最終版 抗高藥

1、 第第2525章章概概 論論 血壓和高血壓血壓和高血壓第一節(jié)第一節(jié) 抗高血壓藥物分類抗高血壓藥物分類第二節(jié)第二節(jié) 常用的抗高血壓藥物常用的抗高血壓藥物第三節(jié)第三節(jié) 其它經(jīng)典抗高血壓藥物其它經(jīng)典抗高血壓藥物概概 論論 血壓和高血壓血壓和高血壓血壓血壓(blood pressure(blood pressure，bp)bp)的形成的形成動脈血壓是血液在動脈內(nèi)流動時對單位面積動脈管壁的側壓力。動動脈血壓是血液在動脈內(nèi)流動時對單位面積動脈管壁的側壓力。動脈血壓一般指主動脈壓力。由于大動脈中的血壓落差小，所以通常將上脈血壓一般指主動脈壓力。由于大動脈中的血壓落差小，所以通常將上臂測得的肱動脈血壓代表動脈

2、血壓。臂測得的肱動脈血壓代表動脈血壓。影響血壓形成的因素影響血壓形成的因素血壓血壓=心輸出量心輸出量 x 外周阻力外周阻力 心輸出量：心率、每搏輸出量、回心血量等心輸出量：心率、每搏輸出量、回心血量等 外周阻力：血管的緊張度以及血液的粘滯度等外周阻力：血管的緊張度以及血液的粘滯度等神經(jīng)調(diào)節(jié)：交感神經(jīng)腎素系統(tǒng)體液調(diào)節(jié)：血壓調(diào)節(jié)的各因素血壓調(diào)節(jié)的各因素參與血壓調(diào)節(jié)的器官：參與血壓調(diào)節(jié)的器官：心、血管、腦、腎臟心、血管、腦、腎臟神經(jīng)調(diào)節(jié)神經(jīng)調(diào)節(jié)血壓的短期調(diào)節(jié)血壓的短期調(diào)節(jié)壓力感受性反射壓力感受性反射動脈血壓動脈血壓頸動脈竇頸動脈竇主動脈弓主動脈弓迷走神經(jīng)迷走神經(jīng)交感神經(jīng)交感神經(jīng)心輸出量心輸出量外周阻

3、力外周阻力血壓血壓化學感受性反射化學感受性反射氧分壓氧分壓co2 h+ 化學感受器激活化學感受器激活心血管中樞興奮心血管中樞興奮血壓血壓血壓明顯下降時體液調(diào)節(jié)體液調(diào)節(jié)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（raas）內(nèi)皮素（endothelin, et）血管內(nèi)皮舒張因子（endothelium derived relaxing factor, edrf）緩激肽和血管舒張素心鈉素（atrial natriuretic polypeptide, anp）腎素腎素-血管緊張素血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（醛固酮系統(tǒng)（raas）腎素腎素l血管緊張素血管緊張素i(angii(angi) ) 無活性無活性l血管緊張素血管

4、緊張素ii(ii(angii) ) 最強縮血管活性物質(zhì)最強縮血管活性物質(zhì) 之一之一l血管緊張素血管緊張素iiiiii 縮血管較弱，合成釋縮血管較弱，合成釋放醛固酮作用較強。放醛固酮作用較強。腎近球細胞合腎近球細胞合成和分泌的酸成和分泌的酸性蛋白酶。性蛋白酶。催化血管緊張催化血管緊張素的生成。素的生成。促進腎小管對促進腎小管對na+的重吸收的重吸收增加細胞外液增加細胞外液量量血管緊張素血管緊張素醛固酮醛固酮（raas）腎素腎素-血管緊張素血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（醛固酮系統(tǒng)（raas）血壓升高血壓升高內(nèi)皮素（內(nèi)皮素（endothelin, et）血管內(nèi)皮細胞生成血管內(nèi)皮細胞生成作用最強的縮血管物質(zhì)

5、作用最強的縮血管物質(zhì)內(nèi)皮細胞舒張因子（內(nèi)皮細胞舒張因子（edrf）血管內(nèi)皮細胞合成與分泌edrf noedrfgccgmp細胞內(nèi)游離細胞內(nèi)游離ca2+血管血管舒張舒張 抑制細胞增生抑制細胞增生對抗縮血管物質(zhì)對抗縮血管物質(zhì)緩激肽和血管舒張素緩激肽和血管舒張素緩激肽和血管舒張素已知的最強的舒張緩激肽和血管舒張素已知的最強的舒張血管的物質(zhì)血管的物質(zhì)心鈉素（心鈉素（anp）心房肌合成的一種多肽排鈉、利尿、擴張血管、降低心輸出量高血壓高血壓指在安靜靜息狀態(tài)下，體動脈血壓持續(xù)高于正常范圍指在安靜靜息狀態(tài)下，體動脈血壓持續(xù)高于正常范圍,即：即： 收縮壓收縮壓18.7kpa(140mmhg) 和和/或或 舒張

6、壓舒張壓12.0kpa(90mmhg)。分型：分型： 1) 按病因分：按病因分：原發(fā)性高血壓原發(fā)性高血壓 , 繼發(fā)性高血壓繼發(fā)性高血壓 ; 2) 按病情進展快慢分：按病情進展快慢分：緩進型高血壓；急進型高血壓；緩進型高血壓；急進型高血壓； 3) 按血壓高度及靶器官損害程度分按血壓高度及靶器官損害程度分： 輕度（輕度（1級），中度（級），中度（2級），重度（級），重度（3級）；級）；按病因分：按病因分：原發(fā)性高血壓原發(fā)性高血壓 占占90%， 原因未明原因未明, 對對癥治療癥治療 繼發(fā)性高血壓繼發(fā)性高血壓 占占510%，病因明確，病因明確, 對對因治療因治療如腎如腎a狹窄、腎炎、嗜鉻細胞瘤、內(nèi)分泌

7、疾病、狹窄、腎炎、嗜鉻細胞瘤、內(nèi)分泌疾病、腦部炎癥、腫瘤、外傷、妊娠等腦部炎癥、腫瘤、外傷、妊娠等 2) 2) 按病情進展快慢分按病情進展快慢分緩進型高血壓又稱良性高血壓：多見于中、老年，緩進型高血壓又稱良性高血壓：多見于中、老年，病程長，進展緩慢，最終常死于心、腦病變。病程長，進展緩慢，最終常死于心、腦病變。急進型高血壓又稱惡性高血壓：多見于中青年，血急進型高血壓又稱惡性高血壓：多見于中青年，血壓顯著升高，尤以舒張壓明顯，常壓顯著升高，尤以舒張壓明顯，常130mmhg，病變進展迅速，較早出現(xiàn)腎衰竭?？衫^發(fā)于緩進型病變進展迅速，較早出現(xiàn)腎衰竭?？衫^發(fā)于緩進型高血壓，但常為原發(fā)性。臨床較少見。高

8、血壓，但常為原發(fā)性。臨床較少見。3) 3) 按血壓高度及靶器官損害程度分按血壓高度及靶器官損害程度分研究表明，研究表明，收縮壓增高收縮壓增高比舒張壓增高的危害更大比舒張壓增高的危害更大 原發(fā)性高血壓發(fā)病率高原發(fā)性高血壓發(fā)病率高全球：全球：我國：約我國：約1.1億人患高血壓億人患高血壓強調(diào)綜合治療強調(diào)綜合治療!藥物治療藥物治療( (降壓藥為主降壓藥為主, ,終身治療終身治療) )非藥物治療非藥物治療( (改良患者生活方式改良患者生活方式, ,控制危險因素控制危險因素) ) 1 戒煙戒煙: 是高血壓患者預防預防心血管疾病及非心血管是高血壓患者預防預防心血管疾病及非心血管 疾病的最有效生活方式改變措

9、施疾病的最有效生活方式改變措施. 2 減輕體重減輕體重: 肥胖的高血壓患者肥胖的高血壓患者,其體重減輕其體重減輕5kg即能即能 降低血壓降低血壓3 節(jié)制飲酒節(jié)制飲酒: hbp患者患者,攝入乙醇量攝入乙醇量 50g/d4 限制鈉鹽限制鈉鹽: hbp患者應低于患者應低于6g/d5 增加體力活動增加體力活動:輕度運動可降低收縮壓輕度運動可降低收縮壓46mmhg6 避免心理因素和環(huán)境壓力避免心理因素和環(huán)境壓力7 其它其它: 注意補充鈣注意補充鈣 鉀鉀 鎂及纖維素或魚肝油等營養(yǎng)物質(zhì)鎂及纖維素或魚肝油等營養(yǎng)物質(zhì)藥物治療應合理應用，原則上應該降藥物治療應合理應用，原則上應該降致病人耐受的最大水平致病人耐受的

10、最大水平, ,一般至少一般至少140/90mmhg140/90mmhg。二二 藥物治療藥物治療第二節(jié)第二節(jié) 抗高血壓藥分類抗高血壓藥分類1. 利尿藥：利尿藥：氫氯噻嗪氫氯噻嗪2. 交感神經(jīng)抑制藥交感神經(jīng)抑制藥 中樞性抗高血壓藥：中樞性抗高血壓藥：可樂定等可樂定等 神經(jīng)節(jié)阻斷藥：神經(jīng)節(jié)阻斷藥：美加明等美加明等 抗去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢藥：抗去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢藥：利血平、胍乙啶等利血平、胍乙啶等 腎上腺素受體阻斷藥腎上腺素受體阻斷藥 受體阻斷藥：受體阻斷藥：普萘洛爾等普萘洛爾等 受體阻斷藥：受體阻斷藥：酚妥拉明、酚芐明等酚妥拉明、酚芐明等 1受體阻斷藥：受體阻斷藥：哌唑嗪等哌唑嗪等 和和 受體

11、阻斷藥受體阻斷藥：拉貝洛爾：拉貝洛爾3. 腎素腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制藥血管緊張素系統(tǒng)抑制藥 血管緊張素血管緊張素i轉化酶抑制藥（轉化酶抑制藥（acei）：）：卡托普利等卡托普利等 血管緊張素血管緊張素受體（受體（at1）阻斷藥：）阻斷藥：氯沙坦等氯沙坦等 腎素抑制藥：腎素抑制藥：雷米克林等雷米克林等4. ca2+通道阻滯藥：通道阻滯藥：硝苯地平等硝苯地平等5. 血管擴張藥血管擴張藥 直接舒張血管藥：直接舒張血管藥：肼屈嗪、硝普鈉肼屈嗪、硝普鈉 鉀通道開放藥：鉀通道開放藥：吡那地爾等吡那地爾等利尿劑利尿劑受體阻滯劑受體阻滯劑aceiacei鈣拮抗劑鈣拮抗劑1 1受體阻滯劑受體阻滯劑(new)(

12、new)血管緊張素血管緊張素受體阻斷藥受體阻斷藥一線抗高血壓藥一線抗高血壓藥 (掌握掌握)視頻”高血壓的病理生理和藥物分類”【抗高血壓作用【抗高血壓作用】1 1 降壓作用溫和、持久，無耐受性，但降壓作用溫和、持久，無耐受性，但作用較弱作用較弱。2 2 單獨使用對重癥高血壓效果較差。單獨使用對重癥高血壓效果較差。2 2 對立位、臥位均有降壓作用，對立位、臥位均有降壓作用，2-42-4周達最大療效。周達最大療效。3 3 長期用藥可降低心、腦血管并發(fā)癥的發(fā)病率和病死長期用藥可降低心、腦血管并發(fā)癥的發(fā)病率和病死 率，提高生活質(zhì)量。率，提高生活質(zhì)量。4 4 與擴血管藥或交感神經(jīng)抑制藥合用具有協(xié)同或相加與

13、擴血管藥或交感神經(jīng)抑制藥合用具有協(xié)同或相加 作用，并對抗這些藥物所致的水、鈉潴留。作用，并對抗這些藥物所致的水、鈉潴留。一一 利尿藥利尿藥 1 1 初期：初期：排鈉利尿，細胞外液和血容量減少而降壓排鈉利尿，細胞外液和血容量減少而降壓 2 2 長期：長期：血容量已恢復，仍有降壓作用血容量已恢復，仍有降壓作用(3-4w)(3-4w)。 長期利尿使體內(nèi)缺鈉，小動脈壁細胞內(nèi)少長期利尿使體內(nèi)缺鈉，小動脈壁細胞內(nèi)少nana，經(jīng)，經(jīng)nana - ca - ca 2+2+交換，使細胞內(nèi)交換，使細胞內(nèi)ca ca 2+2+減少，血管平滑肌舒張減少，血管平滑肌舒張 細胞內(nèi)細胞內(nèi)ca ca 2+2+減少使血管平滑肌對

14、減少使血管平滑肌對nana等血管活性物質(zhì)反等血管活性物質(zhì)反 應性下降，血管張力減弱，血壓下降。應性下降，血管張力減弱，血壓下降。 誘導動脈壁產(chǎn)生擴血管物質(zhì)（激肽、前列腺素），誘導動脈壁產(chǎn)生擴血管物質(zhì)（激肽、前列腺素），血管擴血管擴張，血壓下降張，血壓下降注意：注意：食鹽攝入量與降壓效果相關（食鹽攝入量與降壓效果相關（限鈉限鈉）【作用機制【作用機制】限制鈉鹽提高利限制鈉鹽提高利尿藥的降壓效果尿藥的降壓效果【藥物與應用【藥物與應用】1.氫氯噻嗪：氫氯噻嗪：單獨使用：單獨使用：治療輕度高血壓。劑量應盡治療輕度高血壓。劑量應盡 量?。啃。?2.525mg/d、1次次/d）與其它降壓藥合用：與其它降壓

15、藥合用：治療中、重度高血治療中、重度高血 壓。尤其適合伴有心力衰竭的患者壓。尤其適合伴有心力衰竭的患者1 電解質(zhì)紊亂：主要為低血鉀（第一周）。電解質(zhì)紊亂：主要為低血鉀（第一周）。2 升高腎素活性，激活升高腎素活性，激活raas系統(tǒng)，不利于降壓。系統(tǒng)，不利于降壓。3 代謝紊亂：增加血膽固醇、甘油三酯和低密度脂蛋白，升代謝紊亂：增加血膽固醇、甘油三酯和低密度脂蛋白，升高血糖和尿酸高血糖和尿酸血脂異常、血糖高的血脂異常、血糖高的hbp不宜但用本類藥不宜但用本類藥物。物。不良反應：不良反應：劑量相關劑量相關補鉀或和補鉀利補鉀或和補鉀利尿藥合用尿藥合用合用合用受體阻斷劑受體阻斷劑每天早晨同一時間服藥，以

16、減少夜尿、持續(xù)療效。每天早晨同一時間服藥，以減少夜尿、持續(xù)療效。服藥開始階段，會有多尿現(xiàn)象。服藥開始階段，會有多尿現(xiàn)象。漏服藥應立即補服一次，但一天內(nèi)不要成倍服用。漏服藥應立即補服一次，但一天內(nèi)不要成倍服用。定期監(jiān)測血鉀并注意其他電解質(zhì)紊亂的癥狀。定期監(jiān)測血鉀并注意其他電解質(zhì)紊亂的癥狀。多食高鉀食物（香蕉、橘子汁）多食高鉀食物（香蕉、橘子汁）高效利尿藥高效利尿藥利尿作用強，降壓作用強，不降低腎血流量利尿作用強，降壓作用強，不降低腎血流量作用時間短（作用時間短（ 23次次/d ）不良反應大）不良反應大用于高血壓合并腎衰、或者心力衰竭，嚴重水腫和高血用于高血壓合并腎衰、或者心力衰竭，嚴重水腫和高血

17、壓危象壓危象保鉀利尿藥：保鉀利尿藥：用于使用利尿藥出現(xiàn)低血鉀時（用于使用利尿藥出現(xiàn)低血鉀時（25%）。）。新型非噻嗪類利尿藥新型非噻嗪類利尿藥作用特點作用特點利尿、直接擴張血管利尿、直接擴張血管(阻滯鈣離子內(nèi)流阻滯鈣離子內(nèi)流)、降低血管對、降低血管對縮血管物質(zhì)的反應性而降壓縮血管物質(zhì)的反應性而降壓 促進血管內(nèi)皮產(chǎn)生促進血管內(nèi)皮產(chǎn)生edrf 抗心肌肥厚抗心肌肥厚口服吸收完全口服吸收完全,生物利用度較高不引起脂質(zhì)代謝紊亂生物利用度較高不引起脂質(zhì)代謝紊亂可致血糖、尿酸升高可致血糖、尿酸升高, 血鉀降低血鉀降低 用于輕、中度高血壓用于輕、中度高血壓, 尤其伴高血脂者尤其伴高血脂者 二二 鈣拮抗藥鈣拮抗

18、藥 抗高血壓常用二氫吡啶類抗高血壓常用二氫吡啶類 作用機制作用機制基本作用是抑制細胞外基本作用是抑制細胞外ca2+內(nèi)流內(nèi)流阻滯阻滯l型電壓依賴性鈣通道型電壓依賴性鈣通道胞內(nèi)胞內(nèi)ca2+松弛血管平滑松弛血管平滑肌肌降低外周血管阻力降低外周血管阻力明顯抑制血管對明顯抑制血管對na及血管緊張素及血管緊張素的反應性（高血壓的反應性（高血壓大鼠）大鼠）抑制內(nèi)皮素誘導的腎血管的收縮抑制內(nèi)皮素誘導的腎血管的收縮逆轉左心室肥厚逆轉左心室肥厚抗高血壓優(yōu)點抗高血壓優(yōu)點選擇性擴張小選擇性擴張小a a，主要，主要 外周血管阻力外周血管阻力不降低心、腦、腎血流量，且增加心血流量，適合合不降低心、腦、腎血流量，且增加心血

19、流量，適合合并有以上臟器病變的高血壓患者并有以上臟器病變的高血壓患者預防和逆轉心肌、血管平滑肌肥厚；可保護缺血心肌預防和逆轉心肌、血管平滑肌肥厚；可保護缺血心肌降壓同時不影響血脂、血糖、尿酸及電解質(zhì)等代謝降壓同時不影響血脂、血糖、尿酸及電解質(zhì)等代謝耐受性好；抗動脈粥樣硬化作用耐受性好；抗動脈粥樣硬化作用適合老年性高血壓病人：此類病人多有高容量、低腎適合老年性高血壓病人：此類病人多有高容量、低腎素現(xiàn)象，并有大動脈順應性的降低素現(xiàn)象，并有大動脈順應性的降低 抗高血壓缺點抗高血壓缺點反射性心率增快，心搏出量增加；反射性增加反射性心率增快，心搏出量增加；反射性增加血漿腎素活性；合用血漿腎素活性；合用受

20、體阻斷藥，受體阻斷藥，acei/arbs可減輕此反應，并增加其降壓作用可減輕此反應，并增加其降壓作用;硝苯地平的擴血管作用較強，故常有頭痛，面硝苯地平的擴血管作用較強，故常有頭痛，面部潮紅等部潮紅等;作用特點作用特點血壓越高，降壓效果越明顯；對正常人無降壓作用血壓越高，降壓效果越明顯；對正常人無降壓作用可口服、舌下含服，起效快，可口服、舌下含服，起效快，持效持效6-8h降壓同時不降低重要器官血流量降壓同時不降低重要器官血流量可逆轉高血壓患者心肌肥厚，對缺血心肌有保護作用可逆轉高血壓患者心肌肥厚，對缺血心肌有保護作用不引起脂質(zhì)代謝與葡萄糖耐量改變不引起脂質(zhì)代謝與葡萄糖耐量改變舒張血管，反射性引起

21、心力舒張血管，反射性引起心力、心率、心率、腎素、腎素（加用（加用受體阻斷藥）受體阻斷藥）臨床應用臨床應用輕、中、輕、中、重度重度高血壓高血壓降壓急劇，血壓波動大，持續(xù)時間短，易引起心率降壓急劇，血壓波動大，持續(xù)時間短，易引起心率增快、心悸。增快、心悸。建議：建議： 使用使用新型二氫吡啶類藥物或是其緩釋劑或控釋劑新型二氫吡啶類藥物或是其緩釋劑或控釋劑并并與其他降壓藥合用。與其他降壓藥合用。使用使用地爾硫地爾硫啅啅、維拉帕米、維拉帕米不良反應不良反應 血管舒張頭痛、頭暈、臉部潮紅、低血壓血管舒張頭痛、頭暈、臉部潮紅、低血壓 心率增快、心悸，踝部水腫（非水鈉潴留所致）心率增快、心悸，踝部水腫（非水鈉

22、潴留所致）藥物選擇藥物選擇硝苯地平硝苯地平( (短效，輕、中、重度高血壓短效，輕、中、重度高血壓) )尼群地平尼群地平( (中效，輕、中、重度高血壓中效，輕、中、重度高血壓) )氨氯地平氨氯地平( (長效，輕、中度高血壓長效，輕、中度高血壓) )受體阻斷藥受體阻斷藥 1受體阻斷藥受體阻斷藥代表藥：代表藥：普萘洛爾普萘洛爾 、阿替洛爾、卡維地洛阿替洛爾、卡維地洛降壓作用特點降壓作用特點口服起效緩慢，作用溫和、緩慢、持久，中等強度口服起效緩慢，作用溫和、緩慢、持久，中等強度動脈壓，動脈壓，1520%不不引起體位性低血壓引起體位性低血壓腎素分泌腎素分泌不不易產(chǎn)生耐受性易產(chǎn)生耐受性降壓時伴有心率降壓時

23、伴有心率，心輸出量，心輸出量。腦腦腎腎受體阻斷受體阻斷（普萘洛爾）（普萘洛爾）心心降壓機制降壓機制：阻斷心臟阻斷心臟1受體受體心率心率心收縮力心收縮力心輸出量心輸出量阻斷腎阻斷腎1受體受體腎素分泌腎素分泌 raas系統(tǒng)系統(tǒng) 血管擴張血管擴張血壓血壓阻斷交感神經(jīng)突阻斷交感神經(jīng)突觸前膜觸前膜 2受體受體正反饋作用正反饋作用 na釋放釋放阻斷中樞阻斷中樞受體受體外周交感神經(jīng)外周交感神經(jīng)功能功能血管擴張血管擴張血壓血壓視頻”普萘洛爾的降壓機制”臨床應用臨床應用輕、中度高血壓輕、中度高血壓輕度輕度: 口服單用（口服單用（一線藥物一線藥物）中、重度高血壓中、重度高血壓 利尿藥，利尿藥，+血管擴張藥血管擴張

24、藥, +acei/arb高腎素型高血壓高腎素型高血壓心排出量偏高型高血壓心排出量偏高型高血壓伴心動過速、心絞痛、心律失常、腦血管病的高血壓伴心動過速、心絞痛、心律失常、腦血管病的高血壓療效較好療效較好不作為老年性高血壓患者首選不作為老年性高血壓患者首選因常合并心衰，慢支肺，外周血管等疾病因常合并心衰，慢支肺，外周血管等疾病不良反應不良反應眩暈、惡心、腹瀉、皮疹眩暈、惡心、腹瀉、皮疹四肢冰冷、雷諾現(xiàn)象。四肢冰冷、雷諾現(xiàn)象。延緩使用胰島素后血糖水平的恢復，掩蓋低血糖的心悸等延緩使用胰島素后血糖水平的恢復，掩蓋低血糖的心悸等癥狀、改變血脂（輕而短暫）。癥狀、改變血脂（輕而短暫）。長期用藥停藥綜合癥。

25、長期用藥停藥綜合癥。降低腎血流量，降低腎小球濾過率降低腎血流量，降低腎小球濾過率緩慢性心律失常、急性心衰、支氣管哮喘緩慢性心律失常、急性心衰、支氣管哮喘運動耐量下降運動耐量下降高血壓合并糖尿高血壓合并糖尿病患者不宜選用病患者不宜選用停藥逐漸減量停藥逐漸減量高血壓合并腎病高血壓合并腎病患者慎用患者慎用心功能不全、竇性心動過緩、重度心功能不全、竇性心動過緩、重度房室傳導阻滯、支氣管哮喘禁用房室傳導阻滯、支氣管哮喘禁用拉貝洛爾拉貝洛爾labetalol: 、 -blockers降壓時血管擴張，外周阻力明顯下降降壓時血管擴張，外周阻力明顯下降容易發(fā)生直立性低血壓容易發(fā)生直立性低血壓卡維地洛卡維地洛 c

26、arvedilol 非選擇性非選擇性blockersblockers具有血管擴張性能具有血管擴張性能 ( (與阻斷與阻斷 1 1有關有關) )藥物選擇：藥物選擇：普萘洛爾普萘洛爾( (非選擇性非選擇性受體阻斷藥，輕、中、重度高受體阻斷藥，輕、中、重度高血壓血壓) )阿替洛爾阿替洛爾(1 1受體阻斷藥，輕、中、重度高血壓受體阻斷藥，輕、中、重度高血壓) )卡維地洛卡維地洛( (、受體阻斷藥，輕、中度高血壓受體阻斷藥，輕、中度高血壓) ) 1-受體阻斷藥受體阻斷藥哌唑嗪哌唑嗪 prazosin特拉唑嗪特拉唑嗪 terazosin多沙唑嗪多沙唑嗪 doxazosin藥理作用機制藥理作用機制高度選擇性

27、阻斷血管平滑肌突觸后膜高度選擇性阻斷血管平滑肌突觸后膜 1 1受體受體, ,舒張小動脈和靜脈舒張小動脈和靜脈對突觸前膜對突觸前膜 2 2受體受體無作用無作用, ,不影響其負反饋功能不影響其負反饋功能藥理作用特點藥理作用特點降壓時不引起心率加快，對心排出量無明顯影響降壓時不引起心率加快，對心排出量無明顯影響對腎血流量和腎小球濾過率無影響，不影響腎素分泌對腎血流量和腎小球濾過率無影響，不影響腎素分泌, , 可應用于可應用于腎功不全腎功不全口服吸收快，口服吸收快，30min30min起效，持續(xù)起效，持續(xù)6-10h6-10h，對正常人血壓無影響，對正常人血壓無影響問題問題:為什么降壓作用優(yōu)于酚妥拉明等

28、為什么降壓作用優(yōu)于酚妥拉明等 受體阻斷劑受體阻斷劑?選擇性選擇性阻斷突觸后膜阻斷突觸后膜 1 1受體受體哌唑嗪哌唑嗪外周小動脈擴張外周小動脈擴張bp外周小動脈擴張外周小動脈擴張突觸后膜突觸后膜 1 1受體阻斷受體阻斷酚妥拉明酚妥拉明非選擇性阻斷非選擇性阻斷 受體受體bp突觸前膜突觸前膜 2 2受體阻斷受體阻斷取消神經(jīng)末梢取消神經(jīng)末梢nana釋放負反饋釋放負反饋反射性興奮突觸反射性興奮突觸前膜前膜na釋放增加釋放增加視頻”哌唑嗪降壓機制”臨床應用臨床應用1 適用于各種類型的高血壓。不影響心輸出量和腎血流量，是適用于各種類型的高血壓。不影響心輸出量和腎血流量，是一類療效較好且不良反應較少的抗高血壓

29、藥。一類療效較好且不良反應較少的抗高血壓藥。2 與利尿藥和與利尿藥和受體阻斷劑和用增強降壓效果。受體阻斷劑和用增強降壓效果。3 適于中度高血壓及并發(fā)腎功障礙者，與利尿藥和用效果更好適于中度高血壓及并發(fā)腎功障礙者，與利尿藥和用效果更好。不良反應不良反應一般反應一般反應鼻塞、口干、嗜睡等鼻塞、口干、嗜睡等首劑效應首劑效應部分病人首次給藥出現(xiàn)嚴重體位性低血壓，出現(xiàn)頭痛、部分病人首次給藥出現(xiàn)嚴重體位性低血壓，出現(xiàn)頭痛、心悸、出汗、甚至暈厥等癥狀。心悸、出汗、甚至暈厥等癥狀。避免方法：首次劑量減為避免方法：首次劑量減為0.5 mg并在臨睡前服用。并在臨睡前服用。四四 腎素腎素血管緊張素系統(tǒng)抑制藥血管緊張

30、素系統(tǒng)抑制藥血管緊張素轉化酶（血管緊張素轉化酶（ace）抑制藥：卡托普利）抑制藥：卡托普利血管緊張素血管緊張素受體阻斷藥：氯沙坦受體阻斷藥：氯沙坦腎素抑制藥：雷米克林腎素抑制藥：雷米克林腎素腎素-血管緊張素血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（醛固酮系統(tǒng)（raas）腎素腎素l血管緊張素血管緊張素i(angii(angi) ) 無活性無活性l血管緊張素血管緊張素ii(ii(angii) ) 最強縮血管活性物質(zhì)最強縮血管活性物質(zhì) 之一之一l血管緊張素血管緊張素iiiiii 縮血管較弱，合成釋縮血管較弱，合成釋放醛固酮作用較強。放醛固酮作用較強。腎近球細胞合腎近球細胞合成和分泌的酸成和分泌的酸性水解蛋白酶。性水解

31、蛋白酶。催化血管緊張催化血管緊張素的生成。素的生成。促進腎小管對促進腎小管對na+的重吸收的重吸收增加細胞外液增加細胞外液量量血管緊張素原血管緊張素原醛固酮醛固酮（raas）視頻”轉化酶抑制劑的降壓機制”血管擴張血管擴張血壓下降血壓下降血管緊張素原血管緊張素原腎素腎素ang i(ang ii）血管血管收縮收縮angi 轉化酶轉化酶aceiang受體（受體（at1受體受體）阻斷劑）阻斷劑降解降解緩激肽緩激肽血壓血壓升高升高醛固酮醛固酮na+重吸收重吸收細胞外液量增加細胞外液量增加acei血管緊張素轉化酶抑制劑血管緊張素轉化酶抑制劑肝臟肝臟(ang iii）+at1受體受體血壓血壓升高升高血管緊張

32、素轉化酶（血管緊張素轉化酶（ace）抑制藥）抑制藥 卡托普利卡托普利（captopril, 巰甲丙脯酸）巰甲丙脯酸） 依那普利（依那普利（enalapril） 雷米普利（雷米普利（ramipril） 賴諾普利（賴諾普利（lysinopril） 培哚普利（培哚普利（perindopril）作用特點作用特點acei類藥物擴張血管，降低血壓，對腎素水平高者降壓效果更好降壓強而迅速，短期長期均有效。防止高血壓患者血管壁增厚和肥大增生。降低angii和醛固酮水平，水鈉潴留。減輕心臟前后負荷，改善心功能。改善高血壓合并糖尿病患者腎功能副作用小，不伴有心率加快?？ㄍ衅绽ㄍ衅绽?captopril，開搏通開

33、搏通 臨床應用臨床應用1. 1. 一線藥物。各型高血壓，重度高血壓合用利尿藥。一線藥物。各型高血壓，重度高血壓合用利尿藥。2. 2. 治療腎性高血壓。治療腎性高血壓。3. 3. 治療合并糖尿病及胰島素抵抗治療合并糖尿病及胰島素抵抗. .4. 4. 治療左心室肥厚、充血性心力衰竭、急性心肌梗塞治療左心室肥厚、充血性心力衰竭、急性心肌梗塞 的高血壓患者的高血壓患者 不良反應不良反應(發(fā)生率較低，病人耐受良好) 低血壓（低血壓（2%）：應從小量開始）：應從小量開始 刺激性干咳（刺激性干咳（15%），因肺血管激肽、），因肺血管激肽、pgs所致所致 高血高血k+、血管神經(jīng)性水腫、血管神經(jīng)性水腫 引起胎兒

34、顱蓋和肺發(fā)育不全，生長遲緩，嚴重者死亡引起胎兒顱蓋和肺發(fā)育不全，生長遲緩，嚴重者死亡 acei可引起皮疹、味覺可引起皮疹、味覺、嗅覺缺損、白細胞缺乏等、嗅覺缺損、白細胞缺乏等臨床評價臨床評價可較好改善高血壓病患者生活質(zhì)量可較好改善高血壓病患者生活質(zhì)量可減少與高血壓并發(fā)腦卒中可減少與高血壓并發(fā)腦卒中可提高心力衰竭患者的生存率可提高心力衰竭患者的生存率作用于腎小球出球微動脈，減少蛋白漏出，故可治療作用于腎小球出球微動脈，減少蛋白漏出，故可治療和預防蛋白尿和預防蛋白尿可減少糖尿病的蛋白尿，改善胰島素抗性，有助于糖可減少糖尿病的蛋白尿，改善胰島素抗性，有助于糖尿病高血壓治療尿病高血壓治療能改善左心室的

35、能改善左心室的“重構重構”，提高生存率，提高生存率降壓的同時可使心室肥厚逆轉。降壓的同時可使心室肥厚逆轉。acei是抗高血壓藥物治療的一個重大進步！是抗高血壓藥物治療的一個重大進步！at-1 受體阻斷劑受體阻斷劑antagonists of angiotensin receptor血管緊張素血管緊張素受體（受體（at）分型：分型：at-1和和at-2。與與g 蛋白相關的蛋白相關的at-1受體介導受體介導ang的血管收縮、的血管收縮、促腎上腺分泌和釋放兒茶酚胺、醛固酮并影響水鹽促腎上腺分泌和釋放兒茶酚胺、醛固酮并影響水鹽代謝等作用；代謝等作用； at-2受體功能還不完全清楚。受體功能還不完全清楚

36、。血管擴張血管擴張血壓下降血壓下降血管緊張素原血管緊張素原腎素腎素ang i(ang ii）血管血管收縮收縮angi 轉化酶轉化酶洛沙坦洛沙坦降解降解緩激肽緩激肽血壓血壓升高升高醛固酮醛固酮na+重吸收重吸收細胞外液量增加細胞外液量增加肝臟肝臟(ang iii）+ at1受體受體作用原理作用原理ang受體（受體（at1受體）阻斷藥受體）阻斷藥從受體水平阻斷從受體水平阻斷ang的生成的生成洛沙坦洛沙坦losartanlosartan 高血壓慢性心功能不全acei引起的劇烈干咳而不耐受的高血壓臨床應用臨床應用中樞性抗高血壓藥中樞性抗高血壓藥可樂定可樂定 clonidine甲基多巴甲基多巴 meth

37、yldopa莫索尼定莫索尼定 moxonidine中樞神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性神經(jīng)元興奮性神經(jīng)元 受體受體na抑制性神經(jīng)元抑制性神經(jīng)元 2受體受體iso外周交感神經(jīng)外周交感神經(jīng)血管血管血壓血壓心率心率（1）舒張小動脈，降低外周血管阻力（2）減弱心功能，減少心輸出量（3）擴張腎血管，對腎血流量和腎小球濾過率 無影響（3）抑制胃腸蠕動和分泌（4）鎮(zhèn)靜（激動中樞2受體）可樂定可樂定 (clonidine(clonidine) )藥理作用藥理作用降壓作用機制降壓作用機制 中樞機制中樞機制 延腦孤束核延腦孤束核次一級抑制性神經(jīng)元突觸次一級抑制性神經(jīng)元突觸后膜后膜 2 2受體受體 延髓腹外側核延髓腹外側

38、核吻側端吻側端i i1 1- -咪唑啉受體咪唑啉受體外周交感神經(jīng)活性外周交感神經(jīng)活性血壓血壓 外周機制外周機制 激活激活外周交感神經(jīng)末梢突觸外周交感神經(jīng)末梢突觸前膜前膜 2 2受體受體na釋放釋放 血壓血壓 增強交感神經(jīng)末梢增強交感神經(jīng)末梢nana釋放釋放的負反饋調(diào)節(jié)的負反饋調(diào)節(jié) （1）2受體阻斷劑育亨賓，阻斷 （2）1受體阻斷劑哌唑嗪，不阻斷作用機制作用機制激動激動中樞中樞 2 2受體受體和咪唑啉受體，外周交感神經(jīng)活動和咪唑啉受體，外周交感神經(jīng)活動激動外周交感神經(jīng)激動外周交感神經(jīng)突觸前膜突觸前膜 2受體受體，負反饋抑制，負反饋抑制na血壓下降血壓下降激動外周血管平滑肌上的激動外周血管平滑肌上

39、的1受體，血管收縮受體，血管收縮 臨床應用臨床應用l 治療中度高血壓治療中度高血壓l 合并潰瘍病的高血壓合并潰瘍病的高血壓l 腎性高血壓腎性高血壓l 常見嗜睡、口干常見嗜睡、口干l 久用使腎小球濾過率降低，致久用使腎小球濾過率降低，致水鈉潴留水鈉潴留而減弱而減弱 降壓作用降壓作用 l 久用突然停藥可出現(xiàn)交感神經(jīng)功能亢進現(xiàn)象，久用突然停藥可出現(xiàn)交感神經(jīng)功能亢進現(xiàn)象， 如血壓驟升、心悸、出汗如血壓驟升、心悸、出汗l 嗜睡嗜睡不良反應不良反應合并利尿藥合并利尿藥恢復給藥恢復給藥給予給予 受體阻斷劑酚妥拉明受體阻斷劑酚妥拉明美加明咪噻芬 阻斷交感神經(jīng)節(jié)：降壓 阻斷副交感神經(jīng)節(jié)：副作用 應用于治療其他藥

40、物無效的重度高血壓或高血壓危相肼屈嗪米諾地爾二氮嗪硝普鈉六、血管擴張藥六、血管擴張藥藥理作用藥理作用 直接擴張小動脈，血壓下降，對舒張壓作用強于收縮壓。 臨床應用臨床應用 常與受體阻斷藥、利尿藥合用，治療中、重度高血壓。 較多反射性興奮交感神經(jīng)，增加心率、心出輸量、心肌耗氧量，提高腎素活性，引起水鈉潴留。 減弱降壓、誘發(fā)心絞痛、心力衰竭體重增加、四肢浮腫及誘發(fā)充血性心衰長期大量應用可引起紅斑狼瘡樣綜合征及類風濕性關節(jié)炎不良反應不良反應二氮嗪： 擴張血管，治療高血壓危象、高血壓腦病硝普鈉： 作用速效、強效、短效，直接作用于血管平滑肌，擴張小動、靜脈，治療高血壓危象比二氮嗪用得多，但需調(diào)整滴注速度

41、，避光。輕度高血壓 （1）控制體重 低鹽飲食 限制飲酒 適當運動 （2）氫氯噻嗪 （3）氫氯噻嗪+普萘洛爾中度高血壓在已用藥物的基礎上加服可樂定、哌唑嗪、肼屈嗪等，或卡托普利或硝苯地平抗高血壓藥的應用原則抗高血壓藥的應用原則一、根據(jù)病情選用藥物一、根據(jù)病情選用藥物 重度高血壓：加服或改用胍乙啶、米諾地爾高血壓危象及高血壓腦病 血管擴張藥：硝普鈉、二氮嗪 腎上腺能受體阻斷劑：拉貝洛爾、哌唑嗪 血管擴張劑：肼屈嗪 交感神經(jīng)抑制劑：可樂定 強效利尿藥：呋噻米 鈣通道阻滯劑：合并心功能不全合并心功能不全支氣管哮喘支氣管哮喘氫氯噻嗪氫氯噻嗪卡托普利卡托普利哌唑嗪哌唑嗪受體阻斷劑受體阻斷劑尤其適合伴有心力

42、衰竭的患者尤其適合伴有心力衰竭的患者伴有左心室肥厚、充血性心伴有左心室肥厚、充血性心力衰竭、急性心肌梗塞力衰竭、急性心肌梗塞治療慢性心功能不全治療慢性心功能不全緩慢性心律失常、緩慢性心律失常、急性心衰急性心衰支氣管哮喘支氣管哮喘二、根據(jù)并發(fā)癥選用藥物二、根據(jù)并發(fā)癥選用藥物合并消化性潰瘍合并消化性潰瘍可樂定可樂定利舍平利舍平抑制胃腸蠕動和分泌抑制胃腸蠕動和分泌長期單用易引起長期單用易引起胃潰瘍胃潰瘍等等不良反應不良反應合并腎功不良合并腎功不良卡托普利卡托普利鈣通道阻滯劑鈣通道阻滯劑（硝苯地平）（硝苯地平） -甲基多巴甲基多巴蛋白尿減少，改善腎功能蛋白尿減少，改善腎功能降低腎血管阻力降低腎血管阻力增加腎小球濾過率增加腎小球濾過率明顯擴張腎血管明顯擴張腎血管合并潛在糖尿病合并潛在糖尿病卡托普利卡托普利鈣通道阻滯劑鈣通道阻滯劑 1受體阻斷劑受體阻斷劑改善高血壓合并糖改善高血壓合并糖尿病患者腎功能尿病患者腎功能降低腎血管阻力增加腎降低腎血管阻力增加腎小球濾過率小球濾過率改善高血壓合并糖尿病改善高血壓合并糖尿病患者腎功能患者腎功能腎血流量、腎小球濾腎血流量、腎小球濾過率，腎