕、二尖瓣脫垂、冠心病、腱慢性：風(fēng)濕、二尖瓣脫垂、冠心病、腱索斷裂、退行性改變、心內(nèi)膜炎、左室擴(kuò)大和索斷裂、退行性改變、心內(nèi)膜炎、左室擴(kuò)大和畸形等?；蔚?。 2.2.急性：腱索斷裂、感染性心內(nèi)膜炎、急急性：腱索斷裂、感染性心內(nèi)膜炎、急性心肌梗塞、創(chuàng)傷、人工瓣膜損害。性心肌梗塞、創(chuàng)傷、人工瓣膜損害。 二、病理生理二、病理生理：左房左室增大、肥厚。左房左室增大、肥厚。三、臨床表現(xiàn) （一）、癥狀：急性二尖瓣關(guān)閉不全時（一）、癥狀：急性二尖瓣關(guān)閉不全時癥狀明顯，呼吸困難也較重、甚至出現(xiàn)癥狀明顯，呼吸困難也較重、甚至出現(xiàn)急性肺水腫或心源性休克；慢性者可長急性肺水腫或心源性休克

9、；慢性者可長時間代償而無明顯癥狀，只有嚴(yán)重返流時間代償而無明顯癥狀，只有嚴(yán)重返流時才出現(xiàn)勞力性呼吸困難。時才出現(xiàn)勞力性呼吸困難。 （二）、體征：（二）、體征：1.1.收縮期雜音收縮期雜音;2.s1;2.s1減弱減弱或消失或消失;3.s2;3.s2亢進(jìn)和分裂亢進(jìn)和分裂;4.;4.二尖瓣脫垂二尖瓣脫垂時可出現(xiàn)喀喇音。時可出現(xiàn)喀喇音。四、實(shí)驗(yàn)室與其他檢查四、實(shí)驗(yàn)室與其他檢查 （一）、（一）、x x線：左房、左室增大；線：左房、左室增大； （二）（二）、ecg：左室高電壓、肥厚與勞左室高電壓、肥厚與勞損，非特異性損，非特異性st-t改變；改變； （三）、（三）、ucg：是診斷二尖瓣關(guān)閉不全是診斷二尖瓣

10、關(guān)閉不全的可靠方法；的可靠方法； （四）、放射性核素心室造影：返流量；（四）、放射性核素心室造影：返流量； （五）、左心室造影：判斷其返流量。（五）、左心室造影：判斷其返流量。五、診斷與鑒別診斷五、診斷與鑒別診斷 （一）、診斷：比較容易（一）、診斷：比較容易 （二）、鑒別診斷：（二）、鑒別診斷：1.1.三尖瓣關(guān)閉三尖瓣關(guān)閉不全；不全；2.2.室間隔缺損；室間隔缺損；3.3.主動脈瓣主動脈瓣或肺動脈瓣狹窄；或肺動脈瓣狹窄； （三）、并發(fā)癥：（三）、并發(fā)癥：1.1.心力衰竭心力衰竭;2.;2.房房顫顫;3.;3.栓塞栓塞;4.;4.感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎;5.;5.肺肺部感染。部感染。六、治

11、 療 （一）、急性關(guān)閉不全：盡早換瓣（一）、急性關(guān)閉不全：盡早換瓣 （二）、慢性關(guān)閉不全：（二）、慢性關(guān)閉不全： 1.1.內(nèi)科保守治療：主要是內(nèi)科保守治療：主要是防止并發(fā)癥、保護(hù)心臟功能。防止并發(fā)癥、保護(hù)心臟功能。 2.2.手術(shù)治療：瓣膜置換，手術(shù)治療：瓣膜置換，二尖瓣修補(bǔ)術(shù)。二尖瓣修補(bǔ)術(shù)。主動脈瓣狹窄主動脈瓣狹窄(aortic stenosis as) 1.風(fēng)濕性風(fēng)濕性 2.先天性先天性 3.退行性退行性一、病因一、病因二、病理生理二、病理生理asas左室肥厚擴(kuò)張左室肥厚擴(kuò)張冠脈血流減少冠脈血流減少心絞痛心絞痛腦供血不足腦供血不足三三. .臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1. 癥狀癥狀 呼吸困難，心絞痛，暈

12、厥呼吸困難，心絞痛，暈厥2. 體征體征 收縮期噴射性雜音收縮期噴射性雜音 心尖搏動左下移位心尖搏動左下移位 心音減弱或消失心音減弱或消失 細(xì)脈或徐脈細(xì)脈或徐脈四、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查四、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查（一）（一）x x線：線：（二）（二）ecgecg：左心室肥厚與勞損：左心室肥厚與勞損（三）（三）ucgucg：是可靠的診斷方法：是可靠的診斷方法五、診斷與鑒別診斷五、診斷與鑒別診斷 （一）診斷：病史、癥狀與體征、（一）診斷：病史、癥狀與體征、實(shí)驗(yàn)室檢查，特別是實(shí)驗(yàn)室檢查，特別是ucgucg可確定診斷。可確定診斷。 （二）鑒別診斷：（二）鑒別診斷： 先天性主動脈瓣上狹窄先天性主動脈瓣上狹窄 先天性主

13、動脈瓣下狹窄先天性主動脈瓣下狹窄 肥厚型心肌病肥厚型心肌?。ㄈ┎l(fā)癥：（三）并發(fā)癥：心律失常、感染性心內(nèi)膜炎、心律失常、感染性心內(nèi)膜炎、心力衰竭、栓塞、心源性猝死。心力衰竭、栓塞、心源性猝死。六六、治療治療內(nèi)科治療內(nèi)科治療手術(shù)治療手術(shù)治療介入治療介入治療主動脈瓣關(guān)閉不全主動脈瓣關(guān)閉不全 一、病因：一、病因： （一）、慢性：（一）、慢性：1.1.主動脈瓣病變主動脈瓣病變, ,常常見有風(fēng)心病、心內(nèi)膜炎、畸形、黏液見有風(fēng)心病、心內(nèi)膜炎、畸形、黏液樣變性、強(qiáng)直性脊柱炎；樣變性、強(qiáng)直性脊柱炎；2.2.主動脈根主動脈根部擴(kuò)張，如梅毒性主動脈炎、部擴(kuò)張，如梅毒性主動脈炎、marfan綜合征、特發(fā)性升主動脈

14、擴(kuò)張和高血綜合征、特發(fā)性升主動脈擴(kuò)張和高血壓動脈硬化等。壓動脈硬化等。 （二）、急性：心內(nèi)膜炎、夾層瘤、（二）、急性：心內(nèi)膜炎、夾層瘤、人工瓣膜破裂、創(chuàng)傷等。人工瓣膜破裂、創(chuàng)傷等。二、病理生理二、病理生理 （一）、急性：返流使左心室容量增大，（一）、急性：返流使左心室容量增大，左心室舒張壓增高，導(dǎo)致左心衰。左心室舒張壓增高，導(dǎo)致左心衰。 （二）、慢性：長期返流使左心室容量（二）、慢性：長期返流使左心室容量增大，左心室代償性擴(kuò)張與肥厚，左心增大，左心室代償性擴(kuò)張與肥厚，左心室增大呈室增大呈“靴型靴型”心臟，失代償后出現(xiàn)心臟，失代償后出現(xiàn)心力衰竭。同時，由于返流，導(dǎo)致脈壓心力衰竭。同時，由于返流，

15、導(dǎo)致脈壓差增大，出現(xiàn)周圍血管征。差增大，出現(xiàn)周圍血管征。三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn) （一）癥狀：多數(shù)不明顯，心悸、胸悶、（一）癥狀：多數(shù)不明顯，心悸、胸悶、心絞痛、頭部強(qiáng)烈撥波動感。心絞痛、頭部強(qiáng)烈撥波動感。 （二）體征：（二）體征：1.1.周圍血管征，點(diǎn)頭征周圍血管征，點(diǎn)頭征（de mussetde musset）、水沖脈、股動脈槍擊音）、水沖脈、股動脈槍擊音（traubetraube征）、雙重雜音（征）、雙重雜音（duroziezduroziez征）征）和毛細(xì)血管搏動征；和毛細(xì)血管搏動征；2.2.心尖部抬舉樣搏心尖部抬舉樣搏動動;3.;3.心音減弱心音減弱;4.;4.主動脈瓣區(qū)舒張期嘆主動脈

16、瓣區(qū)舒張期嘆氣樣或哈氣樣雜音氣樣或哈氣樣雜音;5.austin-flint;5.austin-flint雜音。雜音。四、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查四、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 （一）（一）x x線：左心室增大呈線：左心室增大呈“靴型靴型” （二）（二）ecgecg：左心室肥厚與勞損：左心室肥厚與勞損 （三）（三）ucgucg：是可靠的診斷方法：是可靠的診斷方法 （四）放射性核素心室造影（四）放射性核素心室造影 （五）磁共振顯像（五）磁共振顯像（mrimri） （六）主動脈造影（六）主動脈造影五、診斷與鑒別診斷五、診斷與鑒別診斷 （一）診斷：病史、癥狀與體征、（一）診斷：病史、癥狀與體征、實(shí)驗(yàn)室檢查，特別是實(shí)驗(yàn)室檢查，特別是ucgucg可確定診斷。可確定診斷。 （二）鑒別診斷：主要是雜音的鑒（二）鑒別診斷：主要是雜音的鑒別。別。 （三）并發(fā)癥：感染性心內(nèi)膜炎、（三）并發(fā)癥：感染性心內(nèi)膜炎、心力衰竭、室性心律失常、心源性心力衰竭、室性心律失常、心源性猝死。猝死。六、治六、治 療療 （一）急性：手術(shù)治療為根本措施，（一）急性：手術(shù)治療為根本措施，內(nèi)科治療目的在于穩(wěn)定血液動力學(xué)，內(nèi)科治療目的在于穩(wěn)定血液動力