彌散內(nèi)凝血DisseminatedIntravascularCoagulation

1、彌散性血管內(nèi)凝血彌散性血管內(nèi)凝血disseminated intravascular coagulation waterhouse-friderichsen syndrome凝血與抗凝血的平衡凝血與抗凝血的平衡內(nèi)源性凝血系統(tǒng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)因子激活方式：接觸激活：凝血因子與表面帶負(fù)電荷物質(zhì)接觸而激活 （膠原、基底膜、免疫復(fù)合物等）酶性激活：因子在可溶性蛋白水解酶作用下被激活，并水解出分子量不同的活性片段f (激肽釋放酶、纖溶酶、胰蛋白酶等）外源性凝血系統(tǒng)：外源性凝血系統(tǒng)： 主要作用主要作用 組織損傷可釋放出組織因子（組織損傷可釋放出組織因子（ 因子），組織因子），組織因子在因子在ca2+的協(xié)助下

2、于血漿中的凝血因子的協(xié)助下于血漿中的凝血因子結(jié)合，形成復(fù)合物a- ,并進(jìn)一步激活凝血因子并進(jìn)一步激活凝血因子，啟動，啟動外源性凝血系統(tǒng)。外源性凝血系統(tǒng)。 外源性凝血系統(tǒng)：外源性凝血系統(tǒng)： 主要作用主要作用組織因子組織因子(tissue factor, tf) 為跨膜糖蛋白為跨膜糖蛋白,活性部位為磷脂活性部位為磷脂,是是因子因子的輔因子，血管外層的平滑肌細(xì)胞等恒定表達(dá)的輔因子，血管外層的平滑肌細(xì)胞等恒定表達(dá) 腦、肺、胎盤含量豐富，單核及血管內(nèi)皮細(xì)胞腦、肺、胎盤含量豐富，單核及血管內(nèi)皮細(xì)胞在病理情況下才表達(dá)在病理情況下才表達(dá)tf。 組織損傷、感染等可使組織因子合成和釋放組織損傷、感染等可使組織因子

3、合成和釋放 血液中存在血液中存在組織因子途徑抑制物（組織因子途徑抑制物（ tfpi） 組織因子的活性 組 織 組織因子活性（/mg） 肝臟 10 肌肉 20 腦 50 肺臟 50 胎盤蛻膜 2000 a膠原f激肽釋放酶原激肽釋放酶aca 2+a-ca 2+-血小板磷脂血小板磷脂a- ca 2+-凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶內(nèi)內(nèi)源源性性凝凝血血系系統(tǒng)統(tǒng)組織損傷釋放組織損傷釋放組織因子組織因子 ca 2+- ca 2+血小板磷脂血小板磷脂外外源源性性凝凝血血系系統(tǒng)統(tǒng)纖維蛋白原纖維蛋白原纖維蛋白單體纖維蛋白單體ca 2+ca 2+可溶性纖維蛋白多聚體穩(wěn)定的纖維蛋白多聚體(纖維蛋白)a或aaca 2+

4、血液凝固過程血液凝固過程抗凝系統(tǒng)抗凝系統(tǒng) 血液中的抗凝因素：atiii、蛋白c、tfpi 完整的血管壁 正常的血流速度 健全的單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)抗凝血酶抗凝血酶iii (antithrombin iii, atiii)為單鏈糖蛋白為單鏈糖蛋白,由肝細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌由肝細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌與內(nèi)皮細(xì)胞表面的肝素樣物質(zhì)形成復(fù)合物，滅活凝血酶與內(nèi)皮細(xì)胞表面的肝素樣物質(zhì)形成復(fù)合物，滅活凝血酶肝素可加強(qiáng)這種結(jié)合肝素可加強(qiáng)這種結(jié)合,使滅活速度加大使滅活速度加大2000倍。倍。蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)c系統(tǒng)系統(tǒng)蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)c (protein c， pc)：肝合成抗凝作用：抗凝作用：(1)滅活凝血因子滅活凝血因子a

5、、a等等(2)抑制凝血酶原激活物形成抑制凝血酶原激活物形成(3)促進(jìn)纖溶；使纖溶酶原激活物釋放，促進(jìn)纖溶；使纖溶酶原激活物釋放， 纖溶酶原激活物抑制物滅活纖溶酶原激活物抑制物滅活組織因子途徑抑制物組織因子途徑抑制物內(nèi)皮細(xì)胞合成的糖蛋白內(nèi)皮細(xì)胞合成的糖蛋白(tissue factor pathway inhibitor ，tfpi)作用過程作用過程tfpi結(jié)合結(jié)合a tfpi/a與與a/tf結(jié)合結(jié)合抑制抑制a/tf活性活性纖溶系統(tǒng) 纖溶酶原激活物(pa) 纖溶酶原 纖溶酶 纖溶酶原激活物抑制物(pai)血液(血管內(nèi))(血管外)(正常)(異常)凝固止血不凝循環(huán)凝固(血栓性疾病)dic不凝(血友病)

6、出血消耗性凝血障礙血液凝固和不凝的雙向性質(zhì)血液凝固和不凝的雙向性質(zhì) microthrombus (myocardium)microthrombus (liver)dic的概念的概念病因病因凝血因子和血小板激活凝血因子和血小板激活促凝物質(zhì)入血、凝血酶促凝物質(zhì)入血、凝血酶微循環(huán)內(nèi)廣泛微血栓形成微循環(huán)內(nèi)廣泛微血栓形成凝血因子、血小板消耗，繼發(fā)纖溶凝血因子、血小板消耗，繼發(fā)纖溶出血出血休克休克器官功能障礙器官功能障礙溶血性貧血溶血性貧血凝血功能凝血功能失常失常 dic: 在某些致病因素作用下,由于凝血因子和血小板被活化,大量促凝物質(zhì)入血, 微血管內(nèi)有廣泛的微血栓形成,而引發(fā)的以凝血功能障礙為主要特征的

7、全身性病理過程。 dic 屬于一種嚴(yán)重的血液系統(tǒng)紊亂綜合征，凝血與抗凝血，纖溶與抗纖溶失衡。簡單回顧：簡單回顧：dicdic凝血與抗凝的變化過程凝血與抗凝的變化過程一、一、dicdic的原因和發(fā)病機(jī)制的原因和發(fā)病機(jī)制dic的發(fā)病機(jī)制 外源性凝血系統(tǒng)激活 內(nèi)源性凝血系統(tǒng)激活 血細(xì)胞大量破壞，血小板激活 其它促凝物質(zhì)入血(一一) 、外源性凝血系統(tǒng)激活、外源性凝血系統(tǒng)激活嚴(yán)重組織損傷外科大手術(shù)嚴(yán)重創(chuàng)傷產(chǎn)科意外惡性腫瘤實(shí)質(zhì)臟器壞死組織因子釋放入血tf-ca2+-vii凝血酶(+)(+)(二）二） 、內(nèi)源性凝血系統(tǒng)激活、內(nèi)源性凝血系統(tǒng)激活細(xì)菌、病毒、螺旋體持續(xù)的缺血缺氧酸中毒抗原-抗體復(fù)合物內(nèi)毒素血管內(nèi)

8、皮細(xì)胞損傷膠原暴露(+)tf釋放外外激肽釋放酶內(nèi)內(nèi)（三）（三） 、血細(xì)胞破壞、血細(xì)胞破壞單核中性粒細(xì)胞單核中性粒細(xì)胞內(nèi)毒素、il-1、tnftf急性早幼粒細(xì)胞白血病急性早幼粒細(xì)胞白血病放療化療紅細(xì)胞破壞紅細(xì)胞破壞adp激活血小板膜磷脂濃縮局限凝血因子膜磷脂濃縮局限凝血因子凝血酶生成凝血酶生成血細(xì)胞破壞血細(xì)胞破壞血小板激活（四）（四） 、其他促凝物質(zhì)入血、其他促凝物質(zhì)入血胰蛋白酶胰蛋白酶(+)凝血酶蛇毒蛇毒斑蝰蛇毒(+)v因子鋸磷蝰蛇毒(+)凝血酶dic的發(fā)生就是凝血系統(tǒng)的異常啟動并不斷放大二、dic的發(fā)生、發(fā)展的影響因素 單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能障礙 肝功能障礙 血液高凝狀態(tài) 微循環(huán)障礙（一）、單

9、核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能受損（一）、單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能受損單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能受損單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能受損清除促凝物質(zhì)及毒物功能易發(fā)生dic（二）、肝功能嚴(yán)重障礙（二）、肝功能嚴(yán)重障礙肝功能嚴(yán)重障礙凝血抗凝纖溶失調(diào)肝細(xì)胞大量壞死tf釋放dic已激活凝血因子滅活不足（三）、血液高凝狀態(tài)（三）、血液高凝狀態(tài)妊娠妊娠 促凝物質(zhì)促凝物質(zhì) ，抗凝物質(zhì)，抗凝物質(zhì) ，pai 酸中毒酸中毒ph 凝血因子活性凝血因子活性 肝素抗凝活性肝素抗凝活性 血小板聚集性血小板聚集性 高凝高凝損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞dic（四）、微循環(huán)障礙（四）、微循環(huán)障礙休克休克血液淤滯血液淤滯rbc聚集血小板粘附聚集聚集血小板粘附

10、聚集酸中毒內(nèi)皮損傷酸中毒內(nèi)皮損傷低血容量低血容量肝腎功能障礙肝腎功能障礙dic三、三、dic的分期和分型的分期和分型（一）、（一）、dicdic的分期的分期高凝期高凝期凝血酶增多，微血栓形成凝血酶增多，微血栓形成血液高凝狀態(tài)血液高凝狀態(tài)繼發(fā)性纖溶繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期亢進(jìn)期纖溶系統(tǒng)活躍纖溶系統(tǒng)活躍纖溶酶大量產(chǎn)生纖溶酶大量產(chǎn)生,fdp,fdp形成形成出血明顯出血明顯急性型 發(fā)病急，數(shù)小時(shí)或1-2天,促凝代償, 以休克和出血為主，見于嚴(yán)重感染、 嚴(yán)重創(chuàng)傷等亞急性型 數(shù)天、數(shù)周內(nèi)發(fā)病,部分代償慢性型 起病緩慢,完全代償甚至過代償,后期 表現(xiàn)器官障礙（二）、（二）、dicdic的分型的分型按臨床經(jīng)過：按臨床

11、經(jīng)過：失代償型 常見于急性dic。凝血因子和血小板的消耗 超過了合成，患者出現(xiàn)明顯的出血和休克。 代償型 常見于輕度的dic。凝血因子和血小板的 消耗與合成基本平衡，無明顯出血現(xiàn)象。過度代償型 見于慢性dic。凝血因子和血小板的 代償 迅速甚至超過消耗，出血和栓塞不明顯。（二）、（二）、dicdic的分型的分型按機(jī)體代償：按機(jī)體代償：四、dic的主要臨床表現(xiàn) 出血 休克 器官功能障礙 微血管病性溶血性貧血（一）、出血（一）、出血出血出血凝血物質(zhì)消耗而減少繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)fdp的形成代償不足凝血、激肽系統(tǒng)的激活內(nèi)皮細(xì)胞激活損傷釋放pa富含pa的器官缺血壞死纖溶酶fxfy+fdfd+fefdpfbn

12、(fbg) fdp在dic診斷中的意義（二）、休克（二）、休克廣泛微血栓形成廣泛微血栓形成回心血量嚴(yán)重不足回心血量嚴(yán)重不足廣泛出血廣泛出血有效循環(huán)有效循環(huán)血量血量心肌受損心肌受損心功能障礙心功能障礙心輸出量心輸出量 激肽激肽擴(kuò)血管擴(kuò)血管c3a、c5a促組胺釋放促組胺釋放外周阻力外周阻力 fdp加重了微血管擴(kuò)張及通透性升高加重了微血管擴(kuò)張及通透性升高休休克克（三）、器官功能障礙（三）、器官功能障礙dic微血栓形成器官缺血腎：急性腎功衰肺：呼吸衰竭肝：黃疸：肝衰消化系統(tǒng)：嘔吐、腹瀉、消化道出血腎上腺：華佛綜合征垂體：席漢綜合征神經(jīng)系統(tǒng)：神志模糊昏迷等多器官功能衰竭waterhouse-friderichsen syndromesheehans syndrome（四）、微血管病性溶血性貧血（四）、微血管病性溶血性貧血(microangiopathic hemolytic anemia)dic外周血出現(xiàn)裂體細(xì)胞1.微血管中纖維蛋白性微血栓網(wǎng)狀紅細(xì)胞 掛在其上血流沖擊破裂2.血栓血流通道受阻rbc被擠壓到血管外 組織破裂3.紅細(xì)胞自身因素如變形性降低等微血管病性溶血性貧血微血管病性溶血