胸痛優(yōu)秀課件

1、胸痛的急診處理胸痛的急診處理急診醫(yī)學教研室急診醫(yī)學教研室胸痛胸痛一、概述一、概述肋間神經感覺纖維肋間神經感覺纖維脊髓后跟傳入纖維脊髓后跟傳入纖維支配心臟及主動脈的支配心臟及主動脈的感覺纖維感覺纖維支配氣管及支氣管的支配氣管及支氣管的迷走神經感覺纖維迷走神經感覺纖維膈神經的感覺纖維膈神經的感覺纖維化學、物理因素化學、物理因素胸痛胸痛二二. .病因病因 1.胸壁疾病胸壁疾病(炎癥、骨折、神經炎炎癥、骨折、神經炎) 特點：疼痛部位固定，局部壓痛；特點：疼痛部位固定，局部壓痛； 2.心臟與大血管疾?。焊呶＃恍呐K與大血管疾?。焊呶＃?3.呼吸系統(tǒng)疾病呼吸系統(tǒng)疾病 特點：常伴咳嗽、咯痰，特點：常伴咳嗽、咯

2、痰， 深呼吸時痛加重；深呼吸時痛加重； 4.食管、縱隔疾病食管、縱隔疾病 特點：胸骨后、呈持續(xù)特點：胸骨后、呈持續(xù) 性，吞咽時加重；性，吞咽時加重； 5.其他其他(肝、脾、膈病變肝、脾、膈病變)三三. .診斷要點診斷要點診斷原則診斷原則 簡明扼要詢問病史、體檢，作必要的簡明扼要詢問病史、體檢，作必要的 檢查，綜合分析判斷病情。檢查，綜合分析判斷病情。 堅持邊檢查邊治療，診斷與治療不脫堅持邊檢查邊治療，診斷與治療不脫 節(jié)。節(jié)。 應首先考慮對生命威脅最大的病因學應首先考慮對生命威脅最大的病因學 診斷。診斷。高危胸痛疾病高危胸痛疾病 ami 、肺栓塞、主動脈夾層分離、自、肺栓塞、主動脈夾層分離、自發(fā)

3、性氣胸發(fā)性氣胸 病史詢問要點病史詢問要點 1、年齡、年齡； 2、胸痛的誘發(fā)、加重因素、胸痛的誘發(fā)、加重因素： 劇咳或強力勞動后胸痛胸壁肌勞損；劇咳或強力勞動后胸痛胸壁肌勞損； 負重或屏氣后出現(xiàn)伴氣急負重或屏氣后出現(xiàn)伴氣急-氣胸；氣胸； 勞累或情緒激動后出現(xiàn)胸骨后或心前勞累或情緒激動后出現(xiàn)胸骨后或心前 區(qū)疼區(qū)疼-冠心病心絞痛：陣發(fā)性；冠心病心絞痛：陣發(fā)性； ami: 持續(xù)性；持續(xù)性； 突發(fā)胸痛、伴咳嗽、咯血、呼吸困突發(fā)胸痛、伴咳嗽、咯血、呼吸困 難，既往有風心房顫或就近手術、難，既往有風心房顫或就近手術、 外傷或長期臥床病史外傷或長期臥床病史-肺栓塞肺栓塞 吞咽異物，腐蝕劑后吞咽異物，腐蝕劑后-

4、食管炎；食管炎； 脊神經疾病在轉身時加劇，胸壁疾脊神經疾病在轉身時加劇，胸壁疾 病在胸廓活動時加劇病在胸廓活動時加劇； 胸膜炎：咳嗽或深呼吸時加劇。胸膜炎：咳嗽或深呼吸時加劇。3 3、胸痛部位、胸痛部位 心絞痛心絞痛、amiami常在胸骨后常在胸骨后 或心前區(qū)或心前區(qū), ,可放射至左肩；可放射至左肩； 縱隔或縱隔或食管病變常在胸骨食管病變常在胸骨 后疼痛；后疼痛； 胸膜炎常在胸膜炎常在側胸部、前部側胸部、前部 肋間神經痛沿肋間神經分布肋間神經痛沿肋間神經分布 4 4、胸痛的性質、胸痛的性質 肋間肋間n n痛為陣發(fā)性灼痛、刺痛痛為陣發(fā)性灼痛、刺痛； 肌肉疼為酸痛肌肉疼為酸痛； 心絞痛呈壓榨樣、壓

5、迫樣、窒息感，心絞痛呈壓榨樣、壓迫樣、窒息感， ami則疼痛更為劇烈、并有恐懼、則疼痛更為劇烈、并有恐懼、 瀕死感，主動脈瘤破裂呈撕裂樣劇瀕死感，主動脈瘤破裂呈撕裂樣劇 痛，胸背部；痛，胸背部； 膈疝呈灼痛或膨脹痛，原發(fā)性肺癌呈膈疝呈灼痛或膨脹痛，原發(fā)性肺癌呈 悶痛；悶痛； 食管炎呈燒灼樣痛；食管炎呈燒灼樣痛； 胸膜炎呈尖銳刺痛或撕裂痛。胸膜炎呈尖銳刺痛或撕裂痛。 5、胸痛的緩解因素、胸痛的緩解因素 心絞痛在靜息或含硝酸甘油后緩解；心絞痛在靜息或含硝酸甘油后緩解； 胸膜炎痛在屏氣時減輕；胸膜炎痛在屏氣時減輕； 心臟神經功能癥的胸痛則因運動而減心臟神經功能癥的胸痛則因運動而減 輕。輕。 6、放射

6、痛、放射痛 心絞痛可向頸部、心絞痛可向頸部、左肩、左肩、左臂左臂內側內側放放 射，膈間心包炎可向頸、肩放射。射，膈間心包炎可向頸、肩放射。 7、伴隨癥狀、伴隨癥狀 肺部病變帶有咳嗽，臟器感染伴發(fā)肺部病變帶有咳嗽，臟器感染伴發(fā) 熱，食管疾病常伴吞咽困難，肺梗熱，食管疾病常伴吞咽困難，肺梗 死伴咯血，伴呼吸困難提示肺、心死伴咯血，伴呼吸困難提示肺、心 重大疾病重大疾病。 8、既往史。、既往史。(二二) 體格檢查體格檢查: 1、 bp、p、r、sao2; 2、胸部或呼吸運動受限、胸部或呼吸運動受限 ; 3、胸廓、胸壁有無異常、胸廓、胸壁有無異常 ; 4、肺臟聽、叩診、肺臟聽、叩診 ; 5、心界、心音

7、、心律、心包摩擦音、心界、心音、心律、心包摩擦音; 6、腹部包塊、壓痛、腹水、肝脾大等、腹部包塊、壓痛、腹水、肝脾大等； 7、口唇粘膜發(fā)紺。口唇粘膜發(fā)紺。 輔助檢查輔助檢查 1、必須要做的檢查：心電圖、胸部、必須要做的檢查：心電圖、胸部x線。線。 2、血常規(guī)、生化、心肌酶譜等、血常規(guī)、生化、心肌酶譜等 3、選擇做的檢查：選擇做的檢查： 心臟病者可做心電圖、平板試驗、心肌酶、肌鈣心臟病者可做心電圖、平板試驗、心肌酶、肌鈣 蛋白、彩超蛋白、彩超（心臟結構、血流、功能、指數(shù)）（心臟結構、血流、功能、指數(shù)）； 胸、肺腫瘤者可做胸、肺腫瘤者可做ct； 肺梗塞者可做肺梗塞者可做ct、肺通氣、肺通氣/灌注核

8、掃描及肺動脈造灌注核掃描及肺動脈造影；影； 腹部病變，應行腹部病變，應行b超檢查；超檢查； 脊柱神經病變應行頸胸椎脊柱神經病變應行頸胸椎x線和線和ct； 食管病變，應行食管病變，應行x線吞鋇檢查。線吞鋇檢查。胸痛胸痛 18導聯(lián)心電圖導聯(lián)心電圖 心電圖正?；驘o特異性改變心電圖正?；驘o特異性改變 在急診留觀，進一步查血清心肌在急診留觀，進一步查血清心肌標記物，必要時做超聲心動圖標記物，必要時做超聲心動圖 無缺血無缺血/ /梗死證據(jù)梗死證據(jù) 心電圖有心電圖有缺血改變缺血改變 其他非心其他非心源性疾病源性疾病 雙上肢血雙上肢血壓脈搏差壓脈搏差別明顯別明顯 mrimri或或ctct 主動脈主動脈夾層夾層

9、 呼吸困難呼吸困難, ,低氧血低氧血癥右心負荷加重癥右心負荷加重 核素通氣灌流核素通氣灌流掃描陽性或胸掃描陽性或胸部部ct陽性陽性 超聲心動超聲心動圖陽性圖陽性 根據(jù)相關根據(jù)相關診斷處理診斷處理 肺動脈栓塞肺動脈栓塞腹部臟器病腹部臟器病史腹部體征史腹部體征 急性心包炎急性心包炎 氣胸氣胸 腹部腹部b超陽性超陽性 胸部胸部x線線陽性陽性 劇烈運劇烈運動或胸動或胸部外傷部外傷急腹癥急腹癥 心包摩心包摩擦音擦音 有缺血有缺血/ /梗死證據(jù)梗死證據(jù) 缺血性胸缺血性胸痛處理痛處理 四四. .急診處理急診處理 1、院前處理、院前處理原則原則: 保證生命體征穩(wěn)定保證生命體征穩(wěn)定,盡快安全護送病人回醫(yī)院盡快安

10、全護送病人回醫(yī)院。治療要點治療要點: (1) 快速判斷快速判斷:一看一看、二問二問、三摸三摸、四聽及四聽及sao2； (2) 有效措施有效措施:吸氧、吸氧、 sao2監(jiān)測、監(jiān)測、 建立靜脈通道、心建立靜脈通道、心 電監(jiān)護電監(jiān)護； (3) 對癥處理對癥處理； (4) 病因治療病因治療；ami吸氧吸氧止痛、擴冠、制動、溶栓止痛、擴冠、制動、溶栓 (5) 交代病情、理解；交代病情、理解； (6) 盡快回院盡快回院。 2、院內處理、院內處理 原則原則: 保證生命體征穩(wěn)定保證生命體征穩(wěn)定,盡快明確診斷盡快明確診斷,以病因治以病因治 療為主療為主。 治療要點治療要點 (1) 與院前與院前13同同； (2)

11、 盡快明確診斷盡快明確診斷； (3) 病因治療病因治療； (4) 危重處理危重處理； (5) 會診會診； (6) 交代病情交代病情 患者李患者李*、女、女、68歲、因歲、因“胸痛胸痛20分鐘、暈厥分鐘、暈厥5分鐘分鐘”，呼，呼120出車轉送本院急診出車轉送本院急診 患者患者20分鐘前，運動后突然出現(xiàn)胸骨后痛，是分鐘前，運動后突然出現(xiàn)胸骨后痛，是絞痛，無向他處放射，經休息未能緩解，伴頭暈、絞痛，無向他處放射，經休息未能緩解，伴頭暈、大汗、心悸，曾暈厥大汗、心悸，曾暈厥5分鐘，自行蘇醒，無氣促、分鐘，自行蘇醒，無氣促、無偏癱、無遺二便。無偏癱、無遺二便。 既往有高血壓病、糖尿病史，無藥物過敏史。既往有高血壓病、糖尿病史，無藥物過敏史。 體查：體查：bp：106/68mmhg、r：20次分、次分、p：48次分、神清、對答切題，面色灰暗、口唇稍次分、神清、對答切題，面色灰暗、口唇稍紫紺，呼吸順、全身皮膚濕冷，雙肺呼吸音粗，紫紺，呼吸順、全身皮膚濕冷，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音，未聞及干濕啰音，hr：52次