[精品]重癥胸外傷患者的呼吸管理與臨床處置

1、重癥胸外傷患者的呼吸管理與臨床處置重癥胸外傷患者的呼吸管理與臨床處置胸部外傷在如今和平年代，主耍見于交通事故、意外傷害。由 于胸部是呼吸、循環(huán)重要器官所在部位，胸膜腔負(fù)壓又是維持呼吸循 環(huán)生理功能的重耍條件，胸部外傷后將導(dǎo)致呼吸、循環(huán)功能紊亂，其 傷情危急而復(fù)雜，要先做急救處理，待呼吸、循環(huán)相對(duì)穩(wěn)定后，再做 檢查和診斷，最后選擇正確的治療方案。1呼吸管理1.1及時(shí)了解受傷原因評(píng)估受傷程度：預(yù)檢護(hù)士接診后，立即檢 查兩側(cè)胸部有無(wú)肋骨骨折，呼吸運(yùn)動(dòng)是否對(duì)稱，有無(wú)反常呼吸，聽診 呼吸音是否對(duì)稱，有無(wú)濕羅音等。觀察呼吸頻率，有無(wú)導(dǎo)致呼吸困難 情況。1.2低氧血癥的處理：36例均采用脈搏血氧飽和度(sp

2、02)持續(xù) 監(jiān)測(cè)，34例發(fā)現(xiàn)sp02v0.90,即行鼻導(dǎo)管吸氧,氧流量35 l/min, 25例吸氧狀態(tài)下sp02仍<0. 90,即作血?dú)夥治觯瑫r(shí)有15例面罩 加壓給氧，氧流量1215 l/min, 10例緊急氣管內(nèi)插管輔助呼吸。經(jīng) 以上處理，缺氧癥狀得到改善，血?dú)夥治鲋笜?biāo)明顯好轉(zhuǎn)，sp02持續(xù) 在0. 90以上。1.3使用呼吸機(jī)的管理：吸氧狀態(tài)下，sp02v0.85,動(dòng)脈血氧分 壓(pa02) <8 kpa,應(yīng)考慮使用呼吸機(jī)，避免低氧血癥引起全身性損 害。1.4建立人工氣道：使用呼吸機(jī)的前提是建立人工氣道，最好選 用經(jīng)鼻氣管插管，因?yàn)樾赝鈧∪私^大多數(shù)神志清醒，經(jīng)鼻插管具有 易

3、于固定、易于吸痰、易于口腔護(hù)理及易于呼吸機(jī)聯(lián)接等優(yōu)點(diǎn) ²o本組10例使用機(jī)械通氣中有7例經(jīng)鼻氣管插管，3 例經(jīng)口腔氣管插管。有血?dú)庑卣撸褂煤粑鼨C(jī)前做好胸腔閉式引流。1.5選擇通氣方式及呼吸參數(shù)：嚴(yán)重胸外傷機(jī)械通氣方式，開始 一般選用控制呼吸(control),逐步過(guò)渡到輔助控制呼吸(asistcontrol),病人自主呼吸明顯改善后考慮脫機(jī)吋選用同步間歇指令呼 吸(simv) o呼吸參數(shù)根據(jù)病人呼吸情況及血?dú)夥治鼋Y(jié)果進(jìn)行調(diào)節(jié)。1.6呼吸末正壓呼吸(peep)的使用：使用peep的目的是使已經(jīng) 萎縮的肺泡膨脹，增加功能殘氣量，更好地改善缺氧。pee

4、p對(duì)循環(huán) 系統(tǒng)有較大的影響，可以使回心血量減少，主要表現(xiàn)為心排血量降低 和血壓下降³o因此，在應(yīng)用peep時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察中心 靜脈壓、血壓、心率變化。本組8例反常呼吸合并肺挫傷者，使用 peep吋?jí)毫?2kpa開始，逐漸增加，不超過(guò)0.5kpa。使用后未 出現(xiàn)明顯血壓下降，且缺氧得以糾正。1.7鎮(zhèn)靜劑的使用和監(jiān)測(cè)：使用呼吸機(jī)治療時(shí)由于嚴(yán)重反常呼吸、 低氧血癥及病人呼吸頻率加快等常會(huì)產(chǎn)生人機(jī)對(duì)抗現(xiàn)象導(dǎo)致更嚴(yán)重 缺氧、肺水腫等。常用嗎啡10 mg靜脈推注，24 h重復(fù)1次，與安 定合用效果更滿意。嗎啡具有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、擴(kuò)張外周血管、減少回心血 量的作用，有

5、利于減輕肺水腫。由于嗎啡有抑制呼吸中樞的作用，使 用時(shí)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、心率、心律及各項(xiàng)呼吸參數(shù)變化。1.8胸部物理療法：胸部物理療法是保持呼吸道通暢的主要手段。深呼吸訓(xùn)練。病人取半臥位，頭及雙膝下各墊一薄枕,u!肢口然位,胸腹肌放松，增加膈肌的活動(dòng)余地，囑病人緩慢深吸氣，吸氣末停滯 2 s后緩慢呼氣，嘴形微張呈蹶嘴狀(乂稱蹶嘴呼吸)，形成一定的阻力，1/2 ho深呼吸有助于肺部分泌物排除及改善靜脈血流回心;增加呼吸肌力和控制短促呼吸；刺激肺泡表面活性物質(zhì)產(chǎn)生，從而防 止肺泡塌陷，獲得最大通氣量²o咳嗽訓(xùn)練。病人取 坐位，頭頸部放松，雙肩稍自然內(nèi)旋，

6、四肢及雙膝放松。囑其深呼吸， 吸氣末停滯片刻后用力咳嗽。此時(shí)由于腹肌強(qiáng)烈收縮，對(duì)抗扁平膈肌, 在肺內(nèi)形成3. 3 kpa的壓力對(duì)抗關(guān)閉的氣道，將會(huì)厭和聲門突然打開,氣體沖出，其運(yùn)動(dòng)促使分泌物向上運(yùn)動(dòng)或被咳出sup>2/sup>。咳 嗽訓(xùn)練每2 h 1次，可與深呼吸配合進(jìn)行。每一過(guò)程做5次即休息。 體位引流。先聽診肺部或參照x線胸片，了解肺內(nèi)分泌物積存的部 位。取分泌物所在肺葉向上的體位，形成重力引流位。體位引流的時(shí) 間不少于15 min, 5 min保持重力引流位，5 min做胸部震顫，5 min做咳嗽運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)分泌物排出。對(duì)胸腔閉式引流或肋骨骨折者，治療 前用雙手壓住引流傷口處或

7、骨折部位，以減輕疼痛，也可在護(hù)理操作 前使用鎮(zhèn)痛劑。1.9呼吸道洗滌：應(yīng)用呼吸機(jī)的病人給予加溫濕化及霧化，同時(shí) 加強(qiáng)吸痰，促進(jìn)排痰。為避免吸痰吋停用呼吸機(jī)，我們?cè)诤粑鼨C(jī)接頭 上安裝1個(gè)三通裝置，于呼吸機(jī)送氣時(shí)插入吸痰管，呼氣時(shí)吸引，在 吸痰的同時(shí)保證氧的供給，防止因吸痰而引起低氧血癥。痰液粘稠 者每次吸痰前用0. 9%氯化鈉注射液510 ml于病人吸氣吋注入氣道， 再接氧氣管吹入，使液體盡量進(jìn)入肺遠(yuǎn)端，再進(jìn)行吸痰，重復(fù)23次。 深部痰液不能咳出者，用1214號(hào)硅膠導(dǎo)管，自鼻孔緩慢插入至 2528 cm, 了以深部吸引。對(duì)于痰液深而粘稠、堵塞氣道引起肺不 張者，可用0. 9%氯化鈉注射液2030

8、 ml經(jīng)纖維支氣管鏡反復(fù)灌洗支 氣管，直至被堵塞的支氣管、細(xì)支氣管內(nèi)痰液吸盡。本組3例采用深 部吸痰法，2例經(jīng)纖維支氣管鏡吸痰，均取得滿意的效果。但須注意 用以上任何一種方法吸痰時(shí)均應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率、血壓、脈搏、sp02o 吸痰前后各10 min給高濃度吸氧，使吸氧濃度分?jǐn)?shù)(fi02)>0. 45方 可進(jìn)行。使用呼吸機(jī)者吸痰前后3 min給予純氧。2臨床處置2. 1合并有血?dú)庑胤螇嚎s的病人早期行有效的胸腔閉式引流術(shù)。 胸腔閉式引流除解除肺壓縮，改善通氣和換氣功能外，還同吋觀察漏 氣和出血量，如果閉式引流術(shù)后仍有持續(xù)大量漏氣，病人呼吸困難未 見好轉(zhuǎn)，持續(xù)低氧血癥，要及吋開胸或胸腔鏡探查修補(bǔ)肺

9、破口促使肺 膨脹，改善呼吸功能。2. 2合理的固定連枷胸壁。小范圍胸壁軟化加壓包扎可防止反常 呼吸及縱隔擺動(dòng)而改善呼吸循環(huán)功能。大范圍胸壁軟化加壓包扎，雖 然可防止反常呼吸及縱隔擺動(dòng)，但是限制呼吸運(yùn)動(dòng)使通氣量大大減少, 不利于病人呼吸要求。故早期采取有效的肋骨固定。本組病例用巾鉗 牽引固定肋骨，因?yàn)榉椒ǚ奖闱倚Ч己?，?duì)骨折復(fù)位及肺膨脹效果 好,但不利于病人活動(dòng)^lo連枷胸的合理固定可以改善 病人的呼吸循環(huán)功能。2.3及時(shí)有效糾正休克，保證晶體與膠體的適當(dāng)比例，防止在休 克中出現(xiàn)肺水腫。2.4疼痛會(huì)使病人限制呼吸運(yùn)動(dòng)及良好的咳嗽咳痰功能，防止肺 不張

10、。故有效的鎮(zhèn)痛治療，可以維持有效的呼吸及良好的咳嗽功能, 防止肺內(nèi)液體淤積及肺間質(zhì)水腫，對(duì)改善通氣/血流比值起重要作用。2.5保持呼吸道通暢。嚴(yán)重胸外傷病人呼吸道內(nèi)有大量分泌物, 需要及時(shí)排除，經(jīng)鼻或口吸痰刺激性大，病人難以忍受，可導(dǎo)致缺氧 及心律失常。如有條件早期氣管切開造口術(shù)，便于呼吸道管理，利于 排除呼吸道分泌物而改善通氣。2.6肺挫傷后極容易合并感染，加重肺功能不全，一旦感染比較 難控制，故早期用廣譜抗生素預(yù)防感染，同吋用腎上腺素皮質(zhì)激素改 善肺微循環(huán)，穩(wěn)定細(xì)胞膜及溶酶體膜，減少肺泡損傷，降低滲透性, 減少肺水腫，增加肺挫傷的吸收，利于肺挫傷修復(fù)。3討論胸部嚴(yán)重創(chuàng)傷時(shí)由于胸廓支架諸骨錯(cuò)位，不但可直接損傷胸內(nèi)臟 器，而且由于胸廓運(yùn)動(dòng)對(duì)稱性和協(xié)調(diào)性被破壞，出現(xiàn)浮動(dòng)胸壁(連枷 胸)和反常呼吸，血?dú)庑?，肺被壓縮改變胸腔負(fù)壓，縱隔移位和擺動(dòng) 導(dǎo)致通氣和換氣功能障礙，影響回心血量引起低心排量。如果不及時(shí) 采取有效措施最終可導(dǎo)致急性呼吸循環(huán)衰