慢性腎功衰竭合并心力衰竭護(hù)理

1、概 念 慢性腎功能衰竭：是指各種原因?qū)е履I臟慢性進(jìn)行性損害，最終出現(xiàn)以代謝產(chǎn)物和毒素滯留、水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂以及某些內(nèi)分泌功能異常為特征的一組臨床綜合癥. 急性心力衰竭：是由于急性心臟病引起心排血量驟降導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性淤血的綜合征。左心力衰竭的機(jī)制 導(dǎo)致左心排血量急劇下降或充盈障礙引起肺循環(huán)壓力驟然升高出現(xiàn)的急性肺水腫急性肺水腫發(fā)生機(jī)制心力衰竭的基本原因 原發(fā)性心肌損傷 心臟負(fù)荷過重： 壓力負(fù)荷過重 容量負(fù)荷過重心力衰竭的誘因 感染 心律失常 過重的體力勞動(dòng)或情緒激動(dòng) 鈉鹽攝入過多 妊娠分娩 血容量增加急性左心衰的臨床表現(xiàn) 突發(fā)呼吸困難，尤其是夜間陣發(fā)性呼吸困難明顯，病人不能平臥

2、，只能端坐呼吸。 呼吸急促，頻繁，可達(dá)每分鐘30-40次。 頻繁咳嗽，咳大量粉紅色泡沫痰，白色泡沫痰 表情：恐懼，緊張，面色灰白，口唇發(fā)紺，煩躁不安，大汗淋漓，皮膚濕冷等。體格檢查 肺部濕性啰音 心臟體征：第二心音亢進(jìn)急救口訣 急性左心衰發(fā)生后的急救口訣：坐位下垂降前荷，酒精高氧嗎啡靜，利尿擴(kuò)管兩并用，強(qiáng)心解痙激素添。急救要點(diǎn)1 體位；患者取坐位，雙腿下垂，15分鐘四肢輪扎止血帶（寬橡皮，肩以下10厘米，腹股溝下15厘米，每次結(jié)扎3個(gè)肢體，每肢體15-20分鐘，壓力稍低于收縮壓，應(yīng)可捫及脈搏），以減少靜脈回心血量。2 吸氧：高流量（6-8升/分）鼻導(dǎo)管給氧或面罩給氧，配合20%-30%酒精濕化

3、氧氣吸入，以降低肺泡表面張力。急救要點(diǎn) 3迅速建立靜脈通道遵醫(yī)囑正確用藥：（1）鎮(zhèn)靜；嗎啡（5-10毫克靜脈緩注） （2）強(qiáng)心： 西地蘭（20-40毫克稀釋后靜脈推注） （3）利尿：呋塞米（20-40毫克靜推2分鐘推注完） （4） 擴(kuò)血管：泵用硝普鈉或硝酸甘油 （5）解痙：氨茶堿 （泵用或靜脈滴注） （6）激素：地塞米松，甲潑尼龍急救要點(diǎn)4 監(jiān)護(hù)：監(jiān)測血清電解質(zhì)，血細(xì)胞計(jì)數(shù)，血?dú)夥治?，維持氣道通暢，記錄尿量5 觀察病人的咳嗽情況，痰液的性質(zhì)，量。協(xié)助病人咳嗽，排痰，保持呼吸道通暢。護(hù)理問題 氣體交換受損：與急性肺水腫有關(guān) 心博出量不足：與急性心功能不全有關(guān) 恐懼：與窒息，呼吸困難有關(guān) 潛在并發(fā)

4、癥：心源性休克，猝死有關(guān)護(hù)理措施 一般護(hù)理：（1）度心衰不必過分限制活動(dòng)（2）度心衰應(yīng)避免劇烈工作及彎腰等活動(dòng)縮短工作時(shí)間（3）度心衰應(yīng)臥床休息，以減輕心臟負(fù)擔(dān)，避免勞累及情緒激動(dòng)。（4）密切觀察病情變化1530 min巡視1次，協(xié)助患者生活護(hù)理。（5）準(zhǔn)確記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓、24 h出入量特別是尿量。（6）訓(xùn)練患者床上解便，切忌下床排便以免加重心臟負(fù)擔(dān)導(dǎo)致病情惡化甚至猝死。（7）協(xié)助患者定時(shí)翻身預(yù)防褥瘡的發(fā)生，嚴(yán)格控制飲水量及輸液量。 針對各種誘因的護(hù)理 1. 感染的控制 由于慢性腎衰抵抗力極低易發(fā)生呼吸道感染、泌尿道感染、皮膚黏膜感染等而呼吸道感染是誘發(fā)心衰的重要因素。（1）盡量避

5、免去公共場合注意保暖防止受涼。（2）病室應(yīng)單獨(dú)設(shè)置不與其他病種同處一室，保持病室空氣清新流通。每周空氣消毒、每月空氣培養(yǎng)。（3)嚴(yán)格無菌操作注意保護(hù)血透患者穿刺處傷口防止污染 (4)加強(qiáng)營養(yǎng)適當(dāng)體育鍛練以增強(qiáng)體質(zhì)增加抵抗力。針對各種誘因的護(hù)理2 腎性高血壓腎性高血壓 長期血壓升高可使心室肥厚、心臟擴(kuò)大、心律失常而出現(xiàn)心衰。因此堅(jiān)持規(guī)律服藥積極控制血壓是慢性腎衰病情穩(wěn)定延長生命的有效方法之一。應(yīng)嚴(yán)格控制水、鈉入量并配合利尿劑及降壓藥物治療尿毒癥患者通過透析療法超濾原理排出體內(nèi)過多的水、鈉。對難以控制的惡性高血壓可靜脈使用硝酸甘油但一定要注意控制滴速，監(jiān)測血壓降壓要適度。應(yīng)根據(jù)血壓下降的速度與幅度

6、調(diào)節(jié)泵入速度，不宜過速和過低。針對各種誘因的護(hù)理3 水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂 水、鈉潴留高血鉀、低血鈣、酸中毒等均可引起心衰甚至心臟驟停。當(dāng)有水、鈉潴留時(shí)可予利尿劑。每日攝入的鈉鹽量不超過2克，相當(dāng)于食鹽5克, 高血鉀時(shí)應(yīng)積極處理或進(jìn)行透析治療。4 貧血貧血 貧血是導(dǎo)致心肌缺血、心力衰竭的重要因素。對于貧血的慢性腎衰患者給予營養(yǎng)支持對極度貧血患者可輸入少量新鮮血或紅細(xì)胞懸液。用藥的護(hù)理 應(yīng)用血管擴(kuò)張劑的觀察及處理： 1 觀察心力衰竭癥狀有無緩解 2 嚴(yán)密監(jiān)測病人的心率和血壓 3 靜滴硝普鈉時(shí)應(yīng)注意： 硝普鈉見光易變質(zhì)分解，應(yīng)避光輸液。因稀釋后的溶液不穩(wěn)定，故應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配

7、避免大劑量長期使用 用藥的護(hù)理 應(yīng)用利尿劑的觀察及護(hù)理：1 水腫有無消退，呼吸困難有無好轉(zhuǎn)，尿量有無增加，2 記錄24小時(shí)出入量，每天同一時(shí)間監(jiān)測體重。3 觀察電解質(zhì)有無紊亂4 大劑量應(yīng)用注意監(jiān)測病人的血壓飲食護(hù)理 應(yīng)給高熱量、高維生素、高鈣、低鹽、低磷、優(yōu)質(zhì)低蛋白、易消化的飲食。 飲食護(hù)理蛋白質(zhì)的攝入量：要求60以上的蛋白質(zhì)必須是富含必要氨基酸的蛋白，如雞蛋瘦肉和牛奶等。 熱量：每日約125.5千焦耳 /公斤。消瘦或肥胖著宜酌情予以加減。 其他除有水腫高血壓和少尿要限制食鹽外一般不宜過分限制。只要求尿量每日超過1升一般無需限制飲食中鉀，對尿少及水腫和心力衰竭者應(yīng)嚴(yán)格控制進(jìn)液量，但對尿量超過1000 ml而無水腫者，則不宜限制水的攝入。2 高鉀患者：避免食含鉀較高的食品，如蘿卜、白菜、葡萄、西瓜、香蕉等。3 低鈣時(shí)：應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充含鈣食品，如牛奶、鈣劑、維生素d或靜脈緩慢注射10%的葡萄糖酸鈣10-20ml，注射注意5min，以促進(jìn)鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。出院指導(dǎo)1 注