病理生理第5章 心力衰竭

1、心力衰竭心力衰竭 heart failureheart failurethe final common pathway ischemic disease valvular disease cardiomyopathy pericardial disease hypertension congenital heartfailurecardiac insufficiency ）（heart failure）（congestive heart failure） 心肌收縮性降低（deseased myocardial contractility） 心室負(fù)荷過重（overload for myocard

2、ium） 心室舒張和充盈受限（restricted filling of the heart）心肌病變心肌梗死、心肌炎及心肌病等 心肌代謝障礙心肌缺血、缺氧及嚴(yán)重的維生素b1缺乏 （一）心肌收縮性降低（一）心肌收縮性降低 左心左心 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 二尖瓣關(guān)閉不全二尖瓣關(guān)閉不全右心右心 肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 三尖瓣關(guān)閉不全三尖瓣關(guān)閉不全 全心全心 甲亢、房室間隔缺損、甲亢、房室間隔缺損、 肺動(dòng)靜脈瘺肺動(dòng)靜脈瘺主動(dòng)脈瓣狹窄主動(dòng)脈瓣狹窄高血壓高血壓肺動(dòng)脈瓣狹窄肺動(dòng)脈瓣狹窄肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈高壓血液粘性增大血液粘性增大（二）心室負(fù)荷過度（二）心室負(fù)荷過度 （三）心室舒張及充

3、盈受限（三）心室舒張及充盈受限 舒張功能異常 心肌缺血、能量不足心室順應(yīng)性減退 左心室肥厚、纖維化和限制性心肌病 感染，尤呼吸道感染，尤呼吸道心律失常心律失常妊娠及分娩妊娠及分娩其他其他水及電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡水及電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡 心室充盈不足 血容量增加 水代謝紊亂、高鉀、酸中毒 體力、情緒、應(yīng)激、洋地黃等毒素直接抑制心肌發(fā)熱心率增快 心臟負(fù)荷肺循環(huán)阻力 低輸出量型低輸出量型高輸出量型高輸出量型低輸出量低輸出量性心衰性心衰高輸出量高輸出量性心衰前性心衰前高輸出量高輸出量性心衰性心衰正常正常coco正常人正常人神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)機(jī)制激活：1、交感神經(jīng)系統(tǒng)激活2、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活

4、 不變不變 定義：交感神經(jīng)興奮，血中增多，直接引起心肌內(nèi)在的收縮力增強(qiáng)。等長(zhǎng)自身調(diào)節(jié) 細(xì)胞膜細(xì)胞膜 腺腺苷苷酸酸環(huán)環(huán)化化酶酶細(xì)胞膜細(xì)胞膜caca2+2+通道開放通道開放肌質(zhì)網(wǎng)釋放肌質(zhì)網(wǎng)釋放caca2+2+促進(jìn)收縮蛋白磷酸化促進(jìn)收縮蛋白磷酸化胞胞漿漿caca2+ 2+ 收收縮縮力力加強(qiáng)糖、脂肪分解加強(qiáng)糖、脂肪分解atpneatpcamppka 異長(zhǎng)自身調(diào)節(jié) 2.0 2.2 3. 3.心臟擴(kuò)張心臟擴(kuò)張心肌肥大心肌肥大（myocardial hypertrophy）：1.1.心率增快心率增快4.4.心肌肥大心肌肥大2.2.正性肌力作用正性肌力作用 胎兒期基因被激活膠原數(shù)量及類型改變（如i型/iii型

5、膠原比值）細(xì)胞內(nèi)蛋白質(zhì)合成心肌細(xì)胞肥大心肌細(xì)胞表型改變非心肌細(xì)胞及細(xì)胞外基質(zhì)改變 心肌過度肥大，可因心肌的不平衡生長(zhǎng)而發(fā)生心力衰竭。心肌肥大的心肌肥大的4 4個(gè)階段個(gè)階段 發(fā)生機(jī)制發(fā)生機(jī)制1.1.血容量增加血容量增加2.2.血液重分配血液重分配1.1.血容量增加血容量增加2.2.血液重分配血液重分配3.3.組織利用氧的能力增強(qiáng)組織利用氧的能力增強(qiáng)4.4.紅細(xì)胞增多紅細(xì)胞增多心臟舒縮功能障礙心臟舒縮功能障礙心臟負(fù)荷過重心臟負(fù)荷過重心輸出量減少心輸出量減少神經(jīng)神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)機(jī)制激活體液調(diào)節(jié)機(jī)制激活 心內(nèi)代償心內(nèi)代償心外代償心外代償心心率率加加 快快 緊緊張張?jiān)丛葱孕詳U(kuò)擴(kuò) 張張 收收縮縮性性增增 強(qiáng)

6、強(qiáng) 心心肌肌肥肥 大大 血血容容量量增增加加血血流流重重分分 布布 紅紅細(xì)細(xì)胞胞增增 多多 細(xì)細(xì)胞胞利利用用氧氧增增 加加 心肌舒縮性心肌舒縮性心泵功能心泵功能2ctnc indicates cardiac troponin c; mybp-c, myosin binding protein-c.1.1.心肌收縮功能降低（主要機(jī)制）心肌收縮功能降低（主要機(jī)制）心肌收縮相關(guān)的蛋白改變心肌收縮相關(guān)的蛋白改變1.1.心肌收縮功能降低心肌收縮功能降低 myocardial infarction 心肌細(xì)胞數(shù)量減少 心肌細(xì)胞數(shù)量減少. 心肌結(jié)構(gòu)改變： 胎兒期基因過表達(dá) 肌原纖維排列紊亂 心室?guī)缀谓Y(jié)構(gòu)改變

7、磷酸肌酸激酶活性磷酸肌酸含量 能量?jī)?chǔ)備 人類衰竭心肌的atp酶活性降低主要與肌球蛋白輕鏈-1（myosin light chain, mlc-1）以及肌鈣蛋白t亞單位的胎兒同工型表達(dá)增多有關(guān)聯(lián)。心肌結(jié)構(gòu)破壞心肌結(jié)構(gòu)破壞1.1.心肌收縮功能降低心肌收縮功能降低心肌能量代謝障礙心肌能量代謝障礙心肌興奮心肌興奮-收縮耦聯(lián)障礙收縮耦聯(lián)障礙 . 肌漿網(wǎng)攝取、儲(chǔ)存肌漿網(wǎng)攝取、儲(chǔ)存&釋放釋放caca2+2+障礙障礙鈣鈣鈣鈣鈣鈣鈣鈣鈣鈣鈣鈣鈣鈣鈣鈣鈣鈣鈣鈣鈣鈣鈣鈣鈣鈣鈣鈣鈣鈣肌漿網(wǎng)攝取、儲(chǔ)存肌漿網(wǎng)攝取、儲(chǔ)存&釋放釋放caca2+2+障礙障礙缺血缺氧缺血缺氧atpatp生成生成心肌內(nèi)心肌內(nèi)nen

8、e、受體受體受磷蛋白磷酸化受磷蛋白磷酸化鈣泵蛋白表達(dá)鈣泵蛋白表達(dá)srsr攝取鈣攝取鈣胞漿鈣濃度胞漿鈣濃度ryrryr蛋白及蛋白及ryrmrnaryrmrna均均srsr攝取及儲(chǔ)存鈣攝取及儲(chǔ)存鈣酸中毒酸中毒鈣與鈣結(jié)合蛋白結(jié)合緊密鈣與鈣結(jié)合蛋白結(jié)合緊密肌漿網(wǎng)功能障礙的結(jié)果肌漿網(wǎng)功能障礙的結(jié)果. 肌漿網(wǎng)攝取、儲(chǔ)存肌漿網(wǎng)攝取、儲(chǔ)存&釋放釋放caca2+2+障礙障礙. caca2+2+內(nèi)流障礙內(nèi)流障礙電壓依賴電壓依賴性鈣通道性鈣通道cacacacacacacacak kh hh hk kcacacaca受體操縱性受體操縱性鈣通道鈣通道受體受體nene腺腺苷苷酸酸環(huán)環(huán)化化酶酶campcampcac

9、acacacacacacacacanenenene外外caca2+2+內(nèi)流障礙內(nèi)流障礙酸中毒、高鉀血癥酸中毒、高鉀血癥 h h+ +、k k+ +與與a a競(jìng)爭(zhēng)競(jìng)爭(zhēng)肌膜局部電壓依賴性鈣通道密度肌膜局部電壓依賴性鈣通道密度內(nèi)源性內(nèi)源性nene心肌細(xì)胞膜上心肌細(xì)胞膜上受體密度受體密度acac活性活性. 肌漿網(wǎng)攝取、儲(chǔ)存肌漿網(wǎng)攝取、儲(chǔ)存&釋放釋放caca2+2+障礙障礙. caca2+2+內(nèi)流障礙內(nèi)流障礙. caca2+2+與肌鈣蛋白結(jié)合障礙與肌鈣蛋白結(jié)合障礙 h hh hh h 興奮興奮- -收縮偶聯(lián)障礙收縮偶聯(lián)障礙心肌結(jié)構(gòu)破壞心肌結(jié)構(gòu)破壞1.1.心肌收縮功能降低心肌收縮功能降低心肌能量代

10、謝障礙心肌能量代謝障礙心肌興奮心肌興奮-收縮耦聯(lián)障礙收縮耦聯(lián)障礙1.1.心肌收縮功能降低心肌收縮功能降低2.2.心室舒張功能障礙心室舒張功能障礙心肌舒張性減弱（主動(dòng)性舒張功能減弱）心肌舒張性減弱（主動(dòng)性舒張功能減弱）心室順應(yīng)性降低（被動(dòng)性舒張功能減弱）心室順應(yīng)性降低（被動(dòng)性舒張功能減弱） 心室順應(yīng)性降低（被動(dòng)性舒張功能減弱）心室順應(yīng)性降低（被動(dòng)性舒張功能減弱）1.1.心肌收縮功能降低心肌收縮功能降低2.2.心室舒張功能障礙心室舒張功能障礙3.3.心臟各部分舒縮活動(dòng)不協(xié)調(diào)心臟各部分舒縮活動(dòng)不協(xié)調(diào)部分心肌收縮性減弱部分心肌無收縮部分心肌收縮性膨出心臟各部收縮不協(xié)調(diào)心肌收縮成分減少心肌收縮成分減少心

11、肌能量代謝障礙心肌能量代謝障礙心肌興奮心肌興奮-收縮藕聯(lián)障礙收縮藕聯(lián)障礙心肌收縮功能降低心肌收縮功能降低心室舒張功能障礙心室舒張功能障礙心力衰竭心力衰竭鈣離子復(fù)位延緩鈣離子復(fù)位延緩肌球肌球- -肌動(dòng)蛋白復(fù)合體解離障礙肌動(dòng)蛋白復(fù)合體解離障礙能量生成障礙能量生成障礙能量轉(zhuǎn)化儲(chǔ)存障礙能量轉(zhuǎn)化儲(chǔ)存障礙肌漿網(wǎng)鈣離子轉(zhuǎn)運(yùn)障礙肌漿網(wǎng)鈣離子轉(zhuǎn)運(yùn)障礙胞外鈣離子內(nèi)流障礙胞外鈣離子內(nèi)流障礙肌鈣蛋白與鈣離子結(jié)合障礙肌鈣蛋白與鈣離子結(jié)合障礙能量利用障礙能量利用障礙心肌細(xì)胞數(shù)量減少心肌細(xì)胞數(shù)量減少心肌結(jié)構(gòu)改變心肌結(jié)構(gòu)改變心室順應(yīng)性降低心室順應(yīng)性降低心臟各部分舒縮活動(dòng)不協(xié)調(diào)心臟各部分舒縮活動(dòng)不協(xié)調(diào)cardiac pump

12、dysfunctionvenous stasislow cardiac output 低輸出量綜合征低輸出量綜合征靜脈淤血綜合征靜脈淤血綜合征1. 心輸出量 2. 心臟指數(shù)3. 射血分?jǐn)?shù)4. 心室充盈受損：肺動(dòng)脈楔壓（pcwp） 中心靜脈壓（cvp） 心臟指數(shù)是單位體表面積的每分心輸出量。射血分?jǐn)?shù)是每搏輸出量與心室舒張末期容積的比值。是用漂浮導(dǎo)管通過右心進(jìn)入肺小動(dòng)脈末端而測(cè)出的，可以反映左室功能狀態(tài)。是指右心室和腔靜脈內(nèi)的壓力，反映右心功能。（一）心臟泵血功能降低（一）心臟泵血功能降低（二）器官血流重新分配（二）器官血流重新分配動(dòng)脈血壓急性心衰，bp，甚至發(fā)生心源性休克；慢性心衰，代償充分，b

13、p正常。1. 1. 體循環(huán)淤血體循環(huán)淤血 當(dāng)cvp16cmh2o時(shí)，即出現(xiàn)體循環(huán)淤血征，見于右心衰竭及全心衰竭。 2. 2. 肺循環(huán)淤血肺循環(huán)淤血 當(dāng)pcwp18mmhg時(shí)，即出現(xiàn)肺循環(huán)淤血征，見于左心衰竭。 體循環(huán)淤血主要表現(xiàn)v 頸靜脈充盈或怒張v 肝腫大及肝功能損害v 胃腸道淤血所致的食欲不振等消化道癥狀v 心性水腫心輸出量減少 器官灌注減少 體循環(huán)淤血 毛細(xì)血管內(nèi)壓升高心性水腫骨骼肌缺血疲乏無力少尿腎缺血皮膚缺血右心房壓升高頸靜脈怒張食欲不振肝淤血發(fā)紺胃腸道淤血白蛋白減少右心衰竭 右心衰竭臨床表現(xiàn)的病理生理基礎(chǔ)右心衰竭臨床表現(xiàn)的病理生理基礎(chǔ)肺淤血、肺水腫 肺循環(huán)淤血主要表現(xiàn)v 呼吸困難呼

14、吸困難左心衰竭時(shí)，呼吸困難的表現(xiàn)形式：1.勞力性呼吸困難 機(jī)制：體力活動(dòng)時(shí)，回心血量，肺淤血加重；心率加快，耗氧量增多；缺氧、h+等刺激呼吸中樞。2.端坐呼吸 機(jī)制：平臥時(shí)，下肢血液回流增多，水腫液吸收增多，肺淤血加重；膈肌上移，影響肺擴(kuò)張。3.夜間陣發(fā)性呼吸困難 機(jī)制：平臥導(dǎo)致肺淤血加重、肺擴(kuò)張受限；入睡后，迷走神經(jīng)興奮性較高，支氣管收縮；入睡后，呼吸中樞敏感性下降。75左心衰竭左心衰竭 射血分?jǐn)?shù)減少射血分?jǐn)?shù)減少 器官灌注減少器官灌注減少 蒼蒼 白白 暈暈 厥厥 少少尿尿疲疲 乏乏 肺淤血 勞力勞力性呼性呼吸困吸困難難 端端坐坐呼呼 吸吸 夜間夜間陣發(fā)陣發(fā)性呼性呼吸困吸困難難 急急性性肺肺水

15、水 腫腫 肺順應(yīng)性降低氣道阻力增大 肺淤血肺淤血 肺順應(yīng)性降低肺順應(yīng)性降低氣道阻力增大氣道阻力增大 左心衰竭臨床表現(xiàn)的病理生理基礎(chǔ)左心衰竭臨床表現(xiàn)的病理生理基礎(chǔ)防治原發(fā)病、消除誘因改善心臟舒縮功能減輕心臟負(fù)荷糾正水電解質(zhì)酸堿失衡同種異體心臟移植病例 病人女性，35歲，因發(fā)熱、呼吸急促及心悸2周入院。4年前病人開始于勞動(dòng)時(shí)自覺心跳氣短，近半年來此癥狀加重，同時(shí)出現(xiàn)下肢水腫。1個(gè)月前，曾在晚間睡夢(mèng)中驚醒，氣喘不止，經(jīng)急診搶救好轉(zhuǎn)而回家。近2周來，出現(xiàn)怕冷發(fā)熱，咳嗽，痰中時(shí)有血絲，心悸、氣短加重。病人于七、八歲時(shí)曾因常患咽喉腫痛而作扁桃體摘除術(shù)。16歲屢有膝關(guān)節(jié)痛史。體檢：體溫39.8，脈搏160次

16、/min，呼吸32次/min，血壓14.7/10.7kpa(110/80mmhg)。重病容，口唇青紫，半臥位，嗜睡。頸靜脈怒張。心界向兩側(cè)擴(kuò)大，心尖區(qū)可聽到明顯的收縮期及舒張期雜音，肺動(dòng)脈第2音亢進(jìn)。兩肺有廣泛的濕啰音。腹膨隆，有移動(dòng)性濁音。肝在肋下6cm，有壓痛，脾在肋下3 cm。指端呈杵狀。下肢明顯凹陷性水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：紅細(xì)胞3.010 /l，白細(xì)胞1810 /l，中性粒細(xì)胞0.9，淋巴細(xì)胞0.10。痰中找到心力衰竭細(xì)胞。尿量每日300-500ml，有少量蛋白和紅細(xì)胞。尿膽紅素(+)，血膽紅素31umol/l(1.8mg/dl)，凡登白試驗(yàn)呈雙相陽性反應(yīng)。血漿非蛋白氮25mmol/l(3

17、5mg/dl)。入院后即給予抗生素、洋地黃和利尿劑治療。于次日夜晚出現(xiàn)呼吸困難，病人煩躁不安，從口鼻涌出泡沬樣液體，經(jīng)搶救無效死亡。912病例(1)病人的原發(fā)疾病是什么？引起心力衰竭的直接原因和誘因有哪些？簡(jiǎn)述其發(fā)生機(jī)制。 患者的原發(fā)疾病是風(fēng)濕熱。 引起心力衰竭的直接原因是：風(fēng)濕性二尖瓣關(guān)閉不全合并狹窄(心尖區(qū)有明顯的收縮期和舒張期雜音)所致的左心負(fù)荷過度，以及肺動(dòng)脈高壓(肺動(dòng)脈第二音亢進(jìn))所致的右心室壓力負(fù)荷過度，并在此基礎(chǔ)上產(chǎn)生心肌過度肥大而使心肌收縮性能和舒張性能障礙。其發(fā)生機(jī)制與心肌結(jié)構(gòu)破壞、心肌能量代謝障礙、心肌興奮-收縮偶聯(lián)障礙以及心臟舒張功能和順應(yīng)性異常等有關(guān)。 引起心力衰竭的誘

18、因是感染。各種感染特別是上呼吸道感染是引起心力衰竭的最常見誘因。這是由于：感染時(shí)的發(fā)熱可通過交感神經(jīng)興奮和代謝率增加，使心率加快，心肌耗氧量和心臟負(fù)荷增加；感染產(chǎn)生的內(nèi)毒素可直接抑制心肌的舒縮功能；呼吸道感染時(shí)，可因氣體交換障礙，引起缺氧，肺動(dòng)脈收縮，肺血管阻力增高，加重右心后負(fù)荷。(2)你認(rèn)為病人發(fā)生了哪種類型的心力衰竭？有何根據(jù)？ 該患者為全心衰竭(心界向兩側(cè)擴(kuò)大) 。左心衰竭的根據(jù)主要是肺淤血、水腫所致的呼吸急促、半臥位，兩肺有廣泛的濕啰音等表現(xiàn)。右心衰竭的根據(jù)有：頸靜脈怒張、肝脾腫大、腹水和下肢水腫，以及肝腎功能障礙。 患者先出現(xiàn)勞力性呼吸困難，于住院前一個(gè)月發(fā)生夜間陣發(fā)性呼吸困難，入院時(shí)已呈端坐呼吸(半臥位)。最后死亡原因是：由感染致使心力衰竭加劇 急性肺水腫 心、肺功能急性衰竭而死亡。 (3)該病人先后出現(xiàn)了哪些形式的呼吸困難？最后的死亡原因是什么？病例(4)根據(jù)該病人的病情，找出水腫發(fā)病機(jī)制中的依據(jù)。病例 水腫發(fā)病機(jī)