帕金森病的治療方法—第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院神經(jīng)外科王學(xué)廉

1、第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院神經(jīng)外科第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院神經(jīng)外科王學(xué)廉王學(xué)廉 l 是一種中、老年人常見的神經(jīng)退行性疾病是一種中、老年人常見的神經(jīng)退行性疾病, ,主要表現(xiàn)主要表現(xiàn) 為患者動(dòng)作緩慢，手腳或身體其它部分的震顫，身為患者動(dòng)作緩慢，手腳或身體其它部分的震顫，身 體失去柔軟性，變得僵硬；體失去柔軟性，變得僵硬；l 1871 1871年，英國醫(yī)生詹姆士年，英國醫(yī)生詹姆士. .帕金森第一次描述了這帕金森第一次描述了這 種疾病，故被命名為帕金森?。环N疾病，故被命名為帕金森??； james parkinsoneassy on the shaking palsy； 我國中醫(yī)早在黃帝內(nèi)經(jīng)中就有記載；孫一奎在赤

2、 水玄珠（1584年）中記載 “顫振癥：顫振者，人病手 足搖動(dòng)，如抖擻之狀，筋脈約束不住，而莫能任持，風(fēng) 之象也”。l 從從19971997年開始，世界衛(wèi)生組織將帕金森醫(yī)生的生日年開始，世界衛(wèi)生組織將帕金森醫(yī)生的生日4 4 月月1111日確定為日確定為“世界帕金森病日世界帕金森病日” 。 帕金森病現(xiàn)狀帕金森病現(xiàn)狀 發(fā)病率高發(fā)病率高 病程長(zhǎng)，癥狀復(fù)雜多樣病程長(zhǎng)，癥狀復(fù)雜多樣 病因不清楚病因不清楚 診斷難診斷難 治療難治療難 發(fā)病率高發(fā)病率高l 帕金森病發(fā)病率在所有神經(jīng)退行性疾病中排名第二帕金森病發(fā)病率在所有神經(jīng)退行性疾病中排名第二 僅次于老年性癡呆；僅次于老年性癡呆；l 我國我國6060歲以上人

3、群中發(fā)病率約為歲以上人群中發(fā)病率約為1.7%1.7%；l 世界帕金森病患者世界帕金森病患者400400萬，我國帕金森病患者萬，我國帕金森病患者200200萬萬 世界帕金森病患者半數(shù)在中國；世界帕金森病患者半數(shù)在中國；l 每年新發(fā)每年新發(fā)1010萬例萬例 病因不清楚病因不清楚 目前認(rèn)為與環(huán)境因素、遺傳因素和老齡化因素相關(guān)，但三目前認(rèn)為與環(huán)境因素、遺傳因素和老齡化因素相關(guān)，但三者相互作用的分子病理機(jī)制仍不十分清楚，需要進(jìn)一步研究者相互作用的分子病理機(jī)制仍不十分清楚，需要進(jìn)一步研究1)1)環(huán)境因素：上世紀(jì)環(huán)境因素：上世紀(jì)8080年代初，發(fā)現(xiàn)多巴胺神經(jīng)毒素年代初，發(fā)現(xiàn)多巴胺神經(jīng)毒素( (如如mpp+)

4、mpp+)在人和在人和動(dòng)物模型中可引起帕金森病癥狀；動(dòng)物模型中可引起帕金森病癥狀；9090年代發(fā)現(xiàn)除草劑和殺蟲劑如百草年代發(fā)現(xiàn)除草劑和殺蟲劑如百草枯（枯（paraquatparaquat）、魚藤酮（）、魚藤酮（rotenonerotenone）、代森錳（）、代森錳（manebmaneb）等與帕金森）等與帕金森病發(fā)病緊密關(guān)聯(lián)；病發(fā)病緊密關(guān)聯(lián)；2) 2) 遺傳因素：大多數(shù)帕金森病患者是散發(fā)的，但遺傳因素：大多數(shù)帕金森病患者是散發(fā)的，但10-15%10-15%的帕金森病患者有的帕金森病患者有家族史。研究發(fā)現(xiàn)，少數(shù)家族性帕金森病患者與家族史。研究發(fā)現(xiàn)，少數(shù)家族性帕金森病患者與alpha-alpha-s

5、ynucleinsynuclein基因的突基因的突變有關(guān)，證明了遺傳因素在帕金森病發(fā)病中的重要作用。到目前為止變有關(guān)，證明了遺傳因素在帕金森病發(fā)病中的重要作用。到目前為止, ,已定已定位了位了1515個(gè)帕金森病相關(guān)基因位點(diǎn)，鑒定了個(gè)帕金森病相關(guān)基因位點(diǎn)，鑒定了1010個(gè)致病基因，包括：個(gè)致病基因，包括：alpha-alpha-synucleinsynuclein， parkinparkin，pink1pink1，dj-1dj-1，lrrk2lrrk2，atp13a2atp13a2，fbxo7fbxo7，pla2g6pla2g6，uchl-1uchl-1，htra2htra2和和gigyf2gi

6、gyf2。這些基因突變有的導(dǎo)致帕金森病發(fā)生，有的與疾。這些基因突變有的導(dǎo)致帕金森病發(fā)生，有的與疾病易感性相關(guān)病易感性相關(guān); ; 帕金森綜合癥往往有明確的病因帕金森綜合癥往往有明確的病因常見以下幾類：常見以下幾類： (1)(1)中毒：中毒：煤氣中毒；煤氣中毒； (2) (2)感染：感染：甲型腦炎；甲型腦炎； (3) (3)藥物：藥物：抗精神病藥物（吩噻嗪類，丁酰類）抗精神病藥物（吩噻嗪類，丁酰類） (4) (4)腦動(dòng)脈硬化：腦動(dòng)脈硬化：腦干、基底節(jié)多個(gè)小的腦梗死灶腦干、基底節(jié)多個(gè)小的腦梗死灶 . . . . . . . . 帕金森病的病理改變帕金森病的病理改變 位于中腦部位位于中腦部位“黑質(zhì)黑質(zhì)

7、”中的細(xì)胞發(fā)生病理性改變，多巴中的細(xì)胞發(fā)生病理性改變，多巴胺合成減少，抑制乙酰膽堿功能降低，乙酰膽堿興奮作用相胺合成減少，抑制乙酰膽堿功能降低，乙酰膽堿興奮作用相對(duì)增強(qiáng)對(duì)增強(qiáng), ,兩者失衡結(jié)果便出現(xiàn)帕金森病癥狀。兩者失衡結(jié)果便出現(xiàn)帕金森病癥狀。 黑質(zhì)變淡黑質(zhì)變淡正常人正常人帕金森病病人帕金森病病人 帕金森病影響壽命嗎帕金森病影響壽命嗎 ？帕金森病本身不是一種致命的疾帕金森病本身不是一種致命的疾病，一般不影響壽命；病，一般不影響壽命；如果患者沒有得到及時(shí)和合理的如果患者沒有得到及時(shí)和合理的治療，很容易導(dǎo)致身體機(jī)能下降治療，很容易導(dǎo)致身體機(jī)能下降，甚至生活不能自理，最后出現(xiàn)，甚至生活不能自理，最后

8、出現(xiàn)各種并發(fā)癥，如肺炎、泌尿系感各種并發(fā)癥，如肺炎、泌尿系感染、骨折等，從而嚴(yán)重影響患者染、骨折等，從而嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。的生活質(zhì)量。震顫震顫僵直僵直運(yùn)動(dòng)遲緩運(yùn)動(dòng)遲緩姿勢(shì)及平衡障礙姿勢(shì)及平衡障礙認(rèn)知障礙認(rèn)知障礙抑郁抑郁疼痛疼痛嗅覺缺失嗅覺缺失睡眠障礙睡眠障礙植物神經(jīng)功能紊亂植物神經(jīng)功能紊亂非運(yùn)動(dòng)障礙癥狀非運(yùn)動(dòng)障礙癥狀 （次要癥狀）（次要癥狀）運(yùn)動(dòng)障礙癥狀運(yùn)動(dòng)障礙癥狀（主要癥狀）（主要癥狀）帕金森病常見癥狀帕金森病常見癥狀帕金森病常見癥狀 帕金森病常見癥狀帕金森病常見癥狀 帕金森病常見癥狀帕金森病常見癥狀u 19世紀(jì)世紀(jì) 20世紀(jì)世紀(jì)40年代年代 無醫(yī)可治無醫(yī)可治u 20世紀(jì)世紀(jì)40年代起

9、年代起 非精確手術(shù)（開顱手術(shù)）非精確手術(shù)（開顱手術(shù)） （有效，并發(fā)癥嚴(yán)重）（有效，并發(fā)癥嚴(yán)重）u 1968年左旋多巴問世年左旋多巴問世 藥物治療時(shí)代藥物治療時(shí)代 （短期有效，長(zhǎng)期副作用大）（短期有效，長(zhǎng)期副作用大）u 20世紀(jì)世紀(jì)90年代年代 立體定向手術(shù)（微創(chuàng)手術(shù)）立體定向手術(shù)（微創(chuàng)手術(shù)） （有效，仍有并發(fā)癥）（有效，仍有并發(fā)癥）u 20世紀(jì)末世紀(jì)末 精確立體定向手術(shù)精確立體定向手術(shù) （對(duì)非運(yùn)動(dòng)癥狀療效差）（對(duì)非運(yùn)動(dòng)癥狀療效差）u 21世紀(jì)世紀(jì) 藥物藥物 +手術(shù)（手術(shù)（ 綜合治療）綜合治療） （全面提高生命質(zhì)量）（全面提高生命質(zhì)量）帕金森病治療目的 到目前為止，人類并不能阻止帕金森病的病理進(jìn)

10、程和治愈該病；到目前為止，人類并不能阻止帕金森病的病理進(jìn)程和治愈該??； 治療的目的在于緩解、改善癥狀，提高患者生存質(zhì)量。治療的目的在于緩解、改善癥狀，提高患者生存質(zhì)量。 1997年，國內(nèi)最先引進(jìn)微電極導(dǎo)向技術(shù)年，國內(nèi)最先引進(jìn)微電極導(dǎo)向技術(shù) 1999年，創(chuàng)立了年，創(chuàng)立了“微電極邊界定位法微電極邊界定位法”1999年，國內(nèi)率先實(shí)施腦起搏器植入手術(shù)中心之一年，國內(nèi)率先實(shí)施腦起搏器植入手術(shù)中心之一2002年，首次提出帕金森病治療的新模式年，首次提出帕金森病治療的新模式關(guān)注患者情緒關(guān)注患者情緒1精確精確調(diào)整藥物調(diào)整藥物2 適時(shí)高精度定向手術(shù)適時(shí)高精度定向手術(shù)3專業(yè)的康復(fù)訓(xùn)練專業(yè)的康復(fù)訓(xùn)練4 藥物治療藥物

11、治療 ？ 替代多巴胺：替代多巴胺：左旋多巴；左旋多巴； 美多巴（復(fù)方左旋多巴）：左旋多巴美多巴（復(fù)方左旋多巴）：左旋多巴+ +芐絲肼芐絲肼 增強(qiáng)多巴胺能作用：增強(qiáng)多巴胺能作用：1 1）多巴胺受體激動(dòng)劑）多巴胺受體激動(dòng)劑 森福羅森福羅 泰舒達(dá)泰舒達(dá) 溴隱亭溴隱亭 2 2）多巴脫羧酶抑制劑）多巴脫羧酶抑制劑 卡比多巴卡比多巴 息寧（卡左雙多巴控釋片息寧（卡左雙多巴控釋片 ）：左旋多巴）：左旋多巴+ +卡比多巴卡比多巴 抗膽堿能藥物：抗膽堿能藥物： 安坦安坦 其他其他 ：1 1）comt comt 抑制劑抑制劑 珂丹珂丹 2 2）抗病毒藥）抗病毒藥 金剛烷胺金剛烷胺 藥物治療原則藥物治療原則長(zhǎng)期服藥

12、、控制癥狀；長(zhǎng)期服藥、控制癥狀；對(duì)證用藥、辨證加減；對(duì)證用藥、辨證加減；最小劑量、最佳效果；最小劑量、最佳效果；權(quán)衡利弊、聯(lián)合用藥；權(quán)衡利弊、聯(lián)合用藥；帕金森病患者對(duì)左旋多巴的反應(yīng)分五個(gè)階段帕金森病患者對(duì)左旋多巴的反應(yīng)分五個(gè)階段：第一階段：第一階段：“蜜月期蜜月期”，療效穩(wěn)定而持久；，療效穩(wěn)定而持久；第二階段：藥效減退；第二階段：藥效減退；第三階段：影響睡眠第三階段：影響睡眠, ,有有“晨僵晨僵”現(xiàn)象現(xiàn)象, ,可能有腳的痙可能有腳的痙 攣或肌張力異常攣或肌張力異常, ,通常在癥狀嚴(yán)重的一側(cè)；通常在癥狀嚴(yán)重的一側(cè)；第四階段：第四階段： 劑末現(xiàn)象；劑末現(xiàn)象；第五階段：第五階段： 頻繁發(fā)生藥效減退，

13、出現(xiàn)開關(guān)及劑末現(xiàn)頻繁發(fā)生藥效減退，出現(xiàn)開關(guān)及劑末現(xiàn) 象，并伴有明顯的象，并伴有明顯的“異動(dòng)癥異動(dòng)癥”; ; 一般來講，左旋多巴的一般來講，左旋多巴的“蜜月期蜜月期”為為5 5年左右，年左右，此后便出現(xiàn)療效減退、癥狀波動(dòng)和異動(dòng)癥等并發(fā)癥。此后便出現(xiàn)療效減退、癥狀波動(dòng)和異動(dòng)癥等并發(fā)癥。帕金森病非運(yùn)動(dòng)癥狀的藥物治療帕金森病非運(yùn)動(dòng)癥狀的藥物治療便秘：聚乙二醇（福松）：可能有用便秘：聚乙二醇（福松）：可能有用胃腸道不適：多潘立酮（嗎丁啉）：可能有用胃腸道不適：多潘立酮（嗎丁啉）：可能有用尿頻尿急尿頻尿急: :托特羅定：尚難確定托特羅定：尚難確定流涎：流涎：btx-a/b:btx-a/b:臨床有用臨床有用

14、帕金森病精神癥狀：氯氮平：臨床有用帕金森病精神癥狀：氯氮平：臨床有用 喹硫平：尚難以確定喹硫平：尚難以確定 奧氮平：無用奧氮平：無用帕金森病抑郁：普拉克索：有效帕金森病抑郁：普拉克索：有效 三環(huán)類抗抑郁藥：可能有效或證據(jù)不足三環(huán)類抗抑郁藥：可能有效或證據(jù)不足 5-ht5-ht再攝取抑制劑再攝取抑制劑; ;均為證據(jù)不足均為證據(jù)不足 多奈哌齊、加蘭他敏、美金剛：證據(jù)不足多奈哌齊、加蘭他敏、美金剛：證據(jù)不足 我適合接受手術(shù)治療嗎？我適合接受手術(shù)治療嗎？ 原發(fā)性帕金森病原發(fā)性帕金森病 服用左旋多巴曾經(jīng)有良好療效服用左旋多巴曾經(jīng)有良好療效 藥物療效已逐漸下降或出現(xiàn)副作用藥物療效已逐漸下降或出現(xiàn)副作用 疾

15、病已開始影響正常工作和生活疾病已開始影響正常工作和生活 符合上述標(biāo)準(zhǔn)，曾經(jīng)接受過其他立體定符合上述標(biāo)準(zhǔn)，曾經(jīng)接受過其他立體定 向手術(shù)的病人向手術(shù)的病人 病人及其家庭對(duì)手術(shù)期望值的理解病人及其家庭對(duì)手術(shù)期望值的理解 手術(shù)治療治療 ？ 腦起搏器手術(shù)治療腦起搏器手術(shù)治療(dbs)(dbs)； 立體定向毀損手術(shù)；立體定向毀損手術(shù)； 什么是腦起搏器手術(shù)？ 又叫腦深部電刺激術(shù)，通過植入體內(nèi)的脈沖發(fā)生又叫腦深部電刺激術(shù)，通過植入體內(nèi)的脈沖發(fā)生器，發(fā)放弱電脈沖，刺激腦內(nèi)控制運(yùn)動(dòng)的相關(guān)神經(jīng)核器，發(fā)放弱電脈沖，刺激腦內(nèi)控制運(yùn)動(dòng)的相關(guān)神經(jīng)核團(tuán)，抑制了引起帕金森病癥狀的異常腦神經(jīng)信號(hào)，從團(tuán)，抑制了引起帕金森病癥狀的異

16、常腦神經(jīng)信號(hào)，從而控制帕金森病的癥狀，使病人恢復(fù)自如活動(dòng)和自理而控制帕金森病的癥狀，使病人恢復(fù)自如活動(dòng)和自理能力。能力。腦起搏器的優(yōu)越性，為什么毀損手術(shù)逐漸廢棄？腦起搏器的優(yōu)越性，為什么毀損手術(shù)逐漸廢棄？l 不毀損，對(duì)腦內(nèi)核團(tuán)的結(jié)構(gòu)可達(dá)到不毀損，對(duì)腦內(nèi)核團(tuán)的結(jié)構(gòu)可達(dá)到“無創(chuàng)無創(chuàng)“， 可行雙側(cè)手術(shù)；可行雙側(cè)手術(shù)；l 可逆，可調(diào)節(jié)，術(shù)后可根據(jù)病情變化和副反應(yīng)可逆，可調(diào)節(jié)，術(shù)后可根據(jù)病情變化和副反應(yīng) 程度，通過皮下脈沖發(fā)生器實(shí)施可逆性調(diào)節(jié)，程度，通過皮下脈沖發(fā)生器實(shí)施可逆性調(diào)節(jié)， 調(diào)整改變刺激參數(shù)的方式來獲得長(zhǎng)期療效，減調(diào)整改變刺激參數(shù)的方式來獲得長(zhǎng)期療效，減 少并發(fā)癥；少并發(fā)癥；腦起搏器的突出優(yōu)點(diǎn)

17、腦起搏器的突出優(yōu)點(diǎn) 療效持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、可逆、可調(diào)節(jié)，療效持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、可逆、可調(diào)節(jié)， 雙側(cè)手術(shù)安全。雙側(cè)手術(shù)安全。 腦起搏器的組成腦起搏器的組成植入電極延伸導(dǎo)線脈沖發(fā)生器 腦起搏器手術(shù)的過程腦起搏器手術(shù)的過程醫(yī)生檢查、評(píng)估醫(yī)生談話腦起搏治療腦起搏治療固定頭架mri/ct檢查術(shù)中測(cè)試電極植入術(shù)后程控術(shù)后評(píng)估正常工作、生活腦起搏器治療帕金森病的進(jìn)展腦起搏器手術(shù)后需要還是不需要藥物治療腦起搏器手術(shù)后需要還是不需要藥物治療? ?u腦起搏器術(shù)后清醒即可給予抗帕金森病藥物治療；腦起搏器術(shù)后清醒即可給予抗帕金森病藥物治療；u術(shù)后初始用藥按術(shù)前方案；術(shù)后初始用藥按術(shù)前方案；u術(shù)后一月即可減少服藥數(shù)量及種類，大多數(shù)在術(shù)后術(shù)后一月即可減少服藥數(shù)量及種類，大多數(shù)在術(shù)后 三個(gè)月三個(gè)月- -半年進(jìn)行藥物調(diào)整；半年進(jìn)行藥物調(diào)整；u腦起搏器術(shù)后左旋多巴日等效當(dāng)量減少腦起搏器術(shù)后左旋多巴日等效當(dāng)量減少20%-70%20%-70