麻醉記錄單書寫質(zhì)量標準

1、麻醉記錄單書寫質(zhì)量評分標準（100分）項目書寫要求缺陷內(nèi)容扣分標準扣分存在的問題一般信息（應(yīng)包括姓 名、性別、年 齡、身高、體 重、科別、病 房、病歷號、 日期、頁碼）9分1、患者姓名應(yīng)與病歷首頁內(nèi)容中的姓名一致。2、性別應(yīng)與病歷首頁內(nèi)容中的性別一致。3、年齡：新生兒應(yīng)精確到天；嬰兒應(yīng)精確到月；幼兒及學齡前兒童應(yīng)精確到月，應(yīng)以歲、月表示；此后均精確到周歲（滿）。4、身高：患者術(shù)前訪視前最近一次測量的身高，單位應(yīng)采用厘米表示。無法測量身高者，宜用身長代替，單位應(yīng)采用厘米表示。單位符號為emo5、體重：患者術(shù)前訪視前最近一次測量的體重，單位應(yīng)采用國際單位制質(zhì)量單位千克表示，單位符號kg。無法測量體

2、重者，應(yīng)注明原因，例如：臥床等。6、患者術(shù)前所在科室、病房、床位號。7、病歷號麻醉記錄中的患者病歷號應(yīng)與病歷首頁內(nèi)容中的病歷號一致。8、 日期和時間麻醉記錄一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24h制記錄。9、 頁碼“第 頁”標記的是本頁記錄所占該患者本次麻醉記錄的頁碼數(shù)。“共頁”標記的是該患者本次麻醉記錄頁碼的總數(shù)。（多次麻醉的患者，每次麻醉均獨立記錄頁碼數(shù)。）姓名不一致1性別不一致1年齡填寫不規(guī)范1身高未填寫或填寫不規(guī)范1體重未填寫或填寫不規(guī)范1未填寫或未按規(guī)定填寫1病歷號不一致1日期或時間填寫錯誤1頁碼標記錯誤1術(shù)前情況10分1、 記錄中患者一般情況應(yīng)包括 ASA分級（美國麻醉醫(yī)師協(xié)會

3、術(shù)前患者體格情況分級）；2、手術(shù)類型：麻醉記錄中應(yīng)根據(jù)各醫(yī)院規(guī)定準確記錄是否為急診手術(shù)（如果為急診手術(shù)，應(yīng)勾選急診手術(shù)選項，非急診手術(shù)，應(yīng)一律勾選擇期手術(shù)選項）。3、 術(shù)前禁食，麻醉記錄中應(yīng)填寫術(shù)前禁食情況。新生兒、嬰、幼兒及學齡前兒童，術(shù)前滿足中華醫(yī)學會麻醉學分會兒科麻醉學組制定的小兒術(shù)前禁食指南（2009）者,應(yīng)記錄為“是”，否則記錄為“否”。因各種原因無法獲得術(shù)前禁食情況者，均記錄為“否”。其余患者，術(shù)前滿足美國麻醉醫(yī)師協(xié)會制定的擇期手術(shù)圍術(shù)期禁食指南（1999）者，應(yīng)記錄為“是”，否則記錄為“否”。因各種原因無法獲得術(shù)前禁食情況者，均記錄為“否”。4、麻醉前用藥，記錄術(shù)前麻醉用藥名稱、

4、給藥途徑及劑量，若無術(shù)前麻醉用藥，則記錄為無。藥品名稱應(yīng)當使用中文通用名或通用的外文縮寫。劑量單位符合GB3100!際單位制及其應(yīng)用。未填寫或與術(shù)前評估不符1項目書寫要求缺陷內(nèi)容扣分標準扣分存在的問題5、術(shù)前特殊情況，麻醉記錄中應(yīng)簡明扼要地列出與麻醉風險密切相關(guān)的術(shù)前異常情況， 包括病史、體格檢查、輔助檢查等。6、術(shù)前診斷應(yīng)與手術(shù)同意書中的術(shù)前診斷一致。7、擬施手術(shù)方式應(yīng)與手術(shù)同意書中的手術(shù)方式一致。8、手術(shù)體位，麻醉醫(yī)師應(yīng)據(jù)實填寫手術(shù)體位，若術(shù)中手術(shù)體位有變化，也應(yīng)記錄。未填寫，或未按規(guī)定勾選1未填寫，或未按規(guī)定填寫禁 食情況1未填寫，或未按規(guī)定填寫2未填寫，或未按規(guī)定填寫1未填寫，或未按規(guī)

5、定填寫2未填寫，或未按規(guī)定填寫1未填寫，或未按規(guī)定填寫1術(shù)中情況5分1、手術(shù)方式可以與擬施手術(shù)方式不同。具體手術(shù)方式應(yīng)由手術(shù)者口述，麻醉醫(yī)師記錄。2、麻醉醫(yī)師應(yīng)根據(jù)實際情況真實記錄參加手術(shù)的手術(shù)醫(yī)師的姓名，順序按照術(shù)者、第一 助手、第二助手、第三助手等。3、麻醉方式是手術(shù)過程中實際實施的麻醉，具體方式應(yīng)由麻醉醫(yī)師書寫。4、麻醉醫(yī)師應(yīng)根據(jù)實際情況真實記錄參加麻醉的麻醉醫(yī)師的姓名，順序按照主要麻醉者、 第一助手、第二助手、第三助手等。5、麻醉醫(yī)師應(yīng)根據(jù)實際情況真實記錄參加手術(shù)的器械護士、巡回護士的姓名（先寫器械， 后寫巡回）。填寫不正確1填寫不規(guī)范、不正確1填寫不規(guī)范、不正確1填寫不規(guī)范、不正確1

6、不填寫或填寫不正確1術(shù)中用藥12分1、應(yīng)詳細、準確記錄術(shù)中規(guī)律、多次使用藥物的劑量和給藥途徑。2、連續(xù)泵人藥物，持續(xù)吸人氣體應(yīng)記錄起止時間、劑量 （包括濃度）和給藥途徑。3、藥品名稱應(yīng)當使用中文通用名或通用的外文縮寫。未按規(guī)定填寫2未按規(guī)定填寫2未按規(guī)定填寫2項目書寫要求缺陷內(nèi)容扣分標準扣分存在的問題4、劑量單位符合GB31O01際單位制及其應(yīng)用。5、在“標記”處應(yīng)標記特殊用藥。6、在備注中詳細、準確、真實記錄重要麻醉和手術(shù)步驟的時問及過程，以及特殊用藥， 單次、臨時給藥及誘導藥物。未按規(guī)定填寫2未進行標記2未在備注中說明或說明不 全2術(shù)中監(jiān)測30分所有麻醉醫(yī)師在麻醉實施中均應(yīng)記錄中華醫(yī)學會麻

7、醉學分會制定的臨床麻醉監(jiān)測指南 中規(guī)定的基本監(jiān)測項目的數(shù)據(jù)。1、氧合（1）吸入氣氧濃度，每一例全身麻醉患者，均應(yīng)持續(xù)記錄吸人氣氧濃度。單位符合GB31O01際單位制及其應(yīng)用。（2）血液氧合，在所有麻醉方式下，均應(yīng)持續(xù)記錄定量評 估氧合的數(shù)據(jù)，如脈搏氧飽和度?？梢灾苯佑涗洈?shù)據(jù)，也可以用圖示表示，應(yīng)至少15min記錄一次血液氧合的數(shù)據(jù)。2、通氣（1）進行機械通氣的病例。自置入氣管導管、雙腔支氣管導管、喉罩以及其他特 殊型通氣管等進行通氣后宜記錄設(shè)定的呼吸參數(shù)，宜包括：潮氣量、呼吸頻率等，記錄在 縱坐標未記錄或未按要求記錄未監(jiān) 測不 得分。不合 要求 扣5分/項項目書寫要求缺陷內(nèi)容扣分標準扣分存在的

8、問題030范圍內(nèi)。術(shù)中如果調(diào)整呼吸參數(shù)，宜在調(diào)整時重新記錄呼吸參數(shù)。呼吸頻率用圖示表示。宜連續(xù)監(jiān)測呼岀氣二氧化碳濃度(如二氧化碳曲線圖、二氧化碳測定法或質(zhì)譜分析法)，并記錄數(shù)據(jù)，宜至少30min記錄一次數(shù)據(jù)。除非因患者 、手術(shù)或者設(shè)備等原因使監(jiān) 測無效。上述數(shù)據(jù)記錄直至拔除氣管導管、雙腔支氣管導管、喉罩以及其他特殊型通氣管。 單位符合GB31O0!際單位制及其應(yīng)用。(2)保留自主呼吸的病例。置入喉罩的病例，宜連續(xù)記錄呼吸頻率；宜連續(xù)監(jiān)測呼氣末 二氧化碳并記錄數(shù)據(jù)，宜至少 30min記錄一次數(shù)據(jù)，除非因患者、手術(shù)或者設(shè)備等原因使 監(jiān)測無效。除置入喉罩外，其他保留自主呼吸的病例，宜連續(xù)記錄呼吸頻率

9、，記錄在縱坐 標030范圍內(nèi)。呼吸頻率用圖示表示。3、循環(huán)，每例接受麻醉的患者從麻醉開始直到準備離開手術(shù)間均應(yīng)連續(xù)監(jiān)測心電圖。每例接受麻醉的患者都應(yīng)至少每 5min記錄一次脈搏和血壓。應(yīng)采用圖示表示脈搏和血壓術(shù)中靜脈輸 液和輸注血液制品10分1、應(yīng)詳細、準確、真實記錄術(shù)中靜脈輸注液體的名稱、相應(yīng)的輸液量、輸注時間。靜脈 輸液種類名稱應(yīng)當使用中文通用名或通用的外文縮寫。2、術(shù)中輸血的患者應(yīng)在“血型”處準確填寫患者的血型。3、 應(yīng)詳細記錄術(shù)中輸注血液制品的種類、輸注血液制品的ABC血型和Rh血型、相應(yīng)的輸注 量、輸注時間。4、若術(shù)中采用自體血回輸情況應(yīng)洋細、準確、真實記錄自體血種類、輸血量、輸注時

10、間。未按要求填寫3未填寫或未按規(guī)定填寫2未填寫或未按規(guī)定填寫4未填寫或未按規(guī)定填寫1標記及備注8分1、 在“標記”處應(yīng)標記重要麻醉步驟、手術(shù)步驟、特殊用藥。包含在圖例中的，應(yīng)采用圖示標記；未包含在其中的，宜標記序號，逐次記為、？。2、在備注中詳細、準確、真實記錄重要麻醉和手術(shù)步驟的時問及過程，以及特殊用藥， 單次、臨時給藥及誘導藥物。例如：誘導、擺放體位、手術(shù)切皮和拔除氣管導管等。3、麻醉醫(yī)師可根據(jù)自已的判斷選擇重要麻醉和手術(shù)步驟進行記錄。未按規(guī)定標記3未按規(guī)定記錄3未記錄或未按規(guī)定記錄2麻醉小結(jié)6分麻醉小結(jié)是對麻醉過程和術(shù)中管理的總結(jié)性描述。各種麻醉方法、麻醉技術(shù)、與麻醉相關(guān) 的操作等分別按不同要求， 逐項填寫清楚。勾選項中未包括的內(nèi)容，應(yīng)據(jù)實填寫在備注中。未做到或未按要求記錄6麻醉期間并 發(fā)癥、特殊事 件或突發(fā)情 況及處理1、麻醉期間所有并發(fā)癥、特殊事件或突發(fā)情況及處理均應(yīng)詳細、準確、真實記錄。2、因搶救患者，未能及時書寫麻醉期間特殊事件或突發(fā)情況及處理，應(yīng)當在搶救結(jié)束后 6h內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。內(nèi)容包括：病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī) 務(wù)人員