妊高及難治性、腎性、老年性高血壓,7

1、妊娠期高血壓妊娠期高血壓 概述概述n妊娠期妊娠期高血壓高血壓疾病是產(chǎn)科常見疾患，占疾病是產(chǎn)科常見疾患，占全部妊娠的全部妊娠的5%-10%，所造成的孕產(chǎn)婦死，所造成的孕產(chǎn)婦死亡約占妊娠相關(guān)的死亡總數(shù)的亡約占妊娠相關(guān)的死亡總數(shù)的10-16%，是孕產(chǎn)婦死亡的第二大原因是孕產(chǎn)婦死亡的第二大原因。n其其主要癥狀有主要癥狀有高血壓、蛋白尿、水腫高血壓、蛋白尿、水腫等等.分類分類 妊娠合并高血壓分為妊娠合并高血壓分為 : 妊娠期高血壓妊娠期高血壓子癇子癇前期前期（先兆子癇先兆子癇）子癇子癇慢性高血壓慢性高血壓n妊娠期高血壓妊娠期高血壓: : 妊娠20周以后發(fā)生的高血壓，不伴有明顯蛋白尿，產(chǎn)后12周后血壓恢復

2、正常。定義定義n輕度輕度：妊娠妊娠2020周后血壓周后血壓140/90mmhg140/90mmhg，伴蛋白尿伴蛋白尿0.3g/24h 0.3g/24h 或隨機尿蛋白或隨機尿蛋白 （+ +）。）。n重度重度：血壓血壓160/110mmhg160/110mmhg，大量蛋白尿大量蛋白尿 2.0g/24h 2.0g/24h 或或 +），并出現(xiàn)），并出現(xiàn)頭痛、視力模糊、頭痛、視力模糊、心悸氣促、胸悶、少尿、心悸氣促、胸悶、少尿、持續(xù)上腹部疼痛持續(xù)上腹部疼痛。和實和實驗室檢查異常（如血小板計數(shù)下降、驗室檢查異常（如血小板計數(shù)下降、血清肌血清肌 酐酐1.2mg/1.2mg/dldl、肝酶異常），常合并胎盤功

3、能異常。肝酶異常），常合并胎盤功能異常。子癇前期子癇前期( (先兆子癇先兆子癇) )n子癇子癇 在妊高征基礎(chǔ)上有抽搐昏迷在妊高征基礎(chǔ)上有抽搐昏迷。n慢性高血壓慢性高血壓 指的是指的是妊娠前妊娠前即存在或在即存在或在妊娠的前妊娠的前20周周即出現(xiàn)的高血壓。即出現(xiàn)的高血壓。妊高征基礎(chǔ)上有抽搐昏迷。妊高征基礎(chǔ)上有抽搐昏迷。發(fā)病原因發(fā)病原因 可能涉及母體、胎盤和胎兒等多種因素，可能涉及母體、胎盤和胎兒等多種因素，包括有包括有滋養(yǎng)細胞侵襲異常、免疫調(diào)節(jié)功能異常、滋養(yǎng)細胞侵襲異常、免疫調(diào)節(jié)功能異常、內(nèi)皮細胞損傷、遺傳因素和營養(yǎng)因素內(nèi)皮細胞損傷、遺傳因素和營養(yǎng)因素。 但是沒有任何一種單一因素能夠解釋所有但是

4、沒有任何一種單一因素能夠解釋所有子癇前期發(fā)病的病因和機制。子癇前期發(fā)病的病因和機制。 滋養(yǎng)細胞侵襲異常滋養(yǎng)細胞侵襲異常 可能是子癇前期發(fā)病的重要因素?；颊呖赡苁亲影B前期發(fā)病的重要因素?；颊咦甜B(yǎng)細胞侵入螺旋小動脈不全，子宮肌層螺滋養(yǎng)細胞侵入螺旋小動脈不全，子宮肌層螺旋小動脈未發(fā)生重鑄，旋小動脈未發(fā)生重鑄，異常狹窄的螺旋動脈異常狹窄的螺旋動脈使得胎盤灌注減少和缺氧，最終導致子癇前使得胎盤灌注減少和缺氧，最終導致子癇前期的發(fā)生。期的發(fā)生。發(fā)病原因發(fā)病原因免疫調(diào)節(jié)功能異常免疫調(diào)節(jié)功能異常 母體對于父親來源的胎盤和胎兒抗原的母體對于父親來源的胎盤和胎兒抗原的免疫免疫耐受缺失或者失調(diào)，耐受缺失或者失調(diào)，是

5、子癇前期病因的重要組是子癇前期病因的重要組成部分。成部分。血管內(nèi)皮損傷血管內(nèi)皮損傷 氧化應激、抗血管生成和代謝性因素，以及氧化應激、抗血管生成和代謝性因素，以及其他炎癥介質(zhì)可導致血管內(nèi)皮損傷而引發(fā)子癇其他炎癥介質(zhì)可導致血管內(nèi)皮損傷而引發(fā)子癇前期。前期。遺傳因素遺傳因素 子癇前期是一種多因素多基因疾病，有家子癇前期是一種多因素多基因疾病，有家族遺傳傾向族遺傳傾向。營養(yǎng)因素營養(yǎng)因素 缺乏維生素缺乏維生素c可增加子癇前期可增加子癇前期-子癇發(fā)病的危子癇發(fā)病的危險性。險性。 與子癇前期發(fā)病相關(guān)的重要機制包括：與子癇前期發(fā)病相關(guān)的重要機制包括：血管痙攣、內(nèi)皮細胞激活、升壓反應增加、血管痙攣、內(nèi)皮細胞激活

6、、升壓反應增加、前列腺素、一氧化氮、內(nèi)皮素前列腺素、一氧化氮、內(nèi)皮素和血管生成和血管生成和抗血管生成的蛋白質(zhì)。和抗血管生成的蛋白質(zhì)。發(fā)病機制發(fā)病機制血管痙攣血管痙攣 血管痙攣性收縮血管痙攣性收縮導致血管阻力增加和高血壓，血流導致血管阻力增加和高血壓，血流量減少，導致組織缺血壞死、出血和其他器官損害表現(xiàn)。量減少，導致組織缺血壞死、出血和其他器官損害表現(xiàn)。內(nèi)皮細胞激活內(nèi)皮細胞激活 是子癇前期發(fā)病的核心機制。激活或是子癇前期發(fā)病的核心機制。激活或受損的血管內(nèi)受損的血管內(nèi)皮細胞產(chǎn)生較少的一氧化氮，皮細胞產(chǎn)生較少的一氧化氮，分泌促凝血物質(zhì)，并對血分泌促凝血物質(zhì)，并對血管加壓因子的靈敏度提高，最終導致子癇

7、前期。管加壓因子的靈敏度提高，最終導致子癇前期。升壓反應增加升壓反應增加 子癇前期患者在發(fā)病前即對注入去子癇前期患者在發(fā)病前即對注入去甲腎上腺素和血甲腎上腺素和血管緊張素管緊張素的血管反應性增加的血管反應性增加。前列腺素前列腺素 是子癇前期病理生理改變的中心環(huán)節(jié)。子癇前期內(nèi)是子癇前期病理生理改變的中心環(huán)節(jié)。子癇前期內(nèi)皮細胞比正常妊娠的內(nèi)皮細胞皮細胞比正常妊娠的內(nèi)皮細胞前列環(huán)素（前列環(huán)素（pgi2）的產(chǎn)生）的產(chǎn)生降低，降低，血小板分泌的血小板分泌的血栓素血栓素a2增加，增加，前列環(huán)素前列環(huán)素/血栓素血栓素a2比值降低，最終導致比值降低，最終導致血管痙攣收縮。血管痙攣收縮。一氧化氮一氧化氮 子癇前

8、期與內(nèi)皮型一氧化氮合酶表達下降導致的子癇前期與內(nèi)皮型一氧化氮合酶表達下降導致的一一氧化氮失活增加氧化氮失活增加有關(guān)。可導致平均動脈壓的增加，并有關(guān)。可導致平均動脈壓的增加，并對血管加壓因子反應性增加。對血管加壓因子反應性增加。內(nèi)皮素（內(nèi)皮素（et） 子癇前期的孕婦子癇前期的孕婦et-1水平異常升高水平異常升高，可導致血管痙，可導致血管痙攣收縮。攣收縮。 子癇前期的孕婦子癇前期的孕婦抗血管生成物質(zhì)產(chǎn)生過多抗血管生成物質(zhì)產(chǎn)生過多，如溶性如溶性fms-樣酪氨酸激酶樣酪氨酸激酶1（sflt-1）和可溶性）和可溶性內(nèi)皮因子（內(nèi)皮因子（seng），可導致血管內(nèi)皮功能障礙），可導致血管內(nèi)皮功能障礙和和內(nèi)皮細

9、胞一氧化氮依賴性血管舒張的減弱內(nèi)皮細胞一氧化氮依賴性血管舒張的減弱。 治療目的治療目的: : 是是預防重度子癇前期和子癇預防重度子癇前期和子癇的發(fā)生，降低的發(fā)生，降低母胎圍生期病率和死亡率，改善母嬰預后。母胎圍生期病率和死亡率，改善母嬰預后。治療基本原則治療基本原則: : 休息、鎮(zhèn)靜、解痙休息、鎮(zhèn)靜、解痙，有指征地，有指征地降壓降壓、利尿利尿，密切監(jiān)測母胎情況，適時終止妊娠。密切監(jiān)測母胎情況，適時終止妊娠。治療治療應根據(jù)病情輕重分類，進行個體化治療。應根據(jù)病情輕重分類，進行個體化治療。1.1.妊娠期高血壓妊娠期高血壓：休息、鎮(zhèn)靜休息、鎮(zhèn)靜、監(jiān)測母胎情況，酌、監(jiān)測母胎情況，酌 情降壓治療；情降壓

10、治療；2.2.子癇前期子癇前期：鎮(zhèn)靜、解痙，鎮(zhèn)靜、解痙，有指征地有指征地降壓降壓、利尿，、利尿， 密切監(jiān)測母胎情況，適時終止妊娠；密切監(jiān)測母胎情況，適時終止妊娠；3.3.子癇子癇：控制抽搐控制抽搐( (硫酸鎂硫酸鎂) )，病情穩(wěn)定后終止妊娠；病情穩(wěn)定后終止妊娠；4.4.妊娠合并慢性高血壓：妊娠合并慢性高血壓：以以降壓降壓治療為主，注意子癇治療為主，注意子癇 前期的發(fā)生。前期的發(fā)生。治療治療 一般治療一般治療n富富鉀飲食鉀飲食、保證保證攝入充足的蛋白質(zhì)和熱量攝入充足的蛋白質(zhì)和熱量。適當活動、情緒適當活動、情緒放松。放松。n注意休息注意休息，并取側(cè)臥位并取側(cè)臥位。為保證充足睡眠，為保證充足睡眠，必

11、要時可睡前口服必要時可睡前口服地西泮地西泮(安定安定) 2.55mg。 n血壓血壓160/110mmhg的重度高血壓孕婦應的重度高血壓孕婦應降壓治療；血壓降壓治療；血壓140/90mmhg的非重度高的非重度高血壓患者可使用降壓治療血壓患者可使用降壓治療。n血 壓血 壓 應 平 穩(wěn) 下 降 ， 且應 平 穩(wěn) 下 降 ， 且 不 應 低 于不 應 低 于130/80mmhg，以保證子宮胎盤血流，以保證子宮胎盤血流灌注灌注. 降壓治療降壓治療n所有所有降壓藥物降壓藥物對胎兒的安全性均缺對胎兒的安全性均缺乏嚴格的臨床驗證，動物試驗發(fā)現(xiàn)乏嚴格的臨床驗證，動物試驗發(fā)現(xiàn)一些藥物具有一些藥物具有致畸致畸作用，

12、因此，藥作用，因此，藥物選擇和應用受到限制。物選擇和應用受到限制。降血壓藥物的選擇降血壓藥物的選擇n謹慎使用降壓藥。謹慎使用降壓藥。n口服藥口服藥：硝苯地平硝苯地平短效或緩釋短效或緩釋片片、拉貝洛爾拉貝洛爾n靜脈靜脈藥藥：尼卡尼卡（佩爾）地平（佩爾）地平、拉貝洛爾拉貝洛爾、酚妥拉、酚妥拉明明。n孕期一般孕期一般不使用不使用利尿劑利尿劑降壓，以防血液濃縮、有效循降壓，以防血液濃縮、有效循環(huán)血量減少和高凝傾向環(huán)血量減少和高凝傾向。僅限于全身性水腫、急性心僅限于全身性水腫、急性心力衰竭、肺水腫、腦水腫。力衰竭、肺水腫、腦水腫。n妊娠期間妊娠期間禁用禁用aceiacei或或arbarbn硫酸鎂硫酸鎂不

13、可作為降壓藥使用。不可作為降壓藥使用。難治性高血壓難治性高血壓高血壓治療領(lǐng)域的高血壓治療領(lǐng)域的3 3個難題個難題n1）血壓達標率n2）難治性高血壓的診斷、治療n3）防止與減輕高血壓相關(guān)的血管、器官功能、結(jié)構(gòu)、代謝改變，進一步減少心血管風險定義定義n20082008年美國心臟學會發(fā)布：年美國心臟學會發(fā)布：n在改善生活方式基礎(chǔ)上，應用了在改善生活方式基礎(chǔ)上，應用了足夠劑量足夠劑量、足時足時（4-84-8周）周）且合理的使用且合理的使用3 3種種降壓藥物（包括利降壓藥物（包括利尿劑）后，血壓仍尿劑）后，血壓仍140/90mmhg140/90mmhg（糖尿病或腎?。ㄌ悄虿』蚰I病者血壓者血壓130/80

14、mmhg130/80mmhg）；或者至少需要）；或者至少需要4 4種藥物種藥物才能使血壓達標時，稱才能使血壓達標時，稱為難治性高血壓或頑固性為難治性高血壓或頑固性高血壓高血壓。n約占高血壓患者的約占高血壓患者的20%30%20%30%。難治性高血壓可以是：難治性高血壓可以是：n收縮壓不達標收縮壓不達標n舒張壓不達標舒張壓不達標n收縮壓及舒張壓均不達標收縮壓及舒張壓均不達標難治性高血壓原因的篩查難治性高血壓原因的篩查（1 1）排除假性難治性高血壓）排除假性難治性高血壓（2 2）尋找影響血壓的原因和并存的疾病因素）尋找影響血壓的原因和并存的疾病因素（3 3）排除繼發(fā)性高血壓）排除繼發(fā)性高血壓（1

15、1）排除假性難治性高血壓）排除假性難治性高血壓n測壓方法不當（如測量時姿勢不正確、測壓方法不當（如測量時姿勢不正確、上臂較粗者未使用較大的袖帶）；上臂較粗者未使用較大的袖帶）；n診室（白大衣）高血壓。結(jié)合家庭自測診室（白大衣）高血壓。結(jié)合家庭自測血壓、動態(tài)血壓監(jiān)測可使血壓測定結(jié)果血壓、動態(tài)血壓監(jiān)測可使血壓測定結(jié)果更接近真實；更接近真實；（2 2）尋找影響血壓的原因和并存的疾病因素）尋找影響血壓的原因和并存的疾病因素n降壓藥物相關(guān)的原因（依從性差、降壓藥物種類、降壓藥物相關(guān)的原因（依從性差、降壓藥物種類、劑量、服藥時間不夠、聯(lián)合用藥不合理劑量、服藥時間不夠、聯(lián)合用藥不合理)。n應用拮抗降壓的藥物

16、（如口服避孕藥，應用拮抗降壓的藥物（如口服避孕藥，腎上腺類腎上腺類固醇固醇類、可卡因、甘草、麻黃等）。類、可卡因、甘草、麻黃等）。n生活因素：生活因素：肥胖肥胖需要較大的劑量；需要較大的劑量；飲酒飲酒后后4-64-6小時小時血壓降低，之后血壓升高，血壓降低，之后血壓升高，sbpsbp可達可達180mmhg180mmhg；吸吸煙等。煙等。n容量負荷過重容量負荷過重（利尿劑治療不充分、高鹽攝入、（利尿劑治療不充分、高鹽攝入、進展性腎功能不全）。進展性腎功能不全）。n以及伴慢性疼痛和長期焦慮等以及伴慢性疼痛和長期焦慮等。（3 3）排除繼發(fā)性高血壓）排除繼發(fā)性高血壓排除上述因素后，應排除上述因素后，應

17、繼發(fā)性高血壓的篩查繼發(fā)性高血壓的篩查。引起難治性高血壓的常見原因：引起難治性高血壓的常見原因：n梗阻性呼吸睡眠暫停梗阻性呼吸睡眠暫停n腎實質(zhì)病腎實質(zhì)病n原發(fā)性醛固酮增多癥原發(fā)性醛固酮增多癥n腎動脈狹窄腎動脈狹窄引起難治性高血壓的少見原因：引起難治性高血壓的少見原因：n嗜鉻細胞瘤嗜鉻細胞瘤ncushings綜合癥綜合癥n甲亢甲亢n主動脈狹窄主動脈狹窄n顱內(nèi)腫瘤顱內(nèi)腫瘤處理原則：（1 1）高血壓?？浦委煟└哐獕簩？浦委煟? 2）提高長期用藥的依從性提高長期用藥的依從性，并，并改善生活改善生活方式方式（低鹽、減輕體重、鍛煉、適度控（低鹽、減輕體重、鍛煉、適度控制酒）制酒）（3 3）選用適當?shù)穆?lián)合方案

18、）選用適當?shù)穆?lián)合方案：針對血壓升高的多種機制n可采用3種藥的方案例如:acei或arbccb噻嗪類利尿劑；n效果不理想者可再加用一種降壓藥如受體阻滯劑、受體阻滯劑、螺內(nèi)酯。2011年中國高血壓指南年中國高血壓指南確診高血壓確診高血壓血壓血壓160/100mmhg 低?；颊叩臀；颊哐獕貉獕?60/100mmhg ；高危患者（伴心腦血管病或糖尿?。└呶；颊撸ò樾哪X血管病或糖尿?。ο螅旱谝徊降诙降谌阶ⅲ鹤ⅲ篴：acei或或arb，b：阻滯劑阻滯劑 c：鈣拮抗劑：鈣拮抗劑 d：利尿劑：利尿劑 f: 復方制劑復方制劑acei：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；arb：血管緊張素：血

19、管緊張素受體拮抗劑；受體拮抗劑； 治療中血壓未達標，可原藥加量或加另外一種藥治療中血壓未達標，可原藥加量或加另外一種藥 強調(diào)血壓強調(diào)血壓160/100mmhg或高?；颊咂鹗悸?lián)合或高危患者起始聯(lián)合小劑量聯(lián)合治療小劑量聯(lián)合治療單藥治療單藥治療（4 4）調(diào)整聯(lián)合用藥方案）調(diào)整聯(lián)合用藥方案：在上述努力失敗后，可在嚴密觀察下停用現(xiàn)有降壓藥，重啟另一種治療方案。（5 5）難治性高血壓治療的新進展）難治性高血壓治療的新進展n射頻消融腎臟交感神經(jīng)射頻消融腎臟交感神經(jīng)n植入式壓力反射刺激裝置植入式壓力反射刺激裝置 （電刺激頸動脈竇壓力反射電刺激頸動脈竇壓力反射）腎性高血壓腎性高血壓n高血壓和腎臟疾病的伴發(fā)關(guān)系

20、兩者存在伴發(fā)關(guān)系，高血壓病可引起腎臟損害，后者又使血壓進一步升高，并難以控制。n腎臟疾病進展過程中可產(chǎn)生高血壓，后者又加劇腎臟病變使腎功能減退，形成惡性循環(huán)。概念n腎性高血壓腎性高血壓是指腎臟疾病引起的高血壓，是繼發(fā)性高血壓中最常見的一種。n包括腎實質(zhì)性病變、腎血管病變。腎實質(zhì)性高血壓腎實質(zhì)性高血壓原發(fā)或繼發(fā)性腎臟實質(zhì)病變n腎臟實質(zhì)性疾病：急、慢性腎小球腎炎、多囊腎；n腎小管間質(zhì)病變：慢性腎盂腎炎、梗阻性腎?。籲代謝性疾?。和达L性腎病、糖尿病腎??；n系統(tǒng)性或結(jié)締組織疾?。豪钳徯阅I炎；n腫瘤：腎實質(zhì)性高血壓的診斷1）腎臟實質(zhì)性疾病病史；蛋白尿、血尿及腎功能異常在高血壓之前或同時出現(xiàn)。2）體格檢查

21、：貧血貌、腎區(qū)腫塊等。3）實驗室檢查：血、尿常規(guī)；電解質(zhì)、腎功、血糖、血脂； 24h尿蛋白定量或尿白蛋白肌酐比值。4）影像學檢查：腎臟b超：了解腎臟大小、形態(tài)及有無腫瘤；若腎臟體積及形態(tài)異常，或發(fā)現(xiàn)腫物，則進一步做腎臟ctmri以確診；n腎臟穿刺及病理學檢查是診斷腎實質(zhì)性疾病的“金標準”。腎實質(zhì)性高血壓與高血壓引起的腎臟損害腎實質(zhì)性高血壓與高血壓引起的腎臟損害n前者腎臟病變的發(fā)生常先于高血壓或與其同時出現(xiàn)；n血壓水平較高且較難控制、易進展為惡性高血壓；n蛋白尿血尿發(fā)生早、程度重、腎臟功能受損明顯。 所有高血壓患者初診時應行尿常規(guī)檢查，以篩查除外腎實質(zhì)性高血壓治療n低鹽飲食（每日6g）；n大量蛋

22、白尿及腎功能不全者，宜選擇攝入優(yōu)質(zhì)動物蛋白，并限制在0.3-0.6g/kg/d；n在針對原發(fā)病進行有效的治療同時，積極控制血壓在130/80mmhg。治療n輕度蛋白尿首選acei或arbn長效鈣通道阻滯劑n利尿劑（腎小球濾過率20 mmhg和（和（或）或）舒張壓相差舒張壓相差10mmhg，診斷為診斷為體位性低血壓體位性低血壓。 體位性低血壓主要表現(xiàn)為頭暈目眩，站立不穩(wěn)，體位性低血壓主要表現(xiàn)為頭暈目眩，站立不穩(wěn)，視力模糊視力模糊，軟弱無力等，嚴重時會發(fā)生，軟弱無力等，嚴重時會發(fā)生大小便失禁大小便失禁、出汗甚至暈厥。此外，老年人對出汗甚至暈厥。此外，老年人對血容量血容量不足的耐受性不足的耐受性較差

23、，任何導致較差，任何導致失水失水過多的急性病、口服液體不足以過多的急性病、口服液體不足以及長期臥床的患者，都容易引起及長期臥床的患者，都容易引起體位性低血壓體位性低血壓。治療原則治療原則 老年性高血壓治療主要在于預防心力衰老年性高血壓治療主要在于預防心力衰竭與腦血管意外的發(fā)生。竭與腦血管意外的發(fā)生。老年人高血壓老年人高血壓的主要的主要治療目的是降低外周治療目的是降低外周血管阻力血管阻力，提高心臟排血，提高心臟排血量，保護腎功能，同時避免量，保護腎功能，同時避免體位性低血壓體位性低血壓及藥及藥物性低血壓等危險。物性低血壓等危險。 n 老年人的肝臟和腎臟的功能較低，易造成藥物的蓄老年人的肝臟和腎臟

24、的功能較低，易造成藥物的蓄積，同時對積，同時對血容量血容量的減少和交感神經(jīng)的抑制敏感。壓的減少和交感神經(jīng)的抑制敏感。壓力反射敏感性降低等常易發(fā)生力反射敏感性降低等常易發(fā)生低血壓低血壓反應，老年人心反應，老年人心臟儲備能力降低易發(fā)生臟儲備能力降低易發(fā)生心力衰竭心力衰竭，因此老年人使用抗，因此老年人使用抗高血壓藥物要從高血壓藥物要從小劑量開始，逐漸增加用藥量小劑量開始，逐漸增加用藥量，使得，使得血壓的下降較為緩慢、穩(wěn)步。血壓的下降較為緩慢、穩(wěn)步。n 在降壓的過程中，要注重減少各重要臟器由于血壓在降壓的過程中，要注重減少各重要臟器由于血壓的下降所導致的儲備功能下降的現(xiàn)象，防止心肌缺血的下降所導致的儲

25、備功能下降的現(xiàn)象，防止心肌缺血和和腦梗塞腦梗塞的發(fā)生。的發(fā)生。n 對于合并對于合并冠心病冠心病的的老年人高血壓老年人高血壓可選可選心臟選擇性心臟選擇性受體阻滯劑受體阻滯劑，因其能增加冠，因其能增加冠狀動脈的血流量，降低外周阻力，降低狀動脈的血流量，降低外周阻力，降低心室壁張力。心室壁張力。n但有哮喘、慢性阻塞性肺病變、但有哮喘、慢性阻塞性肺病變、心動過心動過緩緩、心力衰竭心力衰竭者也應慎用者也應慎用受體阻滯劑。受體阻滯劑。n 老年人不宜采用老年人不宜采用大劑量利尿劑大劑量利尿劑、a1受體阻滯劑受體阻滯劑等藥物，以免發(fā)生等藥物，以免發(fā)生體位體位性低血壓性低血壓，造成，造成腦供血不足腦供血不足。治

26、療注意事項治療注意事項n老年高血壓患者逐年遞增老年高血壓患者逐年遞增n據(jù)據(jù)2002年全國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查資料年全國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查資料顯示，我國成人高血壓患病率為顯示，我國成人高血壓患病率為18.8%，而，而中老年人的患病率則高達中老年人的患病率則高達39%。n中華醫(yī)學會心血管病學分會候任主任委員胡大中華醫(yī)學會心血管病學分會候任主任委員胡大一教授指出，在導致一教授指出，在導致心腦血管心腦血管意外的危險因素意外的危險因素中，吸煙、高血壓、高膽固醇血癥排在前三位中，吸煙、高血壓、高膽固醇血癥排在前三位，因此，關(guān)愛老年人健康，就不能忽視老年高，因此，關(guān)愛老年人健康，就不能忽視老年高血壓的

27、防治。血壓的防治。n莫低估高血壓對腎功能的損害莫低估高血壓對腎功能的損害n老年高血壓患者常常合并了多種疾病，如糖尿病、老年高血壓患者常常合并了多種疾病，如糖尿病、慢慢性腎病性腎病等，因此在選擇降壓藥物的時候要更慎重，不等，因此在選擇降壓藥物的時候要更慎重，不僅關(guān)注藥物療效，還要考慮藥物的安全性。僅關(guān)注藥物療效，還要考慮藥物的安全性。n很多老年高血壓病人都伴有不同程度的腎功能損害，很多老年高血壓病人都伴有不同程度的腎功能損害，不少患者即使沒有不少患者即使沒有腎功能不全腎功能不全的表現(xiàn)（如浮腫、夜尿的表現(xiàn)（如浮腫、夜尿增多等），但他們的腎功能可能已經(jīng)很差了。增多等），但他們的腎功能可能已經(jīng)很差了。

28、n目前醫(yī)學界評估腎臟功能的指標目前醫(yī)學界評估腎臟功能的指標血清肌酐血清肌酐不夠敏不夠敏感。感。n某些降壓藥會損傷腎功能某些降壓藥會損傷腎功能 對于對于腎功能受損腎功能受損的高血壓病人而言，使用降的高血壓病人而言，使用降壓藥，不僅要考慮療效，還要特別注意用藥安壓藥，不僅要考慮療效，還要特別注意用藥安全，否則會因為腎功能下降而影響全，否則會因為腎功能下降而影響藥物排泄藥物排泄，使其過多地蓄積在體內(nèi)，這樣不僅會進一步損使其過多地蓄積在體內(nèi)，這樣不僅會進一步損害腎臟，同時也會增加害腎臟，同時也會增加藥物不良反應藥物不良反應。治療誤區(qū)治療誤區(qū)n不觀測血壓不觀測血壓 患者平時不測血壓，僅憑自我感覺盲患者平

29、時不測血壓，僅憑自我感覺盲目服藥目服藥 , 一旦出現(xiàn)頭暈、頭痛等癥狀就一旦出現(xiàn)頭暈、頭痛等癥狀就突然加大藥量。血壓忽高忽低或下降過突然加大藥量。血壓忽高忽低或下降過快快 ,使病情惡化使病情惡化 ,誘發(fā)心腦血管疾患。誘發(fā)心腦血管疾患。n間斷服藥間斷服藥 有些老年人在服用降血壓藥物治療一段時間后有些老年人在服用降血壓藥物治療一段時間后 ,見癥狀好轉(zhuǎn)見癥狀好轉(zhuǎn) ,血壓降至正常血壓降至正常 ,即認為已即認為已“治愈治愈” ,便自行停藥便自行停藥 ,經(jīng)過一段時間見血壓升高后經(jīng)過一段時間見血壓升高后 ,又再又再用藥。如此對人體的危害較大用藥。如此對人體的危害較大 , 而且可使機體而且可使機體產(chǎn)生耐藥性產(chǎn)生

30、耐藥性 ,不利于進一步治療。不利于進一步治療。n無高血壓癥狀不服藥無高血壓癥狀不服藥 一些老年性高血壓患者血壓雖然很高一些老年性高血壓患者血壓雖然很高 ,平時卻無任何自覺癥狀平時卻無任何自覺癥狀 ,由于身體沒有其由于身體沒有其它不適它不適 ,這些人很少服藥或根本不服藥。這些人很少服藥或根本不服藥。n降壓過快降壓過快 一些老年高血壓患者治病心切一些老年高血壓患者治病心切 ,常常擅常常擅自加倍服藥或數(shù)藥并用自加倍服藥或數(shù)藥并用 ,致使數(shù)天內(nèi)血壓致使數(shù)天內(nèi)血壓大幅度下降。降壓過快可導致大腦供血大幅度下降。降壓過快可導致大腦供血不足引發(fā)腦梗塞等嚴重后果。不足引發(fā)腦梗塞等嚴重后果。n睡前服藥睡前服藥 人

31、在睡眠后人在睡眠后 ,全身神經(jīng)、肌肉、血管和心臟全身神經(jīng)、肌肉、血管和心臟都處于放松狀態(tài)都處于放松狀態(tài) ,血壓比白天要下降血壓比白天要下降 20%左左右右 ,如果睡前服藥如果睡前服藥 ,兩小時后正是藥物的高峰期兩小時后正是藥物的高峰期 ,這樣就導致血壓大幅度下降這樣就導致血壓大幅度下降 ,使心、腦、腎等使心、腦、腎等重要器官供血不足重要器官供血不足 ,從而使血液中的血小板、從而使血液中的血小板、纖維蛋白等凝血物質(zhì)在血管內(nèi)積聚成塊纖維蛋白等凝血物質(zhì)在血管內(nèi)積聚成塊 ,阻塞阻塞腦血管腦血管 ,引發(fā)引發(fā)缺血性腦中風缺血性腦中風。n濫用、亂用藥濫用、亂用藥 高血壓按其病情及其器官的損害情況分為高血壓按

32、其病情及其器官的損害情況分為三期三期 ,對各期高血壓的治療用藥有所不同。有對各期高血壓的治療用藥有所不同。有些老年人患高血壓后些老年人患高血壓后 ,不按醫(yī)囑服藥不按醫(yī)囑服藥 , 或者偏或者偏信廣告的宣傳信廣告的宣傳 ,這樣就勢必出現(xiàn)治不對癥、藥這樣就勢必出現(xiàn)治不對癥、藥不對病的情況不對病的情況 ,往往會延誤疾病的治療。往往會延誤疾病的治療。 n 因此因此 ,老年高血壓患者在用藥治療時老年高血壓患者在用藥治療時 ,必須嚴格遵照醫(yī)囑或在醫(yī)生的指導下正必須嚴格遵照醫(yī)囑或在醫(yī)生的指導下正確用藥。這樣才能更好地發(fā)揮藥物的治確用藥。這樣才能更好地發(fā)揮藥物的治療作用療作用 ,達到既有效地控制血壓穩(wěn)定又減達到

33、既有效地控制血壓穩(wěn)定又減少并發(fā)癥的目的。少并發(fā)癥的目的。保健保健n1、對血壓波動大的病人、對血壓波動大的病人,尤其在降壓治尤其在降壓治療期間療期間,每日應每日應測量血壓數(shù)次測量血壓數(shù)次,以觀察血壓以觀察血壓的日夜變化的日夜變化,特別注意特別注意觀察夜間血壓觀察夜間血壓,防止防止夜間血壓降得過低。夜間血壓降得過低。 n2、根據(jù)根據(jù)24h 動態(tài)血壓變化規(guī)律，動態(tài)血壓變化規(guī)律， 在在06 00 、12 30 、16 00 測血壓較合測血壓較合適。老年病人易受內(nèi)外因素影響而使血壓波動適。老年病人易受內(nèi)外因素影響而使血壓波動較大，故睡前較大，故睡前21 00 應當增測應當增測1 次血壓，既次血壓，既為晚

34、間服降壓藥提供依據(jù)，也能對病人夜間血為晚間服降壓藥提供依據(jù)，也能對病人夜間血壓做到心中有數(shù)。壓做到心中有數(shù)。n3、因老年人易出現(xiàn)因老年人易出現(xiàn)體位體位性和餐后低血壓性和餐后低血壓,若病人若病人出現(xiàn)眩暈和顫抖不穩(wěn)感出現(xiàn)眩暈和顫抖不穩(wěn)感,護理上應引起高度警惕。護理上應引起高度警惕。n病人病人晨起活動和情緒激動易引起高血壓晨起活動和情緒激動易引起高血壓,為防患于為防患于未然，起床活動，排便，洗漱應有護士協(xié)助未然，起床活動，排便，洗漱應有護士協(xié)助,外出外出檢查、治療均有護士陪同。檢查、治療均有護士陪同。n病人病人頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、四肢麻木是腦出頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、四肢麻木是腦出血血的的“預警

35、預警”, 病人應臥床休息病人應臥床休息, 準備好急救藥物準備好急救藥物和器械和器械,盡早準備好氣管插管盡早準備好氣管插管,以便及時搶救病人以便及時搶救病人。n4、高血壓是一種心身疾病高血壓是一種心身疾病,心理社會因素對疾病心理社會因素對疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸及防治都有著重要的影響。的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸及防治都有著重要的影響。n高血壓病人比健康人更內(nèi)向、情緒不穩(wěn)、焦慮抑郁、高血壓病人比健康人更內(nèi)向、情緒不穩(wěn)、焦慮抑郁、精神緊張等精神緊張等 。在藥物治療的同時。在藥物治療的同時,通過心理疏導、通過心理疏導、放松放松療法療法、傾聽音樂、興趣培養(yǎng)、催眠暗示等心理治療、傾聽音樂、興趣培養(yǎng)、催眠暗示等心理治

36、療,降降壓效果明顯。壓效果明顯。n加強自我修養(yǎng)加強自我修養(yǎng),保持樂觀情緒保持樂觀情緒,學會對健康有益的學會對健康有益的保健保健方方法法,消除社會心理緊張刺激消除社會心理緊張刺激,保持體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定保持體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定,達到達到治療和預防高血壓的目的。治療和預防高血壓的目的。 n5、健康教育健康教育是傳授健康知識，培養(yǎng)是傳授健康知識，培養(yǎng)健康行為健康行為的一項社會活動。隨著的一項社會活動。隨著醫(yī)學模式醫(yī)學模式和健康觀念的和健康觀念的改變，大多數(shù)患者不只需要一般的生活護理，改變，大多數(shù)患者不只需要一般的生活護理，更需要的是健康知識、以及了解自己的健康狀更需要的是健康知識、以及了解自己的健康狀況，疾病

37、治療和預后的問題。況，疾病治療和預后的問題。n高血壓病病程長高血壓病病程長,病情進展程度不一。大部分病情進展程度不一。大部分是良性緩慢過程，但對心、腦、腎是一個很重是良性緩慢過程，但對心、腦、腎是一個很重要的致病因素。積極預防、治療可制止高血壓要的致病因素。積極預防、治療可制止高血壓病對病對靶器官靶器官的損害。所以健康教育尤為重要。的損害。所以健康教育尤為重要。日常生活注意事項日常生活注意事項 適度活動適度活動 高血壓病人生活要有規(guī)律高血壓病人生活要有規(guī)律,勞逸結(jié)合。每勞逸結(jié)合。每個人應根據(jù)自己的身體、年齡選擇適宜的運個人應根據(jù)自己的身體、年齡選擇適宜的運動方式動方式,如如散步散步、氣功、太極

38、拳等活動。、氣功、太極拳等活動。有氧有氧運動運動是增加身體健康的最佳方式是增加身體健康的最佳方式,它對輕度高它對輕度高血壓病人降壓效果良好。血壓病人降壓效果良好。 高血壓病人起、臥和各種活動時高血壓病人起、臥和各種活動時,動作宜動作宜緩慢緩慢,避免避免體位性低血壓體位性低血壓發(fā)生發(fā)生,以保障安全。以保障安全。n保持標準體重保持標準體重 臨床實踐證明臨床實踐證明,肥胖或超重者至少有肥胖或超重者至少有6 60%發(fā)生高血壓。肥胖人患高血壓病率是發(fā)生高血壓。肥胖人患高血壓病率是同齡組體重正常者的同齡組體重正常者的3倍。日常飲食中應倍。日常飲食中應減少脂肪和碳水化合物的攝入量減少脂肪和碳水化合物的攝入量,以保持以保持標準體重。標準體重。n合理膳食合理膳食n采用低鈉、低脂、低膽固醇、低糖飲食采用低鈉、低脂、低膽固醇、低糖飲食,多吃多吃蔬菜和水果蔬菜和水果,多吃纖維素食物適當補充蛋白質(zhì)多吃纖維素食物適當補充蛋白質(zhì),養(yǎng)養(yǎng)成良好的飲食習慣。成良好的飲食習慣。n蛋白質(zhì)的攝入蛋白質(zhì)的攝入據(jù)研究提示據(jù)研究提示,動物蛋白質(zhì)動物蛋白質(zhì)對腦血對腦血管具有保護作用。管具有保護作用。牛奶牛奶含人體所需的含人體所需的8 種必需氨種必需氨基酸基酸;牛奶脂肪中牛奶脂肪中膽固醇膽固醇含量比肉、蛋類都低含量比肉、蛋類都低,而而所含的酪蛋白易于消化吸收所含的酪蛋白易于消化吸