食物中毒事故報(bào)告登記表

1、食物中毒事故報(bào)告登記表食物中毒事故發(fā)生單位:地址：發(fā)病時(shí)間：日時(shí)分進(jìn)食時(shí)間: 日時(shí)分中毒人數(shù)：進(jìn)食人數(shù)：死亡人數(shù):可疑中毒食品：中毒表現(xiàn)：（在橫線上打2或者填寫具體描述）1.惡心2.嘔吐（次/天）3.腹痛4.腹瀉（次）5.頭痛6.頭暈7.發(fā)熱（C) 8.脫水9抽搐10.青紫11.呼吸困難12.昏迷若有腹瀉，腹瀉物性狀:1 ）洗肉水樣2）米泔水樣3）糊狀4）其他其他癥狀：救治情況:就診或所處地點(diǎn)：臨床診斷：主要治療措施：用藥情況:中 |食物中毒事故發(fā)生地點(diǎn)：省 市 縣（區(qū)）村（鎮(zhèn)、街道）治療效果:其他事項(xiàng):工作單位:聯(lián)系電話:報(bào)告人姓名：聯(lián)系地址：處理情況記錄:記錄人簽字：記錄時(shí)間： 年 月 日

2、被調(diào)查人姓名:食物中毒事故個(gè)案調(diào)查登記表性別：年齡:家庭住址：家庭電話：工作單位：單位地址：單位電話：調(diào)查地點(diǎn)：調(diào)查時(shí)間：年月日時(shí)發(fā)病時(shí)間：月日時(shí)主要體癥：（在橫線上打"或填寫具體描述，空余項(xiàng)打X）發(fā)熱（C）惡心嘔吐次/天腹痛腹瀉頭痛頭暈持續(xù)時(shí)間若有腹痛，部位在：上腹部 _臍周_下腹痛 _其他腹痛性質(zhì)：絞痛 陣痛隱痛其他若有腹瀉，腹瀉 _次/天,頂瀉伴隨體癥 腹瀉物性狀：洗肉水樣 _米泔水樣 _糊狀_其他其他癥狀：脫水_抽搐_青紫_呼吸困難_昏迷治療情況：1）治療單位： 臨床診斷： 用藥情況（藥物名稱及劑量）：2 ）自行服藥（藥物名稱及劑量）3 ）未治療：發(fā)病前72小時(shí)內(nèi)攝入的食品調(diào)

3、查（自發(fā)病時(shí)間向前推溯 72小時(shí)）進(jìn)食情 況當(dāng)天（月日）昨天（月日）前天（月日）早餐午餐晚餐早餐午餐晚餐早餐午餐晚餐食 物 名 稱 及 數(shù) 量時(shí)間場所其他可疑的食品：進(jìn)食時(shí)間：進(jìn)食場所：進(jìn)食數(shù)量:臨床及實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果（沒有進(jìn)行臨床或者實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)的可以不填）樣品名稱及檢驗(yàn)項(xiàng)目檢驗(yàn)結(jié)果意義（有、無、可疑）若實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果有意義，可疑致病因素為： 被調(diào)查人簽字：調(diào)查人（2人）簽名：調(diào)查日期： 年 月 日食物中毒事故調(diào)查報(bào)告表毒進(jìn)食場所：發(fā)該場所屬于：（1）集體食堂（2 ）飲食服務(wù)單位（3）食品攤販（4）家庭（5）其它生同餐進(jìn)食人數(shù):中毒人數(shù)：入院就診人數(shù)：死亡人數(shù)情進(jìn)食時(shí)間：年月日時(shí)分況發(fā)病時(shí)間：首

4、例病人：月日時(shí)分末例病人：月日時(shí) 分潛伏期（小時(shí)）:取短:最長：中位數(shù)：中毒癥狀（填寫有該癥狀的人數(shù)）:惡心嘔吐腹瀉腹痛發(fā)熱其他癥狀（詳述癥狀和人數(shù)）：1.動(dòng)物性食品: 其它：肉與肉制品乳與乳制品蛋與蛋制品水產(chǎn)品口中毒2.植物性食品:谷類及制品豆類及制品植物油果蔬類口食物其它：3.其它食品：4.不明口5.該食物通過哪種方式確認(rèn)？1.流行病學(xué)調(diào)查確認(rèn)口2.實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)確認(rèn)口責(zé)任 單位1. 集體食堂口3.食品攤販口 5.食品加工廠 口 7.其它 口2. 飲食服務(wù)單位口4.家庭口6.批發(fā)零售單位口 8.不明報(bào)告單位：（章）地址：郵編：報(bào)告人：電話：報(bào)告時(shí)間：年月日注：1.每起食物中毒事故都應(yīng)填報(bào)本表。

5、2.在有“”的項(xiàng)目內(nèi)劃或在劃橫線的項(xiàng)目上填寫中毒發(fā)生原因1.原料污染或變質(zhì)5.誤用有毒品種9.其它2.加工不當(dāng)6.加工人員污染10.不明3.生熟交叉污染7.食用方法不當(dāng)4.熟食儲(chǔ)存不當(dāng)8.用具容器不潔樣本來源及名稱有意 義的 采樣 和檢 驗(yàn)結(jié) 果檢驗(yàn)份婁攵陽性份數(shù)（結(jié)果和均值）微生物:1. 沙門氏菌屬2. 變形桿菌3. 致病性大腸桿菌4. 付溶血性弧菌5. 肉毒梭菌口6. 葡萄球菌腸毒素7. 臘樣芽胞桿菌口8. 椰毒假單胞菌酵米面亞種菌9. 鏈球菌口10. 霉菌毒素口11.致病農(nóng)藥及 1.有機(jī)磷 致病化學(xué)物：2.有機(jī)汞 因素3.有機(jī)氯4.砷化物7.重金屬5.亞硝酸鹽8.甲醇6.棉酚9.動(dòng)植物：1.河豚魚4.有毒貝類2.高組胺魚類5.毒磨菇3.其它有毒魚類6.四季豆原因不明 7.動(dòng)物內(nèi)臟口 8.發(fā)芽馬鈴薯 9.具體說明。3.本調(diào)查表由食物中