三甲醫(yī)院評審統(tǒng)計監(jiān)測評價

1、 統(tǒng)計監(jiān)測評價是醫(yī)院評審的重要方法和手段。 醫(yī)院運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全統(tǒng)計監(jiān)測是準(zhǔn)確反映醫(yī) 院管理基礎(chǔ)、過程和結(jié)果等的重要工具和方法。開 展醫(yī)院質(zhì)量統(tǒng)計監(jiān)測是實施醫(yī)療機(jī)構(gòu)科學(xué)評審的基 礎(chǔ)，是對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行追蹤評價的重要途徑，也是 促進(jìn)頁療質(zhì)量再址改進(jìn)的巫要羊段。 醫(yī)院管理現(xiàn)代化，必定要求管理和評價手段的科 學(xué)化，要向?qū)I(yè)化、精細(xì)化方向發(fā)展，利用現(xiàn)代化 的綾說 一 院管理 以查文件、聽匯報、 看嬌隸i變質(zhì)量實施測量和評價是醫(yī) 現(xiàn)場為主要形式的評 審、考核，既容易主觀有偏差，也容易作假。 日常統(tǒng)計監(jiān)測是對質(zhì)量運行的全程、動態(tài)、 精確評價，使評審和考核公正、客觀。 內(nèi)容： 醫(yī)院統(tǒng)計監(jiān)測指標(biāo)體系介紹 基

2、礎(chǔ)數(shù)據(jù)的產(chǎn)生與收集 數(shù)據(jù)信息的上報與分析 統(tǒng)計監(jiān)測結(jié)果的運用 三級醫(yī)院評審統(tǒng)計監(jiān)測 指標(biāo)體系介紹 分為六大指標(biāo)分體系 第一節(jié)：醫(yī)院運行 第一節(jié)：住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全 第三節(jié)：單病種質(zhì)量 第四節(jié)：重癥醫(yī)學(xué)（ICU）質(zhì)量 第五節(jié)：合理用藥 第六節(jié)：醫(yī)院感染控制質(zhì)量 第一節(jié)：醫(yī)院運行基本監(jiān)測指標(biāo) 這足對涉及醫(yī)院止常運行狀態(tài)有關(guān)項 tl的監(jiān)測指標(biāo)。反映醫(yī)院資源、 工作量、醫(yī)療質(zhì)量、工作效率、患者負(fù)擔(dān)、經(jīng)濟(jì)效益、科研成果等方血 狀況。是評價醫(yī)院整體實力的一類指標(biāo)。 （一）資源加置 3小類 1床位：實際開放床位、重癥醫(yī)學(xué)科實際開放床位、 急診留觀實際開放床位。 2. 人員：全院員工總數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)（

3、其中： 醫(yī)師數(shù)、護(hù)理人員數(shù)、醫(yī)技人數(shù)）。 3. 業(yè)務(wù)用房：醫(yī)院醫(yī)用建筑面積。 （二）工作負(fù)荷（工作量）3 小類。 1 門診情況：年門診人次、健康體檢人次、 年急診人次.留觀人次。 2住院情況：年住院患者入院、出院例數(shù)， 出院患者實際占用總床日。 3手術(shù)情況：年住院手術(shù)例數(shù)、年門診手術(shù) 例數(shù)。 （三）治療質(zhì)量 7 小類 1 手術(shù)冰凍與石蠟診斷符合例數(shù) 2惡性腫瘤手術(shù)前診斷與術(shù)后病理診斷符合 例數(shù) 3. 住院，患者死亡與自動出院例數(shù) 4. 彳主院手耒例數(shù)、死亡例藪 5住院危重?fù)尵壤龜?shù)、死亡例數(shù) 6.急診科危重?fù)尵壤龜?shù)、死亡例數(shù) .7新生兒患者住院死亡率 （四）工作效率 4小類 1. 出院患者平均住

4、院日。 2 .平均每張床位工作日。 3. 床位使用率。 4 .床位周轉(zhuǎn)次數(shù)。 （五）患者負(fù)擔(dān)2小類 1. 門診費用：每門診人次費用（元），其中藥費（元）。 2.住院費用：每住院人次費用（元），其中藥費（元）。 （六）資產(chǎn)運營 6小類 1 .流動比率、速動比率 2. 醫(yī)療收入/百元固定資產(chǎn) 3. 業(yè)務(wù)支出/百元業(yè)務(wù)收入 4. 資產(chǎn)負(fù)債率 5固定資產(chǎn)總值 6. 醫(yī)療收入中藥品收入、醫(yī)用材料收入比率 （七）科研成果（評審前五年）3 小類 1論文：國內(nèi)論文數(shù) ISSN、國內(nèi)論文數(shù)及被 引用數(shù)次（以中國科技核心期刊發(fā)布信息為 準(zhǔn)）、SCI 收錄論文數(shù)/每百張開放床位 2課題：承擔(dān)與完成國家、省級科研課題

5、數(shù)/ 每百張開放床位 3經(jīng)費：獲得國家、省級科研基金額度/每百 張開放床位 第二節(jié)：住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo) （）住院重點疾?。嚎偫龜?shù)、死亡例數(shù)、2周與1 月內(nèi)再住院例數(shù)、平均住院日與平均住院費用 選擇18種疾病。 急性心肌梗塞、充血性心力衰竭、腦出血和腦梗 塞、創(chuàng)傷性顱腦損傷、消化道出血（無并發(fā)癥）、 累及身體多個部位的損傷、細(xì)菌性肺炎（成人、無 并發(fā)癥）、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病伴短期并發(fā) 癥與長期并發(fā)癥、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、性闌尾炎伴彌 漫性腹膜炎及膿腫、前列腺增生、腎功能衰竭、敗 血癥（成人）、高血壓病（成人）、急性胰腺炎、 惡性腫瘤術(shù)后化療、惡社腫霜維扌寺性化學(xué)治療。 （-）住院重

6、點手術(shù)：總例數(shù)、死化例數(shù)、術(shù)后非 預(yù)期再手術(shù)例數(shù)、平均住院日與平均住院費用。18 類手術(shù) 競、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、脊髓、稚管手術(shù)、胰腺切 除術(shù)、食管切除術(shù)、腹腔鏡下膽囊切除術(shù)、冠狀動 脈旁路移植術(shù)、經(jīng)皮冠狀動脈介入治療、顱腦手術(shù)、 了宮切除術(shù)、剖宮產(chǎn)、陰道分娩的出院患者、乳腺 手術(shù)、肺切除術(shù)、胃切除術(shù)、直腸切除術(shù)、腎與前 列腺相關(guān)手術(shù)、血管內(nèi)修補(bǔ)術(shù)、惡性 腫瘤根治術(shù)、 （三）麻醉。 1麻醉總例數(shù)。 2由麻醉醫(yī)師實施鎮(zhèn)痛治療例數(shù)。 3 由麻醉醫(yī)師實施心肺復(fù)蘇治療例數(shù)。 4麻醉復(fù)蘇（Steward 蘇醍評分）管理例數(shù)。 5 .麻醉非預(yù)期的相關(guān)事件例數(shù)。 6麻醉分級（ASA 病情分級）管理例數(shù)。 （四）住

7、院患者安全類指標(biāo)。 1. 住院患者壓瘡發(fā)生率及嚴(yán)重程度。 2. 醫(yī)院內(nèi)跌倒/墜床發(fā)生率及傷害嚴(yán)重程度。 3. 擇期手術(shù)后并發(fā)癥（肺栓塞、深靜脈血栓、敗血癥、出血 或血腫、傷口裂開、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代謝紊 亂、肺部感染、人工氣道意外脫出）發(fā)生率。 4. 產(chǎn)傷發(fā)生率 5因用藥錯誤車致患者死亡發(fā)生率。 6. 輸血/輸液皮應(yīng)發(fā)率。 7. 手術(shù)過程中異物遺留發(fā)生率。 8. 醫(yī)源性氣胸發(fā)生率。 9. 醫(yī)源性意外穿刺傷或撕裂傷發(fā)生率。 第三節(jié)單病種質(zhì)量控制 三級醫(yī)院要求開展臨床路徑實施單病種質(zhì) 量控制。選取 8 種疾病 急性心肌梗死、急性心力衰竭、社區(qū)獲得 件肺炎-住院、成人、腦梗死、髏關(guān)節(jié)置換

8、術(shù)、 冠狀動脈旁路移植術(shù)、圍手術(shù)期預(yù)防感染、 社區(qū)獲得性肺炎-住院、兒童 案例分析：急件心肌梗死 1 到達(dá)供院眉便川阿川匹林禁忌者應(yīng)給氯毗格雷）的時間。 2 倒達(dá)醫(yī)院肩件次心功能評橋的時間與結(jié)果。 3實施再沁匸治療（僅適 1IJ J-STEMI）:到皖后實施溶栓治療的時間： 矗后實晁 PCI治療斷時間；需耍急診 PCI患者.但本院啟條件實施吋, 轉(zhuǎn)院的時間。 4到達(dá)醫(yī)院肩使用首劑卜受體阻滯劑（有適應(yīng)證,無禁忌癥者）的時間。 5住院期間便用阿司匹林、氏受祥阻滯劑、ACEI/ARB.他汀類藥物（有 適應(yīng)證,無粲忌癥者）o 6 住院期間血脂評價。 7出院時繼續(xù)使用商同匹林、嚴(yán)受體阻滯劑、ACEI/A

9、RB.他汀類藥物有 明 示（肴適應(yīng)證,無禁忌癥者）o 8住院期間為患齊捉供急件心肌梗死的健康教仃的內(nèi)容 9時機(jī)。 9 患者住院天藪與住院費用。 10 總者對服務(wù)滿意程度評價。 第四節(jié) 重癥醫(yī)學(xué)（ICU）質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo) （一） 出預(yù)期的24/48小時重返重癥醫(yī)學(xué)科率。 （二） 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的預(yù)防。 （三） II乎吸機(jī)相關(guān)性加炎（VAP）發(fā)生率。 （四） 屮心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染率。 （五） 導(dǎo)丿采管相關(guān)的泌尿系感染率。 （六） 重癥患者預(yù)期死亡率與實際死亡率 （APACHP II 平OA （七） 重癥患者壓瘡發(fā)丞率（APACHE II評分）%o （八） 各類導(dǎo)管管路滑脫與再插率。

10、 （九） 人工氣道脫出例數(shù)。 第五節(jié)合理用藥監(jiān)測指標(biāo) （-）抗主素處方數(shù)/每百張門診處方。 （二） 注射劑處方數(shù)/每百張門診處方。 （三） 藥費收入占醫(yī)療總收入比重。 （四） 抗菌藥占西藥出庫總金額比重。 （五） 常用抗菌約物種類與可提供藥敏試驗種類比 例。 第六節(jié)醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo) （一）呼吸機(jī)相關(guān)肺炎感染0。 （二） 留置導(dǎo)尿管所致泌尿系感染。 （三） 血管導(dǎo)管所致血行感染0。 （四） 于術(shù)部位感染（按手術(shù)風(fēng)險分類） 基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的產(chǎn)生與收集 基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的重要性： 運用統(tǒng)計監(jiān)測手段準(zhǔn)確反映醫(yī)療質(zhì)量，最 根本的也是最基礎(chǔ)的工作是基礎(chǔ)數(shù)拯的真實、 完整。沒有這一條，統(tǒng)計監(jiān)測就很難做好， 甚至起

11、 誤導(dǎo)作用。 如何做到基礎(chǔ)數(shù)據(jù)真實、完整? 正確識別、真實記錄、及時填報 正確識別：對所要收集的指標(biāo)概念、 定義要統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，正確理解，準(zhǔn)確把握，也 就是說的不能理解錯。 真實記錄： 按照事實存在和發(fā)生的實 際情況真實而及時記錄，不夸大，不縮小， 保持完整。通過建立臺賬或保存本底資料形 式。 及時填報：數(shù)據(jù)都是有時效性，錯過時間的 信息數(shù)據(jù)是沒有效果。 按規(guī)定及時上報： 實時、天、周、月、季、年。 醫(yī)院重點環(huán)節(jié)： 門診和住院診療登記、病案和手術(shù)記錄、 財務(wù)報表、工作記錄等。 重點科室： 統(tǒng)計信息科、病案科、財務(wù)科、醫(yī)務(wù)科、護(hù) 理部、手術(shù)室、麻醉科、重癥監(jiān)護(hù)科、藥事 科、院感科、門診、病房。 IS

12、O 思想的運用： 寫你所要的，做你所寫的，記你所做的。 常見的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)記錄： 財務(wù)報告、病案、各種登記、法定報表等。 保存期限： 數(shù)據(jù)信息的上報與分析 上報流程： 個人業(yè)務(wù)彳斗空 院統(tǒng)計中心 彳丁政部 門統(tǒng)計機(jī)構(gòu) 上報方式: 報表或網(wǎng)絡(luò) 分析單元： 科室分析：醫(yī)院內(nèi)部科室的分析，到人、 到事 醫(yī)院分析：醫(yī)院范圍的分析，到科、到專 業(yè)、綜合實力 區(qū)域分析：醫(yī)院間的比較、總體的分析 分析內(nèi)容; 運行分析主要包括實力（人員、規(guī)模、技 術(shù)、資產(chǎn)）費用（效益、負(fù)擔(dān)）、效果（工 作量、業(yè)績）； 質(zhì)量分析：病人轉(zhuǎn)歸等。 安全分析：醫(yī)院感染、病人損害、用藥情況 等； 統(tǒng)計監(jiān)測結(jié)果的運用 監(jiān)測評價報告 描述怙況, 找出問題, 領(lǐng)導(dǎo)決策, 跟蹤監(jiān)測,反映情況 解決問題 制定方案 督查落實 報告的主要內(nèi)容 評價方法介紹 評價結(jié)果 主要從醫(yī)院運行、醫(yī)護(hù)質(zhì)量、